第一章 财务管理总论 第三单元 牙及牙槽外科 第一节 牙拔除术的基本知识 牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术,是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。 牙拔除术本身可导致软组织(牙周组织、口腔粘膜)和骨组织的创伤;拔牙是在有唾液和存在大量微生物的环境下,或在已有感染的组织上进行的,因此,能引起不同程度的全身和局部反应或并发症。有时可以引起全身病的激化或加重。 一、适应证 牙拔除术的适应证是相对的,应根据医疗水平及患者自身条件进行选择。 1.牙体病 严重广泛不能修复的龋坏,如残根、残冠。 2.根尖病 不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。 3.晚期牙周病 牙周围骨组织大部分破坏或因条件所限不能治疗者。 4.创伤牙 因创伤折裂至龈下,或同时有根折,不能用其他治疗方法保存者。骨折线上的牙,在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。 5.移位或错位牙 影响功能及美观,引致疾病或创伤,妨碍义齿修复的移位牙或错位牙,均应拔除。 6.阻生牙 反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏者。 7.多生牙 形状异常,影响美观;位置不正或妨碍功能的多生牙,均可拔除。 8.治疗需要 因正畸治疗或义齿修复而需要拔除的牙;恶性肿瘤进行放射治疗前,为预防严重并发症而需要拔除的牙;良性肿瘤波及的牙。 9.滞留乳牙 滞留的乳牙影响恒牙正常萌出者,应予拔除。但在成人牙列中的乳牙,下方无恒牙(先天缺失)或恒牙阻生,乳牙无松动且有功能时,则不必拔除。 10.病灶牙 对可疑为某些疾病,如风湿病、肾炎,特别是一些眼病(虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等)的病灶牙,在有关科室医生的要求下,可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙,在急性炎症控制后也应予以拔除。 二、禁忌证 拔牙的禁忌证也是相对的。应根据具体情况,慎重考虑后决定。必要时,应同有关各科医生,共同决定。如必须拔除,还应做好周密的术前准备。 (一)心脏病 1.有5种情况应视为拔牙的禁忌证:①6个月内发生过心肌梗死;②不稳定的或最近才开始的心绞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齐;⑤未控制的高血压。 2.如以心功能分级而言,心功能Ⅲ级者,应视为拔牙禁忌证,而对较重之心功能Ⅱ级患者,拔牙亦应慎重并有适宜的对策。 3.牙拔除术及口腔手术能引起暂时性菌血症的发生;先天性心脏病、风湿热引起瓣膜损害、曾作过心脏修补手术的病员,在有菌血症发生时,皆有导致细菌性心内膜炎的可能;引起发病的最重要因素之一,是绿色链球菌(甲型溶血性链球菌)菌血症。绿色链球菌在正常情况下对青霉素高度敏感,但使用青霉素24小时后,即产生耐药菌株。 青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物。绿色链球菌的耐药菌株产生快,但消失慢,使用青霉素后2周仍然存在。如有多个牙需拔除,较安全的方法是在青霉素正确使用控制下,一次即将应拔的牙全部拔除。 4.心脏病或其他病员如处于抗凝药物治疗之中,在行牙拔除术时,应注意出血问题。 (二)高血压 单纯性高血压,无其他合并症,如脑、心、肾器质性损害,一般是可以拔牙的。血压如高于24/13.3kPa(180/100mmHg)时应先进行治疗。 (三)炎症与恶性肿瘤 1.急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窝组织炎时,应首先控制蜂窝组织炎,引起感染的牙的重要性是第二位的。