执业医师考试讲解-口腔内科学02

第一章 财务管理总论 第一单元　龋　病 大纲要求： 　　概念　　1.定义 2.龋病的特征 　　病因　　1.致病因素 2.病因学说 　　分类　　1.急、慢性龋，继发龋 2.浅、中、深龋 　　临床现和诊断 1.诊断 2.临床表现和诊断标准 　　治疗　　1.治疗原则 2.保守治疗 3.充填治疗4. 常用垫底充填材料的理化性质及选择 5. 深龋的治疗 6.牙体粘接修复术 7.治疗的并发症及处理 第一节　概　念 　　一、定义：龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。 　　◆多种因素包括细菌和牙菌斑、食物以及牙齿所处的环境等。就病因角度而言，龋病也可称为是牙齿硬组织的细菌感染性疾病。 　　◆牙齿硬组织发生病理改变，涉及牙釉质、牙本质和牙骨质。基本变化是无机物脱矿和有机物分解，形成不能为自体修复的龋洞。病变发展，感染可波及牙髓及根尖周组织。 　　二、龋病的临床特征 　　牙齿硬组织色、形、质各方面均发生变化。 　　◆初期龋坏部位硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙齿透明度下降，致使牙釉质呈白垩色。 　　◆继之病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。 　　◆随着脱矿、有机质破坏分解的不断进行，牙釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。龋洞一旦形成，则缺乏自身修复能力。 　　 前牙邻面龋 　　 后牙窝沟龋 　　 第二节　龋病的病因 　　病因学说 　　（一）化学细菌学说 　　（二）蛋白溶解学说 　　（三）蛋白溶解——螯合学说 　　（四）龋病病因的现代概念 “三联因素”理论 　　“四联因素”理论 　　一、病因学说 　　（一）化学细菌学说 　　由Miller在1890年提出的。 　　这一学说首次明确提出龋病的发生与口腔致龋细菌、致龋食物糖及酸溶解的关系，成为龋病病因的现代理论基础。 　　此学说认为龋病的发生是牙面上的细菌与口腔内碳水化合物作用，发酵产酸，使牙齿硬组织内的无机物脱矿溶解，而后蛋白溶解酶的分泌，将有机物分解，最终使牙体组织崩溃，形成缺损。 　　不足之处:没有阐明牙面细菌存在的形式，没有明确在龋病过程中特异性细菌感染的作用。 　　（二）蛋白溶解学说 　　由Gottlieb和frisbie等（1947）提出。 　　牙面上的细菌产生的蛋白水解酶首先使牙体局部有机物分解。打开了细菌侵入牙体组织的通道，致使细菌通过釉质的有机途径侵入，产酸使无机物溶解脱矿。晶体分解，结构崩溃形成龋损。 　　不足:缺乏病理学、生物化学的实验依据，至今尚未发现釉质龋是由蛋白质溶解开始的证据。 　　（三）蛋白溶解——螯合学说 　　由Schatz和Martin等（1955）提出。 　　龋病是由附着在牙面上的细菌和酶对釉质中有机基质的蛋白溶解作用开始的，而不是釉质初期的脱矿。通过蛋白溶解释放出各种螯合剂，如有机酸，继之螯合剂溶解羟磷灰石晶体，形成龋病损害。 　　不足:此学说包括了龋病过程的两个反应机制。但釉质中有机质含量少于1%，这样少的有机质溶解释放出的螯合物要使96%以上的矿物质溶解，目前还缺乏实验证据支持。 　　（四）龋病病因的现代概念 　　20世纪中叶，口腔微生物学、口腔生物学的发展, 提高了人们对龋病的认识。 　　60年代Keyes在此基础上提出了龋病的“三联因素”理论，明确提出龋病是由细菌、食物和宿主三方面的因素共同作用产生的，缺一不可。 　　70年代有学者认为时间因素也必须考虑在内，因此将“三联因素”理论发展成“四联因素”。龋病的发生要求:有口腔致龋菌群,致龋的食物，足够的时间共同作用于对龋病敏感的宿主。 　　二、致病因素 　　（一）细菌、牙菌斑 　　1. 致龋细菌 　　（1）生物特性——致龋机制 　　对牙面有较强的粘附力，易形成菌斑，在菌斑中发挥作用； 　　具有产酸性和耐酸性。 　　具有合成细胞内多糖与细胞外多糖的能力。致龋菌可产生糖基转移酶，以蔗糖为底物合成胞外多糖，主要是葡聚糖，它能加速菌斑的形成。致龋菌合成的胞内多糖在细菌缺乏碳水化合物时，可以降解，为细菌提供能量。加强了致龋。 　　致龋细菌：变形链球菌、乳杆菌、放线菌 　　（2）变形链球菌 　　◆有强的致龋性。 　　◆革兰染色阳性球菌，是口腔天然菌群中占比例最大的链球菌属中的一种。 　　◆根据变形链球菌胞壁抗原成分不同，分血清型（a～h）8种；根据菌细胞DNA中鸟嘌呤（G）和胞嘧啶（C）含量分遗传型（Ⅰ～Ⅵ）6种。 　　变形链球菌生物学特性 　　◆产酸耐酸能力强，在pH4.5时仍能继续生活产酸。 　　◆以蔗糖为底物合成胞外葡聚糖、果聚糖及胞内多糖。葡聚糖介导细菌的粘附，促进菌斑的形成，是变链球菌重要的致龋毒力因子。 　　合成胞内多糖作为代谢底物提供能量，增强致龋力。 　　◆菌体表面粘结素，它们与获得性膜中的不同受体结合，促进该菌粘附和菌斑的形成。 　　变形链球菌是冠部龋病和根部龋的主要致病菌。 　　（3）乳杆菌 　　口腔的正常菌群，革兰阳性兼性厌氧或专性厌氧杆菌。 　　◆产酸能力强，有很高的耐酸力。 　　◆但此菌对牙面粘附能力差，在牙菌斑中为数很少，不能诱发平滑面龋。 　　◆研究发现乳杆菌对牙本质中胶原有特异性粘附能力。在牙本质龋损、根面龋损中有较多的乳杆菌存在。 　　乳杆菌可能不是龋病发生的初始致病菌，但参与龋病的发展，是导致牙本质龋、根面龋发展的致龋菌之一。 　　（4）放线菌 　　口腔正常菌丛中最常见的革兰阳性丝状菌。