高血压防治进展

null高血压防治进展 高血压防治进展 中南大学湘雅二医院心内科 李向平高血压概念高血压概念 高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。 高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征, 其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变。 高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。 人群高血压流行情况人群高血压流行情况心脑血管病为国人首位死因，高血压是第一危险因素 我国人群高血压患病率 我国人群高血压的知晓率，治疗率和控制率 2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数（1991－2000年全国疾病监测系统资料）中国≥40岁17万人8年随访总死亡原因及构成中国≥40岁17万人8年随访总死亡原因及构成 死亡率（/10万·年） 占总死亡构成（%） 心脏病 296.3 22.5 恶性肿瘤 293.3 22.3 脑血管病 276.9 21.3 （J He, NEJM 2005,353:1124）中国≥40岁17万人8年随访总死亡的危险因素中国≥40岁17万人8年随访总死亡的危险因素高血压 RR=1.48 吸烟 RR＝1.23 缺乏体力活动 RR＝1.20中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件 发病的相对危险(RR)中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件 发病的相对危险(RR) SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP <75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR中国人群高血压患病率（％） 中国人群高血压患病率（％） 年 年龄 样本数 高血压患病率 % 1959 >15 500,000 5.1 1980 >15 4,000,000 7.7 ↑ 41 1991 >15 900,000 12.6 ↑ 54 2002 >18 270,000 18.8（1.8亿） ↑ 31中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％） 知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 美国2000 70 59 34 *SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素超重和肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：腰围（WC）男85cm、女80cm 高盐饮食：我国北方人群食盐摄入量12-18g/d，南方7-8g/d，北方人群高血压患病率较高 中度以上饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高；持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40% 诊断性评估 诊断性评估确定血压值及其它心血管危险因素 评估高血压的原因（明确有无继发性高血压） 靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 <120 <80 正常高值 120-139 80-89 高血压: ≥140 ≥90 1级 (轻度) 140-159 90-99 2 级 (中度) 160-179 100-109 3 级 (重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 < 90 高血压的诊断高血压的诊断* 未用抗高血压药情况下，SBP≥140 mmHg 和/或 DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压） * 既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压心血管危险分层 2007年欧洲高血压指南评估指标变化心血管危险分层 2007年欧洲高血压指南评估指标变化危险因素中增加了 空腹血糖5.6~6.9mmol/L以及糖耐量异常 TC由>6.5mmol/L降为>5.0mmol/L,LDLC由>4.0mmol/L降为>3.0mmol/L,增加了TG >1.7mmol/L 因CRP的价值尚不明确，未再列入危险因子之一 TOD 中增加了 颈-股脉搏波速（PWV）>12m/s 踝臂血压指数（ABI）<0.9 低的肾小球滤过率（<50ml/(min·1.75m2)）或肌酐清除率（<60ml/min）高危/极高危患者 高危/极高危患者 高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害2007年欧洲高血压指南高血压治疗目标高血压治疗目标 主要治疗目标 最大程度降低心血管疾病总体危险 治疗策略 血压 所有相关的可逆性危险因素 高血压治疗目标高血压治疗目标所有高血压患者的血压至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低 糖尿病以及有相关临床疾病（脑血管病、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的高危或极高危患者至少降至130/80 mmHg以下 老年人<150/90mmHg 高血压治疗基本概念高血压治疗基本概念降压是关键 抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至140/90mmHg以下均会对患者有保护作用 坚持非药物疗法，改变不良生活方式 坚持长期降压药物治疗改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处*美国AHA根据DASH研究(Dietary Approaches to Stop Hypertension)提出的降血压食谱： 低脂肪，低胆固醇，高纤维，水果蔬菜多，适量低脂奶制品，适量蛋白质和钾、镁和钙。 非药物治疗措施非药物治疗措施减轻体重：BMI≤２４ 采用合理膳食　　　　　 限制钠盐　每人每日＜６克 减少脂肪　占总热量的３０％以下　 　 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量<20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟高血压药物治疗高血压药物治疗治疗总目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以降低心脑血管病和肾病的患病率及死亡率。 治疗原则： ⑴ 小剂量开始，如疗效不满意可渐加量以获最佳疗效。 ⑵ 推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 ⑶ 为使降压效果增大而不增加不良反应，可用两种或多种降压药联合治疗。