神经梅毒

file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 疾病名：神经梅毒 英文名：neurosyphilis 缩写： 别名：lues nervosa；neurolues；verole nerveuse；神经系梅毒 ICD号：A25.3 分类：神经内科 概述：神经梅毒(neurosyphilis)为苍白密螺旋体感染神经系统所引起的疾 病。分为先天性与后天性梅毒两类。 病原体为苍白密螺旋体(treponema palliaum)，俗称梅毒螺旋体。本病主 要由于不洁的性交导致感染，也可经黏膜及接触带病原体之血液而感染人 体。梅毒螺旋体进入血液后，历时1～3个月即可进入脑脊液并侵及中枢神 经系统，如未经驱梅治疗，在3～20年内出现神经系统损害的现。 约10%的患者神经系统感染梅毒后，可能不出现神经系统症状，为无症 状性神经梅毒。当螺旋体损害脑膜及血管时属间质性梅毒，若累及脑或脊 髓则称主质性梅毒。 临床常见的几种神经梅毒为：①无症状性神经梅毒；②脑膜神经梅毒； ③血管神经梅毒；④脊髓痨；⑤麻痹性痴呆；⑥先天性神经梅毒。 流行病学：目前尚未查到权威性的较全面的流行病学发病率统计资料。 神经梅毒在我国建国初期比较严重，10%的初染患者，在3～20年内出现 神经系统损害的表现。全国各地均有此病记录，而且感染比例非常高。在 内蒙地区曾因此病的流行致使人口数下降了20万之多。 40多年来神经梅毒在我国大陆基本上绝迹，近年来在国内重现，2001年 北京发现1例梅毒性脑膜血管炎，2002年5月在北京大学第一医院(北大医 院)又发现了1例梅毒性痴呆。在南方地区，尤其是开放较早的广州，情况 更为严重。 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 1／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 虽然北京地区目前为止只发现了北大医院的这一例梅毒性痴呆，但是专 家指出，这预示着神经梅毒“卷土重来”，在今后的几年中将可能出现更 多的梅毒性痴呆患者。 有统计资料显示：无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis)患者多 在初染后1～2年之内发病，占初染梅毒患者的10%左右。 脑膜神经梅毒 ( meningeal neurosyphilis)主要为梅毒螺旋体引起软脑膜炎 症，多见于初染后1～2年内，少数见于感染5年之后。如未经治疗或治疗 不充分，未来可能转成主质性梅毒如麻痹性痴呆或脊髓痨。 血管神经梅毒(vascular neurosyphilis)占梅毒患者的3～15%。 脊髓痨(tabes dorsalis)为晚发的主质性神经梅毒，其潜伏期长久，平均发 生在初染梅毒后8～12年，也可短至3年，长至20年；发病年龄多见于35～ 50岁；男性病例为女性的4倍。本症约占神经梅毒的1/4，占初染梅毒而治 疗不充分患者的10%左右。 麻痹性痴呆(dementia paralytica)多在感染梅毒后10～15年发病，多见于早 期梅毒未经彻底治疗者，且此病患者的潜伏期较长。多见于30～50岁，男 性为女性患者的8倍。 先天性神经梅毒(congenital neurosyphilis)已很少见。 病因：先天性梅毒系母体内的梅毒病原经胎盘传给胎儿所致，后天梅毒患 者主要通过性行为感染给对方。 发病机制：梅毒螺旋体进入血液后，历时1～3个月即可进入脑脊液并侵及 中枢神经系统。 1.无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis) 脑部病理改变不详，由 于本病患者不易获得尸解，但推测多数主要累及脑膜，另有少数可同时累 及脑主质和血管。 