执业医师考试讲解-口腔内科学05

第一章 财务管理总论 第四单元　根尖周组织疾病 第—节　病　因 　　主要是感染因素、其次有创伤、化学因素和免疫因素。 　　 　　 一、感染因素 　　（一）感染根管内细菌 　　一般均为混合感染。但优势菌多为G -细菌，如卟琳菌、酱氏菌，如类杆菌、梭形杆菌、真细菌和放线菌等。 　　（二）感染途径 　　大多数由牙体-牙髓途径造成根尖周组织的感染；少数经由牙周病变、邻牙根尖周病变或血源的引菌作用感染。 　　 　　 二、创伤因素 　　牙齿的急性外伤和咬合创伤损伤根尖周组织；根管预备过程中器械超出根尖孔直接刺伤根尖周组织引起根尖周炎。 　　 　　 三、化学刺激 　　在治疗牙髓病和根尖周病的过程中，使用药物不当。药物做成为一种化学刺激，刺激根尖周组织引起根尖周炎，这种根尖周炎又称为药物性或化学性根尖周炎。 　　例如： 　　1.根管内化学药物应用，如甲醛甲酚制剂或置入酚醛树脂液，药物溢出根尖孔外引起根尖周炎； 　　2.失活剂封药不当或超时，砷剂渗出根尖孔作用于根尖周围组织发生化学性根尖周炎； 　　3.根管充填超填、塑化治疗时塑化液被压出或导出根尖孔。 　　化学刺激因素均为医源性因素，必须注意避免。 　　 　　 四、免疫因素 　　1.根管内的细菌及其毒素、坏死牙髓及其分解产物和变性牙髓等都具有抗原性。 　　2.根管内药物与组织内的蛋白质结合成为全抗原，从而引起超敏反应。 　　3.已有研究证实：根尖周病变有各种免疫成分的参与。根尖周病就是机体对侵入髓腔内抗原物质的免疫应答在根尖周组织的表现形式。 　　4.一些临床现象提示根尖周炎与免疫因素有关： 　　根管治疗时，长期反复使用某种药物，效果不理想，反而使根尖周病变加重； 　　在感染根管治疗过程中，常在封入某种药物后数分钟或数小时间突然暴发疼痛。 　　 第二节　临床表现和诊断 　 　　 一、急性根尖周炎 　　（一）临床表现 　　根据急性根尖周炎发展的不同阶段分为： 　　（1）急性浆液性根尖周炎 　　初期：咬合痛，轻微的钝痛、患牙的根尖部不适、发木感、浮出感，初期用力将患牙咬紧时，疼痛还可暂时缓解。 　　后期：自发持续性的疼痛，咬合痛重、影响进食，浮出和伸长感也逐渐加重。疼痛范围局限，不放散，患者能明确指出患牙部位。临床检查一叩诊（++）以上，扪痛（+）；牙髓多已坏死，对冷、热诊和电诊均无反应。 　　（2）急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿） 　　自觉症状 持续搏动性剧烈疼痛，患牙明显伸长，不敢咬合；严重者还伴有乏力、发热、烦躁和便秘等全身症状。 　　临床检查 牙髓无活力，温度测和电测无反应；叩诊（+++）、Ⅲ°松动、相应部位牙龈扪痛（+++）。 　　急性化脓性根尖周炎的过程经历三个阶段。其临床表现如下： 　　① 根尖脓肿： 　　自发持续性剧烈跳痛。叩诊（+++），松动Ⅲ°，患牙根尖部相应的唇、颊侧牙龈潮红，扪痛（+）、肿胀不明显； 　　② 骨膜下脓肿： 　　症状加重，痛苦面容、根尖区牙龈肿胀明显、移行沟变平，扪痛并有深部波动感； 　　淋巴结肿大、压痛，相应面颊部软组织呈反应性水肿；全身不适，体温升高（38℃左右），白细胞记数增高，多在1.0万～l.2万／mm 3； 　　③粘膜下脓肿：上述症状明显减轻，肿胀局限，呈半球形隆起，扪诊波动感明显，全身症状缓解。 　　（二）诊断 　　1.自发持续性剧烈跳痛，定位明确。 　　2.叩诊（+++），松动Ⅲ°，患牙根尖部牙龈红肿。扪痛或有波动感。 　　3.