儿童口腔医学 乳牙牙髓病和根尖周病

第六章 牙髓与根尖病 第六章 牙髓与根尖病 概论： 乳牙解剖生理特点 年轻恒牙解剖生理特点 乳牙牙髓组织特点 髓腔壁处，有造牙本质细胞排列，细胞的胞浆突伸入牙本质小管内达釉牙本质界。造牙本质细胞是一种极独特的细胞，主要功能是形成原发牙本质、继发牙本质和修复性牙本质。 造牙本质细胞是不能再生，新的细胞是由牙髓中的间叶细胞分化形成来代替已损坏的细胞的。 年轻恒牙的牙乳头，是由密集的间叶细胞组成，是形成牙髓和牙本质的主要器官；根的正常发育和生长取决于牙乳头和上皮根鞘是否正常生活。 髓室内充满神经和血管、纤维、髓细胞和液体基质等成分。牙髓中的血管和神经是末梢血管和末梢微神经，属微循环系统。由于处在髓腔壁的限制中，是不能扩张的。 乳牙和年轻恒牙牙髓组织较疏松、血运丰富，细胞成份，特别是髓细胞和未分化间叶细胞较多。因此，髓组织的防御和修复机能都比成年恒牙强；渗出作用也较弱，增生现象则教显著。由于牙髓组织学的这一特点，牙髓炎症变化也较复杂，一般轻度刺激或感染时，炎症易与局限，形成慢性过程，刺激或感染重时，则又易于扩散。这种变化临床治疗时可表现为，当髓室有炎症或坏死时，髓室内部分髓组织或根髓可能仍是生活的，甚至是正常的。 第1节​ 髓治疗的目的 治疗乳牙的目的：尽可能保持牙齿功能，使能达到按时退换或尽可能避免过早拔牙。 年轻恒牙治疗的目的：尽可能维持牙髓生活，使牙根能继续发育形成，如牙髓不能保留时，尽量保留牙齿，以维持正常牙列和功能。 第二节 牙髓和根尖周病的诊断 1、​ 诊断要点： ……………………………………………………………………………………………………… 牙髓 根尖周病 疼痛 冷热刺激 乳磨牙和年轻恒牙早期急性根尖周炎 去除刺激，痛消失――牙髓充血 可有食物嵌入时 疼痛时间长――牙髓炎 肿胀 无 慢性时，患牙附近――瘘道孔 肿胀可引起蜂窝织炎(上颌CD)－眶下 (下颌6ED－颌下 单根管引起肿胀――牙髓坏死 多根管引起肿胀――尚有生活牙髓 松动 无 有 叩诊 无疼痛或轻微 有 牙髓活 不确切 年轻恒牙不确切 力测定 X线 髓腔，根管内壁吸收－慢性炎症 牙周膜间隙增宽，骨硬板破坏－慢性 ……………………………………………………………………………………………………… 2、​ 发病特点： 1、早期症状不明显： 由于儿童乳牙的解剖生理特点，就诊时病变或已较严重，或已到急性期而且相当一部分由于根尖周炎或出现脓肿，间隙感染才就诊。 2、乳牙牙髓炎多为慢性过程： 由于牙髓腔宽大，血运丰富，感染易扩散；而另方面防御力强，使慢性炎症状况相持甚久。另外，龋齿进展快，早期导致髓腔开放，也是慢性过程的一个重要原因，出现急性症状时，多半是慢性炎症的急性发作。 3、乳牙慢性牙髓炎可伴有根尖周感染： 发生的部位，主要在根分叉下方的根尖周组织。原因，根分叉硬组织薄，侧支根管多，感染易通过这些途径扩散。 4、牙髓炎症易导致牙根吸收： 牙髓炎症刺激破骨细胞活性增强，加之乳牙根钙化度低，常易引起牙根吸收，给临床治疗带来困难。 5、乳牙根尖周感染扩散迅速： 由于牙槽骨疏松，血供丰富，骨皮质薄，感染可迅速达骨膜下；骨膜下支持时间长，不易局限化，此时若不及时处理可迅速导致间隙感染，患儿出现全身症状。多次发病的患者，治疗不易成功。乳牙根尖周病出现脓肿或瘘管的部位常与牙根与形态走向有关。 第3节​ 牙髓治疗方法的选择 儿童，尤其是幼儿临床牙髓的病变程度早期诊断不易准确。主要是病史很难问清，必须依靠医生临床的仔细检查，根据具体情况综合分析，作出果断的治疗措施，可望达到良好效果。 ……………………………………………………………………………………………………… 牙齿情况 牙髓可能变化 治疗方法选择 ……………………………………………………………………………………………………… 牙体备洞较深 牙髓充血 安抚或垫底后充填 意外露髓 正常或充血 乳牙－活髓切断 恒牙－直接盖髓 深龋近髓 局限性慢性牙髓炎 乳牙－活髓切断或干髓治疗 恒牙－间接盖髓 深龋露髓 慢性牙髓炎 乳牙－活髓切断，干髓治疗，根管治疗 根尖未形成的恒牙－活切，诱导形成术 根尖基本形成－活髓切断，根管治疗 牙外伤折断未露髓 年轻恒牙牙髓正常 间接盖髓 牙外伤折断露髓 年轻恒牙牙髓正常 直接盖髓，活髓切断 ……………………………………………………………………………………………………… 第四节 牙髓及根尖病的治疗 1、​ 乳牙牙髓及根尖周病的治疗 （一）直接盖髓（direct pulp capping） 1、适用证： （1）​ 备洞时的意外露髓，露髓孔直径小牙1mm。 （2）​ 外伤露髓时间短，牙髓未受污染。 2、禁忌证： （1）​ 龋源性的牙髓暴露或有牙髓及根尖周病的患牙。 （2）​ 露髓孔直径大于1mm。 （3）​ 外伤后牙髓暴露时间过长，牙髓已被污染。 操作方法： （1）​ 严密防湿条件下操作。 （2）​ 刺激性小的药物如氯亚明清洗露髓孔。 （3）​ 新配制的盖髓剂轻置于露髓孔上，切忌加压，以免压入露髓孔内引起疼痛。 （4）​ 暂时粘固粉封闭2-4周，复诊无任何症状，可换永久充填。 （5）​ 术前，术后摄片保存，术后3个月，半年和1年应按期摄片，根据临床症状和X片检查，判断成功或失败的标准。 （二）冠髓切断术： 目的在于切除感染的冠髓，保存未感染的根髓。 1、活髓切断术(vital pulpotomy) 作用原理：切除感染的冠髓，保留根部有生活能力尚未感染的牙髓组织，并将盖髓剂轻覆根髓上方，促进创口的愈合或下方组织的固定。 常用药物：甲醛甲酚（FC），戊二醛，氢氧化钙 历史回顾：FC是1904年Buckley首先从福尔马林改良的。1930年Seveet使用FC做活髓切断术，成功率达97％，但有一半的牙齿出现早脱落。由于当时是非活髓的，即木乃伊化的方法，未收到普遍重视。氢氧化钙从临床和组织学上能保存活髓，成功率又比当时的FC活髓切断术高，因此倾向于使用氢氧化钙。但经临床观察，发生根管内吸收的失败病例又较多。1970年经大量的实验发现，1：5配方的甲醛甲酚与原液相比毒性降低，但仍能使蛋白质固定，杀菌力强，较少发生根内吸收，近年来，人们通过临床和实验发现福尔马林渗透性较强，它不局限于根尖组织，作过FC活髓切断术的乳牙的继承恒牙有釉质缺损等问题。用同位素标记方法表明他可分别在牙本质，严重韧带、骨、血浆、尿中等。 戊二醛与甲醛甲酚比较： ①甲醛反应为可逆的，戊二醛则不可逆。 ②甲醛分子可透过根尖孔，戊二醛分子则不透过根尖孔。 ③甲醛固定组织则需要较长的时间，戊二醛可立即将组织固定。 ④戊二醛的毒性低于甲醛甲酚。 成功率高于氢氧化钙，临床又广泛采用。 （1）适应证：乳牙深龋或各种急、慢性牙髓冠部炎症。 （2）禁忌证：①不可修复的牙齿 ②牙齿接近脱落期或下方继承恒牙的牙冠无骨覆盖 ③有自发痛史 ④根尖或根分叉病变或有瘘管存在 ⑤牙髓有浆液性或化脓性渗出物 ⑥冠髓切除后不能控制出血 （3）操作步骤：①术前常规拍X线片 ②活髓切断术，应在麻醉下进行，上颌牙，局部浸润。下颌牙，阻滞传导 ③去净龋质，洞型制备，冲洗窝洞 ④消毒手术区域、手机，同时，隔湿手术区域（棉卷隔湿） ⑤揭去髓室顶，用小圆钻慢速去除冠髓大根管口或略向下，手术中可用生理盐水冲洗。 ⑥以治1：5FC液的小棉球盖于牙髓断面上5分钟 ⑦一滴FC，一滴丁香油与氧化锌调成糊剂，轻盖于牙髓切断面上。 ⑧术后三个月、半年、一年、二年定期复查，照X线片分析 （4）优缺点：此法疗程短，成功率尚可，能保存根髓。