但为了更好地控制炎症,一有可能,即应及时拔除患牙。 2.急性冠周炎时阻生牙的拔除创伤大,可导致炎症扩散,应在炎症控制后拔除。 3.急性牙龈感染和急性传染性口炎均应推迟拔牙时间。 4.恶性肿瘤病员,瘤区的牙齿拔除可使肿瘤扩散,应与肿瘤一同做根治性手术。 5.放射治疗后,对位于治疗区中牙的拔除应持慎重态度,因可能已发生放射性骨坏死。必须拔牙时,术前、术后应给大剂量抗生素,以预防感染,并向病员说明创口可能不愈合。 (四)糖尿病 未控制的糖尿病是拔牙的禁忌证,如需拔牙,血糖在8.8mmol/L(160mg%)以内,又无酸中毒症状时进行。由于病员抗感染能力差,应在术前、术后给予抗生素。 (五)血液病 包括贫血、白血病、出血性紫癜及血友病等。应注意血液成分的量与质,在有出血倾向和抗感染能力低时,应视为拔牙禁忌证。 (六)甲状腺机能亢进症 拔牙可导致甲状腺危象的发生,必须拔牙时,应在治疗后,基础代谢率控制在+20以下,脉搏不超过100次/分时进行。手术前后应采取抗感染措施,局麻药中不应加肾上腺素。 (七)肾炎 肾功能衰竭或肾病严重者,均不宜行拔牙手术。 (八)肝炎 急性肝炎期间不应拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者,会导致术后出血。肝炎病员需拔牙时应作凝血酶原和出、凝血时间检查,术中还应加用止血药物。对肝炎病员,特别是乙型肝炎病员术中应注意防止医源性交叉感染。 (九)妊娠 对于引起极大痛苦、必须拔除的牙,在妊娠期间皆可进行,但对选择性手术,则应在怀孕的第4、5、6月期间进行较为安全。 三、术前准备 (一)病员术前的思想准备 牙拔除术大多在局麻下进行,术前应进行必要的解释工作,以取得病员的主动配合。 (二)术前检查 简要询问病史,特别注意有无拔牙禁忌证,必要时应作各种相关的补充检查。 详细的局部检查,确定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙适应证。 选择麻醉方法及药物。估计术中可能出现的情况及确定对策。选择拔牙方法和器械。 (三)病员位置 病员头部应稍后仰,使上颌牙的平面约与地面成45°角,应使张口时下颌牙平面与地平面平行。下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌更低。 (四)手术区处理 口腔内甚难达到无菌程度,但绝不能因此而忽视无菌的重要性,更不能把外界污物带入口腔内。所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理。 (五)器械准备 主要器械为拔牙钳,其次为牙挺。辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙,以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。 四、拔牙器械及用法 (一)牙钳 牙钳由钳喙、关节及钳柄三部分构成。 操作时应以右手握持钳柄,以钳喙夹紧牙颈部,然后进行摇动、扭转和牵引等运动。 (二)牙挺 牙挺由刃、柄和杆三部分组成。牙挺作用的原理有杠杆原理、楔的原理和轮轴原理。三种力量可以单独使用,亦可互相结合。 牙挺使用时,必须遵循下列规则: 1.绝不能以邻牙作支点。 2.除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外,龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。 3.龈缘水平处的舌侧骨板,也不应作为支点。 4.必须以手指保护,以防牙挺滑脱。 5.用力必须有控制,挺刃的用力方向必须正确。 (三)刮匙 刮匙可用作探查,除去异物,刮除病变组织。 第二节 牙拔除术的基本方法和步骤 一、分离牙龈 分离牙龈的目的是避免安放牙钳时损伤牙龈,导致术后牙龈出血。