29 生物反馈疗法

null第二十九章　生物反馈疗法第二十九章　生物反馈疗法内容内容第一节 概述 第二节 生物反馈治疗技术和方法 第三节 生物反馈治疗技术和方法 第四节 生物反馈疗法的分类及其应用 第五节 生物反馈疗法的适应症和禁忌证 第一节　概述第一节　概述提高自身的调节、控制能力。 操作性条件反射的研究证明，提高学习训练，内脏活动可以达到一定程度的随意控制，借助电子仪器将体内的肌电、皮温、心率、血压等信息转变为人体能意识到的视、听信息，再通过操作性训练，学会掌握控制自身不随意的功能，而用于防治疾病。 一、基本概念一、基本概念 1．反馈 反馈（feedback）技术是指将控制系统的输出信号以某种方式返输回控制系统，以调节控制系统的方法。 常用于工程和电子技术方面，用于生物和医学的反馈技术称为生物反馈。2. 生物反馈2. 生物反馈 生物反馈（biofeedback，BF）建立的两个必要条件： (1)要有将生物信息转换为声、光、图像等信号的电子仪器； (2)要有人的意识（意念）参与，才能构成完整的反馈环。学者们认为正是因为有了人的意识参与故称为生物反馈。 null生物反馈的形成不同于某些动物经训练而形成的条件反射，它需要发挥人的主观意识的作用，根据治疗要求而有意识地改变声、光等信号的强度。当患者掌握了用意念控制声、光信号时，就意味着他学会了控制和调节自身的某些生理活动。从这个意义上讲，生物反馈法属于一种借助于专门仪器的行为疗法。3．生物反馈疗法3．生物反馈疗法 即应用电子技术和训练使人能对自己体内异常的不随意生理活动进行自我调节控制以治疗疾病的方法称为生物反馈疗法(biofeedback therapy，BFT)，又称电子生物反馈疗法。二、发展简况 二、发展简况 本世纪20年代，美国的Jacabson就使用了肌电仪监测患者的肌电活动，并对患者进行了放松训练。 科学的发展、人类的进步对生物反馈疗法的发展起了积极的推动作用。尤其是本世纪40年代兴起的控制论，更加深了人们对自身调节的研究。null本世纪60年代，世界上一些发达国家就开展了生物反馈治疗。目前我国不少地区及医院已应用了这项技术，生物反馈的开展极大丰富了传统治疗学的内容，成为防病、治病的有效手段之一。 第二节 生物反馈疗法的作用原理及方式第二节 生物反馈疗法的作用原理及方式一、理论基础 （一）自我调节 人体实现自我调节（Self-regulation）主要有三种方式，即神经调节、体液调节 和器官组织的自我调节。1．神经调节1．神经调节 神经调节是人体的主要调节方式。中枢神经系统通过传入神经纤维与外感受器连接，通过传出神经纤维与骨骼肌、内脏器官联接。null例如，进食引起消化腺体分泌，疼痛导致局部肢体回缩，强光照射使瞳孔缩小，环境温度升高使皮肤血管扩张和出汗，运动后心率和呼吸频数加快等。 null这说明，在中枢神经参与下，机体对内、外环境刺激产生自我调节和适应性反应。我们称这种神经调节过程为反射（reflex）。 神经反射有5个环节，即：感受器→传入神经纤维→中枢→传出神经纤维→效应器。这5个环节总起来称为反射弧（reflex arc）。在反射弧中任何一个环节被破坏，都将使这种反射不能出现或者发生紊乱，从而导致神经调节功能丧失。2．体液调节2．体液调节 人体内分泌腺体有多种激素（hormone），通过血液循环输往全身，调节人体新陈代谢、生长、发育、生殖等重要功能。。 神经体液调节，相辅相成，在整个机体的调节作用中，神经调节占主导地位。3. 器官组织自我调节3. 器官组织自我调节 器官组织自我调节，是指身体内外环境发生变化时，这些器官和组织不依赖神经体液调节所产生的适应性反应。null如心肌收缩产生的能与收缩前心肌长度变化成正比，收缩前心肌纤维越长，收缩时释放能越多； 如脑血管的血流量，在很大程度上取决于动脉血压的变化，平均动脉压的升降，脑血管收缩或舒张，使脑血流量保持在恒定的水平。 null一般来说，人体内环境自身调节机制十分复杂，尽管调节范围有限，但对人体内环境平衡颇具实际意义。 生物反馈作用原理，在于通过反馈仪的信息反馈，获得机体对自身内脏活动的信息感知，以自身的主观努力去改善内脏活动信息，提高反复学习与训练，学会有意识地控制、调整自身的生理、心理活动，改变不良的生理、心理、模式，起到调节机体功能，缓解紧张情绪，提高应激能力等，而达到防病治病的目的。 （二）生物反馈与控制论 （二）生物反馈与控制论 20世纪40年代兴起控制论，对生物反馈疗法发展起了重要作用。从控制论的观点看，我们人体维持平衡调节机制，是靠反馈信息在起着调节作用的。中枢神经系统为控制部分，被调节器官可视为被控制部分。null 一方面是控制部分发往被控制部分的信息；另一方面是被控制部分发回到控制部分的反馈信息。控制部分则是根据反馈信息，来实现对控制部分的调节和控制作用的。 null这就是说，根据控制论观点，一个控制系统必须是一个闭合回路，控制部分与被控制部分之间存在着往返的双向联系。事实上，人体内所有的调节形式，都是双向联系的回路。