但操作要求高，消毒要求严，一次治疗时间偏长，患儿不易耐受，一般不合作儿童不做。 （5）组织学变化：术后三天之内，一般可见与甲酚接触的牙髓组织固定、嗜酸性变，并逐渐纤维化。三天后，剩余的牙髓组织亦逐渐出现纤维变性，向根方移性，最后全部牙髓均可纤维性变。 （6）成功的标准：临床与X线片 1​ 牙齿无任何临床症状，如肿胀、瘘管、异常松动。 2​ X线片示：牙根无内外吸收，根尖周组织无病理改变，恒牙胚正常发育。 2、干髓法（pulp mummification）：主要用于乳牙、年轻恒牙不易木乃伊化，包括青少年恒牙。 （1）药物：金属砷（7-10天），三聚甲醛（2-3周），禁用含砷失活剂（三氧化二砷）（1-2天）、20％-30％三聚甲醛干髓糊剂。 （2）作用原理：干髓法是用药物失活牙髓后，去除冠髓，再用药物覆盖在根管口的死髓断面上，使牙髓干化处于无菌状态。同时利用牙周膜的生理修复功能，形成纤维瘢痕组织或牙骨质，将根尖孔封闭，从而达到隔离外界刺激，维持牙齿的正常功能。 （3）存在问题：①乳牙的根髓比较粗大，不易干化 ②可引起牙根的过早吸收 ③成功率不高 （4）适应证：①局部性牙髓炎，根髓组织无感染 ②根管弯曲，根管因钙化而堵塞的 ③慢性牙髓炎，根尖周之病变，可选择做 （5）操作步骤：失活法需要二个疗程 第一次，去龋，洞型初步制备，窝洞清洗后，吸干，在穿髓处放失活剂：金属砷，7-10天，三聚甲醛2-3周。锌粘封。第二次，去封，取出失活剂，冲洗窝洞，隔离牙齿，去龋，修整洞形，去除髓顶和冠髓组织，若根管口无疼痛，可覆盖干尸糊剂，并垫底充填。 三、根管治疗术（root canal therapy） 乳牙根管治疗的基本目的是：去除感染物质，维持牙齿于功能状态直到它正常脱落，不给恒牙列和儿童带来危害。 1、适应证：①各型急、慢性牙髓炎 ②牙髓坏死 ③急、慢性根尖周炎 2、禁忌证：①牙根吸收1/3以上 ②根尖周病变广泛或已波及继承恒牙胚 ③髓室低有较大的穿孔 ④根管弯曲不通畅的乳牙 ⑤牙源性囊肿或滤泡囊肿的存在 3、充填材料：由于乳牙根在继承恒牙萌出过程有生理吸收现象，因此充填材料应选择能被吸收的材料。 常用的根充糊剂： （1）氧化锌丁香油糊剂： ZOE糊剂中的丁香油酚具有较强的杀菌作用，氧化锌有吸收作用。丁香油酚苯环上的羟基和邻位甲氧基与锌形成丁香酚锌，整个过程是硬化反应，未完成硬化前有一定的杀菌作用，完全硬化后药理作用消失。剩余的丁香油酚可被吸收，对组织无太大损害。ZOE可与根尖周组织蛋白质反应，形成不溶性的保护膜，阻断外来的刺激。 （2）丁香油碘仿糊剂：碘仿具有较强的杀菌作用，并可减少渗出能被组织吸收。 4、操作步骤： ①术前常规摄X线片 ②去除龋质，制备洞形 ③冲洗窝洞，揭去髓室顶 ④去除冠髓和根髓 ⑤使用根管锉或根管扩大针扩根，刮净管壁，勿穿出根尖孔 ⑥用2％氯亚明和3％双氧水交替冲洗根管，注意液体的回流，缓慢冲洗，并用棉卷或吸唾器即时吸除液体，以免液体对粘膜的刺激和气味，造成儿童难以耐受。 ⑦吸干根管和髓腔内的药液 ⑧感染根管必须封药消毒后再做根充，消毒药1：5甲醛甲酚液或樟脑酚液，药液可用棉捻或纸捻封入根管，注意药液的量不可太多，以免渗出根尖孔，同时髓室内放含药棉球，暂时封闭窝洞。3-5天后复诊，若所封的药棉无臭、干燥即可作根充。 ⑨常规充填窝洞或管修复 四、变异干髓法： 1、适应证：适应于根尖周病的乳牙和临床不易配合的儿童患牙髓坏死、牙髓炎。扩大了适应证，对根管内的细菌和根尖周组织的愈合较难控制，适用于牙齿已进入替牙期可做，否则影响效果。 2、目的：在根管口放置杀菌力很强的药物，维持根管内无菌状态或杀灭根管内的细菌，保留到继承恒牙的萌出，方法简便、操作时间短。 