在口腔内发现的放线菌种可分为二类。一类为兼性厌氧菌，包括内氏放线菌和粘性放线菌。另一类为专性厌氧菌，包括依氏放线菌、迈氏放线菌和溶牙放线菌。 　　发酵多种糖产生有机酸，使菌斑pH下降。合成胞外果聚糖、杂聚糖和胞内多糖，促进细胞的生长代谢。 放线菌表面菌毛对牙面特别是根面有很高的亲和力，促进牙菌斑的形成。 　　放线菌的生物学性能说明该菌可能与致龋性有关。 　　目前普遍认为，粘性放线菌促进变形链球菌定植于根面，对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。 　　小结：致龋细菌 　　◆龋病发生的首要因素 　　◆主要致龋菌： 变形链球菌：最主要致龋菌 　　乳酸杆菌：参与龋病发展 　　放线菌：与根面龋有关 　　2.牙菌斑 　　◆定义： 　　牙菌斑是牙齿和修复体表面未矿化的细菌沉积物，由细菌和基质组成。牙菌斑是细菌生长、繁殖、代谢和衰亡的微生态环境，细菌只有形成牙菌斑才能致龋。因此，牙菌斑是龋病发生的始动因子。 　　牙菌斑的形成：复杂的动态过程 　　◆最初阶段:获得性膜的形成。获得性膜是唾液的糖蛋白及其它一些成分选择性粘附在牙表面形成的无细胞、均质状的生物膜。 　　◆随后细菌牢固地附着于获得性膜，细菌与细菌间进一步粘附聚集，局部形成菌斑。 　　◆2天初步形成质地松散以链球菌为主牙菌斑。 　　◆随细菌密度增大，排列结构改变，5～7天菌斑成熟。 牙菌斑的致龋过程 　　◆牙菌斑内致龋细菌酵解单糖，产生大量乳酸及甲酸、乙酸、丁酸等。 　　◆这些酸在菌斑中不易扩散清除，唾液的缓冲作用也难以发挥，酸的局部持续作用可以使pH下降至界值以下，使釉质脱矿，形成龋损。 　　◆因此，可以认为牙菌斑是龋病发病的最重要的因素，没有牙菌斑就不会发生龋病。 　　◆临床流行病学调查表明，口腔卫生差、牙菌斑指数高、变链菌数量大，龋病发病率也高。在治疗中，彻底清除菌斑就可以有效地预防龋病。 　　（二）食物 　　1.糖致龋作用机制 　　◆发酵产酸作用； 　　◆合成胞外多糖，促进菌斑形成； 　　◆细菌利用糖聚合为胞内多糖（主要是糖原），在细菌缺乏能量时被利用，使致龋菌不断生长繁殖代谢。 　　2.影响含糖食物致龋作用的因素 　　（1）食糖量 食糖消耗与龋病的流行呈正相关关系。 　　（2）糖的种类 各种糖分子量和化学结构的不同，产酸能力不同。糖致龋性排序如下：蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨醇>木糖醇。菌斑中变形链球菌代谢蔗糖能力最强。 　　（3）进食频率 摄糖频率高，可以持续提供底物和能量，保持菌斑酸性环境。研究表明儿童餐间、睡前加甜食都会显著地增加龋病的严重程度。 　　（4）含糖食物的物理性状和摄入方式 精细的，粘稠的含糖食物致龋力大。经胃管导入含糖食物不产生龋齿，只有食物经口摄入才能致龋。 　　3.氟化物 　　●全身作用 ，机体发育期摄入适量氟，可进入骨和牙齿硬组织使其形成稳定的氟化磷酸钙晶体，增强抗龋作用。 　　●局部抑龋作用。氟可以进入釉质表层，取代釉质中羟基磷灰石中的羟基。 4.磷酸盐 　　●局部作用：抑菌，抑制脱矿作用，可降低或抑制釉质羟基磷灰石的溶解。 　　●对已脱矿的釉面可以造成磷酸钙的再沉积。 　　（三）宿主 　　机体状况 　　牙齿 　　●形态和排列 　　●结构和组成 　　唾液 　　●分泌量、成分、缓冲能力的大小 　　病因　四联因素 　　●致龋菌和致龋的牙菌斑环境 　　●细菌代谢的底物（糖） 　　●易感的牙面和牙齿 　　●局部的酸或致龋物质聚积到一定浓度并维持足够的时间 　　 第三节　龋病的分类 　　按发病情况和进展速度分类 　　1、急性龋（湿性龋） 　　猛性龋，猖獗龋，放射性龋。 　　2、慢性龋（干性龋） 　　静止龋 　　3、继发龋 　　按损害的解剖部位分类 　　如窝沟龋、平滑面龋、根面龋等。 　　按病变深度分类 　　浅龋、中龋和深龋。此分类方法在临床上最为适用。 　　（一）急性龋 　　多见于儿童或青年人。病变进行较快，可早期波及牙髓。 　　●病变牙本质着色浅，质软，易用手器械去除，又叫作湿性龋。 　　●猛性龋或猖獗龋：病程进展很快，多数牙齿在短期内同时患龋，包括不易患龋的下前牙切端。常见于： 综合征患者，头颈部放射治疗的患者及其它全身性疾病的患者，由于唾液缺乏或不注意口腔卫生，亦可发生猛性龋。 　　（二）慢性龋 　　●多数龋坏均呈现慢性过程，龋坏组织色深，黑褐色，较干硬，又称干性龋。 　　●致龋的局部因素消失或受控制，龋病发展停止或有再矿化发生。多见于磨牙浅碟状的咬合面和无邻牙接触的牙齿光滑面。病损区呈浅褐色、质硬，较光滑。这种特殊的龋损害叫作静止龋。 　　（三）继发龋 　　●龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织再发生龋病。 　　●致病条件：充填物边缘或牙体组织破裂，修复材料与牙体组织不密合，病变组织未除净就行充填。 　　三、按病变深度分类 　　浅龋、中龋和深龋。 　　●浅龋 　　龋坏程度限于牙釉质或牙骨质，尚未达到牙本质 　　●中龋 　　病变进展到牙本质浅层 　　一般无症状或对冷热或甜酸刺激一过性敏感 　　●深龋 　　病变发展到牙本质深层 　　可有明显的冷热酸甜刺激敏感症状，或有食物嵌塞后的一过性疼痛， 　　但无自发痛，但去净腐质后不露髓，冷热诊正常 　　 第四节　龋病的临床表现和诊断 　　一、诊断方法 　　诊断方法 　　●询问病史：有无自觉症状 　　●视诊：观察牙齿的色泽改变 　　●探诊：探察有无缺损、龋洞，受损组织质地软硬程度 　　●温度诊检查 　　●X线照相检查:咬翼片和根尖片，以确定不易探察到的龋损，如邻面龋和隐匿龋 　　（一）问诊 　　向本人或家属，了解患牙遇冷、热、酸、甜刺激后有无不适感，或进食疼痛，是否经过牙科治疗及治疗后有何变化。 　　