执业医师考试讲解-口腔颌面外科学02

第一章 财务管理总论 第二单元　口腔颌面外科麻醉 第一节　常用局部麻醉药物 　　局麻药物的种类很多，按其化学结构可分为酯类和酰胺类。国内常用的酯类局麻药物有普鲁卡因、地卡因，酰胺类的有利多卡因、布比卡因等。各种局麻药物的药理性能不同，根据药理学试验，将麻醉强度与毒性均以普鲁卡因等于1作为标准，进行比较。 　　一、普鲁卡因 　　常用者为其盐酸盐，又名奴佛卡因。麻醉效果良好，价格低廉，毒性和副作用小，是临床应用较广的一种局麻药物。本品的通透性和弥散性差，不易被粘膜吸收，故不适用于面麻醉，又因其麻醉作用时间较短，常与肾上腺素l：200 000～500 000或苯肾上腺素l：5 000共用，以减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间。 　　普鲁卡因是酯类药物，偶能产生过敏反应，可出现皮炎、荨麻疹或声门水肿等过敏反应。亦有不少病员因用普鲁卡因、青霉素而致敏。故对有青霉素过敏史的病员也应警惕使用普鲁卡因。 　　二、利多卡因 　　又名赛洛卡因，局麻作用较普鲁卡因强，其维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，故亦可用作表面麻醉。临床上主要以l%～2%溶液含l：100 000肾上腺素用于口腔手术的阻滞麻醉。利多卡因还有迅速、安全的抗室性心律失常作用，在治疗各种原因的室性心律失常时效果显著，因而对心律失常病员常作为首选的局部麻醉药。本品毒性较普鲁卡因大，用作局麻时，一次最大用量为33～400mg，使用时应分次小量注射。 　　三、布比卡因 　　作用快慢与利多卡因相仿，而持续时间为利多卡因之2倍，一般可达6小时以上，麻醉强度为利多卡因的3～4倍。常以0.5%的溶液与1：200 000肾上腺素共用，特别适合费时较长的手术，术后镇痛时间也较长。 　　四、地卡因 　　又名潘托卡因，穿透力强。临床上主要用作表面麻醉。麻醉作用较普鲁卡因强l0～15倍，毒性较普鲁卡因大l0～20倍。由于毒性大，一般不作浸润麻醉，即使用作表面麻醉，亦应注意剂量。 　　五、血管收缩剂 　　临床应用局麻时常在麻药溶液中加入血管收缩剂，这是由于口腔颌面部血运丰富，对局部麻醉药吸收快。为延缓吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，以及减少术区出血，使术野清晰，在局麻药溶液中加入血管收缩剂是完全必要的。 　　临床上常用肾上腺素以l：200 000的浓度加入局麻药溶液中，用作局部浸润麻醉和阻滞麻醉，也有选用血管收缩剂盐酸苯肾上腺素（新福林）和提克他加压素的。由于肾上腺素可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、失眠，如用量过大，或注射时误入血管，可引起心血管功能障碍，也可因血压升高而发生脑溢血，或因心脏过度兴奋引起心律失常，甚至心室纤颤等不良反应，因此临床上应严格限制麻药中的肾上腺素浓度和控制好一次注射量。近年来有关研究认为：微量肾上腺素（1：200 000～400 000）不会引起血压明显变化，对心血管病、糖尿病等病员一般也不会导致不良反应。它可取得良好的镇痛效果，因而是消除病员恐惧和不安的重要，并可避免因疼痛引起的血压急剧波动。 　　 第二节　常用局部麻醉方法 　　一、表面麻醉 　　表面麻醉亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。本法适用于表浅的粘膜下脓肿切开引流，拔除松动的乳牙或恒牙，以及行气管内插管前的粘膜表面麻醉。常用的药物为1%～2%地卡因。 　　二、浸润麻醉 　　浸润麻醉是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。 　　（一）口腔颌面部软组织浸润麻醉 　　口腔颌面部软组织范围较大的手术，常用0.25%～0.5%普鲁卡因作神经末梢浸润麻醉。 　　（二）骨膜上和粘膜下浸润麻醉 　　在牙及牙槽外科手术中，一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用浸润麻醉，因为这些部位的牙槽骨骨质比较菲薄，并且疏松多孔，局麻药液容易渗透入众多小孔，进入颌骨，麻醉牙神经丛。常用的浸润麻醉方法有：①骨膜上浸润：是将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜外面；②粘膜下浸润；是将麻醉药注射到粘膜下组织，而并不要求到达骨膜。 　　三、阻滞麻醉 　　阻滞麻醉是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻断的该神经分布区域产生麻醉效果。 　　（一）上牙槽后神经阻滞麻醉 　　又称上颌结节注射法。本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、粘膜细上颌结节部的手术。 　　口内注射法：一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对于上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点，在上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射针与上颌牙的长轴成45°，向上后内方刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5ml～2ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。 　　