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 2／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 2.脑膜神经梅毒(meningeal neurosyphilis) 病理改变：本病虽属脑膜炎 症，但常同时存在轻度皮质的损害。肉眼可见软脑膜弥散性炎性反应，增 厚或变混浊。在增厚的脑膜内或严重感染的脑膜上有时可见粟粒性树胶样 肿(gum-ma)，酷似粟粒性结核，但两者可借镜检相区别。 镜检脑膜的纤维组织，主要系淋巴细胞浸润，也可查见少量浆细胞，另 在脑膜血管周围可有淋巴细胞浸润。限局在脑凸面的炎症改变，可在 Virchow-Robin间隙周围有淋巴及浆细胞浸润。 限局在脑底部的脑膜炎症常使脑神经受损，可见动眼、滑车及面神经等 呈现间质性炎性损害。脑底的渗出物堆积可堵塞脑脊液的循环，甚至堵塞 第四脑室的正中孔或旁孔而导致脑积水的病理改变。脑室壁的室管膜层呈 沙粒状或颗粒状，这是由于室管膜下星形细胞增生所致。在增厚的脑膜内 如查见树胶样肿，镜下可见其中含有成纤维细胞、多核巨细胞，浆细胞， 其中心可有坏死组织，还可查见由网状组织而来的网蛋白(reticulin)，借此 可和结核结节相鉴别，因在结核结节的干酪样坏死组织中不含网蛋白。如 果树胶样肿的直径大至数厘米时，可压迫邻近的神经组织。并根据其部位 及大小，引起临床上出现不同的局灶性症候。在破坏的软脑膜处，有时可 见脑皮质中纤维性星形细胞增生而伸入蛛网膜下隙。脑膜和脑的血管中， 常见血管内膜炎及血管外层炎，有时导致脑软化。 梅毒性脑膜损害，如只局限在脊髓则称梅毒性脊蛛网膜炎，累及硬脊膜 则称脊硬膜炎。 3.血管神经梅毒(vascular neurosyphilis) 病理改变：血管神经梅毒主要累 及脑部及脊髓的中、小动脉，出现梅毒性动脉内膜炎及相应区域脑及脊髓 组织软化。 常见受损的动脉有大脑前动脉的分支回返动脉，该支主要供血尾状核头 的前下部，邻近的壳核及内囊前肢。大脑中动脉及其分支也可受累，后者 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 3／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 供血壳核、尾状核，内囊前肢的下余部分，内囊后支的背侧部及苍白球等 处。椎动脉、基底动脉及脊髓前动脉均可累及。 病变可局限于一个动脉或某个动脉的一段。受损动脉的外膜增厚，有淋 巴细胞及浆细胞浸润，中层变薄，其内肌层及弹力纤维破坏，但有时弹力 纤维仍可保持完好。内膜下纤维增生变厚使血管腔变窄，受累的动脉内有 血栓形成，并呈机化及再通。有的动脉形成闭塞性动脉内膜炎。较小的动 脉可仅有内膜增生，仅使管腔狭窄而无炎性反应称Nissl-Alzheimer动脉 炎。沿大血管壁的滋养血管周围可有炎性细胞浸润。由于梅毒性动脉炎发 生的血管不同，故引起受损的神经组织位置不同，软化灶大小不一，并有 时在脑内呈多数小梗死。 上述血管病变也可见于其他类型的神经梅毒，如脑膜血管梅毒和麻痹性 痴呆等。如果梅毒性动脉炎侵犯脊髓前动脉或脊髓后动脉，可引起一个或 几个脊髓节段有不同程度的软化，并和脊髓的侧支循环良好与否有关。软 化区域均呈典型的梗死性病理改变。在极少数的病例中发生动脉瘤。 4.脊髓痨 本病病理变化为选择性的神经纤维束退行性变，且以腰、骶段 及下胸段脊髓后根及后索为主。大体可见脊软膜尤其背侧者变厚，混浊， 脊髓下段的神经后根变薄且扁平。背侧脊髓受累显著，后索变窄小且皱 缩，扪之较正常者为硬。视神经若受累，可见其颅内段及视交叉变薄，并 与其周围的软脑膜粘连。 显微镜检查在疾病初期，脊软膜首先有炎性改变并且增厚，主要为淋巴 细胞及浆细胞浸润，并多局限在后根的软膜及后根袖内。