患牙有牙体疾病，深牙周袋，咬合创伤等致病因素存在，牙髓多无活力。 　　4.X线片检查无明显改变或仅有牙周间隙增宽，若为慢性根尖周炎急性发作者，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。 　　5.根尖脓肿后期应与牙周脓肿相鉴别（鉴别要点为疼痛程度、牙体疾病、牙髓活力、牙周组织破坏、脓肿部位、叩痛程度和X线片表现）。 　　 　　 二、慢性根尖周炎 　　（一）慢性根尖周炎的分类 　　慢性根尖周肉芽肿 　　慢性根尖周脓肿 　　慢性根尖囊肿 　　慢性根尖周致密性骨炎 　　（二）各类的临床表现 　　1.慢性根尖周肉芽肿 是慢性根尖周炎的主要病变类型。 　　（1）一般无疼痛症状，有时有咀嚼乏力或不适。 　　（2）患牙多有深龋，且牙髓多已坏死牙冠变色，对温度诊及电诊均无反应。 　　（3）叩诊不痛，有时有异样感。 　　（4）X线检查见围绕患牙根尖部的圆形或椭圆形边界清楚的透射区； 　　2.慢性根尖周脓肿 　　（1）症状与慢性根尖周肉芽肿大致相同，有瘘型者有牙龈肿包反复发作的主诉。 　　（2）有瘘型者患牙相应部位有龈痿，少见有皮瘘；由瘘道口插入诊断丝可直达根尖病变处。 　　（3）X线检查见根尖部透射区，不规则，边界比较模糊，透射区周围的骨质也较疏松。 　　3.根尖周囊肿 　　（1）无自觉症状，叩诊可有异样感。 　　（2）囊肿发展较大时，根尖部相应的组织膨隆，扪有乒乓球感。 　　（3）X线检查：根尖周圆形透射区，有阻射的白线围绕。 　　（4）根管治疗时根管内流出淡黄色清亮囊液，其涂片镜下见胆固醇结晶。 　　4.慢性根尖周致密性骨炎 　　（1）无自觉症状，也无根尖部反复疼痛和肿胀的历史。 　　（2）X线检查：根尖周局限性的X线阻射影像，骨小梁的组织结构与正常骨很少有差别。 　　（三）诊断 　　主要依靠X线检查的不同表现和参考临床症状。 　　 第三节　根尖周炎的治疗 　　 一、治疗原则 　　无菌操作，控制感染 　　1. 清除感染源 　　急性炎症期间，建立引流、消除炎症； 　　急性炎症消除后，必须清除根管坏死牙髓、细菌及分解产物，以阻止其对根尖周组织的不良刺激； 　　也可用根管内容无害化的方法控制感染源（塑化治疗），达到彻底清除感染源的目的。 　　2.严密封闭根管 消灭术后留下的死腔，杜绝再感染。 　　 　　 二、应急处理 　　（一）开放引流 　　1.开髓拨髓、根管荡洗。 　　2.通畅根尖孔，建立引流，缓解压力，解除疼痛。 　　3.髓室内置一碘酊或樟脑酚棉球，暂封或开放。 　　（二）切开排脓 　　骨膜下或粘膜下脓肿期，脓肿成熟后则应在局部麻醉下切开排脓；开髓引流与切开排脓可同时进行。 　　（三）根管内药物治疗 　　化学性根尖周炎患牙在清除了根管内原有封药后，应用大量生理盐水冲洗、根管内封可以中和刺激源的药物，如砷剂引起的化学性根尖周炎，应在根管内封碘制剂。 　　（四）调磨患牙、减轻功能 　　调磨患牙，降低咬合接触、减轻疼痛。 　　（五）消炎止痛辅助治疗 　　口服或注射抗生素类药物或止痛药物。 　　（六）急性期拔牙 　　无保留价值的急性根尖周炎患牙，可根据患者全身情况，把握时机进行急性炎症期拔牙，经牙槽窝引流，以迅速缓解患者疼痛。为了防止炎症扩散，必须同时全身用药。 　　 　　 三、根管治疗术 　　（一）适应证 　　1.牙髓坏死。 　　2.急、慢性根尖周炎。 　　3.牙髓牙周综合征。 　　4.患者有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留的患牙。 　　（二）根管治疗器械 　　1.