起始降压治疗-- Earlier and Lower!起始降压治疗-- Earlier and Lower!降压药的选择降压药的选择降压治疗的收益主要来自降压本身 不同类降压药物除降压作用外，有不同的其它作用 目前常用的五类药物：利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂及低剂量复方制剂均可作为初始药和维持药 根据对象的个体状况、药物作用、代谢、不良反应及相互作用，参考危险评估、证据、经济作出决定降压药物选择降压药物选择抗高血压药的适应证和禁忌证抗高血压药的适应证和禁忌证 适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌 利尿剂（噻嗪） CHF，老年高血压 痛风 妊娠 （袢） 肾功能不全，CHF （抗醛） CHF，MI后 肾衰，高血钾 -阻滞剂 心绞痛，MI后 慢阻肺 哮喘 外周血管病 CHF, 心速, 妊娠 2/3A-VB 糖耐异 运动员 钙拮抗剂（二氢） 老年人，收缩期高血压 心动过速 心绞痛，外周血管病 CHF 妊娠，颈动脉硬化，LVH (非二氢) 心绞痛, 室上速 2/3度A-VB, CHF 颈动脉硬化 抗高血压药的适应证和禁忌证抗高血压药的适应证和禁忌证 适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌 ACE抑制剂 CHF，LV功能不全， 妊娠 MI后, DM和非肾病， 高血钾 蛋白尿，LVH，颈动脉 双肾动脉狭窄 硬化，房颤、MS AⅡ受体拮抗剂 2-DM肾病，微蛋白尿 妊娠 LVH, ACEI咳嗽，CHF 高血钾 MI后，房颤，MS 双肾动脉窄 -阻滞剂 前列腺增生 体位低血压 CHF 高脂血症降压药物联合应用降压药物联合应用大多数高血压患者需二种或以上药物联用 合并用药作用协同/相加，不良反应互抵消/不增加。 合并用药方式： ⑴各药按需剂量比处方 ⑵ 固定配比复方： 降压0号、ARB＋利尿剂降压药物的联合治疗降压药物的联合治疗ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 高血压相关危险因素的治疗 高血压相关危险因素的治疗1) 降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT和我国CCSPS等 高血压伴有症状的冠心病、外周血管病、缺血性卒中史、2型糖尿病，TC>3.5mmol/L (135mg/dl)，应予以他汀类降脂治疗 无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险≥20％的，血TC>3.5mmol/L，也应接受他汀类治疗高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗2） 抗血小板治疗 有心血管事件史者应当使用抗血小板治疗 小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险≥20％(高危)的高血压者有益。 只有在血压控制良好时才能用阿司匹林特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗老年人（>60岁） 特点：以收缩压升高为主，常有危险因素，TOD， 易有体位性低血压。 降压目标是<150/90mmHg，如能耐受，还可以进一步降低。但当老年高血压患者舒张压<70mmHg时应谨慎，因为当舒张压<60mmHg时，冠脉血供明显降低，易诱发心绞痛，甚至发生急性心梗。 对老年高血压患者降压尽量要平稳，对收缩压很高的患者，需要分步降压。 首选药物：CCB中的长效二氢吡啶类和噻嗪类利尿剂。 高血压前期的治疗 高血压前期的治疗 TROPHY研究将高血压前期的772例患者随机分成两组，一组给予非药物治疗及安慰剂，另一组在非药物治疗基础上给予ARB类药物治疗，随诊2年后两组都给予安慰剂继续治疗2年。 第一个2年结束时，安慰剂组40.4%的患者发展成了高血压，ARB组仅13.6%的患者发展成了高血压。 4年后，安慰剂组有63%的患者进展为高血压，原ARB组的比例为53.2%。 提示通过阻断肾素-血管紧张素系统可以改变高血压发展的自然病程。高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病降压目标为<130/80mmHg，如果伴有蛋白尿>1g/d，血压应<125/75mmHg。 1型糖尿病首选ACEI；2型糖尿病合并蛋白尿首选ARB，没有明显蛋白尿，ACEI或ARB均可作为治疗的选择。 ALLHAT及VALUE等研究提示β受体阻滞剂和利尿剂，尤其是两者合用时，新发糖尿病的比例最高，CCB其次，ACEI及ARB新发糖尿病的风险最低，因此目前不推荐β受体阻滞剂作为糖尿病和其高危人群的一线用药。妊娠合并高血压妊娠合并高血压 低危患者：血压140~160/90~100mmHg，体检、心电图以及超声心动图检查正常无蛋白尿，且除外合并其他严重疾病者 如果胎儿尚不足4周，可在门诊或住院进行保守治疗，密切监测胎儿发育情况及患者的血压和检查，可每2周随访1次。 如果血压持续>140~160/95~100mmHg或者出现靶器官损害时，考虑使用降压药，如出现先兆子痫或胎儿发育异常，应考虑住院观察或进行分娩。妊娠合并高血压妊娠合并高血压高危患者：指血压>170/110mmHg，常合并脏器功能受损、不良生育史、糖尿病、肾脏损害或胶原病。 应该入院治疗，建议舒张压≥105~110mmHg或收缩压≥170mmHg时进行治疗，要避免血压降得太快，也要避免将血压降至正常，治疗的目标是舒张压<105mmHg。 当存在下列情况为中止妊娠的指征：血压恶性升高，胎儿状态不佳，胎肺已经成熟，出现严重的妊高征。妊娠合并高血压妊娠合并高血压常用于紧急降压的药物 ⑴拉贝洛尔；⑵硝苯地平；⑶肼苯达嗪。 常用于慢性血压控制的药物 ⑴甲基多巴； ⑵β受体阻滞剂，如拉贝洛尔、美托洛尔，不建议用于妊娠早期；阿替洛尔可能与新生儿低体重有关； ⑶肼苯达嗪可用于妊娠早期，但不作为一线药物； ⑷利尿剂因使血容量减少从而诱发先兆子痫，不宜大剂量使用。 禁用ACEI和ARB类药物。高血压危象的治疗 高血压危象的治疗 包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症指血压突然严重升高（>180/120mmHg），并伴随心、脑、肾等靶器官损害的表现，包括高血压脑病、主动脉夹层、急性左心衰、不稳定心绞痛、子痫、急性肾衰及症状性微血管病性溶血性贫血。 应尽快控制血压，推荐血压目标为舒张压下降10%~15%或维持在110mmHg左右。 对于主动脉夹层者，要静脉用药在5~10分钟内达到此目标，其他患者可在1小时内达治疗目标。 对于急性主动脉夹层、AMI或急性左心衰患者，可尽快将血压控制在正常范围。高血压危象的治疗高血压危象的治疗高血压亚急症 血压需要在24~48小时内逐渐降低，口服降压药即可。高血压急诊推荐药物 硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、肼苯达嗪 拉贝洛尔、艾司洛尔/美托洛尔 异搏定、地尔硫卓 袢利尿剂 硫酸镁、null