麻醉区域及效果：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈粘膜。注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟粘膜转折处补行浸润麻醉。 　　（二）腭前神经阻滞麻醉 　　将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称为腭大孔麻醉：本法适用于上颌双尖牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉。 　　腭大孔的表面标志：腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，覆盖其上的粘膜可见小凹陷，即为进针的标志。如第三磨牙尚未萌出则应在第二磨牙腭侧。 　　麻醉区域及效果；同侧磨牙、双尖牙腭侧的粘骨膜，牙龈及牙槽骨。注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过多，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、悬雍垂麻痹而致恶心或呕吐。 　　（三）鼻腭神经阻滞麻醉 　　将麻药注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法。腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳突覆盖。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴往后0.5cm即为腭乳突。 　　麻醉区域：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧粘骨膜和牙槽骨。尖牙腭侧远中部分因有腭前神经交叉分布，所以，该处不能获得完全的麻醉效果。必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。 　　（四）下牙槽神经阻滞麻醉 　　下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼下颌间隙内，故亦称翼下颌注射法。针尖一般应达到下牙槽神经进入下颌孔前，在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药可顺沟流至下颌孔，以麻醉下牙槽神经。下牙槽神经阻滞麻醉临床常用口内直接注射法。 　　注射标志：病员大张口时，可见磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索条样粘膜皱襞，即翼下颌皱襞。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病员，可在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外侧3～4cm的交点，作为注射标志。 　　注射方法：病员大张口，下牙 合面与地面平行，将注射器放在对侧口角，即第一、第二双尖牙之间，与中 线成45°角。注射针应高于下颌牙 面lcm并与之平行。按上述的刺入点标点进针2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟。回抽无血，即可注入麻药1～1.5ml。约5分钟后，病员即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。 　　麻醉区域及效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、双尖牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、粘骨膜及下唇部，以下唇麻木为注射成功的主要标志。 　　行口内注射法时，为了防止注射失败，在注射麻药之前，应注意观察下颌形态，考虑可能影响下颌孔位置的因素： 　　（1）下颌升支的宽度愈大，下颌孔到升支前缘的距离愈大，进针深度应增加。 　　（2）下颌骨弓愈宽，注射针尖应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易准确到达下颌孔。 　　（3）下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应适当加以调整。 　　（五）舌神经阻滞麻醉 　　注射方法：在行下牙槽神经麻醉口内注射后，将注射针退出lcm，此时注射麻药0.5～1ml，即可麻醉舌神经，或在退针时，边退边注射麻醉药，直到针尖退至粘膜下为止。 　　麻醉区域：同侧下颌舌侧牙龈、粘骨膜、口底粘膜及舌前2／3部分。 　　麻醉效果：同侧舌有烧灼、肿胀、麻木感，尤以舌尖部更为明显，同时行下牙槽神经麻醉者，一般舌神经出现麻醉征较下牙槽神经为早。 　　