根管治疗器械的种类 　　根据器械的用途可分为四类： 　　（1）探查器械 用以探查根管口、探查根管、绕棉捻拭干及封药，例如光滑髓针； 　　（2）去除器械 用以除去牙髓组织、碎屑、纸捻或其它异物，例如拔髓针； 　　（3）扩大器械 用以扩大根管口或根管。例如根管钻（根管扩大器），根管锉及扩孔钻； 　　（4）充填器械 用以将牙胶、糊剂填入根管，例如、螺旋充填器，根管充填测压器等。 　　国际标准局（ISO）将根管治疗器械分为三类：手用、机用和扩孔钻。 　　2.常用的根管治疗器械 　　（1）光滑髓针 　　由钢丝压成锥体针形，其横断面圆形、三角形或四边形，表面光滑；型号：由细到粗为000、00、0、1、2、3号；用于探查根管口、探测根管，缠棉纤维制成棉捻用于根管干燥和封药。 　　（2）拔髓针 　　锥针形，髓针表面作数串倒刺状切口，受压扭曲时易折断；型号同光滑髓针；用于拔除牙髓组织或取出遗留在根管内的棉捻或纸捻；在根管内使用遇到阻力时，切勿用力压入或扭转，以免折断。 　　（3）根管钻和根管锉 　　横断面：方形、圆形、三角形或菱形； 　　长度： 21、25、28、31（mm）。 　　器械的标准化型号：器械尖端直径毫米数乘以l00来表示。常用的型号分别为15、20、25、30、35、40号。 　　手柄颜色：除6（粉）、8（灰）、10（紫）号外，从l5号起分别以白、黄、红、蓝、绿、黑六种颜色标记为一组。45～80号和90～140号则为另外两组，分别重复上述六种颜色标记。 　　根管钻和各型根管锉的结构与功能   根管钻 K型根管锉 H型根管锉 鼠尾锉 制造方法 钢丝扭制 钢丝扭制 钢丝旋制 钢丝切制 工作端螺刃 螺刃较稀疏 刻槽较浅 螺刃较密 高低刻槽 螺刃较密 槽较深 倒刺针状刃 类别 手用、机用 手用、机用 手用 手用 器械弹性 弹性较大 弹性较小 弹性小 弹性小 穿透力 强 较弱 强 弱 侧壁光滑程度 较光滑 较光滑 不光滑 较不光滑 带碎屑能力 尚可 强 较强 较强 工作条作 紧窄根管 一般根管 宽松根管 宽松根管 工作方式 “钻” 1/4～1/2顺时针方向旋转 “钻”“扩锉” 1/4顺时针旋转向后拉刮 “边缘扩锉” 顺时针扩锉 “扩锉” 顺时针扩锉           　　 （4）根管充填器械 有两类，一类是充填牙胶用，另一类是充填糊剂用。 　　充填牙胶用的器械有直压和侧压两种：有粗细不同的四种号码。垂直加压充填器是平头的，便于填压。根据根管充填方法选择合适的加压器（垂直加压和侧压充填）。 　　螺旋充填器：充填糊剂。常用型号为25～40号。器械尖端需距根尖狭窄部3mm，顺时针方向旋转。 　　（5）扩孔钻 　　工作端为棱锥形钻。分为手用和机用两种类型。机用型颈部较细，从钻尖到手柄的距离通常为19mm，有栓口装置与低速手机相接。 　　常用：G型（Gates）和P型（Peeso）两类，按工作端横断面直径从小列大有1～6号（针柄上的圆圈数表示）； 　　用途：扩大根管上半部。提拉操作，防止折断或形成侧穿台阶。 　　（6）根管工作长度测量尺 为有35～40mm长度的不锈钢尺；用于测量根管工作长度。 　　（7）根管冲洗器 钝的针头尖端；或旁侧开孔，使冲洗液不向根尖孔注射，可减少术后不适。 　　（三）根管预备 　　1.根管预备的目的与原则 　　（1）目的 清除根管壁的感染；形成由根尖孔向根管方向、内径逐渐增大、有一定锥度的根管形态；在近根尖孔处形成根充挡，有利于有效冲洗和加压充填。 　　（2）原则 　　根管预备必须在准确掌握工作长度的条件下进行；根管预备的操作必须局限在根管之内，应保持预备前根管原来的位置，避免发生根管偏移。 　　