在后根内有间质 性神经炎性改变，根内的神经纤维变性，纤维间可有炎性细胞浸润，脊髓 后索脱髓鞘，以薄束尤为显著，可见髓鞘崩解，神经纤维萎缩；晚期神经 纤维消失，而有星形胶质细胞增生，其中也含部分结缔组织增殖，但无坏 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 4／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 死及炎性反应。这些改变特别易于累及下胸段及腰骶段，有时也可侵及交 感神经传入纤维及前角细胞发生变性。脊髓内其他传导束均不受累。 脑神经瘫痪者，其脑神经改变和脊髓后根者相同。一般以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅷ 脑神经较易累及。有视神经炎者，在视神经和视交叉的神经纤维髓鞘脱 失，炎性浸润主要在其外周部位，蛛网膜和视神经紧密粘连呈视神经视交 叉蛛网膜炎的改变。 极少数病例以累及颈段脊髓及其后根为主，称颈脊髓痨(tabes dorsalis)。 本病选择性累及脊髓后根及后索变性的发病机制也未阐明，一般认为是一 种中毒变性病变，同时伴以反应性炎性改变。至于本病和免疫学的关系， 尚在研究中。 5.麻痹性痴呆 病理改变以大脑皮质为主。大体观察可见脑膜变混浊、增 厚，可与其下的脑皮质及其外的颅骨相粘连。脑体积缩小、脑回变窄，脑 沟加宽，脑沟中有较多的液体，这在前额叶最为显著。其次易受损者为颞 叶。大脑切面可能两侧脑室扩大，脑室系统室管膜壁上常呈颗粒状反应， 系由颗粒性室管膜炎所致。 显微镜检查：尤其在额叶前部及颞叶，沿Virchow-Robin间隙的血管周围 及脑膜血管周围有炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞和吞噬细胞。 炎性变化程度多依疾病的时期和感染程度而异。在皮质中的血管，其外膜 有淋巴细胞和浆细胞浸润，内膜有成纤维细胞增生，其内有时可找到梅毒 螺旋体。脑皮质中的神经细胞弥散性变性及脱失，并有反应性星形细胞， 尤其是小胶质细胞增生。在星形胶质细胞增生处可形成胶质结节。在脑质 内小血管周围常见铁质沉着。 在经过治疗的病例，对镜下所见有些影响，其炎性反应减少，甚至找不 到炎性改变，脑膜也无增生，只能见到脑皮质中神经细胞脱失和反应性胶 质增生。 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 5／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 6.先天性神经梅毒 多死产，妊娠早期感染者可导致脑积水及脑发育畸形 而难以生存。出生后早期可有脑膜血管感染。青少年慢性发展者可呈麻痹 性痴呆及脊髓痨型病变，其病理改变和成人者基本一致。 临床表现： 1.无症状性神经梅毒 无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis)是指 具有明确的原发梅毒感染或血清学梅毒试验呈阳性反应，以及CSF检查有 异常改变，但临床上尚无任何神经系统症状与体征的患者。 本病患者多在初染后1～2年之内发生，几占初染梅毒患者的10%左右。 约在感染后第3年，发病率才渐渐降低，这是由于一部分患者转为有症状 性神经梅毒；另一部分患者CSF自然的或经治疗而转为正常。此种患者血 清性病研究实验室试验(venereal disease research laboratory test，简称VDRL) 均为阳性，CSF检查白细胞增多，主要为淋巴细胞呈轻、中度增多，蛋白 含量增加，CSF-VDRL约80%呈阳性。并且梅毒诊断的特异性试验如荧光 密螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption test，简称 FTA-ABS)也可呈阳性反应。 2.脑膜神经梅毒 主要为梅毒螺旋体引起软脑膜炎症，多见于初染后1～2 年内，少数见于感染5年之后。如未经治疗或治疗不充分，未来可能转成 主质性梅毒如麻痹性痴呆或脊髓痨。 