控制部分和被控制部分之间，信息联系有多种形式，可以是电信号（神经活动），也可以是化学信号或机械信号。null人体效应器官大都有多种神经感受器，如骨骼肌中有肌梭感知肌张力的变化，并将这种信息反馈到中枢神经系统，使中枢神经系统对肌肉活动控制更加精确。 生物反馈疗法是控制论反馈原理在人体的应用，它是通过再学习或训练来调整人体的内环境、改善身体内部调节机制的一种治疗方法。 null（三）经典条件反射与操作条件反射： 1．一种是巴甫洛夫研究的条件反射（conditioned reflex）,也称经典条件反射。其方法是在每次给狗喂食之前，先发出一次铃声，然后再给予食物。就这样，经过多次结合以后，当铃声一出现，狗就会产生唾液分泌。这种无关刺激（铃声）与非条件刺激（食物）再实践上多次结合（即强化），便形成一种不受意志控制简单的、低级水平的条件反射。null2．另一种是操作时条件反射（operant conditioning reflex）。在这种条件反射中，要求动物完成一定的动作才给予强化。例如将大鼠放入实验箱内，大鼠在走动中，偶然踩在杠杆上时，就给大鼠喂食，以强化这一操作。如此重复多次，大鼠便学会自动踩杠杆而得食，在这个基础上，再进一步训练动物，只有当出现某一种特定信号（灯光）时，踩杠杆才能得到食物。通过反复训练，动物见到特定信号，就去踩杠杆而得食。null这类条件反射的特点，就是动物必须通过完成某种操作之后，才能被强化。此种条件反射的建立，要通过一定的操作或使用工具，并通过尝试错误的过程。因此，操作条件反射受意志控制，是一种比较复杂和比较高级的学习。 由此可知，生物反馈疗法多与内脏和自主神经的操作条件反射有关。 条件反射的形成，需要以下几个基本条件：null（1）靶反应（target response,简称R） R是主体反应，即由被训练的病人体内引出来的一种自主而持续的信息。 这种信息与治疗训练直接相关，是由病人体内某一器官或组织生理活动所产生的。如肌电(EMG)、脑电(EEG)、心电（ECG）、血压（BP）、心率、皮肤温度以及皮肤电位等。null（2）强化刺激（reinforcing stimulus, 简称S） 强化刺激是由生物反馈仪在主体反应出现时立即显示出来的各种信号。这些信号作为一种刺激不断地通过病人的感觉器官反馈给病人，使其及时了解自身体内的功能活动状态。如声音、光线、曲线及仪表的读数等。null（3）工具（instrument） 工具是指各类型的生物反馈电子仪器。其功能是通过放置在病人体表或体内的各种功能的传感器，将接收的主体信号输入仪器中，经过仪器放大处理将其转换声、光等信号，通过显示系统反馈给病人，以便使其认识和控制自身的某些非随意功能。nullS最好只是在正确的R出现时才给予，通过多次结合，患者就能学会控制自身某种非随意化的功能。经过指导和反复训练，达到不使用仪器，也可以控制自身某些不随意活动的能力。null生物反馈仪上显示的信号，作为强化刺激的条件与主体反应之间的联系本来没有为病人所认识，但是在医务人员或训练者指导下的治疗训练中，一经主体反应被显示出来，即给病人以强化刺激，逐渐使两者之间产生暂时性联系。null经过多次反复自我训练后，上述联系即牢固地建立起来，从而使病人通过调节主体反应能随意控制某些体内的功能活动。最后病人可以脱离仪器，在不存在强化刺激的情况下，亦可进行自主地调节和控制，以达到恢复机能，治疗疾病的目的。 null综上所述，完成生物反馈治疗，建立技术性条件反射必须经过三个阶段：①运用生物反馈治疗仪引出主体反应的某种特殊信息，并及时地给予强化刺激；②反复洗训练病人，建立技术性条件反射，使其能自主地控制主体反应；③病人在脱离仪器的条件下自行训练，以期能随意控制上述主体反应。 null（四）生物反馈作用原理 null图的上半部分，是受大脑皮层与脊髓控制的随意活动领域，称为意识上水平； 图的下半部分，是受皮质下和自主神经系统控制的不随意活动领域，称为意识下水平。null人对外界刺激的感知，通过①→②→③→④，引起应激生理反应。再通过反馈仪⑤，使人间接感知体内信息变化，经有意识学习或训练⑥，形成⑦→③→④的新变化，达到应激反应的修正。这个控制环路，在随意控制下，维持着机体内环境的平衡。另外机体内还可通过⑨→⑩→⑦的内部信息反馈环路，调节机体的生理反应。 null 生物反馈训练能加强机体对体内信息的直接感知，提高敏感度，使间接感知转化为直接感知。例如，用肌电生物反馈治疗头痛，可以测得额部肌电信号。肌电幅值降低，反映肌肉紧张度减低，因此头痛减轻。 null肌电信号经过处理后，可以变换为声音，肌电信号弱则声音低，肌电信号强则声音高，患者由感知声音高低，得知肌肉紧张度的变化。这样，患者便可通过意识，导致肌电反馈信号声音的改变，使肌肉放松。null因此，患者在肌电信号的引导下，通过学习和训练，逐步掌握控制主管意识，达到放松和缓解头痛的治疗目的。当患者经过反复训练，通过⑧的联系，改变对内部信息的感知，因而在放弃使用生物反馈仪的情况下，亦能保持对生理过程的调节和控制。 