根管的冠1／3部分应充分扩大，有利于有效冲洗和加压充填。 　　2.髓腔预备 　　正确开髓，使根管器械能尽可能地循直线方向进入根管。 　　3.清理根管 　　根管预备前用消毒液荡洗，使坏死分解牙髓组织冲洗清除出根管。如根管内尚有成形牙髓组织，可用拔髓针拔除。 　　4.工作长度的确定 　　（1）定义：选冠部参照点 从冠部参照点（切端、牙尖或洞缘）到根尖狭窄部的距离为工作长度。 　　（2）确定工作长度方法 　　1）X线片法 　　测量从冠部参照点到X线片根尖内1mm处的距离并记录为该牙的“估计工作长度”； 　　也可以将器械或者牙胶尖插入根管，拍摄Ｘ线片，X线片上所看到的器械尖刚好到预定的操作终点，则“估计工作长度”就是工作长度；若X线片上所看到的器械尖到预定的操作终点小于3mm，可由“估计工作长度”值加上或减去上述距离值，直接算出工作长度。若大于3mm，说明第一张X线片有明显失真，应照第二张X线片。 　　2）手感法（根管器械探测法）可选用细的扩大器插入根管，依手指探测器械到达根尖部有轻微阻力感后，取出器械测量。常和其它方法结合应用。 　　3）工作长度电测法 应用根据“从根尖孔通过牙周膜至口腔粘膜的电阻值大体恒定”的原理制作的电子测量器来测量根管的工作长度，较X线片法测量的准确性高。 　　5.机械预备根管 　　（1）选择初锉　能自然地从根管口直达根尖狭窄部，并有轻微阻力感而不能穿出根尖孔的最大号锉称为“初锉”（first file）。多数情况下，用于测量根管工作长度的即初锉，常为l0号或l5号。 　　（2）扩锉根管　将初锉插入根管，轻轻旋转推进到工作长度标记处，然后轻压一侧管壁拉出，环挫切削同时将感染物刮出。每更换一次大号器械时冲洗器针头插入根管内根尖1／3部进行冲洗，至少将根尖部根管扩大大于初锉三个型号锉，该型号锉称为“主锉”。 　　6.注意事项 正确使用根管治疗器械，防止器械折断和器械误吞： 　　（1）必须有支点。 　　（2）使用前要检查有无折痕、锈蚀或螺纹松解。 　　（3）旋转角度不要超过正反90°的范围。 　　（4）顺序使用，不要跳号。 　　（5）避免向根尖方向加力，否则易将感染推出 　　根尖孔外，或刺伤根尖周围组织，引起急性根尖周炎。 　　（四）根管冲洗、消毒 　　1.根管冲洗 　　（1）目的 清除根管内残余组织、碎片和微生物，常需在机械预备的同时用药液冲洗根管。 　　（2）根管冲洗剂种类甚多如3%过氧化氢液、2%氯亚明、1%～5.25%次氯酸钠液及生理盐水。 　　（3）冲洗方法 用尖端圆钝的弯针头注射器，冲洗时将针头插入根管深部，注入冲洗液，并观察回流的冲洗液颜色。 　　（4）注意 切忌将针头卡紧并加压注入，防止将感染和药物推出。 　　2.根管消毒（封药） 　　（1）目的 　　经过机械和化学方法处理过的根管，其侧壁牙本质深部，侧支根管和根尖周等处仍留有细菌等病原刺激物，需用药物方法进行根管消毒。 　　（2） 药物消毒最常用。 　　（3）根管消毒药物主要性能要求 对尖周组织无刺激性、有强力杀菌作用、有渗透力、有持续的消毒作用和使用方便。 　　（4）常用的根管消毒药物 　　氢氧化钙　最常用的根管封药，强碱性药物，调制成糊剂封入根管。其它常用的是醛及酚两大类，如： 　　樟脑氯酚薄荷合剂；樟脑氯酚的杀菌力强，不凝固蛋白质，对尖周组织有轻度刺激性。 　　甲醛甲酚制剂：除臭、杀菌力强，常用于牙髓坏疽的病例，对尖周组织有一定的刺激性。 　　木榴油：消毒力比甲醛甲酚差，但遇脓液、坏死组织等有机物质仍有消毒作用。有镇痛作用，刺激性小。 　　