（六）颊（颊长）神经阻滞麻醉 　　注射标志和方法：由于行下牙槽神经麻醉的针刺点在翼下颌韧带中点外侧2～3mm处，此进针点周围正是颊神经分布的区域并接近颊神经干，所以可在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层、粘膜下时注射麻醉药0.5～1ml，即能麻醉颊神经；亦可以下颌磨牙合面的水平线与下颌支前缘交界点的颊粘膜（大致在腮腺导管口下、后约lcm处）作为注射标志，进针后在粘膜下注射麻药0.5～1.5ml；还可以在要拔除磨牙的远中根颊侧粘膜转折处，行局部浸润麻醉。 　　麻醉区域及效果：同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、粘骨膜、颊部粘膜、颊肌和皮肤。局部可有肿胀、麻木感。 　　四、各类牙拔除术的麻醉 　　（一）上颌前牙拔除术的麻醉选择 　　上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉。 　　（二）上颌双尖牙拔除术的麻醉 　　上颌双尖牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润或腭大孔麻醉 　　（三）上颌磨牙拔牙术的麻醉 　　上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但在上颌第一磨牙的近中颊根处，上牙槽后神经与上牙槽中神经有交叉，因此，拔除上颌第一磨牙时还应在其颊侧近中作浸润麻醉。 　　（四）下颌前牙拔除术的麻醉 　　下颌前牙的拔除可选择下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，或唇、舌侧浸润麻醉。因两侧神经在中线有交叉，故下颌中切牙拔除应采用局部浸润麻醉。 　　（五）下颌双尖牙、磨牙拔除术的麻醉 　　下颌双尖牙、磨牙拔除术应同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉。 　　 第三节　局部麻醉的并发症及其防治 　　一、晕厥 　　晕厥是一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素所引起。 　　临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难；重者甚至有短暂的意识丧失。 　　防治原则：做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平座椅，置病员于头低位；松解衣领，保持呼吸通畅；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；针刺人中穴；氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。 　　二、过敏反应 　　过敏反应突出地表现在酯类局麻药，但并不多见。可分延迟反应和即刻反应，延迟反应常见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜；即刻反应是当用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒症状，病员突然惊厥、昏迷、呼吸、心跳骤停而死亡。过敏反应在同类局麻药中有交叉现象，例如对普鲁卡因过敏者，地卡因也不能使用。 　　防治原则：术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮肤过敏试验，或改用针刺麻醉。 　　对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、激素肌注或静注及吸氧。严重过敏反应出现抽搐或惊厥时，应迅速静注安定l0～20mg，或分次静脉注射2.5%硫喷媵钠，每次3～5mg，直至惊厥停止。注射硫喷妥钠过程中，若发生呼吸抑制，应立即面罩加压吸氧或气管插管做人工呼吸。对循环衰竭的病员应给升压药、补液；如呼吸、心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。 　　三、中毒 　　当单位时间内进入血循环的局麻药速度超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状。临床上发生局麻药中毒，常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及直接快速注入血管而造成。 　　中毒反应的表现可归纳为兴奋型与抑制型两类：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀；抑制型上述症状多不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。 　　防治原则：用药前应了解局麻药毒性大小及一次最大用药量。普鲁卡因安全剂量每小时不超过lg。要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。中毒轻微者，置病员于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通，待麻药在体内分解后症状可自行缓解。重者采取给氧、补液、抗惊厥、激素及升压药等抢救措施。 　　四、肾上腺素反应、癔症（癔病） 　　晕厥、过敏、中毒反应，临床上有时应与肾上腺素反应、癔症（癔病）等全身反应相鉴别，并应警惕脑、心血管意外发生的可能。肾上腺素反应的常见症状是头昏、头痛，口唇苍白，并伴血压升高，脉搏快而有力。