分离应达牙槽嵴顶(器械可与骨接触),并应将牙龈轻轻掀离根面。 二、安放拔牙钳 1.必须正确选用拔牙钳。 2.握钳时,手掌勿太接近关节部,应握钳柄接近末端处。 3.钳喙的长轴必须与牙长轴平行。安放时,钳喙应紧贴牙面滑入牙颈部。 4.钳喙的位置必须在牙根部,并尽可能插向根方,而不是置于牙冠釉质上。 5.夹紧病牙,使在用力时,钳喙不会在牙骨质上滑动,否则易断根。 6.肯定钳喙未侵犯邻牙,预防邻牙损伤。 7.再次核对牙位,以免发生错误。 三、拔除病牙 牙钳夹紧后,拔除时力的应用主要有三,即:摇动、扭转(上前牙)和牵引(即拔除)。 摇动:适用于扁根的下前牙、双尖牙及多根的磨牙。摇动顺序一般应先向弹性大、阻力小的一侧进行。 扭转:用于圆锥形根的牙,如上颌前牙,沿牙根纵轴方向反复旋转,以撕裂牙周膜纤维并扩大牙槽窝。 牵引(拔除):是继上述两种动作之后,最后将牙拔除的动作。开始牵引时,应崎扭转或摇动结合进行。牵引方向应为阻力最小的方向,牵引时也切忌暴力及过急。 四、拔除牙的检查及拔牙刨的处理 拔除的牙应检查牙根是否完整、牙龈有无撕裂、拔牙创内有无残留物,牙槽窝应作压迫复位,修整过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁,棉卷压迫止血。 五、拔牙术后医嘱 术后应避免进食过热食物及剧烈运动,并注意保持口腔卫生。 第三节 各类牙的拔除法 一、上颌中切牙 牙根为单根,近似圆锥形,牙根较直,根端圆钝,根的横切面近于圆形,唇侧的轩槽骨壁较薄。 拔除步骤:向唇、腭侧摇动,向远中及近中扭转,沿牙根原有的纵轴方向牵引脱位。 二、上颌侧切牙 解剖形态与中切牙相似,但牙根的近远中面稍扁平,根稍细,根尖微弯向远中,唇侧骨板较厚。拔除方法基本与中切牙同,但扭转的角度要较小,牵引的方向宜向下并稍向远中,以防根尖折断。 三、上颌尖牙 牙根圆锥形,单根,近远中面略扁平,根粗而长,一般较直,也有根尖1/3弯向|远中者。根的横切面为三角形。唇侧骨板薄。方法基本与中切牙同,但应加强唇腭侧,特别是向唇侧的摇动。 四、上颌双尖牙 上颌第一双尖牙为扁根,单根多见,有时为双根;有的则在根尖部分为颊、腭二根。近远中径较短,近远中面都有较明显的发育沟,致切面呈哑铃形。根周骨质较厚,颊侧骨板较薄,拔除时先向颊侧后向腭侧摇动,逐渐加大向颊侧的摇动力量,并与牵引力结合,将溪拔除。不能用扭转力量。 上颌第二双尖牙多为单根,扁平,可稍弯向远中。拔除方法与第一双尖牙同。 五、上颌第一、二磨牙 上颌第一磨牙为三根,根分叉大,牙槽骨板都较厚。 上颌第二磨牙亦为三根,但牙根较细,分叉小,颊侧骨板较薄。 拔除时,一般应先用牙挺挺松后,向颊腭侧反复摇松,再向阻力小的方向,一般为向下、向颊侧方向牵引即可拔除。 六、上颌第三磨牙 牙冠较第一、二磨牙小,牙根变异较大,多数是三根融合,略呈圆锥形,并向远中弯曲,此牙周围骨质较疏松,且较薄。应向颊、腭侧摇松后,再向下向颊侧并向远中牵引,即可拔除,也可用牙挺向下后方挺出。 七、下颌切牙 牙冠窄小,牙根扁平,近远中径小,多为直根。牙槽骨壁唇侧较薄。 拔牙时向唇舌向摇动,以向唇侧为主,松动后向上前方牵引,不能扭转。 八、下颌尖牙 单根,粗而长,根端有时稍向远中弯曲,牙根横切面似三角形,尖向舌侧,唇侧牙槽壁较薄。用力方向为唇舌向摇动,主要向唇侧。可稍加扭转力。 九、下颌双尖牙 下颌第一、二双尖牙解剖形态相似,均为锥形单根牙,牙根细长。有时略向远中弯曲。根的颊舌径较大,牙根横切面为扁圆形。牙槽骨壁均较厚,骨质弹性较上颌小。钳拔时主要为颊舌向摇动,稍可扭转,最后向上、向颊侧、向远中拔除。 十、下颌第一磨牙 多为彼此平行的近、远中两根。颊舌径都较大,切面呈扁圆形,略弯向远中。有的为三根,即远中根分为远中颊根及远中舌根二根。拔除时,对牢固的牙先用牙挺挺松,然后用颊舌向的摇动力量,最后向上、向颊侧拔出。 十一、下颌第二磨牙 多为二根,但根较小,分叉也较小。有时二根融合。拔牙的方法与第一磨牙同。 十二、下颌第三磨牙 此牙变异较大,拔除的难易程度不一。正常萌出者拔除较易,方法同第一、二磨牙。 十三、乳牙拔除 与同名恒牙的拔除相同。因其牙根常已发生不同程度的吸收而更易拔除,但应注意不要遗漏残片,拔牙创禁忌搔刮以免损伤恒牙胚。 第四节 牙根拔除术 一、残根和断根的概念 遗留牙槽窝中时间较久的牙根为残根。在根周和牙槽骨壁间,多存在慢性炎症及肉芽组织,根尖、牙周膜及牙槽骨壁均有程度不等的吸收。 断根是指拔牙术中折断的牙根,拔除较为复杂。 二、牙根拔除的手术