抗生素：用于根管消毒的抗生素有很多种。金霉素，土霉素对化脓性根管有效，可用盐水、丁香油酚或樟脑氯酚合剂调拌成糊剂应用。 　　复方碘剂：杀菌活性与甲醛甲酚相同；其缺点是可使牙齿变色。 　　（五）根管充填 　　1.目的　封闭根管系统杜绝再感染，是根管充填术的最后一个步骤。 　　2.根管充填的时机 　　临床标准是根管预备后无自发痛、叩诊无异常反应、根尖部牙龈无红肿、无压痛；根管内封药棉捻无腐败臭味、根管内无炎症渗出物。 　　3.根管充填材料的性能要求 　　（1）不刺激根尖周组织。 　　（2）体积不收缩，凝固后与根管壁无间隙。 　　（3）X线阻射，便于检查充填是否完满。 　　（4）操作简便，必要时能从根管内取出。 　　（5）不吸收，能长期保存在根管中。 　　（6）不使牙齿变色。 　　4.根管充填材料的种类 目前最常用的根管充填材料为牙胶尖和根管封闭剂联合应用。 　　牙胶尖有压缩性，可填压较紧，具有一定的组织亲和性；X线阻射，必要时易于取出；牙胶尖加热时软化，易溶于氯仿、乙醚和丙酮，稍溶于桉油醇。 　　糊剂类根管封闭剂 糊剂类根管充填料种类很多，大多是由粉与液调拌而成糊状，充填后可硬化。其中氧化锌丁香油根管糊剂最常用，还有树脂基质、玻璃离子基质、氢氧化钙基质的根管封闭剂。 　　5.根管充填的步骤 　　（1）隔湿、取出根管中的棉捻，干燥根管。 　　（2）核实工作长度 　　（3）试主牙胶尖 检查其是否。 　　合适的主牙胶尖能顺利按工作长度达到根尖狭窄部，有回拉阻力，表明主牙胶尖刚好卡在根尖狭窄部。 　　（4）调制根管充填糊剂 需用一定的压力方能调成均匀和细致的糊剂。糊剂的稠度可呈拉丝状粘稠刀。 　　（5）充填根管 　　先充填糊剂 用光滑髓针或机用螺旋充填器沾满糊剂，插入距工作长度3～4mm，顺时针方向旋转，可见糊剂进入根管。 　　标记好的主牙胶尖沾上少许糊剂后，插入根管达冠部参照点标记处。侧压器，沿主牙胶尖一侧插入并向周围推挤出间隙后取出，立即插入相应型号的牙胶尖。重复上述操作直至填满根管。 　　用烧热的水门汀充填器将牙胶尖齐根管口处切断，压实根管口，暂封窝洞。 　　6.X线片检查根管充填情况： 　　（1）恰填 　　充填物距根尖端0.5～2mm，根尖部根管内无任何X线透射影像。 　　（2）差填 　　根管内充填物距根尖端2mm以上，或根尖部根管内仍遗留有X线透射影像。 　　（3）超填 　　根管内充填物不仅填满根管，而且超出了根尖孔，填入了根尖牙周组织。 　　（六）并发症及意外 　　1.急性根尖周炎 　　原因： 　　器械穿出根尖孔损伤尖周组织，将感染物质推出根尖孔； 　　封药剂量过多或药物刺激性过强，充填时机不合适或超填，或由于根管内有产黑色素类杆菌等存在。 　　处理同急性根尖周炎的处理。 　　2.腔壁穿孔 　　原因：不熟悉髓腔解剖，未掌握好开髓和扩大根管方法而致。 　　凡穿孔处在牙槽骨缘以上的，可用银汞合金充填。髓室底穿孔范围不大的，可用氢氧化钙覆盖；如范围过大，则需拔除。根管壁穿孔可在根管充填时以糊剂充填。 　　3.器械折断于根管内 　　在扩大根管时，如使用器械不当，器械原有损伤或质量不佳等，可致器械折断于根管内。 　　发生后应摄X线照片，检查折断的情况：试行取出折断器械，旁路通过或采用塑化治疗，也可以留置折断器械，定期复查观察反应；如器械折断已超出根尖孔，则视情况观察、作根尖切除术或拔除。 　　4.器械误入气管或胃内 极少见，但也极严重。应立即X线片检查。 　　①若已误入消化道：一般经过24～48小时便可随大便排出。