还应了解患者全身状况、既往病史及家族史，有无类似牙病等。 　　（二）视诊 观察：牙齿表面色泽变化和形态缺损。 　　如有无白垩色、黄褐色斑块，窝沟有无变黑，窝沟附近牙面及面边缘嵴处有无墨浸状改变，牙面上有无黑褐色龋洞或成残根残冠。 　　（三）探诊 　　探查病损的质地、龋洞深度、范围，有无穿髓孔，患者对探诊的反应如何。 　　对有充填体的患牙，应检查充填体边缘与洞缘是否密合，充填体周围有无继发龋，邻面洞的充填体有无悬突。 　　（四）温度刺激试验 冷热刺激检查，确定患牙所在。 　　（五）X线检查 　　不易查出的邻面龋、继发龋或隐匿龋。 　　检查龋洞的深度及其与牙髓的关系。 　　二、临床表现和诊断标准 　　（一）浅龋 　　1、临床表现 　　●龋坏程度限于牙釉质或牙骨质，尚未达到牙本质 　　●一般无自觉临床症状 　　●牙齿表面呈白垩色或棕褐色， 　　可见表面组织缺损 　　2、诊断和鉴别诊断 　　（1）诊断 　　●探诊粗糙、质软 　　●发生在窝沟的浅龋可能卡住探针。 　　●邻面的平滑面龋早期不易发现，用探针或牙线仔细检查，配合X线照片可能作出早期诊断。 　　（2）浅龋的鉴别诊断 　　①釉质发育不全 　　●是牙齿发育过程中成釉器的某一部分受到损害所致，釉质表面不同程度的实质性缺陷，表面可变黄或变褐色。 　　●探诊时损害局部硬而光滑，对称发生在同一时期发育和钙化的牙上。可发生在全口任何牙齿及任何牙面上。 　　②氟牙症 　　●氟牙症又称斑釉症，是一种特殊类型的釉质发育不全。 　　●受损牙面呈自垩色至深褐色，对称性分布。 　　●在牙齿发育矿化期有在高氟区生活的历史。 　　（二）中龋 　　1、临床表现 　　●病变进展到牙本质浅层 　　●一般无症状或对冷热或甜酸刺激一过性敏感 　　●可见龋洞或釉质呈墨浸样变，洞内棕色、黑棕色龋坏牙本质 　　●洞底位于牙本质浅层，洞底质软，轻度敏感 　　●临床牙髓温度测试，患牙反应同对照牙。 　　2、诊断 　　●中龋有其典型的临床特征，因此诊断并不困难。 　　（三）深龋 　　1、临床表现 　　●病变发展到牙本质深层 　　●可有明显的冷热酸甜刺激敏感症状，或有食物嵌塞后的一过性疼痛，但无自发痛 　　●探诊可及龋洞，洞底位于牙本质深层，探诊敏感，但去净腐质后不露髓。 　　●牙髓温度测试反应正常。 　　2、诊断和鉴别诊断 　　●根据患者主观症状、体征，结合X线片易于确诊。应注意与可复性牙髓炎和慢性牙髓炎鉴别。 　　三、龋病好发部位 　　●容易聚集菌斑的牙齿和部位 　　●牙的窝沟、邻面、颈部 　　●排列不齐、难以清洁 　　●修复体周围 　　好发牙齿 　　恒牙 　　●下颌第一恒磨牙最高 　　●尖牙和下颌切牙最低 　　乳牙 　　●下颌第二乳磨牙最高，下颌乳切牙最低 　　小结： 　　概念 1.定义 2.龋病的特征 　　病因 1.致病因素 2.病因学说 　　分类 1.急慢性龋，继发龋 2.浅中深龋 　　临床表现和诊断 1.诊断方法 　　2.临床表现和诊断标准 　　 第五节　　龋病的治疗 　　一、龋病的治疗原则 　　终止病变的进展，恢复牙齿的外形和生理功能，保持牙髓的正常活力。 　　（一）浅龋 　　●牙冠釉质平滑面浅龋 　　仅有色泽改变（白垩状或黄褐色），探诊粗糙，无龋洞形成。 　　再矿化治疗或药物治疗。同时应采取控制菌斑的。 　　●窝沟浅龋：充填术。 　　●颈部根面牙骨质龋应及时采取充填治疗。 　　（二）中龋 　　形成明显的龋洞，都必须采用充填治疗或修复治疗。 　　（三）深龋 　　深龋易和可复性牙髓炎（即牙髓充血）及不可复性牙髓炎（闭锁性牙髓炎）混淆。首先应该明确诊断，应根据情况，做如下治疗。 　　●龋洞洞底较深，由于修复性牙本质形成，距髓腔尚有一段距离，探诊洞底仅觉酸痛而无较重的疼痛时，可用聚羧酸锌粘固粉垫底，再用永久性充填材料充填窝洞。 　　●洞底深近髓，去腐过程中患者疼痛明显，为缓解治疗过程中对牙髓的刺激，使操作中所造成的牙髓的病理性变化得以恢复，可行安抚治疗（间接盖髓），进一步观察牙髓状态。二周后，患者自觉无不适。牙髓活力正常，去除大部分暂封材料，用磷酸锌粘固粉垫底，再做永久充填。 　　●洞底很深，去净腐质后仅余极薄层牙本质，透红，氢氧化钙制剂直接盖髓治疗。二周后，自觉无不适，牙髓活力正常，除去大部暂封物，留下盖髓剂，磷酸锌粘固粉垫底，永久充填。 　　保守治疗 药物或再矿化等保守方法 　　充填治疗 　　二、保守治疗 　　采用药物或再矿化等保守方法使龋病病变终止或消除的治疗方法。 　　（一）药物疗法 　　1.适应证 　　（1）恒牙平滑面早期釉质龋，尚未形成龋洞，位于易自洁区。 　　（2）乳前牙邻面浅龋及乳磨咬合面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换者。 　　（3）静止龋，如咬合面点隙龋损，由于磨耗成一浅碟状。 　　2.药物 　　（1）氟化物 　　75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠（APF）溶液、含氟凝胶及含氟涂料等。 　　无腐蚀性，不使牙变色，前后牙均可使用。 　　氟化物进入釉质与羟磷灰石作用，生成难溶于酸的氟磷灰石，增强了釉质的抗酸性。早期釉质龋部位呈疏松多孔状态，局部摄取氟使脱矿釉质沉积氟化物，促进再矿化，从而使龋病病变停止。 　　（2）硝酸银 主要制剂有10%硝酸银和氨硝酸银。 　　