null此点说明，生物反馈仪是学习和训练工具。利用生物反馈仪进行训练的目的，即在增强患者对机体内部自我感知能力，到达由意识控制内环境、调节机体和治疗疾病的目的。二、作用方式 二、作用方式 1．直接作用 即利用反馈仪发出的信号来补充、完善体内反馈联系通路，以达到加强对骨骼肌运动的调节能力和内脏器官活动的随意性调节。如通过生物反馈训练，可直接降低或提高骨骼肌的肌张力，对急性腰扭伤、落枕、肌痉挛等的治疗是直接通过肌张力的下降而达到治疗目的。null2．间接作用 通过反复训练，改变行为模式，达到抗应激的作用。如生物反馈放松训练，对身心疾病起良好的治疗作用。 以上两种作用方式都是从行为疗法基础上发展起来的，经训练后，建立操作性条件反射。第三节 生物反馈治疗技术和方法第三节 生物反馈治疗技术和方法一、仪器及电极 （一）生物反馈仪 生物反馈仪性能和质量优劣，直接关系到治疗的成败。生物反馈工作者要力求选择一台精密度高、性能可靠、直观清晰、操作简便的好仪器。 、、1．工作范围 仪器的工作范围，是指输入信号的幅度和频率范围。不同生物反馈仪，有不同工作范围。对肌电生物反馈仪来说，其信号幅度约为1～250uV。null2．灵敏度 生物反馈仪的灵敏度，是指该仪器所能测得的最小信号变化。一般仪器均具有可调灵敏度和放大增益控制。灵敏度直接决定仪器的分辨率。灵敏度越高，分辨率就好，能测得的最小信号变化值就越精确。但太高的灵敏度，又可导致系统的非线性和不稳定性。一般生物反馈仪的灵敏度，根据要求的不同通常在0～1000 uV。null3．线性度 仪器的线性度，是指仪器输出随输入成正比例变化的一个技术指标。这个指标，用非线性百分数表示。线性系统的灵敏度都是相同的。即非线性灵敏度为零。 一般来说，仪器总会存在非线性情况，只要是仪器主要的工作范围，非线性比较小，就可称是线性的 。null4．频响与带宽 频响即频率响应，它是描述仪器对被测信号的各个频率成分，具有不同灵敏度响应的一个参数。实际上，生物信号总是多种频率组合的复杂形式，希望通过仪器输出，真实地复现生物波形，必然要求仪器对生物信号所有频率成分的灵敏度都一样。null带宽是表示频率响应的一个重要参数。仪器带宽应该覆盖被测信号的主要频率成分。实验证明肌肉活动所形成的电势，有效频率在20～8000Hz之间。但从多数受试部位的肌电信号来分析，影响肌电大小的频率成分，主要在30 ～ 100Hz的低频段。null而2000Hz以上的频率，对总电压大小的影响已经不大；决定肌电信号波形的频率成分，主要在100 ～ 1000Hz之间。因而，从综合信号大小和波形这两种因素考虑，在EMGBF仪设计时，选择30 ～ 1000Hz频率带宽较为理想。 null5．音噪比 信号噪声比，简称音噪比，是指信号大小与各种噪声干扰总合的相对比值。信噪比越大，仪器性能越好。 所谓噪声干扰，是泛指肌电以外的其他信号，它既来自仪器本身（包括电极），也来自某些生理因素（运动、动脉波动、出汗潮湿、脑电、心电等）。 从这个意义讲，非但要求在仪器本身设计方面要考虑抗干扰的能力，而且在治疗操作时，也要主动排处各种干扰因素。 6．稳定性 稳定性，是指肌电生物反馈仪在干扰震动等不良的条件下，能维持仪器本身的稳定工作状态，使之不致失控而发生振荡的能力。 仪器的稳定性与放大器、滤波器、增益及反馈量的大小等因素都有密切关系。应具有良好的稳定性。null7．隔离度 隔离度是指仪器在使用过程中，被测部位、仪器与交流电的隔离程度。 从安全角度的考虑要求人体、仪器地线与交流电源没有直接电联系，要做到安全隔离。有些生物反馈仪采取电池供电，这就保证了安全的基本要求。null8．反馈方式 （1）视觉信息 有表式指针、数字、有色光标、曲线、和图形显示等。这些反馈方式以图形或曲线显示最优，数字读数次之，表式更次之。 （2）听觉信息 可有声音频率、节拍和音调变化等，音调以柔和、动听为佳。null总之，对生物反馈仪性能的基本要求，是稳定、可靠、准确、仪器小型化和使用便利。精密仪器应配有计算机，能自动处理各种反馈信息，准确、及时地分析各种变化因素，筛选有效反馈提高临床疗效。null（二）电极 能把生物体中离子电势转换成电子电势的装置统称传感器。 在生物反馈中习惯把传感器称为电极。电极是用来测量和生物体现象的，主要分为微电极、表面电极、针状电极。 肌电生物反馈多用表面电极，与EEG、ECG 电极相似，是测量经皮肤表面传导的生物电势，就是两个电极间的电势差。这种电极，一般由一个记录电极和一个地极组成。null温度生物反馈电极是用热敏元件制成，能迅速而准确地反映温度变化，其响应时间以1秒、2秒或3秒较为合理。 皮肤电生物反馈电极是直接与皮肤表面接触的电极，测定汗腺活动情况，选用电极和导电胶应尽量减少对汗腺功能的影响。 脑电、心电生物反馈电极，选用银或金制的电极，配以特制的导电胶。二、训练前准备二、训练前准备 （一）了解病情 生物反馈训练前，要与患者交谈，掌握患者心理状况，对患者进行全面检查。