在排出前应监护观察，进食富含纤维和粘性的食物，如海带、菠菜和香蕉等；②若器械滑入呼吸道，应及时让患者平卧，送请五官科急诊，用气管镜取出。若器械已到深部，则需立即开胸取出。 　　5.皮下气肿 　　在根管治疗术过程中，由于使用压缩空气吹干根管，或使用过氧化氢溶液时氧气分解逸出根尖孔，进入面颈部皮下疏松结缔组织内，而发生皮下气肿。 　　皮下气肿发病急骤，数分钟内即明显肿胀，患区触诊时有捻发音。病员不感疼痛，但感运动不自如。 　　皮下气肿不需特殊治疗，可给予抗生素以防止感染，如扩展至纵隔障，应住院观察。 　　 　　 四、牙髓塑化治疗 　　（一）治疗原理 　　采用尚未聚合处于液态的酚醛树脂塑化剂导入髓腔中，使其充满主根管，并渗透到侧支根管、牙本质小管内，及该部位的病原刺激物质（感染坏死的残余牙髓）中，酚醛树脂聚合变为固体并将其包埋、固定，成为无害物质存留于髓腔中，且严密封闭了根管系统，从而预防和治疗根尖周病。 　　（二）塑化剂 　　目前广泛采用的塑化剂是以甲醛和间苯二酚为主要成分的酚醛树脂。 　　已有研究证明，液态的酚醛树脂可以在常温下聚合，可塑化生活组织、坏死组织和组织液。聚合前渗透和抑菌作用较强，且有较强的粘膜刺激性；聚合后仍有抑菌作用，细胞毒性明显降低，不具有致突变性和致癌性。 　　聚合后的FR酚醛树脂在密闭的根管中不发生体积改变。 　　FR酚醛树脂为三种液体，在应用于塑化治疗时，将三种液体按一定比例混合后使用。 Ⅰ 甲醛（40%） 62ml 　 甲苯酚 12ml 　 酒精（95%） 6ml 　 Ⅱ 间苯二酚 45g 　 蒸馏水 55ml Ⅲ 氢氧化钠 1g 　 蒸馏水 1～2m1 　 　　用时取Ⅰ、Ⅱ液各0.5ml，加入Ⅲ液0.12m1（或用滴管换算成相应滴数配置），放入注射器或塑料小瓶盖中，摇匀或搅拌至发热，呈红棕色时即可使用。 　　（三）适应证 　　仅适用于成年人根尖部尚未破坏的后牙，包括不能做活髓保存的牙髓疾病、急性根尖周炎、根尖部尚未破坏的慢性根尖周炎以及器械折断在根管中，尚未超出根尖孔，可以采用塑化治疗。 　　老年人的前牙根管狭窄，不易进行根管扩大时，也可采用塑化治疗。 　　（四）操作方法 　　1.开髓、拔髓和通畅根管 开髓、拔髓同前所述。用小号根管锉（15#以下）通畅根管即可，不需要扩大。 　　2.隔湿并干燥髓腔 棉卷隔湿，气枪吹干髓腔，较粗大根管则用棉捻或纸捻擦干。 　　3.配制塑化剂 将塑化液Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ液按体积比0.5：0.5：0.12的比例滴入塑料小碗，摇匀或搅匀至发热呈棕红色备用，室温高时，塑化液搅匀至发热呈棕红色后倒出小碗至平碟备用；或直接在一次性针管内配制备用。 　　4.塑化 　　可用镊子或探针沾取粘稠状塑化液放入髓腔，再用光滑髓针或细扩大器将髓腔中的塑化液导入根管内；也可直接用光滑髓针或细扩大器沾取粘稠状塑化液进入根管。 　　器械所达深度在根尖l／3区内，严禁超出根尖狭窄部；器械可轻震荡，以利塑化液的导入及根管中气体的排出。 　　然后用小于棉球将髓腔及根管中的塑化液吸去，再重复上述操作3～4次。最后一次不吸去塑化液，将适量的ZOE糊剂放入髓腔，用浸有塑化液的棉球将糊剂轻压至根管口，使其将塑化液封闭于根管内。 　　5.如果患牙塑化后需观察或需分次治疗，则可先暂封窝洞，二周后复诊再行垫底和充填；如果患牙塑化后不需观察，则用干棉球擦干髓腔，用磷酸锌水门汀垫底，银汞合金充填窝洞。 　　（五）注意事项 　　1.应尽量拔去牙髓。 　　2.严格隔湿，防止塑化液流溢烧伤；若不慎按触到口腔粘膜，应立即用干棉球擦去，并用甘油涂抹，以减轻软组织烧伤。 　　