3、操作方法：类似干尸法，但不同的是去除根髓及根管壁上的感染物质 4、存在问题：治疗效果不及根管充填术，易导致牙根的过早吸收。 五、根尖诱导形成术（Apexification）：年轻恒牙因牙髓感染、坏死、分解或已有根尖周病而牙根尚未发育完成，应用根管治疗的方法，诱导牙根继续发育，根尖孔缩小或闭锁，称为根 尖诱导形成术。 1、存在的问题： ①根尖孔粗大 ②无明显的根尖狭窄处，要到达完好的充填较困难 ③根管壁薄易于折断，不适合反复做根管预备 2、操作步骤： ①术前摄X线片 ②去除龋坏牙体组织、开髓、去除感染的牙髓组织 ③根管预备：依据X线片大体上决定根管的工作长度，以使治疗时，尽可能不损伤牙乳头。用拔髓针取出根管内的残髓组织，并有氯亚明和生理盐水反复荡洗，去净根管内感染物质，用3号扩大针或锉反复扩锉根管，根管封药时，选择刺激性小的药物，如樟脑酚。 ④氢氧化钙充填：可用注射器充填完成或用根管充填器反复导入氢氧化钙，充填后用棉球轻压，丁香油糊剂垫底锌粘固粉封。 ⑤定期复查：常规三个月摄片一次，并作临床检查，一旦有问题，要即时处理。 六、活髓切断术： 目的：去除感染的冠髓，保持根髓的活力，促进牙根的继续发育。 1、适应证： ①深龋露髓 ②急、慢性牙髓炎，感染局限于冠髓 ③外伤露髓 ④畸形中央尖 2、禁忌证： ①有自发痛史 ②急、慢性根尖周炎 3、操作步骤及要点： ①应注意与乳牙的活髓切断术区别开来，最常用的盖髓剂是氢氧化钙，禁忌使用甲醛甲酚类药物处理牙髓。 ②切除冠髓要用较为锐利的挖匙，尽量减少对根髓的损伤。 ③注意创面的出血，不可有牙本质碎屑或凝血块残留，必要时用生理盐水冲洗。 ④术后常规摄片。 ⑤操作步骤与乳牙活髓切断术相同。 4、术后的组织学变化： 断面发生急性炎症反应，数日后炎症逐渐消退，血块机化，断面形成肉芽组织和瘢痕组织，逐渐形成性质不同的钙化层，牙髓中分化的造牙本质细胞向创面聚集，形成牙本质桥封闭根管口，根髓组织正常，牙根继续发育形成。 失败的病例，表现为根髓可有急、慢性炎症，引起根管内吸收等。 5、术后的疗效判定： 术后定时复查，一般为3-6个月复查一次，持续二年。 评判标准：无自觉症状，牙髓活力测验正常，X线片有牙本质桥形成，根尖继续发育，根管内无吸收或根尖病变。 七、年轻恒牙直接盖髓术： 1、适应证： （1）​ 意外露髓，露髓孔直径小于1mm （2）​ 外伤露髓4-5小时之内，但时间越短，成功率越高 2、禁忌证： （1）​ 软龋蚀未去尽而露髓 （2）​ 外伤露髓时间长 （3）​ 有自发痛史的 3、盖髓剂：氢氧化钙 作用机制： （1）其作用缓慢持久，能中和炎症所产生的酸性物质，因而能减轻疼痛，利于愈合。 （2）该药为强碱性PH11-12，接触后浅部牙髓组织坏死，深部细胞可分化为造牙本质细胞，产生牙本质，并保持沉积磷酸钙等无机盐类。还可作用于造牙本质细胞产生碱性磷酸酶，使磷酸钙沉积。 （3）盖髓后，断髓而形成修复性牙本质，称为牙本质桥。在术后一个X线片上可见明显的钙化桥，一年内一直增加。 4、操作要点： （1）​ 严格消毒、隔湿。在备洞时应逐层去除感染物质，一旦露髓及时采取措施。 （2）​ 在备洞时，应注意钻针的冷却，减少对牙髓的刺激。 （3）​ 盖髓剂被置于穿髓孔处，切忌向牙髓方向加压。 5、术后疗效的判定： （1）​ 在术后1-2天内，有不适或冷热刺激敏感多属正常现象。若症状持续1-2周后，经处理症状未能消除，治疗失败。 （2）​ 年轻恒牙电活力测定，不能正确得知。 （3）​ 术后3-6月复查一次，观察1-2年，才能判断疗效。 6、术后的疗效成功判定：患者无疼痛不适，咀嚼功能正常，牙髓活力正常，X线片上有钙桥形成。根尖继续发育形成。