要了解疾病性质、病残情况及可能恢复的程度；对患者的智力、视听能力、注意力和自我调节能力等做出全面估价。null（二）训练环境 训练场所要安静、舒适、空气清新，室温18 ～ 25℃，光线偏暗，陈设整洁，尽量减少谈话和人员走动。在有条件时，应在一个单独的与周围环境隔绝的房间中进行训练，以免受外界环境干扰。null（三）心理准备 生物反馈训练前，心理准备很重要。要有针对性地消除患者顾虑，如BF是否有效，是否安全？并向患者说明BF仪是一种治疗工具，从仪器上出现反馈信号，能使患者进一步了解病残状况。还要说明什么是生物反馈疗法？如何进行生物反馈训练？如何坚持训练和注意问，以及最终要达到自我控制和自我调节目的，使病人对这种方法产生信心，寄予希望。null（四）自身准备 训练应在餐后半小时进行，排空二便，安静休息15 ～ 20分钟，力求排除杂念和各种干扰。null（五）仔细观察 治疗师要是熟悉掌握仪器和操作常规，检查在安静状态下患者脉搏、呼吸、血压、肌力、肌张力。协助医师进行单次治疗或疗程前后询问病情和各项客观指标检查。医生要制订生物反馈治疗观察表格，认真经验，反复实践，逐步提高。 三、训练方法和技巧三、训练方法和技巧 （一）一般性训练 “良好开端是成功的一半”。一般都十分重视第一次生物反馈训练，不要例行公事，要针对病人具体情况，向病人讲清什么是生物反馈疗法？放松的重要性，放松的方法和要领，暗示帮助患者，激发学习、训练兴趣，以保证治疗顺利进行。null1．训练体位 在训练时，要解脱束缚身体的物品，如胸罩、领扣、腰带和鞋带等，通常取仰卧位，两臂平放身体两侧，枕头高度要根据个人习惯确定。若取半卧位，头部一定要有所依托，以便身体放松。取坐位要注意椅子有足够宽度，以免影响臀部的放松，两手平放于大腿上，两足平放落地。对体弱者，也可让患者坐在沙发上，两臂分放于沙发扶手。无论取何种训练体位，都要力求自然、放松、舒适，训练中若有不适，应随时调整。null2．皮肤清洁 无论进行何种生物反馈，皮肤清洁都十分重要。一般皮肤先用肥皂水清洗，再用75%酒精脱脂。对角质层较厚的皮肤，还要用细砂纸轻轻擦摩，以保证良好的导电性。null3．电极放置 一般认为额肌的紧张和松弛可代表全身肌肉紧张与放松的程度。因此，大多把电极放置在额肌上。先用75%酒精局部脱脂及清洁皮肤，然后将两个记录电极放在眉上1厘米处，地极置于两记录电极中间，要注意在电极接触面涂上导电膏，再用直径3.5厘米的双面胶环境电极紧密固定好。每个患者在训练前均要测定额肌电数值，以便制定目标及对照。null肌电生物反馈电极放置部位因人而异。若安放额部时，两个电极分别置于双瞳孔上方，眉上1cm处，地极置于两个记录电极之间；做上肢单侧肌电记录，两个记录电极置于一侧前臂上，地极置于两个记录电极之间，可反映指、腕、肘和前臂肌电活动水平；做上肢双侧记录时，两个记录电极分别放置于两前臂上，地极置于胸部，可反映双臂、肩、躯干上部肌电活动水平。 null在做放松训练时，可用双通道肌电生物反馈仪（E-92双通道肌电生物反馈治疗仪或Hyperion 4080 Bioconditioner）同时监测一个肢体伸肌和屈肌，分别判断其放松水平，以利进行有针对性训练。 皮纹反馈仪传感器只有一个，又正反两面，检查时将传感温度一面固定于利手食指或中指末节指腹上，因此处温度变化比较敏感。 皮电反馈仪有两个电极，分别放于第二、三手指或手掌皮肤表面。null4．训练步骤 在治疗室中的训练，一般需4 ～ 8周或更长些时间，每周训练2 ～ 3次，每次1小时左右。 （1）裸露治疗部位，用细砂纸轻擦电极放置处皮肤，再用75%酒精脱脂。 （2）于电极的金属面，涂抹导电胶，固定电极。null（3）将电极线插入仪器输出孔。 （4）测定肌电基线 注意量程选择和细调旋钮，每次均要从大端调至小端，否则易损坏仪器。null（5）教会患者训练方法 松弛性训练时，让患者根据仪器发出声、光或仪表读数等反馈信号，努力放松，把电压降到目标电压之下，放松按身体各部依次进行，要逐渐增加训练内容，最后达到全身整体放松。兴奋性训练时，则要求患者根据反馈信号加强肌肉收缩，使肌电电压超过目标电压。 null一般每次训练5分钟，肌肉收缩要达到75 ～ 100次，休息3分钟，重复训练4次。同时配合家庭训练，1 ～ 2次/日。经过反复训练，逐渐撤掉生物反馈仪进行训练。 患者训练应该在指导语引导下进行。指导语速度、声调及音量都要适当，也可采用播放录音磁带方式进行。当患者熟悉指导语后，可让患者自行默诵指导语。null在进行肌电生物反馈治疗时，我们采用自律训练(autogenic training) 指导语。 在进行手指温度反馈训练时，结合我们经验制订手指温度反馈训练指导语。如清闭上你的眼睛，静听或默诵，并缓慢地直个部位进行体验；请跟我默念；我呼吸平静、缓慢；我感到安静，我感到十分安静。等等。 null（6）要十分重视第一次训练。 要针对患者具体病情、文化程度、暗示性及基线数值，尽可能给予说明和帮助，使其尽快掌握这种训练方法。