癔病者可以出现晕厥、过敏样症状，但其发作时无阳性体征，易受暗示，有反复发作史。临床上在排除其他反应之前，切勿轻率作出癔症（癔病）的诊断。 　　五、血肿 　　注射针刺破血管所致，较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时。特别在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。 　　防治原则：注射针尖不能粗钝及有倒钩。注射时不要反复穿刺以免增加穿破血管的机会。若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷；在出血停止之后，则改用热敷，促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗感染及止血药物。 　　六、感染 　　注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织，引起颞下凹、翼下颌间隙、咽旁间隙或口底间隙等感染。少数情况下还可能经血循环造成严重的全身感染，一般多在注射后l～5天，局部红、肿、热、痛明显，甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状。 　　防治原则：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。 　　七、暂时性面瘫 　　一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针偏向外后不能触及骨面，或偏上越过乙状切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫；也偶见于咀嚼肌神经注射过浅所致。这种情况待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故勿需特殊处理。 　　八、神经损伤 　　注射针穿刺或撕拉，或注入混有酒精的溶液，都能损伤神经，出现长时间的感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，严重的神经损伤则恢复较慢，甚至有完全不能恢复者。可早期给予积极处理，促进神经功能的完全恢复。 　　九、暂时性牙关紧闭 　　可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，但比较罕见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌肉失去收缩与舒张的功能，并停滞于收缩状态，因而出现牙关紧闭。一般都是暂时性的。 　　 第四节　口腔颌面外科手术全身麻醉 　　一、口腔颌面外科手术全身麻醉的特点 　　（一）麻醉与手术互相干扰 　　这就要求手术者应熟悉和掌握与麻醉有关的基础知识，并在手术过程中主动观察病员，与麻醉师共同协作搞好麻醉，完成手术。 　　（二）较难保持气道通畅 　　腔颌面外科病员常因颌面部炎症、瘢痕挛缩、肿瘤等因素导致张口受限或完全不能开口，因此，麻醉诱导和气管内插管均有一定的困难和危险，易误吸。麻醉诱导用药、方法的选择必须谨慎，可在病员清醒或半清醒时盲探气管内插管，以维持呼吸道通畅。气管插管成功后，将气管导管的气囊充气或用纱布条轻填咽腔，使口腔内手术区与呼吸道完全隔离，可防止误吸。 　　（三）小儿与老年病员多 　　麻醉前准备应认真检查，妥善处理全身疾病，术中严密观察，出现情况及时处理。 　　（四）手术失血多 　　应注意精确估计其失血量并及时补充血容量，术中应加强循环功能的监测，必要时采取控制性低血压，减少失血量以防发生休克。 　　（五）麻醉的深度和麻醉恢复期的要求 　　口腔颌面麻醉要求适度麻醉，其指征为：病员安静不动，呼吸、脉搏、血压稳定在正常范围，即其深度相当于乙醚吸入麻醉的三期一级。 　　口腔颌面外科手术后的包扎固定、特殊的头颈位、有的手术切除颌骨及附着的颌周肌肉等，这些均不利于保持呼吸道通畅，故要求麻醉病员尽早苏醒，便于拔管后病员能自主呼吸，若在麻醉清醒前拔管则易发生气道梗阻。因此，确定拔除气管导管的时机很重要，必要时可用药物催醒，待咳嗽、吞咽反射、肌张力恢复后再行拔管。 　　二、口腔颌面外科手术的全麻后处理 　　1.病员的咳嗽反射逐渐恢复，但其神志尚未清醒，机体的正常保护功能反应胶为迟钝，因此，应仔细观察口腔内有无填塞物、固定物、渗血或分泌物，以及是否有舌后坠，一经发现应及时处理。 　　2.口腔颌面部手术气管内插管麻醉的病例多，可由于插管或术中对气管内插管的移动造成喉头损伤；因手术需要留置插管的时间较长，以及咽后壁、舌根等部位手术，均可引起喉头水肿或组织移位、肿胀，从而导致呼吸困难。在拔除气管内插管时，应考虑这些因素，拔管后还应仔细观察呼吸情况。 　　3.某些麻醉剂和辅助麻醉剂对中枢及外周神经可产生抑制作用，如芬太尼、哌替啶和肌松剂可致术后的呼吸抑制；氯胺酮、酚噻嗪类药物则可引起小儿全麻后的躁动不安、肌僵和抽搐等。故术后应严密观察，酌情处理，必要时应用对抗剂或利尿剂以加快药物排泄。 　　4.口腔颌面部血管丰富，手术出血较多，应根据血压、脉搏、尿量的变化，准确估计失血量，最好以测定中心静脉压来指导血容量的补充。 　　5.全身麻醉苏醒期病员可发生恶心、呕吐，呕吐物可能导致误吸，或因频繁的呕吐，引起呼吸暂停、缺氧，诱发迷走神经反射致喉痉挛，甚至心跳骤停。应及时清除口咽分泌物，安放口咽通气道以保持上呼吸道通畅。