硝酸银与人体组织和细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度时有收敛、抑菌作用，高浓度时能杀灭细菌，有强的腐蚀性，使牙变黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部龋。 　　作用机理： 　　硝酸银应用于龋损区，除生成蛋白银沉淀外，在使用还原剂（如丁香油酚）后生成黑色的还原银或灰白色的碘化银可渗入釉质和牙本质中，有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用，封闭病变区，终止龋病过程。 　　3.应用方法 　　（1）用石尖磨除牙表面浅龋，暴露病变部位。 　　（2）清洁，隔湿吹干牙面。 　　（4）涂布药物。 　　将氟制剂涂于患区，用橡皮杯或棉球反复涂擦牙面l～2分钟。注意勿吞入氟化物。 　　用棉球蘸硝酸银溶液涂布患区，热空气吹后，再涂还原剂，如此重复几次，直至出现黑色或灰白色沉淀。硝酸银腐蚀性大，使用时应严格隔湿，防止与软组织接触。 　　（二）再矿化疗法 　　用人工的方法使已经脱矿、软化的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法称再矿化治疗。 　　1.适应证 　　（1）光滑面早期釉质龋，即龋斑（白垩斑或褐斑）。 　　（2）龋易感者可作预防用。 　　2.再矿化液组成 再矿化液主要含有不同比例的钙、磷和氟。再矿化液的pH一般调至7。 　　3.应用方法 　　（1）配制成漱口液，每日含漱。 　　（2）局部应用 清洁、干燥牙面，将浸有矿化液的棉球置于患处，每次放置几分钟，反复3～4次。 　　三、充填治疗 　　采用手术切割、去净龋坏组织，并将洞制备成规定形状，在保护牙髓的情况下，用人工材料填充窝洞，以恢复牙齿的形态和功能的治疗方法。 　　（一）窝洞分类 　　龋洞经过手术去除龋坏组织并制备成特定形状，称为窝洞。 　　l.GV Black分类 　　根据龋损所在牙面的部位，从治疗的观点出发，Black把窝洞分为5类。 　　Ⅰ类洞：窝沟点隙龋损所制备的窝洞。 　　Ⅱ类洞：后牙邻面龋损所制备的窝洞。 　　Ⅲ类洞：前牙邻面未损伤切角的龋损所制备的窝洞。包括切牙、尖牙的邻面洞、邻腭（舌）面洞、邻唇面洞。以切牙的邻腭面洞为典型代表。 　　Ⅳ类洞：前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的窝洞。Ⅳ类洞含义已延伸，包括了因牙外伤引起切角缺损的洞。 　　V类洞：颊（唇）、舌（腭）面近龈1／3牙面龋损所制备的窝洞。 　　2.按洞形涉及的牙面数分类 　　单面洞：只累及1个牙面的窝洞。 　　双面洞（复面洞）：累及2个牙面且连为一个整体的窝洞。 　　复杂洞：累及2个牙面以上且连为一个整体的窝洞。 　　（二）窝洞命名 　　1.以牙面命名 依窝洞所在的牙面命名.举例说明。临床最 常用也是最简便的命名方式。 　　2.以英文字母命名 以各牙面英语的第一个字母命名，国际通用的方法。如： 　　颊面Buccal写为B；舌面Lingual写为L；咬合面Occlusal写为0；远中面Distal写为D；近中面Mesial写为M；唇面Labial写为La；切端Incisal写为I。 　　（三）窝洞结构 　　1.洞壁 分侧壁和髓壁。 　　侧壁以所在牙面命名，如位于颊面者叫颊壁，靠近龈缘者叫龈壁。位于洞底覆盖牙髓的洞壁叫髓壁。与长轴平行的髓壁又叫轴壁。以与咬合面的髓壁区别。如一个咬合面洞具有4个侧壁，一个髓壁（洞底）即颊壁、近中壁、舌壁、远中壁和 髓壁。 　　2.洞角 内壁与内壁相交处，形成洞角。洞角分线角和点角。两壁相交构成线角，三壁相交构成点角。洞角以构成它的各壁联合命名。 　　3.洞缘 洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘，即洞缘。它实际上是由洞侧壁与牙面相交形成的线角，即洞缘角或洞面角。 　　（四）窝洞制备 　　1.窝洞制备的基本原则 　　（1）去净龋坏组织　包括腐质和感染的软化牙本质。只需去除细菌感染和侵犯的牙本质，不必将仅有脱矿而无细菌的脱矿层去除。脱矿层仅开始脱矿，虽有着色，临床上其硬度与正常牙本质差异不大。去腐标准：硬度、颜色、龋蚀检知液。 　　（2）保护牙髓组织　钴磨牙时用锋利器械间断操作，并用水冷却。不向髓腔方向加压。对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须有清楚的了解，以防止意外穿髓。 　　（3）外形设计　外形是洞缘线在牙体表面的形状。 　　GV Black提出以下原则：包括龋坏的范围，适当的预防性扩展，尽量保存健康牙体组织，外形线为圆缓曲线，具有减少应力集中的效果，应有一定长度和宽度，便于材料的填充。 　　（4）抗力形设计 　　抗力形是使充填体和余留牙体组织能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。因此，抗力形的设计，应使应力得以均匀地分布于充填体和牙齿，尽量减少应力的集中。 　　●窝洞的深度　窝洞必须保证一定深度，充填体有足够的厚度才具有强度。后牙洞深达釉牙本质界下0.2～0.5mm为宜，前牙达釉牙本质界。深洞制洞后以垫底材料恢复时，至少应留出上述深度的洞形，窝洞深度不够，当受力后充填体可能脆裂。 　　●盒状洞形　其共同特征是：洞底平，侧壁平直与洞底相垂直，各侧壁之间相互平行。 　　盒状洞形使咬合力均匀分布，受力时充填体不移动，厚度均匀一致，可以更好地显现材料抗压性能。 　　