原则上各种断根皆应在术中取出,但也必须全面考虑,如病员体质甚弱,而手术又很复杂时,亦可延期拔除。有的断根如甚小,且本身并无炎症存在,也可不予拔除。 牙根拔除前应作仔细的检查
:确定断根的数目、大小、部位、深浅、阻力,断根斜面情况及与周围组织的关系(如上颌窦、下颌管),如能与X线片检查结合进行,则更佳,然后制定取根
和准备器械。 拔断根必须在清楚地看清断根的条件下进行,切忌盲目操作。因此,要求有良好的照明条件。良好的止血也是必要的。 对可能发生的情况应向病员解释清楚。 三、牙根拔除术的方法 (一)根钳拔除法 适用于高位残根,颈部折断的断根或虽折断部位低于牙槽嵴,但在去除少许牙槽骨壁后,仍能用根钳夹住的断根。 (二)牙挺取根法 根的折断部位比较低,根钳无法夹住时,应使用牙挺将其挺出。应选用能进入牙槽窝并能达一定深度的牙挺,挺刃的大小、宽窄应与牙根相适应。其支点应为牙槽间隔,或腭侧骨板。 (三)翻瓣去骨法 翻瓣术的原理是将牙根表面的粘骨膜瓣切开并掀起,显露其下方的骨组织并将骨除去,以显露牙根及病变组织。
瓣时,应注意血运供给,一般基底部应较宽。瓣的厚度应包括覆盖于骨上的全部软组织,特别是包括骨膜,故亦称粘骨膜瓣。瓣应有足够大小,使视野清楚;有足够的去骨间隙,使去骨时不致损伤软组织边缘。切口的位置应在不准备去除的骨质之上(即在去骨的范围之外),使缝合后的切口之下有骨组织支持而有利于愈合。 第五节 阻生牙拔除术 一、阻生牙的概念 由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出,且以后也不可能萌出的牙,称为阻生牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。 二、下颌阻生牙(第三磨牙)的临床分类 (一)根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系,可分为三类 第一类:下颌升支和第二磨牙远中面之间,有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 第二类:升支与第二磨牙远中面间的间隙小,不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 第三类:阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。 (二)根据牙在骨内的深度,分为高位、中位及低位三种位置 高位:牙的最高部位平行或高于 平面。 中位:牙的最高部位低于 平面,但高于第二磨牙的牙颈部。 低位:牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生(即牙全部被包埋手骨内)也属于此类。 (三)根据阻生智齿的长轴与第二磨牙的长轴关系,可分为以下各类: ①垂直阻生;②水平阻生;③倒置阻生;④近中阻生;⑤远中阻生;⑥颊向阻生;⑦舌向阻生。 此外还可根据牙在正常牙列中线的位置分为颊侧移位、舌侧移位及正中位三种。对于一个阻生的下颌第三磨牙的正确诊断描述,应包括以上各项。 三、下颌阻生牙拔除适应证 1.阻生智齿反复引起冠周炎症者,应予拔除。 2.阻生智齿本身有龋坏,或引起第二磨牙牙体、牙周病变时,应予拔除。 3.因正畸需要时,可考虑拔除。 4.可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智齿,应该拔除。 