新版脊髓损伤的康复评定与治疗

null 脊髓损伤的康复评定与治疗 冯晓东null脊柱 功能：支撑躯干，保护脊髓 25个脊椎 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1（5节）个 null脊髓 功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节 脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织null脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。null脊髓血供特点 脊髓血供较丰富，供血方式与脊神经分布一样都是呈节段性，互相吻合支少，侧支循环供血能力差，容易发生缺血。 脊髓的动脉供应来源主要有：①椎动脉的脊髓前、后动脉；②颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支，这些脊髓支伴相应的脊神经进入推间孔，称为根动脉。根动脉又分为前、后根动脉，沿脊神经前后根进入脊髓。 null脊髓血供特点 根动脉进入椎管后分为前根动脉和后根动脉，与相应段的脊髓前、后动脉相延续，前根动脉能抵达脊髓前动脉6-10支。而后根动脉约10～23根，分布于脊髓背侧并与脊髓后动脉相通。由于每一条前根动脉参与脊髓前动脉之前先分为上、下两分支，因此该动脉血供方向是节段性的。 脊髓的血液供应，在两个来源不同分布区的移行带部分，可称之危险区，胸l～4和腰1部位就是危险区。null脊髓损伤的常见原因 创伤： 骨折、枪伤、刀伤挥鞭样损伤 疾病： 肿瘤、炎症、结核等 先天脊柱脊髓疾病： 先天脊柱裂、脊膜膨出等 null外伤性脊髓损伤的常见原因 美国：车祸占50%，坠落20%，体育运动占15%,（尤其是跳水）暴力犯罪15% 我国北京：前三位是坠落41.3%，车祸占22.3%，重物砸伤18.6% null 脊髓损伤定义 损伤程度 完全性 不完全性 损伤平面 截瘫 四肢瘫nullSCI损伤程度评判 Ａ-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。 Ｂ-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。 Ｃ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。 Ｄ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于３级。 Ｅ-正常。感觉和运动功能正常。null 不完全损伤 存在骶段保留： 脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉--肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉 运动功能--肛门外括约肌自主收缩 完全损伤 无骶段保留 null脊髓休克 脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现 脊髓休克不是预后征象null判断脊髓休克的指标 球-肛门反射 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现，脊髓休克已经结束 null部分保留区 仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节 记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤 null神经根逃逸 脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根 该神经根的功能丧失 表现为外周神经损伤的特征 同时有可能逐步得到恢复null临床综合症-中央束综合症 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹null临床综合症--半切综合症 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉-- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失null临床综合症--前束综合症 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在null临床综合症--后束综合症 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见null临床综合症--脊髓圆锥综合症 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道反射消失 偶尔可以保留骶段反射 （球－肛门反射和排尿反射） 双下肢运动、感觉、反射正常null临床综合症--马尾综合症 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁 双下肢瘫痪null临床综合征--脊髓震荡 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛null神经平面 脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段 左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段 null神经平面评估 关键肌 关键点 采用积分方式-严重程度横向比较null感觉关键点 身体两侧各28对皮区关键点 检查：针刺觉和轻触觉 ０＝缺失；１＝障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指nullnull感觉关键点 Ｃ2 枕骨粗隆 Ｃ3 锁骨上窝 Ｃ4 肩锁关节的顶部 Ｃ5 肘前窝的外侧面 Ｃ6 拇指 Ｃ7 中指 Ｃ8 小指null感觉关键点 Ｔ1 肘前窝的尺侧面 Ｔ2 腋窝 Ｔ3 第三肋间 Ｔ4 第四肋间(乳线) Ｔ5 第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间) Ｔ6 第六肋间(剑突水平) null感觉关键点 Ｔ7 第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间) Ｔ8 第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之间) Ｔ9 第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间) Ｔ10 第十肋间(脐水平) Ｔ11 第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间) Ｔ12 腹股沟韧带中部 null感觉关键点 Ｌ1 Ｔ12 与Ｌ2 之间上1/3处 Ｌ2 大腿前中部 Ｌ3 股骨内上髁 Ｌ4 内踝 Ｌ5 足背第三跖趾关节null感觉关键点 Ｓ1 足跟外侧 Ｓ2 腘窝中点 Ｓ3 坐骨结节 Ｓ4～5 肛门周围(作为一个平面) null运动损伤平面 最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为３级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常 null关键肌 神经定位 可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性 肌力0～5分，然后将所得的分值相加 正常者两侧总积分为100分 null上肢关键肌 C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌)null下肢关键肌 L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) null腱反射与脊髓节段相应的反射弧 C5 ： 肱二头肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 三头肌反射 L3 ： 股四头肌反射 S1 ： 腓肠肌反射 S2～4： 球－肛门反射null脊髓损伤后的功能障碍 运动功能障碍 感觉功能障碍 膀胱功能障碍 直肠功能障碍 呼吸功能障碍 性功能障碍 体温调节功能障碍 肢体痉挛和肢体疼痛 null脊髓损伤的并发症 压疮 挛缩 感染 结石 心理障碍 自主神经过反射 异位骨化 体位性低血压 骨质疏松 nullnull脊髓损伤的康复机制 不能“痊愈”不等于功能丧失 神经再生 “冬眠”神经细胞苏醒 功能代偿 功能替代null脊髓损伤的康复途径 功能训练 提高肌肉收缩力量 改善关节活动 提高膀胱功能 代偿适应 矫形器应用 清洁导尿 拐 轮椅 null康复治疗内容 康复护理 物理治疗 主动功能训练 理疗 作业治疗 矫形器应用 中国传统康复治疗 心理治疗null脊髓损伤的预后 颈髓 C6：生活中度依赖 C7-8：生活大部分自理null脊髓损伤的预后 胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。 腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。 骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。 null康复的希望 脊髓损伤存在永久性功能障碍。 康复治疗可补偿大部分功能障碍。 绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。 null康复治疗-床上 床：可以使用气垫床、软垫床。 床头抬高：逐步进行，克服低血压。 关节活动：每一关节做各方向活动若干次即可，以避免关节挛缩。null个人护理 定时翻身（ 翻身时间因人而异） 避免剪力。 中性肥皂梳洗。 避免会阴部潮湿。 大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。 null 保留导尿 尿失禁和尿潴留。早期主要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式。在留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。 null膀胱训练 水出入控制：定时、定量饮水，定时排尿。 导尿：尽早终止保留导尿，改用清洁/间断导尿。 膀胱刺激：耻骨区/会阴区扣击或触摸诱发反射性排尿。 手法：膀胱挤压。 null 大便 饮食：粗纤维、足够食量和水分。 肛门牵拉。 肛门润滑。 适当体位。 保持定时排便习惯。 大便软化剂。 null 压疮分级 null压疮处理 去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、糖尿病、感觉障碍。 疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料。 理疗：紫外线、红外线。 null 坐 靠坐 长腿坐 短腿坐 null 站 大腿肌肉有力者可以独立站立。 大腿肌肉无力者需要使用矫形器固定膝关节。 站立前要克服体位性低血压。 站立时间一般不超过20-30分钟。 null 走 多数患者需要使用拐或助行器。 截瘫：小腿无力者需要短腿矫形器，大腿无力者需要长腿矫形器。 四肢瘫：一般不能独立行走。 null轮椅 多数患者最适用的长距离移动工具。 轮椅技巧可以使患者能够在崎岖的路面行进。 长时间坐轮椅者务必在20-30分钟内改变身体姿势，以缓解臀部压力。 null 痉挛 去除诱因 牵拉 药物 神经阻滞 手术 null