3.在导入塑化液时，器械的尖端只能达到根尖l／3处，切忌超出根尖孔，以免刺激根尖周组织。 　　4.糊剂暂封髓腔时，避免加压将塑化液推出根尖孔。 　　五、根管外科 　　根尖周刮治术 　　根尖切除术 　　根管倒充填术 　　三种手术常包括在一次手术中，故仅详述根尖切除术即可。 　　（一）根尖切除术 　　1.适应证 　　根管治疗术失败而无法除去原有根管充填料；根管弯曲、狭窄；根管器械折断在根管内堵塞不通；根尖折断已形成慢性根尖周炎；慢性根尖周炎合并难予取出的超填根管充填料等情况。 　　一般只用于前牙和前磨牙，磨牙视解剖情况可酌情考虑。 　　2.术前预备 　　患牙已作完善的根管充填，X线牙片了解牙根形态、位置、与邻近组织关系、骨质破坏范围及根管治疗情况 　　测体温正常。术前半小时用抗菌素，使术中血内有一定浓度的抗菌素，防止术后感染。根据情况给病人口服镇静剂和抑制唾液分泌药物。 　　3.手术方法 　　（1）局部麻醉 　　（2）切口 分别选做弧形、角形和梯形切口。 　　（3）翻瓣 用骨膜分离器翻瓣。 　　（4）去骨 暴露根尖 　　（5）根尖搔刮 适当扩大骨窗的面积后，用刮治器的背面紧贴骨壁刮出根尖周病变组织。刮出的病变组织置于含l0%甲醛溶液中进行组织病理学检查。 　　（6）根尖切除 用凿或裂钻以对根尖l／3进行切除。根尖切除后的根尖断面与牙体长轴约成45°或90°角。 　　（7）根管倒预备 用小号球钻和倒锥钻或超声倒预备器械在尖端断面上的根管口处进行窝洞预备，预备的深度一般为2～3mm。 　　（8）根管倒充填 先用生理盐水浸的小纱布条填满骨创腔，然后用银汞合金或玻璃离子粘固剂，准确放入预备腔中，加压使之与根管壁紧密接触，待凝固后，去除根面上多余的充填材料，抛光充填物。 　　（9）瓣的复位缝合 　　4.临床的术后护理 用绷带和棉卷轻压术区以减少组织肿胀和淤血。术后疼痛一般较轻，可服用止痛药物如消炎痛，阿斯匹林等。嘱患者保持口腔清洁，可用洗必泰溶液漱口，每日三次。一般在术后5～7天拆线。 　　（二）根尖周刮治术 　　根尖周刮治术是将根尖周病变组织刮净，而不将根尖切除，这种手术方法的优点是可保留牙根的长度。手术方法与根尖切除术相同。在翻瓣开窗后，将根尖周病变组织刮净，并将根尖挫去少许，使之露出健康的牙骨质，然后冲洗缝合。 　　 Ａ1型题 　　下列为慢性根尖周炎的临床类型，除外 　　A.根周膜炎 　　B.根尖周肉芽肿 　　C.慢性根尖脓肿 　　D.根尖囊肿 　　E.根尖周致密性骨炎 　　 【答疑编号21040301】 　　参考：A 　　慢性根尖周炎主要的诊断指标是 　　A.患牙反复痛肿史 　　B.咀嚼不适感 　　C.叩诊异样感 　　D.牙髓无活力 　　E.根尖周X线透射区 　　【答疑编号21040302】 　　参考答案：E 　　急性牙槽脓肿的发展过程，一般经历的3个阶段为 　　A.浆液期、化脓期、引流期 　　B.根尖脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下脓肿 　　C.根尖炎症、根尖肉芽肿、根尖囊肿 　　D.急性根尖炎、慢性根尖炎、慢性牙槽脓肿 　　E.根尖脓肿、骨膜下脓肿、面部蜂窝织炎 　　【答疑编号21040303】 　　参考答案：B 　　牙髓塑化治疗的原理是 　　A.使根管内容无害化 　　B.利用塑化剂的塑化性能 　　C.利用塑化剂的渗透性和抑菌作用 　　D.塑化剂固化后严密堵塞根管 　　E.包括以上各项 　　【答疑编号21040304】 　　参考答案：E