易见于青、中年男性。急性或亚急性起病，可有头痛，恶心、呕吐、颈 后疼痛，颈部发硬，发热，但也可不发热。Kernig征可能阳性。颅压升高 严重者可出现眼底水肿，脑顶部脑膜炎可诱发癫痫发作或精神障碍。颅底 部脑膜炎常致动眼、滑车、三叉、展及面神经瘫痪，其中以上睑下垂尤为 常见。少数患者出现局灶性神经体征如轻偏瘫或单瘫，提示脑膜炎症的邻 近脑组织内有梅毒性动脉炎。部分脑膜神经梅毒患者的皮肤黏膜常有损害 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 6／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 如斑状丘疹、鳞屑疹，水疱及大疱等。 3.血管神经梅毒 血管神经梅毒(vascular neurosyphilis)，多发病于初染梅 毒后5～30年，但也可见于感染后数月之内即发病。青年患者发病距初染 间隔时间较中年者为短，并常为青年卒中患者的主要病因之一。一般男性 较女性多见。有统计资料血管神经梅毒占梅毒患者的3～15%。 多见于青、中年男性。先有持续性头痛或人格障碍，数周后出现局灶性 体征，并呈进展性加重。局灶性症候则依受累的不同血管而出现不同的血 管闭塞综合征。如累及大脑中动脉则出现病变对侧偏瘫及偏身感觉减退， 同侧偏盲；主侧病变可出现失语等皮质功能障碍。若病变为大脑前动脉， 则病灶对侧偏瘫及感觉障碍，但下肢比上肢为重，且常伴尿失禁及精神障 碍，如欣快、淡漠及精神错乱。脊髓血管受累，病初常先有根性疼痛或麻 木，提示脊髓病变的上界。以颈或胸段脊髓容易受累，出现急性横贯性脊 髓病的表现。多在数小时至数天内症状发展至高峰。患者躯干常有感觉缺 失平面，出现截瘫或四肢瘫，病理反射阳性，并有大小便潴留或失禁。 4.脊髓痨 脊髓痨(tabes dorsalis)为晚发的主质性神经梅毒，其潜伏期长 久，平均发生在初染梅毒后8～12年，也可短至3年，长至20年。发病年龄 多见于35～50岁。男性病例为女性的4倍。病变选择性的侵犯脊髓后根及 后索并引起变性。在既往对梅毒缺乏有效治疗的年代，本症约占神经梅毒 的1/4，占初染梅毒而治疗不充分患者的10%左右。 大部分病例起病缓慢，少数比较急剧。一般感觉障碍出现较早，继之共 济失调，营养障碍，大小便失禁及阳痿等。 (1)感觉障碍：疼痛为脊髓痨最早出现的症状，其疼痛性质为散发的短时 烈痛，每次持续数秒钟，不向别处放射而固定在一点，多在下肢，间或出 现在胸、腹部。由一点疼痛，又迅速转移至另一处，也可呈连续性疼痛， 故称“闪电样疼痛”，其剧痛如烧灼、刀割、电击、钻刺、撕裂痛，天气 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 7／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 潮湿或寒冷可诱发。随病情逐渐进展，异样感觉逐渐增多，且多位于躯干 及下肢，如蚁走感，羊毛触皮感，针刺感，躯干常有束带样感。同时皮肤 对痛温觉、触觉发生感觉过敏。有时出现双感觉，迟延感觉，精神性对偶 感觉等。后期则变为感觉缺失，以痛觉缺失最早。常见的区域在鼻尖、颈 外侧、胸部及小腿前面、前臂外侧等处。震动觉和位置觉在下肢常呈极度 损害，肢体远端如足趾及手指等处尤为显著。 (2)运动障碍：主要表现为进行性感觉性共济失调，也是本病特有的症 状。由于下肢的位置觉等本体感觉失去经过后根传入的可能，以致步态不 稳，行走须靠视觉协调，两足基部加宽，两腿提得很高，下地时踏的很 重，一步与一步之间的距离不等，称为“脊髓痨性步态”。又因行走时常 昂首挺胸而被描述为“高雅步态”。闭目难立征为阳性。肌力元障碍，罕 见者可因前根或前角受损而有肌萎缩。 (3)肌张力及反射症状：由于本体感觉传入部分在后根处受损，以致反射 弧发生障碍，肌张力显著下降，可发生关节过度伸直现象，如膝关节向后 弯曲造成膝反屈，一般表现为关节被动运动及主动运动的动幅过度。