●阶梯的形成　双面洞的洞底应形成阶梯以均匀分担咬合力，使咬合力由咬合面髓壁和邻面龈壁分担。点、线角圆钝，特别是轴髓线角应圆钝，不应锋锐。邻面的龈壁应与牙长轴垂直，并要有一定的宽度，不得小于1mm。这都是洞形抗力的要求。 　　●从余留牙体组织的抗力考虑： 　　洞缘无基釉去除净。应运用牙体解剖组织学的知识。 　　原则上应尽量保留牙尖和牙嵴。但因龋坏过大，脆弱的牙尖和牙嵴则应修整以降低高度，减轻咬合力负担，防止折裂。 　　外形线为圆钝曲线。 　　（5）固位形的设计 　　是使充填体能保留于洞内，承受咬合力后不移位，不脱落的特定形状。在充填材料与牙体组织间不具有粘结性时，充填体留持于洞内主要靠密合的摩擦力和洞口小于洞底的机械榫力。 　　侧壁固位、倒凹固位 、鸠尾固位、梯形固位 　　1）侧壁固位　最基本的固位形 　　要求：底平壁直的盒状洞形，具一定深度的侧壁，借助于摩擦力产生固位。 　　2）倒凹固位 　　部位：洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质作出的潜入小凹，有时也可沿线角作固位沟。避免了充填体从垂直方向脱位。深洞最好先垫底再制备倒凹。 　　3）鸠尾固位　用于复面洞的一种固位形。如后牙邻 面洞在咬合面作鸠尾，前牙邻舌洞在舌面作鸠尾。此种固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助峡部的扣锁作用，防止充填体从水平方向脱落。 　　鸠尾的制备须遵循的原则： 　　鸠尾大小与邻面缺损大小相适应； 　　鸠尾要有一定深度，尤其峡部，以获得足够抗力； 　　制备鸠尾应顺咬合面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/4～1/3； 　　鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧。 　　4）梯形固位　为复面洞所采用的固位形。 　　邻面制备成梯形，防止垂直方向脱位。梯形的侧壁应扩展到自洁区，龈壁平于龈缘，梯形固位还可用于邻颊（唇）面洞、邻舌（腭）面洞和磨牙的颊 面洞和舌 面洞的轴面部分。 　　2.窝洞制备的步骤 　　（1）扩大开口进入龋洞 将龋损暴露在视野内，便于了解龋洞范围深度，以便设计进行备洞操作。如： 　　潜行性龋、隐匿性龋，则需将洞口扩大，使龋洞充分暴露。 　　当龋洞位于邻面，未破坏边缘嵴时，则需磨除少部分边缘嵴进入龋洞。 　　前牙龋洞靠唇侧，则应从唇面进入，保留舌侧边缘嵴。 　　（2）去除龋坏牙本质 用圆钻和挖匙去除腐质。 　　（3）设计并制备洞形尽量保护牙体组织，保护牙髓，兼顾抗力和固位的要求设计制备。 　　（4）检查、修整、清洁窝洞 用尖锐探针仔细探查深的洞底，判断有无微小露髓孔。检查合格，窝洞预备完成。 　　（五）窝洞的隔湿、干燥 　　1.手术区的隔湿 　　（1）简易隔湿法　吸唾器与棉卷隔湿配合使用。 　　（2）橡皮障隔湿 　　2.干燥窝洞目的：使充填材料或其它垫底材料能充分接触牙体，不为水分相隔阻，也避免水分影响材料性能。 　　（六）窝洞的充填 　　●银汞合金充填 　　●复合树脂充填 　　●玻璃离子充填 　　前面两种最为常用。 　　1.银汞合金充填 　　●单层垫底　中等深度的窝洞，常用的垫底材料有磷酸锌粘固粉和聚羧酸锌粘固粉。垫底后保证银汞合金有不少于1.5～2mm厚度。轴壁基底厚度在0.5mm左右，龈壁上不需垫底。 　　●双层垫底　近髓窝洞，需作双层垫底。氧化锌丁香油粘固粉作为第一层垫底材料，其上用磷酸锌粘固粉作第二层垫底。 　　（1）调制　将汞与合金粉按适当的比例混合、研磨成均质的团块。 　　将其放入磨砂玻璃制的臼中，一手握杵，一手握臼旋转研磨。研磨的速度150～200r/min，压力1～1.5kg，时间1分钟。研磨好后，揉搓挤出多余的汞。 　　目前多使用电动研磨银汞合金胶囊。优点：减少汞污染、使用方便和配比量准确，临用时将胶囊放入电动调拌器内振荡，膜被振破后汞与银合金粉混合起来。 　　（2）充填　银汞合金调拌完成后，将其装入银汞合金输送器内，以少量分次送入窝洞，用银汞合金充填器，将点、线角及倒凹、固位沟处压紧，多余的汞应立即除去。 　　充填应在2～3分钟完成，如充填时间延长，一方面银汞合金本身质量下降，另一方面银汞合金开始硬固，加压充填可使刚形成的基质断裂，可塑性降低，产生空隙和分层现象。 　　充填复面洞，需用成形片夹将成形片固定于患牙上代替洞壁，颈部外侧的牙间隙中安放楔子，帮助修复体邻面部分成形，防止形成悬突。 　　成形片安放完成后，先充填邻面部分，再充填咬合面部分。 　　（3）刻形　充填完成3～5分钟后，即可雕刻形态。雕刻完成后，嘱患者试咬合，并进行调整。刻形完成后磨光，目的：光滑的表面，并在一定程度上修整修复体的边缘，减少表面腐蚀。 　　（4）打磨抛光　充填24小时后打磨抛光。通常选用银汞磨光钻或用精修金钢钻进行磨光。邻面用磨光砂条磨光，最后用橡皮尖抛光，充填完成后嘱患者24小时内，不用该牙咀嚼。 　　4.复合树脂充填 　　●化学固化复合树脂 　　●光固化复合树脂充填 　　●玻璃离子聚合粘固粉充填 　　（1）化学固化复合树脂 　　●调拌 　　粉液或双糊剂型，混合调拌均匀。 　　注意：注意防止产生气泡，调拌应严格控制在半分钟内完成。 　　●充填　聚酯薄膜成形片置于两牙之间，用楔子固定。复合树脂置于洞内，树脂应稍溢出窝洞，一面压紧树脂，一面以洞缘牙面为准，多余树脂迅速除去，不得使整体树脂产生移动，然后用手将成形片牢牢固定，保持约6分钟后去掉楔子与成形片，再过5分钟即可完成与抛光。整个充填动作应快而精确。 　　