尤其是要体会到信号变化与自身的关系。null训练开始，播放神经调节磁带（45分钟），让患者随着轻松愉快的乐曲及美好、温柔的指导语进入舒适、和谐、安逸、平静的精神境界中，跟随指导语从局部至全身的骨骼肌进行放松训练，使患者在训练中对自身战胜疾病充满信心，而获得一种新的健康的感觉。 null经反复多次训练，逐步掌握放松入静的技巧，再根据患者具体情况，调整好仪器上的量程或阈值，使患者能发挥主观能动性，以降低肌电水平，逐步形成操作性条件反射。 null（7）嘱患者有始有终，不能急于求成。训练中出现的某些现象要进行解释，要针对性进行个别交谈，给予心理咨询，从中了解病情的变化及转归。null（8）相互交流。训练过程中，可安排患者座谈，让他们相互交流训练体会及病情变化，从中得到暗示、启发。 （9）教育。让患者明确治疗室的训练不是目的，要逐渐过渡到自身家庭训练，才能收到更好、更远期的疗效。 null（10）记录。每个患者的训练情况均要详细记录，以便总结、评估。一般来说，训练次数与额肌电数值呈反比，即放松训练次数越多，放松越好，额肌电数值越小。在放松程度上，个体差异较大，发现训练过气功的病员其基础额肌电值水平较低。（二）技巧性训练 （二）技巧性训练 为了提高生物反馈治疗效果，缩短疗程，需要掌握一些训练技巧。 1．施加强化刺激 强化刺激是指在生物反馈仪上，出现靶反应时向患者提供的反馈信号。欲取得生物反馈疗效，就必须不断反复施加强化刺激，强化患者对反馈信息的认识和记忆，这是一个非常重要的环节。null2．体会肌感 让患者仔细体会肌紧张和放松的感觉，可以残躯渐进放松法培养患者肌感。具体做法是：让患者根据指导语和靶反应，注意听觉和视觉信号，依次进行四肢部位肌肉紧张和放松训练，即右手→右上肢→左手→左上肢→右足→右小腿→右大腿→左足→左小腿→左大腿。使患者全神贯注，认真体会肌紧张、放松感觉及身体内部的感觉，边训练边用口描述两种感觉的不同。并凭借这些感觉对肌紧张的肌肉进行有效的放松调节。null3．全神贯注 不论是肌肉放松训练，还是皮温、皮电和脑电反馈训练，均需要进行主动性“全神贯注”训练。表现为注意力开放，头脑一片空白，没有思维活动，有如临睡前瞬间的心理状态：意识非随、朦胧、漂浮和自由流动。反馈信号向放松方向发展。这种“全神贯注”是放松训练的核心，是在一种自然状态下，全靠自己领悟、体会和掌握，有“只可意会，不可言传”之说。null4．技能转换 生物反馈训练技能转换包括两个内容：其一，有意识把反馈和无反馈信号训练交替进行，即在有反馈信号训练时，中断5分钟反馈信号，使患者体会放松时感觉，目的在于除去反馈信号时，仍能保持像有反馈信号时那样感觉，以利延续放松效果；其二，就是生物反馈训练中进行体位交换，即由卧位逐渐变为坐位、直立位，这也是一种技能转换。技能转换有助于使患者精神集中，提高训练效果。 5．认知放松 人们感知、思维和情绪对肌紧张都有重要影响。如焦虑、压抑、生气、悲伤、恐惧等，即使是一闪念，都会引起肌电活动的变化。应当让患者知道，让患者学会控制情绪，调节心理状态，从而达到认知放松。null6．塑造技术 即医生利用一定的方法，逐渐扩大生物反馈训练效果。具体做法是，当患者通过训练达到一定程度放松，反馈信号维持在一定水平上，如再次提高放松训练效果，可将仪器灵敏度降低，减小反馈信号放大倍数，使放松提高到一个新水平。就这样，由易到难，由浅到深，一步一步提高放松难度，增强患者训练效果。null7．温暖训练 在进行温度生物反馈训练时，对于手温升高有困难的患者，可应用手温双向变化训练。其做法先让患者想到手触摸一根冰冷的水管，或感到手被扎伤后的刺痛感，这时手温下降；然后再想到躺在灼热的沙滩上，站在炉火旁，把手浸在温暖水中，戴一副温暖手套等。这样，就可以增强血管舒缩功能反应，引起手指温度变化 。null在肌电生物反馈治疗方面，还可以采用对抗训练（resistive exercises）、步态训练（gait training）、振动按摩法（vibration）、牵张反射（stretch reflex）和触觉刺激（tactile stimulation）等促进技术(facilitation technigues)（三）家庭训练（三）家庭训练 1．何谓家庭训练 家庭训练是指不在治疗室中，脱离生物反馈仪的情况下进行自我训练。要求患者把治疗室内学会放松训练的感受，脱离开仪器独自重复训练2 ～ 3次，每次20分钟左右，目的在于强化条件刺激，巩固治疗效果。null2．家庭训练意义 通过一定生物反馈训练之后，患者不仅在安静环境中，即使在嘈杂场合，只要默念指导语，在3 ～ 5分钟内就能进入指导语暗示的感觉和精神状态。一旦达到这种训练水平，患者以进入治疗室，就可以引起条件反射性情绪反应。此时若与仪器连接，就会发现，即使不用指导语，仪器信号也会向放松方向变化。 null当患者通过操作条件反射，形成一种固定的、随意的习惯行为之后，就改变了原有生活习惯，建立起一种新生活模式。这种新生活模式形成后仍易消退，需要不断强化。