5.因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛病因者或可疑为病灶牙者,也应拔除。 四、术前检查 应按常规询问病史并作详细检查。检查萌出情况,注意周围组织有无炎症,开口度,以及下颌第二、第一磨牙的情况。X线片对于了解阻生状况、牙根形态、牙根与下颌管的关系、周围骨质情况等有重要意义。 五、阻力分析 阻生牙拔除的阻力有软组织阻力、牙冠部骨阻力、牙根部骨阻力、邻牙阻力。术中应视情况分别采用松弛切口、劈冠法、去骨法加以解除。 六、手术设计和手术方法 手术方案应包括内容:①设计的软组织瓣应能充分显露术野且有足够的血运。手术完毕缝合时,软组织瓣有足够的支持;②选择解除阻力的方法:去骨,劈开,或两种方法结合;③如要去骨,应估计去骨量;如果要劈开,应决定劈开的部位;④估计牙脱位的方向。
的手术步骤:①切开并掀起软组织瓣以显露手术野;②去除足够骨质,或劈开,或二者综合;③挺出牙并以钳拔除之;④处理拔牙创;⑤缝合切口并压迫止血。 术中注意事项:①远中切口如偏舌侧,易引起出血和水肿;②颊侧切口与远中切口的末端成45°角向下,勿超过前庭沟,否则将引起颊部肿胀;③应作粘骨膜全层切开,紧贴骨面将瓣翻起;④用锤凿法去骨时,为避免暴露第二磨牙牙根,应首先在第二磨牙颊远中角之后,与牙槽嵴垂直,凿透密质骨使成一沟;⑤用锤凿法劈开时,牙冠应已有足够的显露,且牙不松,在颊面近中发育沟处,用锐利而合适的器械劈开;⑥涡轮钻拔牙法是近年来较常使用的方法,具有无振动,创伤小,手术视野清楚,手术时间短,术后并发症减少等明显优点。 第六节 拔牙创的愈合 拔牙创的愈合过程可分为四个主要阶段。 一、拔牙创出血及血块形成 拔牙后,拔牙创内充满的血液约于15分钟即可形成血凝块而将创口封闭。此血块的存在有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能。血块的存在直至拔牙后3周仍可在已愈合的上皮下见到。 二、血块机化 拔牙后数小时,牙龈组织收缩,使拔牙创口变小,这也是保护血块及促进愈合的一种反应。约24小时,即有成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长,即血块开始机化,这一过程大约至20天以后才最后完成。 三、骨组织的修复 新骨形成最早在第6天即开始出现。4周末时,新骨即充满拔牙创,但要到3个月后才能完全形成骨组织。3~6个月后局部牙槽骨的重建过程始完成,X线片上出现正常的骨结构。 四、上皮覆盖拔牙创。 拔牙后3~4天,牙龈上皮开始自周围向血凝块表面生长,但其完全覆盖拔牙创的时间,差异颇大。最早在第8天即可见上皮愈合完成,最迟至28天仍有未完全愈合者。 拔牙创愈合过程应包括拔牙所在区域牙槽骨的修复重建过程。 根据临床观察,于拔牙后1周左右,牙槽窝内即开始形成肉芽组织,l~2个月后牙槽窝即可平复。此时,牙槽窝内虽已有新骨形成,但在X线片上,仍可看出牙槽窝的明显界限,3~6个月后,重建过程始完成,出现正常的骨结构。 第七节 牙拔除术的并发症及其防治 一、术中并发症及其防治 (一)牙折断 牙折断是拔牙术中常发生的并发症。分析其原因,约有下列各种:①钳喙安放时位置不正确,或未与牙长轴平行,或未夹住牙根而夹住牙冠;②拔牙钳选择不当,钳喙不能紧贴于牙面;③牙冠有广泛龋坏;④牙的脆性增加;⑤牙根外形变异;⑥周围骨质因各种原因而过度致密,或与牙根固连;⑦拔牙时用力不当,用力的方向错误或因使用暴力所致。 (二)邻牙或对颌牙折断或损伤 术前即应注意邻牙的情况。牙钳及牙挺的选择或使用不当,也会损伤邻牙。对颌牙常因牙钳撞击而损伤。术中应注意保护并控制用力。 (三)下颌骨骨折 用力过大或不正确的力,或由于各种病理情况,下颌骨已较薄弱而易致折断。 (四)牙龈损伤 多由于分离牙龈不彻底,安放牙钳时夹住牙龈所致。损伤较重时应将其缝合。术后用抗菌药物预防感染。 (五)下牙槽神经损伤 拔除下颌磨牙,特别是低位阻生的第三磨牙时易发生。术前应仔细观察X线片,了解牙根与下颌管的关系。术中操作应正确。发现牙根已进入下颌管,应及时扩大牙槽窝后取出。神经如已受损,术后应给予预防水肿、减压及促神经恢复的药物或理疗等。 (六)舌神经损伤 拔除阻生下颌智齿时易发生。了解局部解剖结构可避免损伤。 二、术后并发症及其防治 (一)拔牙后出血 牙拔除后半小时,如仍有明显出血时,称拔牙后出血。 出血原因:绝大多数为局部因素。局部因素有牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、牙槽内小血管破裂、较大知名血管破损,如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。血块脱落也可引起出血。至于创口感染,血块分解后产生的出血,多发生在拔牙48小时以后,称为继发性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血。 处理应同时从局部及全身两方面着手,必要时应会同内科医生协同诊治。全身因素引起的出血应以预防为主,详细询问病史及检查常可发现这些因素。 (二)术后感染 口腔组织血运丰富,抗感染能力甚强,术后急性感染少见。 拔牙创有时也发生慢性感染,多由于异物在拔牙后未被清除所引起。病员感觉创口不适,检查可见创口愈合不良,有充血现象;有的有脓性分泌物或炎性肉芽组织增生、淤血和水肿。局麻下彻底刮除,重新形成血凝块,可痊愈。 拔除下颌阻生智齿后,可伴发咽峡前间隙感染,主要症状为开口困难及吞咽疼痛。穿刺有脓后,即应从口内切开引流,切开时应注意避免舌神经的损伤。 (三)干槽症 病因:①创伤学说,认为创伤和感染为主要病因;②纤维蛋白溶解学说,认为创伤或感染可引起纤维蛋白溶解,从而血凝块被破坏,激肽形成,产生剧烈疼痛。 临床上可分为腐败型与非腐败型两类,前者更严重而多见。主要症状发生在术后3~4天后的持续性疼痛,可向耳颞部放射。检查时,腐败型者可见拔牙窝空虚,牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖,创内有腐败坏死物质,有明显臭味;骨壁有明显触痛,创口周围牙龈略红肿;局部淋巴结可有肿大,压痛。偶有发生张口受限、低热、全身不适等症状者。 治疗原则:清创,隔离外界刺激,促进肉芽组织生长。 第八节 植牙术 一、植牙术的分类 植牙术是恢复咀嚼、语音功能与面容的有效方法,包括牙再植、牙移植和牙种植三类。 牙再植术,又分为即刻再植与延期再植;牙移植有自体移植和异体移植;牙种植术是指将人工材料制作的牙根种植在牙槽内的手术。 二、牙再植术 牙再植术是将因种种原因脱位的牙经处理后,原位植入牙槽窝内。分即刻再植和延期再植两种,后者极少应用。牙再植的适应证有:外伤脱位、牙体缺损小、牙周及尖周无病损的牙;位置不正的、单根扭转牙,如无正畸条件者,也可行再植矫正;误拔的健康牙。再植牙一般以年龄小、牙根尚未发育完全、根尖孔呈喇叭状者效果良好。 牙再植后的愈合有三种方式:牙周膜愈合、骨性愈合、纤维性愈合。 再植牙成功的判断标准,一般认为是:疼痛消失,没有感染,不松动,牙功能正常,牙龈附着正常。X线片示牙根无异常透射影。行使功能达5年以上,即为成功。 第九节 牙种植术 一、牙种植术的概念 牙种植是将人工牙(通常指人工牙根假体)植入牙槽骨内的手术。该植入物称为牙种植体,牙种植体是指为了支持义齿修复的上部结构,用外科手段在上颌或下颌颌骨内或颌骨上植入设计的装置(国际标准化组织,IS0,1984年)。 二、牙种植体的分类 目前牙种植体有四类;骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体及粘膜内种植体,临床上主要是用骨内种植体。 三、植入材料 医用植入人体的材料,要求对人体要有亲和性及完全性,即组织相容性好,无致癌、致畸形,无变态反应、异物反应等毒副作用。