●完成与磨光　树脂固化可选用石尖或金钢砂针打磨牙面，并磨除过多的充填物，用咬合纸检查咬合关系，调整咬合关系，然后可选用粗细砂片打磨，橡皮轮或细绒轮抛光。 　　（2）光固化复合树脂充填 　　●30%～50%的磷酸酸蚀洞缘牙釉质及垫底表面l分钟，然后用牙本质处理剂处理牙本质表面。处理完后用水彻底冲洗，吹干牙面，涂布粘接剂，放置聚脂薄膜成形片及楔子，并光照20秒使之固化。 　　●分层填入树脂。每次光照时间约为40秒，每层不超过2mm厚。余与化学固化复合树脂相同。 　　（3）玻璃离子聚合粘固粉充填 　　●调拌：粉液3：1的比例，用清洁的塑料调刀和玻璃板或涂塑纸。 　　●2分钟内完成充填操作，并使充填体保持干燥5～6分钟。然后在充填体表面涂布保护剂，防止因唾液的影响而增加充填体的溶解性。 　　●在充填24小时后打磨抛光。 　　●光固化玻璃离子粘固粉，充填时先干燥窝洞，涂布粘接剂，光照，再填入调拌好的玻璃离子粘固粉，并雕刻成形、光照，调整咬合关系和磨光。 　　四、常用垫底、充填材料的理化性质及其选择 　　（一）垫底材料 　　1、垫底目的：隔离充填材料对牙髓的刺激。垫底后使洞形符合要求，成为能支持修复体和保护牙髓的盒状充填洞形。 　　2、理想的垫底材料： 　　隔绝金属修复体传导的温度和电流刺激； 　　不刺激牙髓； 　　不影响充填材料的性能； 　　有足够的强度承担咀嚼力； 　　易于操作。但目前尚无一种材料完全符合这些要求。 　　3、常用垫底材料 　　●磷酸锌粘固粉 　　●氧化锌丁香油粘固粉 　　●聚羧酸锌粘固粉 　　⑴.磷酸锌粘固粉 　　①组成 　　粉：氧化锌、氧化镁、二氧化硅、三氧化二铋等。 　　液体：正磷酸。 　　②性能及用途 　　●能承受一定的压力，对牙髓刺激大，调制最初的3分钟内pH为3.5， 1小时后pH上升到6.0，48小时后就接近中性，深龋洞活髓牙不应直接用磷酸锌粘固粉垫底，必须先用氧化锌丁香油粘固粉覆盖洞底。可用于无髓牙垫底 　　●用途　深龋窝洞的间接垫底和中龋窝洞的直接垫底；也可用于粘固嵌体、桥、冠等。 　　●固化后几乎不溶于水.但在在唾液中可被溶解。 　　⑵.氧化锌丁香油粘固粉 　　①组成 由粉和液体两部分组成，有安抚作用。 　　粉末：氧化锌（67%～70%）、松香（3%），硬脂酸锌和醋酸锌； 　　液体：丁香油占85%左右，橄榄油占15%左右。 　　氧化锌与丁香油调和而成的糊剂有安抚、镇痛作用，但凝固时间较长，抗压强度低，可作暂封材料，不宜作垫底使用。加入醋酸锌和硬脂酸锌可加速凝固。松香能减少粘固粉的脆性，增强粘着性和抗压强度。橄榄油能增强丁香油的安抚作用和粘着性。 　　②性能及用途 　　●呈微碱性，pH为7～8，对牙髓的刺激性极小，有止痛、安抚和轻度的防腐作用，能促进修复性牙本质的形成。 　　●粘性较大，与洞壁密合，充填后易于去除，凝固时间为5分钟； 　　●丁香油酚对聚合物有阻聚作用，与自凝塑料、树脂类材料、聚羧酸锌粘固粉和玻璃离子粘固粉均不能直接接触。 　　●用途　深龋洞的第一层垫底材料；窝洞的暂封； 　　⑶.聚羧酸锌粘固粉 　　①组成 　　粉：经过煅烧的氧化锌和氧化镁混合物研磨而成，氧化铝以增强其硬度。 　　液体：聚丙烯酸水溶液。 　　②性能及用途 　　●抗压强度为53.9～73.5MPa，比磷酸锌粘固粉低。 　　●对牙釉质和牙本质都有较大的粘着力。 　　●突出优点：对牙髓的刺激性很小，与氧化锌丁香油粘固粉相似，但不能刺激修复性牙本质的形成。 　　●用途 良好的垫底材料。 　　⑷.氢氧化钙 　　①组成 有粉剂型与双糊剂型两种。 　　粉剂型由氢氧化钙粉与蒸馏水、无菌生理盐水或甲基纤维素调制成糊剂应用，结构松散而不易填紧。 　　双糊剂型有两种，一种是甲基纤维素聚合体运载体系，一种是氢氧化钙水门汀。 　　②性能及用途 　　●对牙髓的刺激性小，可促进修复性牙本质的生成；高钙离子浓度，可促进钙盐的沉积；强碱性，有一定的抗菌、抗炎性能；溶于唾液。溶解度是垫底材料中最大者。 　　●用途 用作间接或直接盖髓材料，由于强度不足、溶于水、X线阻射不足等，临床常用它作盖髓，需再覆盖其它垫底材料。 　　（二）充填材料 　　理想的充填材料应具备以下性能： 　　●足够的强度和硬度，能负担咀嚼压力，不易折断、磨损和变形； 　　●为不良导体，不传导温度和电流，以免刺激牙髓； 　　●操作方法简便； 　　●色泽与牙近似。 　　目前的充填材料都只具备上述性能的某些方面，各有优缺点。 　　1.银汞合金 　　（1）组成 银汞合金是在常温下，汞与银锡合金粉相互作用的汞齐化合物，为最常用的牙体充填材料。 　　合金粉：银、锡、铜和锌。按适当的比例制成。 　　（2）性能 　　●银汞合金在研磨调和好后，15～20分钟内可塑性比较大，可以塑形。硬固后可磨光； 　　调和后20分钟内体积收缩，当Ag-Hg开始结晶，则产生缓慢的体积膨胀。6～8小时后体积变化近于零，24小时后就达稳定；而且5～6小时内蠕变性最大，所以充填后应嘱患者24小时内不用该牙咀嚼； 　　●银汞合金完全固化后，抗压强度很大，为245MPa，硬度为布氏50。目前临床所使用的修复材料中，银汞合金的抗压强度最大。但银汞合金的边缘强度较小，仅为抗压强度的1／10。所以，窝洞壁不应有洞斜面； 　　●银汞合金硬固后，抛光充填表面，可减少腐蚀和变色； 　　●银汞合金是良好的导热和导电物质，深龋充填时应该垫底。 　　●无粘接性，需要良好的固位体。抗弯强度和抗冲强度较差，银汞合金要有一定的厚度来补偿。 　　（3）影响银汞合金性能的因素 　　●汞与合金粉的比例 　　常用的银汞合金：汞与合金粉的重量比是8：5或9：6。 　　