因此，要求患者对家庭训练能常年坚持，在适应长期变化环境中，巩固生物反馈治疗效果。null3．家庭训练方法 家庭训练是在治疗室训练基础上进行的。患者在治疗室训练时，要认真听从医生指导，背诵指导语，体会指导语内容，注意每次训练基线数值和放松程度。在家中模拟治疗室训练原则方法，认真做到每天早晚各训练一次。患者应将家中训练情况、感受，写成训练日记，向医生汇报家庭训练效果，征得医生帮助指导。 null患者对家庭训练的重要性必须有一定认识。要认识到家庭训练在整个生物反馈训练中占有重要地位，它是重新塑造行为模式的重要手段，要主动克服那种认为在家中没条件、时间少，或家人不支持等各种不利因素，做到长期坚持，持之以恒。 null4．写好训练日记 在进行生物反馈治疗时，要求患者随身携带一个小日记本，逐日记录自己的生活、病情、治疗或训练情况。 训练日记要具体、详尽，重点突出，一目了然地记录整个于医疗有关的项目和内容，使医生根据训练日记分析病情，预测发展和制定正确治疗。null（四）生物反馈治疗效果与评价 生物反馈是一种新的治疗方法，患者通过仪器训练，可以逐步学会自我调节和自我控制能力，达到身体放松、情绪改善、疾病痊愈。正确评价患者放松能力、临床的治疗效果，除了临床上常用的根据自觉症状、客观指征和必要的理化检查作为评价之外，目前还用如下评价方法：null1. 放松能力评价 基线值 - 训练后达到最低值 肌电下降能力= ——————————————×100% 基线值 式中基线值为安静状态下4分钟的肌电均值。null 训练达到最高温度 - 基线值 皮温上升能力= ———————————— ×100% 36.7℃ - 基线值 上式中36.7℃是皮温所能达到的最高温度；基线值是在安静状态下4分钟的皮温均值。null2．治疗效果的评价 评价治疗效果可以根据观察记录、训练日记和各项客观评价指标综合进行评价。 第四节 生物反馈疗法的分类及其应用第四节 生物反馈疗法的分类及其应用从生物反馈疗法原理讲，各种生物信息都可以用于生物反馈疗法。目前常用的生物反馈疗法有：肌电生物反馈、脑电生物反馈、心电生物反馈、血压生物反馈、手指皮肤温度生物反馈以及直流电皮肤电反应生物反馈等。一、肌电生物反馈（EMGBF）一、肌电生物反馈（EMGBF） 肌电生物反馈用的反馈信息是肌电信号。原理是将所采得的肌电信号，经过放大、滤波、双向整流、积分，用积分电压驱动声、光、电、数码等显示器件。由于积分电压与肌紧张成正比关系，我们借此能直接观察到肌紧张或松弛水平。因为骨骼肌是受随意神经控制的，所以肌电自身调节比较容易学会，治疗方法也较容易被患者接受，而且疗效可靠，是目前临床应用范围最广、最成功的一种反馈疗法。null1．放松性肌电生物反馈疗法 治疗时依病情选择相应的肌肉，将肌电生物反馈仪的皮肤电极安放在肌张力过高的肌肉肌腹部位。null治疗开始，先在10分钟的安静状态下，测量出该肌的基准肌电电位数值，并记录下仪器发出的声音响度以及指示灯显示的颜色。使病人能够清楚地看到和听到仪器上显示的这些信号。然后训练病人主动设法降低该肌的张力，同时注意仪器荧光屏上肌电电位uV数值的下降、声音响度和指示灯颜色的变化。训练者要不断地启发病人努力通过主观意念去放松肌肉，以使病肌肌张力下降。 null为使病人对仪器上的信号变化易于认识，可先将电极置于健侧的正常肌肉上，通过肌肉的活动来熟悉信号的变化，然后再用同法对病侧进行训练。null2．增强性（再训练性）及肌电生物反馈疗法 此疗法旨在通过训练使病人自主地提高病肌的肌张力，增强肌肉功能，预防肌肉萎缩，使松弛肌肉的收缩机能得以恢复。例如，脊髓或周围神经损伤后，相应肢体的肌肉由于失神经支配而发生迟缓性麻痹，或因脑血管意外后遗症所致足下垂、伸腕、伸指困难等，均可通过肌电生物反馈训练增强病肌功能，改善症状。null3. 常用生物反馈信号电极放置部位 图29-3 额肌电极放置示意图图29-4 颞肌电极放置示意图null图29-5 咬肌电极放置示意图图29-6 胸锁乳突肌电极放置示意图null图29-7 胸大肌电极放置示意图图29-8 背阔肌电极放置示意图null图29-9 斜方肌电极放置示意图图29-10 菱形肌和斜方肌中纤维电极放置示意图null图29-11 肱三头肌电极放置示意图图29-12 肱二头肌 电极放置示意图null图29-14 桡侧腕长、短伸肌电极放置示意图 图29-15 肱桡肌电极放置示意图 图29-16 旋前圆肌电极放置示意图图29-17 指屈(a)、指总(b)肌电极放置示意图null图29-18 臀大肌电极放置示意图图29-19 国绳肌电极放置示意图null图29-20 股三头肌电极放置示意图图29-21 胫骨前肌电极放置示意图图29-22 腓肠肌电极放置示意图二、手指温度生物反馈（FSTBF）二、手指温度生物反馈（FSTBF） 手指温度与肢体外周血管功能状态和血液循环有密切关系。当人体处于应激状态时外周血管阻力增大，血流减少，手指温度降低；在精神安定、情绪良好状态下，手指温度升高。