材料还应具有良好的生物稳定性(耐老化),长期在体内能保持原有的物理机械性能,不腐蚀、不降解,有一定强度、弹性,在口腔温度变化范围内体积稳定。 1.金属 目前较常用的金属是钛、钴-铬-钼合金;其次还有不锈钢、锆、钛-镍合金等。 2.陶瓷 常用氧化陶瓷,如单晶及多晶氧化铝、羟基磷灰石陶瓷等。 3.玻璃碳 也称碳素玻璃,强度高,弹性模量与骨相似,化学稳定性好,但倒黑,加工困难。 4.合成树脂 目前高分子聚合物已很少应用。 5.复合材料 以金属材料为核心,表面复合陶瓷等其他材料。如钛-羟基磷灰石复合。 四、骨结合概念 骨结合(osseointegration)即指种植体一骨界面的结合。种植体具有良好的生物相容性,植入后与骨组织紧密贴合,在基本不受力的情况下度过“愈合期”,同时在义齿修复时应保证种植体合理的受力的方向和大小,即形成骨结合。其在骨内的组织反应分到个阶段: 第一阶段:种植体植入后表面被血块包绕,进一步有骨髓内生物高分子吸附,形成适应层。 第二阶段:术后7天~1个月为组织破坏与增生同时发生的修复期。 第三阶段:至术后3个月,种植体周围开始胶原纤维形成,以后形成网状纤维结构,逐步完成骨结合。 骨结合状态的确认: 1.临床检查种植体无松动,用金属杆叩击时发出清脆声音。 2.X线显示种植体与骨组织紧密贴合无透射间隙。 3.组织学显示,成骨细胞的突起包绕附着于种植体表面,骨细胞成熟,界面无结缔组织。 五、适应证和禁忌证 1.适应证病员是否适应种植手术,应根据全身及局部检查确定。 1)上下颌部分或个别缺牙,邻牙不宜作基牙或避免邻牙受损者。 2)磨牙缺失或游离端缺牙的修复。 3)全口缺牙,尤其是下颌骨牙槽严重萎缩者,由于牙槽突形态的改变,传统的义齿修复固位不良者。 4)活动义齿固位差、无功能、粘膜不能耐受者。 5)对义齿的修复要求较高,而常规义齿又无法满足者。 6)种植区应有足够高度及宽度(唇颊,舌腭)的健康骨质。 7)口腔粘膜健康,种植区有足够厚度的附着龈。 8)肿瘤或外伤所致单侧或双侧颌骨缺损,需功能性修复者。 9)耳、鼻、眼一眶内容及颅面缺损的颌面赝复体固位。 2.禁忌证 1)全身情况差或严重系统疾病不能承受手术者。 2)严重糖尿病,血糖过高或已有明显并发症者,因术后易造成感染,故应在糖尿病得到控制时方可手术。 3)口腔内有急、慢性炎症者,如牙龈、粘膜、上颌窦炎症等,应在治愈后手术。 4)口腔或颌骨内有良、恶性肿瘤者。 5)某些骨疾病,如骨质疏松症、骨软化症及骨硬化症等。 6)严重习惯性磨牙症。 7)口腔卫生不良者。 8)精神病患者。 六、种植成功标准 1995年中华口腔医学会杂志社在珠海制定的标准为: 1.功能好。 2.无麻木、疼痛等不适。 3.自我感觉良好。 4.种植体周围X线无透射区;横行骨吸收不超过l/3,种植体不松动。 5.龈炎可控制。 6.无与种植体相关的感染。 7.对邻牙支持组织无损害。 8.美观。 9.咀嚼效率大于70%以上。 10.符合上述要求者5年成功率应达到85%以上;l0年80%以上。 第十节 牙槽外科手术 牙槽外科手术,主要为义齿修复前手术,其他常用手术有口腔上颌窦瘘修补术。 一、牙槽骨修整术 牙槽骨修整术是矫正牙槽突不利于义齿戴入和就位的手术。 牙槽骨修整术的适应证有:拔牙后牙槽骨吸收不全,骨尖、嵴有压痛者,应于拔牙后1个月以上进行修整;义齿基托下方牙槽嵴严重突出者;即刻义齿修复时,应于拔牙后同时修整牙槽嵴,使预成义齿顺利配戴;上下颌间隙过小,上下颌牙槽嵴之间距离过小;上颌或下颌前牙槽明显前突,不利于义齿正常合的建立及容貌美,应适当修整。 二、系带矫正术 唇、颊及舌系带如发生形态、位置及数目异常,影响唇、舌的运动,以致发生哺乳、咀嚼、发音等功能障碍;影响牙齿萌出排列;影响义齿的就位和稳定,常需手术矫正。 三、口腔上颌窦瘘修补术 由于上颌窦发育过大,牙根尖接近窦底,拔牙时可造成上颌窦底穿孔,小者血凝块充填,可自行愈合;大者或上颌窦原有炎症,常发生上颌窦瘘。应及时清除窦腔内残留牙根与异物,待炎症消退后,行口腔上颌窦瘘修补术。