汞量过多，成球性大，修复体易变形；充填体边缘强度降低，抗压强度和硬度均降低，易被折裂；发生过度膨胀。 　　汞量过少，银汞合金硬而脆，抗压强度和硬度均降低；不易充填；产生过度收缩；可塑性减少。 　　●研磨时间 　　研磨时间过长，银汞合金有较大的收缩；研磨时间过短，则发生过度膨胀。研磨的速度和压力也很重要，速度快，压力大，产热较多，增加银汞合金的收缩；压力小，不能充分化合，可发生不正常的膨胀。 　　●充填压力 　　充填压力过大或过小，挤出汞量多或未挤出多余的汞，都会影响银汞合金的性能。银汞合金开始凝固时，不能再对充填体施压，否则会破坏其凝固作用。 　　●在调制和充填过程中，水分渗入银汞合金产生迟缓膨胀，可引起充填体变形或患牙疼痛。 　　●防护汞蒸气通过呼吸道和皮肤进入人体后，可引起汞中毒或过敏性皮炎。工作人员长期与汞接触，必须戴手套，使用全自动封闭式的电动研磨，可减少汞的污染。 　　2.复合树脂也称牙色修复材料。 　　它主要是由树脂基质和无机物填料构成。 　　（1）组成 　　树脂基质：一类以双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油为主要成分；一类以甲基丙烯酸甲酯为主要成分； 　　无机填料，如玻璃粉、二氧化硅、铝硅酸盐或硼酸盐。其含量为树脂重量的70%～80%，树脂内加入无机填料，可增加树脂的抗压强度和硬度，降低共聚体的膨胀系数和体积收缩。无机填料需经有机硅烷处理，使其容易与树脂化学结合； 　　引发剂、交联剂、活性稀释剂，加入引发体系，能使共聚体在常温下固化。交联剂的作用使树脂基质间的分子结构相互交联，呈网状，以增加材料的硬度与强度。活性稀释剂可以增加材料的流动性和可塑性，减少粘度。 　　（2）性能 　　●抗压强度较高（127%～l96%MPa），仅次于银汞合金；硬度较低（布氏 50）；不耐磨。 　　●色泽稳定且与牙相似；抗弯强度和抗冲强度略高于银汞合金；固化期有收缩； 　　●根据固化方式，分为化学固化复合树脂和光固化复合树脂。目前后者多用可见光固化。 　　3.玻璃离子聚合粘固粉 　　（1）组成： 　　粉剂：二氧化硅、三氧化二铝和氟化钙，另有少量的氟化铝、磷酸铝。液体：聚丙烯酸衣康酸组成，另外是水和少量酒石酸。 　　（2）性质和用途 　　生物相容性好、粘接性强、刺激性小，因含氟而有一定的防龋作用。韧性较差，不耐磨。 　　用途：用于垫底，也能作充填材料。用于牙颈部洞的修复，也可作乳牙充填材料，对接近替换期的乳牙更为适用。 　　五、深龋的治疗 　　（一）深龋对牙本质-牙髓复合体的影响。 　　釉质龋时，牙髓就开始出现反应，龋损前锋到达距牙髓约2mm内的牙本质区，牙髓才出现明显的病理改变。 　　●龋病的类型 急性龋的有效修复反应较少，主要是破坏反应。 　　●龋病的过程 　　急性龋：牙本质-牙髓复合体的破坏越大。而慢性龋：充裕的修复时间。龋损在牙本质的外层1／3部分时，急性龋或慢性龋都可能开始产生修复反应。龋损累及到牙本质的中1／3层时，急性龋可以确认开始有牙髓反应发生，慢性龋则都可能开始产生修复反应。龋损到牙本质内层1／3时，急性龋有明显的牙髓病变，甚至破坏。慢性龋有修复和轻度破坏性反应。 　　●影响牙本质-牙髓复合体反应的因素 一方面是微生物的种类、数量和毒性致病力；另一方面是机体抵抗力、牙本质-牙髓复合体反应的个体差异性。 　　●修复性牙本质的形成状况与深龋洞底的牙本质有效厚度有关 有效厚度为龋洞底与牙髓组织之间正常牙本质的厚度。 　　在2mm及多于2mm时牙髓可以产生完全正常的修复性牙本质。 　　0.8～2mm，牙髓可能产生不完全的修复性牙本质。 　　0.3～0.8mm，牙髓功能可能受到破坏而没有或极少修复性牙本质。 　　（二）深龋的临床症状与病理改变的关系 　　深龋没有明显牙痛症状的患者，牙髓组织可能有大部分蜕变，甚至失去修复能力。一般性牙髓反应的深龋患者，可能诉说明显牙痛。 　　因此，处理深龋时，有明显临床症状者，应作为牙髓可能有病变处理，但若没有明显临床症状，仍应引起充分注意。 　　（三）深龋治疗前应当判明的情况 　　1.深龋的牙本质-牙髓复合体反应情况。 　　2.深龋的类型。 　　3.龋洞内龋坏组织能否去净。 　　4.深龋洞底是否与髓腔穿通，牙髓是否暴露，抑或有髓腔穿通而牙髓已无活力。 　　（四）深龋治疗方法的选择 　　首先排除不可复性牙髓炎及露髓，选择深龋治疗方法。主要考虑患者有无明显的主观症状和洞底软龋是否能够去净。 　　●患者有一过性激发痛性质，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底软龋能够彻底去净。可垫底完成充填治疗。 　　●患者激发痛程度较重，洞底软龋能彻底去净，安抚2周后症状消除时，再垫底充填。若症状未能缓解，进一步检查，考虑是否须作牙髓治疗。 　　●急性龋患者，去腐后可间接盖髓3个月后，经检查牙髓活力正常，永久充填。慢性龋， 可以二次去腐，如果未穿髓。间接盖髓后3个月作永久充填。 　　六、牙体粘结修复术 　　借助于牙齿硬组织表面处理，使材料与牙粘结，称为牙体粘结修复术。其突出的优点为： 　　扩大了适应证， 　　减少磨除牙体组织 　　美容牙齿治疗 　　（一）复合树脂与牙体粘结 　　1.对釉质的粘结釉质粘结又称酸蚀刻粘结技术（etching technology），应用弱酸蚀刻釉质表层而脱矿，从而使其增强与树脂类粘结强度的方法。 　　（1）酸蚀的作用 　　能去除釉质表层污染，有利于粘结。 　　酸蚀后增加了粘结材料和牙面的润湿性，便于树脂渗入釉柱的脱矿空隙内。 　　表面脱矿，形成凹凸不平的表面，有利于粘结。 　　