下肢 的腱反射减低或消失，膝反射尤甚，跟腱反射次之，且两侧腱反射减退的 程度并不一致。除非颈脊髓痨，一般上肢腱反射不受损。引不出病理反 射。 (4)眼部症状：大多数有瞳孔异常，如瞳孔变小，边缘不整齐或两侧不 等。约半数患者呈典型的阿-罗氏瞳孔(Argyll-Robertson’s pupil)，即瞳孔 缩小，对光的直接与间接反应消失，但调节和集合反射仍然存在。可累及 单侧或双侧瞳孔，有时仅表现为对光反射的迟钝而不完全消失。发生阿- 罗氏瞳孔的机制尚未完全弄清，有认为损害位于脑盖前部(pretectum)，即 视束至动眼核间的交叉和未交叉的神经纤维。这一损害位置只破坏了光反 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 8／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 射弧，而不影响集合反应的核上性通路。约有1/5的患者伴视神经萎缩， 表现为不断加重的视力减退，以原发性视神经萎缩比较多见。偶见动眼神 经瘫痪而出现上睑下垂，复视或斜视。 (5)内脏危象：阵发性的内脏剧痛，同时伴以发作性的内脏功能障碍。以 胃危象比较多见，疾病早期即可出现。胃部及上腹部出现难以忍受的尖锐 剧痛，伴以恶心及呕吐。呕吐物具强烈的酸臭，有时发作仅表现为作呕不 止。一般发作持续时间从几小时至数天。危象可突然出现和自行消失。其 疼痛多难以解除，加以呕吐难以进食，故可导致脱水及碱中毒。内脏危象 也可表现在其他器官，但较少见，如喉危象表现为窒息和咳嗽发作；肠危 象表现为腹泻和腹痛；膀胱直肠危象表现为膀胱及直肠剧痛；尿道危象表 现为尿道剧痛等。 (6)营养障碍：也是由于向中枢传入神经功能消失所致。 ①夏可关节(Charcot’s joint)。为神经病理性关节病，较为常见，易侵 犯膝、踝、肘及手足部关节。发展急速，首先关节肿大有渗出物，软骨增 生，后期软骨破坏，关节表面高凹不平，有新骨形成，因关节水肿及骨质 萎缩与增生同时存在可产生各种关节畸形。夏可关节的形成可能和关节周 围的肌肉与韧带过度松弛以及正常的痛觉与位置觉消失造成过多的损伤有 关。 ②穿通性溃疡为无痛性坏疽性溃疡。易见于拇趾或小趾基部。先出现表 皮菲薄，破溃后，溃疡逐日加深，有时可暴露骨部，其边缘较完整，很难 愈合。 (7)括约肌障碍：病损位于骶神经后根时，膀胱障碍早期即可出现；病损 位于其他部位则后期出现。有时患者有大量尿液潴留而无胀痛感，此因膀 胱张力降低所致。此外，可出现小便失禁及阳痿。 由于目前梅毒在早期较易获得治疗，故典型表现的脊髓痨已难发现，而 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 9／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 本病新的表现形式可能增多如膀胱功能障碍，双下肢弛缓性截瘫，夏可脊 椎关节压迫马尾等症候。 5.麻痹性痴呆 麻痹性痴呆(dementia paralytica)又名全身性麻痹(general paralysis)，为梅毒螺旋体进入脑实质引起的一种慢性脑膜脑炎。若不治 疗，历时2～3年死于全身肌肉麻痹。本症多在感染梅毒后10～15年发病， 多见于早期梅毒未经彻底治疗者，且此病患者的潜伏期较长。多见于30～ 50岁，男性为女性患者的8倍。由于患者精神症状突出，故常收入精神病 院治疗。 起病极为缓慢，多不易被人注意，只表现为情绪不稳，易激惹，头痛， 逐渐出现精神异常，生活习惯改变，记忆力减退及手指肌肉震颤等症状。 晚期则表现为精神衰颓，全身无力，终于死亡。 (1)精神症状：多始以人格改变及行为异常，如原来行为端庄谨慎，一变 而为言而无信，原本好静或善于理财者，一变而为狂躁和浪费，计算力渐 减而常弄错账目，远事记忆尚能部分保留，而近事及即刻记忆损害最为显 著，分析判断，定向及自知力减退。