null手指温度变化，可用热敏元件制成的温度传感器，红外线测量装置进行检测。其治疗方法，是将温度传感器置于食指或中指指腹，用数字显示温度值，或用一排红、黄、绿三色彩灯显示温度变化方向、速度和大小，好可辅以音调指示温度的相对变化。患者在指导语和手指温度转变来的视、听反馈信号引导下，能逐步达到随意调节手指温度的升高或降低。 null一般在治疗开始时，先用10分钟预测手指皮温以与训练中皮温变化相对照。每次训练10 ～ 15分钟，每日可行数次。此法常用来治疗雷诺氏病。 手指皮肤温度生物反馈疗法实质上是通过训练使病人能随意地使交感神经兴奋性降低。缓解小动脉痉挛，减低动脉管壁张力，以使局部血液循环改善，皮肤温度升高。 null治疗偏头痛时，将两个热敏电阻传感器分别置于前额和右食指。文献记载，经过反馈训练可在2分钟内使皮肤温度升高0.5度，手部皮肤显著发红，偏头痛症状明显缓解。三、血压生物反馈（BPBF） 三、血压生物反馈（BPBF） 研究表明，相当部分的原发性高血压病，是由于心理应激或中枢神经系统过度紧张造成的。因此生物反馈治疗原发性高血压病的前景乐观。 降血压训练的生物反馈仪器有两种：null一种是由自动充气袖带和电子听诊器组成。治疗时将袖带固定于上臂，电子听诊器置于袖带下肱动脉表面。开始仪器每分钟自动给袖带充气一次。根据仪器发出的科罗特科夫声将充气压力调节至50%的脉搏能通过袖带时的水平，此时的压力即相当于平均压。当袖带压力每增减2mmHg时，科罗特科夫声相应增减25%。根据仪器声音的改变病人就可以自主地调节血压的升降。 null另一种是自动测血压计。治疗时当出现科罗特科夫声时，让病人观察多导描记仪器上的记录。根据仪器显示的血压数值，指导病人努力通过主观意念调节血压的变化。 四、心率生物反馈（HRBF）四、心率生物反馈（HRBF） 心率是自主神经控制的。正常人的心率每分钟70次左右，在精神松弛、心情平静的状态下，心率减慢；情绪激动、焦虑、运动和其他刺激，则使心率加快。 此疗法多用于训练病人自主地控制心率和治疗心律失常。null治疗时通过电极将那个病人的心电引入生物反馈仪中。仪器以红、绿、黄三种指示灯的颜色来显示心率的快慢。当红灯亮时，表示心率较正常快，要告知病人设法减慢心率；当绿灯亮时，表示心率较正常慢，令病人设法加快之；黄灯亮则表示心率正常或心率控制成功。null仪器上的仪表刻度（0 ～ 100）用于表示训练成功的程度。病人根据指示灯的颜色变化调节自身心率，一般在训练开始可先让病人学会通过意念增快心率，然后再学会减慢心率。每4分钟交替1次。经反复训练，最后力求达到脱离仪器而自主地控制和调节心率。此法常用于治疗室性早搏、心动过速、心房颤动以及与预激综合征等。五、脑电生物反馈（EEGBF） 五、脑电生物反馈（EEGBF） 脑电图有α、β、δ和θ四种基本波形。α波是正常人处于安静状态下的主要脑电波。情绪紧张、焦虑，α波消失，而β波增多。θ波在人体欲睡时增大，在焦虑、失望时，也有发生。目前脑电生物反馈常用α波和θ波作为反馈信息，治疗时用声、光等反馈信息诱发α波，让患者认识信号特征，并努力增加α波的成分。nullθ波脑电生物反馈，是把增加θ波的分量作为训练目标。这种方法常用于精神忧郁、神经衰弱、失眠、癫痫等症。 应用脑电生物反馈仪可训练病人产生特定的脑电节律。治疗训练时，电极置于头部并让患者注意仪器显示的声、光反馈信号的变化，一旦特定的脑电节律出现即告知病人认清并记住当时反馈信号的特征。null在治疗过程中，要求病人努力寻求发生这种信号的大脑和身体所有表现的活动状态，并逐渐诱导产生这种信号的方法。 在癫痫病人的治疗中，多采用加强感觉运动节律的方法。感觉运动节律是由大脑中央回诱发出来的脑电波，其频率为12 ～ 15Hz，不具4 ～ 7 Hz的高幅θ波成分。null一般认为，感觉运动节律的出现，意味着运动系统受到抑制。训练时要求病人必须注意仪器发出的反馈信号，一旦感觉运动节律出现，即刻让病人记住当时的信号特征。然后要求病人通过主观意念去寻求产生这种信号的状态和方法。通过训练，使病人脑电的感觉运动节律得到加强，同时使频率为4 ～ 7 Hz的脑电波受到抑制，从而使癫痫发作得到缓解。六、皮肤电生物反馈（GSRBF） 六、皮肤电生物反馈（GSRBF） 皮肤电阻与皮肤血管舒张和汗腺分泌有密切关系。在精神紧张和交感神经兴奋时，手掌心或足心出汗。皮肤表面汗液中水分和氯化钠，可使皮肤电阻值降低。因而应用皮肤电生物反馈能调节情绪、血压和周围血管张力，治疗交感神经兴奋性增高的疾病。null皮肤生物反馈是用以测量皮肤两个受试点间的导电性，借此反映交感神经功能。 方法是将两电极固定在中指和无名指末节指腹，开启仪器后，让患者观察仪表读数和听音响变化，以认识交感神经兴奋性状态，并寻求降低交感神经兴奋性的方法。此法常用来治疗由于交感神经兴奋性增高而引起的各种症候群。 null生物反馈技术还用来改善受植物神经支配的胃肠道功能。国外有人用压力传感器（充分的气囊系统）放在体腔或空腔脏器内，局部压力的变化由多导记录器描记下来。