（2）酸蚀刻粘结机理 　　经弱酸处理的釉质表层轻度脱矿，形成蜂窝状利于液状树脂单体可渗入每个釉柱孔隙内，经固化后成为树脂突（tags），与釉质紧密嵌合锁结而起到粘结作用。用30%～50%磷酸处理1分钟最佳，釉柱脱矿深度可达30～100μm。 　　（3）酸蚀刻剂的种类 　　30%～50%磷酸，有水溶液型和凝胶型。 　　2.对牙本质的粘结 　　（1）酸蚀刻对釉质具有突出的粘结效果，但对牙本质几乎无效。首先经过酸蚀刻脱矿，管周牙本质蚀去，小管扩张。管液溢出于牙面，反而不利于粘结；其次发现树脂即使渗入扩大的牙本质小管中，形成树脂突，受力后，也容易被拉出，两者不能紧密嵌合。此外，酸渗入牙本质小管，可以刺激管内的成牙本质细胞突和牙髓组织而危害牙本质-牙髓复合体。 　　（2）牙本质玷污层（smear layer）影响粘结材料与牙本质的粘结， 厚约1～5μm，并可进入牙本质小管形成管塞，用一般清水冲洗或刮除等方法很难除去。 　　（3）清洁剂的使用（cleaner） 目前临床使用的有弱酸类，如l0%柠檬酸，20%聚丙烯酸。 　　（4）化学粘结底衬剂 在除去牙本质玷污层后，在牙本质表面涂布一层与其成分能起化学粘结作用的粘结底衬剂即可粘结牙本质，又可粘结复合树脂。 　　（二）粘结修复洞形制备特点 　　牙体粘结修复洞形，要获得优良效果，应考虑釉质和牙本质两方面，特别是因釉质粘结强度高而充分利用这一特点。 　　只需去除龋坏组织。周围可疑深窝沟区，在酸蚀刻后可用树脂封闭。 　　洞缘釉质壁制备成45°角的短斜面，以加宽釉质酸蚀刻带。 　　洞形需垫底，应只垫衬必须保护的部分，无粘结性的垫底材料不应过多覆盖牙本质，绝对不得覆盖釉质。 　　（三）操作因素引起粘结修复体脱落失败 　　牙面未得到彻底清洁 　　酸蚀刻未达到要求 　　牙面未仔细干燥，尚有水分。 　　粘接牙面又被污染。 　　粘结剂涂布过厚 　　七、龋病治疗中的常见问题和处理 　　（一）意外穿髓 　　原因 　　1.对患牙髓腔解剖知识掌握不足。 　　2.操作不仔细。 　　3.髓角变异。 　　（二）牙髓性疼痛 　　1.激发痛 　　冷热痛:钻磨过程产热或酸蚀剂刺激致牙髓充血的表现。 　　咬合痛:可能与过高充填、金属电流作用有关。 　　2.自发痛:原因同上或诊断有误。 　　（三）牙周性疼痛 　　1.咀嚼痛:在咬合时引起钝痛，不咬物则不痛，与温度变化无关。 　　（1）原因:充填物过高、粘结修复时酸蚀液刺激牙颈部。 　　（2）处理:磨除高点，颈部用氟化钠糊剂脱敏，用塞治剂保护。 　　2.持续性自发钝痛:可以定位，与温度无关，咀嚼可以加重疼痛。 　　（1）原因:充填物悬突压迫牙间乳头，邻面接触区恢复的凸度不理想。 　　（2）处理:去除悬突、修整邻面或重新充填。 　　（四）继发龋 　　经充填治疗后，在洞边缘或洞内壁，再次出现龋坏。 　　1.原因:龋坏组织未去净。 　　（1）制洞不良 　　（2）材料本身性能不良或材料调制不当或充填时手法不当 　　2.处理:去除充填物去净继发龋，重新按正规操作完成修复窝洞。 　　（五）充填物折裂、松脱 　　充填物在口腔内经过一段时间后产生折裂或松脱。 　　1.原因 　　（1）洞制备因素 　　（2）材料制备因素 　　（3）填充材料的操作因素 　　2.处理:去除充填物修整洞形，重新按照正规操作完成洞的修复。 　　（六）牙体折裂 　　1.原因 　　①牙体缺损较大 　　②洞制备时设计不佳 　　③死髓牙，牙体较脆。出现前两种情况更易折裂。 　　2.处理 　　①部分折裂可以考虑去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或用粘结修复； 　　②根据情况，考虑改用固定修复； 　　③完全裂至髓室底，可酌情用全冠或带环片固定牙冠后，再行牙髓治疗；若不适合则只有拔除。 　　练习题: 　　A1型题 　　有关龋病描述不正确的是 　　A.龋病是一种多因素疾病 　　B.龋病是一种慢性间歇性破坏性疾病 　　C.龋病是牙齿硬组织发生色、形、质变化 　　D.龋病的基本变化是无机物脱矿和有机物分解 　　E.龋病是牙齿硬组织的细菌感染性疾病 　　答案：B 　　【答疑编号21010401】 　　A1型题 　　龋病发生的四联因素指 　　A.牙齿形态、排列、结构和唾液 　　B.细菌、菌斑、葡聚糖和有机酸 　　C.细菌、食物、宿主和时间因素 　　D.蔗糖、菌斑、牙齿和口腔卫生 　　E.细菌、蔗糖、唾液和时间因素 　　答案：C 　　【答疑编号21010402】 　　A1型题 　　最主要的致龋菌是 　　A.变形链球菌、乳酸杆菌、放线菌 　　B.变形链球菌、血链球菌、乳酸杆菌 　　C.乳酸杆菌、范永菌、棒状杆菌 　　D.放线菌、变形链球菌、血链球菌 　　E.血链球菌、乳酸杆菌、放线菌 　　答案：A 　　【答疑编号21010403】 　　治疗龋齿的目的如下除外 　　A.中止病变的发展 　　B.保护正常的牙髓组织 　　C.恢复牙齿的外形 　　D.促进牙齿硬组织的自愈 　　E.恢复牙齿的咀嚼功能 　　答案：D 　　【答疑编号21010404】 　　A2型题 　　患者因左侧后牙遇甜食物不适就诊。检查:左下第一磨牙咬合面 龋洞，中等深，探软、稍敏感，冷刺激进洞后稍敏感，冷热试验与对照牙相同。该患牙诊断可能为 　　A.浅龋 　　B.中龋 　　C.深龋 　　D.牙髓充血 　　E.慢性牙髓炎 　　答案：B 　　【答疑编号21010405】 　　小结: 　　龋病的治疗 　　1.治疗原则 　　2.保守治疗 　　3.充填治疗 　　4.常用垫底充填材料的理化性质及选择 　　5.深龋的治疗 　　6.牙体粘接修复术 　　7.治疗的并发症及处理