早期常性欲亢进，晚期则减退。可出 现语言错乱及各种妄想与幻觉。根据精神异常，可分为下述几型： ①夸大型：为最常见的一种，其夸大妄想的多系自认为有超人的能 力，为世界上最富有者，随之而来的是洋洋得意，自得其乐。 ②狂躁型：激动不安，狂放多语，随着活动增多而常有破坏性行为发 生。 ③忧郁型：情绪抑郁悲观，失望不欢，自责及自罪妄想，或喋喋不休， 疑患有无法医治的病症。 ④单纯衰退型：情绪淡漠，精神衰颓，动作缓慢，智能迟钝为主。 (2)神经系统症状：多随智力减退而出现语言含混不清，唇、舌、眼睑及 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 10／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 手指肌肉颤动，字迹颤抖、大小不一。瞳孔大小不等，边缘不整齐，常出 现典型的阿-罗氏瞳孔。患者步履蹒跚，闭目难立征多呈阳性。腱反射亢 进，但晚期可能由于营养障碍而反射消失，可能出现锥体束征，偶有癫痫 发作，甚至出现癫痫持续状态。 6.先天性神经梅毒 先天性神经梅毒(congenital neurosyphilis)已很少见。 患有梅毒的母亲在妊娠期间，梅毒可经由胎盘血循环而感染胎儿。一般先 天性神经梅毒的发生率与母亲患梅毒的病期有关，即母亲患梅毒时间越 长，则所生胎儿患病机会越少。此外，4个月龄以内的胎儿，常不易受梅 毒螺旋体的感染，故患有梅毒的母亲，若能在最初妊娠4个月得到充分的 驱梅治疗，有防止胎儿感染梅毒的可能。 获得生存的先天性神经梅毒患儿，可出现脑积水及听力消失，并常伴以 脉络膜视网膜炎，间质性角膜炎及Hutchinson牙齿及鞍鼻。随年龄增长， 逐渐出现少年性麻痹性痴呆或少年型脊髓痨性麻痹性痴呆(juvenile taboparesis)，其痴呆的程度和年龄及病损范围有关。单纯少年型脊髓痨则 极罕见。 并发症：梅毒螺旋体可以侵犯皮肤、黏膜、心脏及其他多种组织器官，可 有多种多样的临床表现，在此不一一赘述。 梅毒性心脏病常在患梅毒后10～20年发病。主要侵犯主动脉,初期表现为 主动脉炎,然后主动脉扩大,主动脉瓣受损而出现主动脉关闭不全；还能导 致冠状动脉口变窄。临床上早期没有任何自觉症状，晚期可有心功能不 全、心绞痛、咳嗽、声音嘶哑等表现。 实验室检查： 1.无症状性神经梅毒 血清学梅毒试验呈阳性反应，以及CSF检查有异常 改变。 2.脑膜神经梅毒 本症患者血清VDRL均为阳性。腰椎穿刺检查CSF压力 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 11／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 升高，轻度混浊，细胞数中度增多，约在(100～300)×106/L，蛋白轻度升 高，部分患者糖含量轻度降低，CSF-VDRL 90%左右为阳性，FTA-ABS呈 阳性。 3.血管神经梅毒 患者血清VDRL为阳性。CSF压力多正常，白细胞在(100 ～200)×106/L以下，以淋巴细胞为主，蛋白含量轻度增高或正常。血及 CSF的FTA-ABS均阳性。 4.脊髓痨 血液和脑脊液VDRL 70%～80%病例两者皆为阳性。有谓血及 脑脊液FTA-ABS反应均为阳性。早期患者CSF单核细胞轻度或中度增高， 蛋白含量也升高。晚期细胞数多在50×106/L以下，仍以淋巴细胞为主。 5.麻痹性痴呆 血清VDRL试验几皆呈阳性。脑脊液压力基本正常，细胞 数多在(10～50)×106/L，主要为淋巴细胞，蛋白增加，糖及氯化物正常。 脑脊液VDRL 100%为阳性。血及脑脊液FTA-ABS均为阳性反应。 6.先天性神经梅毒 血及脑脊液梅毒试验均为阳性。脑脊液中的细胞数， 蛋白质均可轻、中度增加，IgG也可增加。 其他辅助检查：血管神经梅毒的影像学检查：脑CT示病变脑组织单个或 数个较小的低密度梗死灶。