训练病人根据记录器上的反馈信号自主地控制胃肠道平滑肌或括约肌的功能。如，因肛门括约肌技能受损所致的大便失禁，作者将气囊系统置于肛门内、外括约肌的部位，以记录器对肛门部压力变化的null描记曲线作为反馈信号。通过训练不仅使括约肌收缩得以恢复，而且使外括约肌的收缩和内括约肌的松弛协调地同步起来。还有用类似的原理治疗因下咽、食道括约肌静压无力所致的胃食道回流、结肠痉挛性肠道过敏综合征等，均取得了较好的疗效。除了上述，还有血管容积、呼吸终潮、二氧化碳、胃肠PH值和直肠压力等多种生物反馈。第五节 生物反馈疗法的适应证和禁忌证 第五节 生物反馈疗法的适应证和禁忌证 一、主要适应证 生物反馈疗法广泛应用于预防医学、临床医学及康复医学。 1. 健康人 对健康人训练能增强体质、陶冶性情而达到防病强身的目的；对运动员、飞行员、海员、演员等训练可稳定情绪，提高自控能力，以适应专业需要。null2. 临床医学 对患者则能通过神经系统的功能，有利于疾病的恢复。尤其是对心身疾病、植物神经功能紊乱所致疾病的疗效更好。如原发性高血压、心律失常、消化性溃疡、支气管哮喘、偏头痛、紧张性头痛、癫痫、更年期综合症、产科分娩的应用、肩周炎、腰背痛、脑损伤后遗症、中风后遗症、焦虑症、抑郁症、面神经瘫痪、周围神经损伤、痉挛性斜颈、书写痉挛、类风湿关节炎、糖尿病等。第五节 生物反馈疗法的适应证和禁忌证第五节 生物反馈疗法的适应证和禁忌证3.康复医学 在康复医学中，主要用于上运动神经元的损害：如脑血管意外、脊髓不全性损伤、脑性瘫痪；下运动神经元的损害：主要是周围神经损伤和中毒引起的神经疾患；癔病性瘫痪；原因不明的肌肉痉挛，如冻结肩、急性腰背痛、痉挛性斜颈、肌腱移植固定术、假肢活动的功能训练等。二、禁忌证 二、禁忌证 1．不愿接受训练者，变态人格不能合作者。 2．5岁以下儿童，智力缺陷者，精神分裂急性期。 3．严重心脏病患者，心梗前期或发作期间，复杂的心律紊乱者。 null4．青光眼或治疗中出现眼压升高者。 5．训练中出现血压升高、头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、妄想或具有精神症状时也应停止治疗。 6．感觉性失语的病人。 三、注意事项 三、注意事项 1．治疗室保持安静、舒适，光线稍暗。将外界的干扰降到最低。 2．治疗前向病人解释该疗法的原理、方法以及要求达到的目的，解除疑虑，求得病人合作。 3.治疗前要找好最合适的测试记录类别和电极放置部位。治疗后在皮肤上作好记号，以便提高以后治疗的效果。null4．治疗训练时要让患者注意力集中，密切配合治疗师的指导和仪器显示。 5．治疗训练时治疗师用指导语引导，其速度、声调、音调要适宜，也可采用播放录音带的方式进行，待患者熟悉指导语后，可让患者默诵指导语。null6．治疗过程中，要有医务人员陪伴，及时给病人以指导和鼓励，树立病人对治疗的信心，并可同时施行心理治疗。训练中注意不能使病人有疲劳和疼痛的感觉。 7．根据病人情况，可每日进行生物反馈训练1次。每次5 ～ 15 ～ 30分钟不等，一般10 ～ 20次为1疗程。有些疾病常需连续训练数周乃至数月。也有的可每天训练数次。 生物反馈疗法评价与展望 生物反馈疗法评价与展望 1．生物反馈疗法与其他疗法相比，无论是理论基础，还是临床应用研究，均还不够成熟。但就临床应用情况来看，生物反馈疗法不仅对多种社会心理应激疾病具有一定疗效，而且对于疾病功能康复也有一定效果。null2．生物反馈疗法的特点是无创伤、无痛苦、无药物副作用，医患共同参与，能调动患者主观能动性，激励患者同疾病作斗争的精神。null3．生物反馈疗法的疗效与掌握技术熟练程度有密切关系。只有当患者在医生指导下，熟练地掌握了训练技能，始终如一坚持不懈地进行训练,才能使之达到良好放松效果，并对内脏活动具有自我调节和随意控制能力，生物反馈疗效就必然显著而持久。 null这就决定了生物反馈治疗必须是有选择的进行，不但要选择良好适应症，而且还要选择能够配合治疗，具有一定文化素质和有自我控制能力的患者。null4．从现代医学观点看，对于解除有害社会心理因素所造成的人体功能紊乱和心理障碍，对于某些残疾功能康复，生物反馈是一种有效的自我调节方法，无论是在临床医学，还是在康复医学方面，都有着广泛的发展前景，如能与我国气功疗法相互辅佐应用，就有可能产生更积极的治疗效果。小结和结论 小结和结论 生物反馈，特别是EMGBF在康复医学中最终是医师、心理学家和治疗师的联合实践。主要应用在运动技能的再训练和抑制因所有年龄和所有类型的脑损伤所产生的痉挛。其他情况变化很大，通常考虑抗阻治疗应用各种类型的反馈训练也可改善，这些是基于用生理功能电感应器从皮肤温度到压力和关节角度变化等采集信息。小结和结论 小结和结论 BF是康复小组的一种重要的辅助工具，已不再新鲜。不同的是所有的康复治疗从一开始就有很严密的对照研究，无用的方法将被淘汰。在康复中所有的BF的应用需要更多的随机对照研究。 谢谢！谢谢！