脑血管造影可见受累的脑动脉呈弥散性不规则 的狭窄，提示在一定距离内血管内膜有炎性增殖。 以下检查有鉴别诊断意义：CT、MRI检查；脑电图；颅底摄片；眼底检 查。 必要的有选择性的检查，依据可能的病因选择： 1.血常规、血生化、电解质。 2.血糖、免疫项目有检查，鉴别诊断意义。 诊断： 1.无症状性神经梅毒 无症状性神经梅毒患者的诊断，主要靠有不法性接 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 12／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 触史，初期感染下疳；但更重要的是依靠血清VDRL阳性及CSF中的异常 变化。 2.脑膜神经梅毒 根据有性病接触或有过早期梅毒(下疳)史，同时具有脑 膜炎的症状，血梅毒试验阳性以及脑脊液呈炎症性改变，可以确诊为脑膜 神经梅毒。 3.血管神经梅毒 青、中年人发生偏瘫或截瘫，既往有冶游史或性病史， 血清VDRL呈阳性反应即应考虑本病。 4.脊髓痨 本病的诊断主要根据临床特点有闪电样疼痛，进行性共济失 调，深感觉缺失以及阿-罗氏瞳孔，有夏可关节更有助于考虑本病，如血 液及脑脊液梅毒试验阳性当可最后确诊。 5.麻痹性痴呆 根据中年缓慢起病，逐渐出现人格障碍及智能缺损，以至 出现夸大妄想等精神异常，神经检查有阿-罗氏瞳孔，手指及眼睑颤动等 症候，加以血液及脑脊液VDRL及FTA-ABS试验呈阳性反应当可确诊。 6.先天性神经梅毒 先天性神经梅毒的诊断主要依靠患者有神经精神症 状，血及脑脊液梅毒试验阳性，若母亲有梅毒史更应考虑本病。 鉴别诊断： 1.脑膜神经梅毒应注意与结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、猪囊尾 蚴病(囊虫病)性脑膜炎及病毒性脑炎相鉴别。 2.血管神经梅毒但应注意和下列疾病鉴别：脑栓塞、脑血栓形成、系统 性红斑狼疮并发血管意外、脊髓前动脉血栓形成及急性脊髓炎等病。 3.脊髓痨早期应和关节痛及神经根痛相鉴别。病程晚期共济失调症状明 显后，应注意和Friedreich共济失调及亚急性联合变性等症相鉴别。 4.麻痹性痴呆应注意和血管性痴呆及Alzheimer等病相鉴别。 5.先天性神经梅毒注意和其他脑病鉴别。 治疗：各种类型神经梅毒的治疗均采用青霉素，青霉素最低治疗血清浓度 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 13／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 为0.03μg/ml，最高疗效血清浓度为0.1μg/ml。一般认为其治疗效果和病 期长短有关，而和青霉素的剂量关系较小。 1.青霉素的剂量和用法 综合目前国内外治疗神经梅毒应用青霉素的 共有两种。 (1)水溶性普鲁卡因青霉素(普鲁卡因青霉素G)90万U，每天肌内注射1 次，共15～20天。 (2) 苄星青霉素(苄星青霉素G)240万U，每周肌内注射1次，共3周。曾有 作者考虑上述剂量未能使脑脊液中白细胞增高恢复正常或认为组织中梅毒 螺旋体毒力强而主张采用较大剂量如应用水剂普鲁卡因青霉素，每12小时 肌内注射60万U，共15～20天，总量超过2000万U为宜。 1998年美国疾病控制及预防中心推荐治疗神经梅毒的青霉素用法是：① 水溶性晶体青霉素G，200万～400万U，静脉滴注，每4小时1次，共10～14 天；②普鲁卡因青霉素，240万U，肌内注射，1次/d，同时口服丙磺舒 (probenecid) 500mg，4次/d，共10～14天。 另有学者认为上述治疗后可继续肌内注射苄星青霉素(苄星青霉素G) 240 万U，每周1次，共3周，疗效可能更好。 所有经过治疗的患者均应定期追踪观察。一般在治疗后头一年内，每3 个月复查一次，包括血清梅毒检测试验，如果恢复较好，以后改为每隔半 年至一年复查一次。脑脊液检查一般每隔半年至1年检查1次，直至脑脊液 和血清均已恢复正常，一般对患者至少随访3年之久。 2.再治疗问 在治疗后的追踪观察中，若发现上次治疗失败，当考虑再 治疗。治疗失败主要表现在神经梅毒的感染仍处在活动状态，如发现临床 症状继续发展，治疗后脑脊液细胞数仍然保持增高；治疗后已6个月，其 脑脊液中细胞数仍未恢复至正常；血清或脑脊液VDRL的滴度不见下降或 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 14／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 升高者均应进行再次治疗。 3.吉-海氏反应(Jarish-Herxheimer reaction) 是指采用青霉素治疗的头24h 之内，由于大量被杀死的梅毒螺旋体所释放出来的外毒素所引致的全身反 应和梅毒损害的局部反应。此种反应在数小时之内可达症状的高峰。全身 症状表现为高热、皮肤发红，约24h后可缓解。局部反应在神经梅毒的患 者，可出现原来的视力障碍突然加重以及使麻痹性痴呆患者的精神症状如 精神错乱和谵妄加重，并偶出现癫痫发作。吉-海氏反应可见于任何方式 的驱梅治疗之初，特别易见于血清阳性的早期梅毒，神经梅毒似反而少 见。为防止出现此种反应，可在应用青霉素前，采用类固醇激素加以防 止，但效果尚无定论。 4.四环素和红霉素 对青霉素过敏的患者可采用红霉素或四环素治疗。此 两药对初期梅毒疗效尚佳，但对晚期神经梅毒疗效不定。四环素剂量为口 服500mg，每6小时1次，共服30天。红霉素的剂量和四环素相同。妊娠期 妇女及儿童不宜采用四环素，因可影响牙齿和骨骼。 5.症状治疗 有抽搐发作者给予抗癫痫药物如卡马西平(酰胺咪嗪)及安定 类药物。膀胱障碍者宜无菌导尿处理尿潴留及定期冲洗膀胱。脊髓痨患者 出现闪电样疼痛者可服用止痛剂包括曲马朵(曲马多)缓释片，但应防止成 瘾。内脏危象可用阿托品控制等。 神经梅毒经过合理驱梅治疗后，以无症状性神经梅毒疗效最佳，其次为 脑膜神经梅毒及血管神经梅毒，脊髓痨及麻痹性痴呆近半数较好，先天性 神经梅毒疗效也差。 预后：血清梅毒试验阳性者，应在感染后1～2年内定期随访其脑脊液的变 化，即使患者经过初期感染治疗，也应追查，以便获得早期防治，以免转 成症状性神经梅毒。 梅毒性动脉炎可致梭状动脉瘤及脑血栓形成。脊髓痨潜伏期长久，平均 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 15／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html 发生在初染梅毒后8～12年，病变选择性的侵犯脊髓后根及后索并引起变 性；导致共济失调，营养障碍，大小便失禁及阳痿等。 麻痹性痴呆结局为痴呆状态、痉挛性瘫痪或去皮质状态；晚期则表现为 精神衰颓，全身无力，终于死亡；也有患者历时2～3年死于全身肌肉麻 痹。 先天性神经梅毒多死产；妊娠早期感染者可导致脑积水及脑发育畸形而 难以生存；出生后早期可有脑膜血管感染；青少年慢性发展者可呈麻痹性 痴呆及脊髓痨型病变。 预防：我国自解放以后，由于政府严禁嫖娼卖淫，并在某些地区实行普查 及防治，至20世纪50年代末本病已基本杜绝。在欧美一些国家，也因早期 诊治及青霉素等药物的应用，使神经梅毒的发生率显著下降，尤其是主质 型梅毒明显减少。但近10余年来我国新的梅毒患者，特别是脑膜及血管梅 毒患者有所增加，有的还伴随艾滋病出现，这必须通过大力宣传医学卫生 知识，加强文化素质教育，使人们认识性传播疾病的危害性，甚至从某些 制度上加以控制，才能对本病的发生从源头上加以防治。 file:///C|/html/神经内科/神经梅毒.html（第 16／16 页）[2008-4-27 17:10:00] C D D C D D C D D C D D