执业医师考试讲解-口腔修复学4

第一章 财务管理总论 第三单元　牙列缺损修复 第一节　概述 　　一、对功能的影响 　　1.部分天然牙的缺失，将影响咀嚼功能，而影响程度与缺牙数量、时间和部位有关。若后牙个别牙缺失，可降低部分咀嚼功能；当上颌或下颌的一侧后牙全部缺失，将丧失一侧食物磨碎功能。 　　2.若前牙缺失，将影响切割食物功能。 　　3.个别牙缺失，不及时修复，将会造成邻牙向缺牙区倾斜，缺牙间隙变小，对颌牙伸长引起 干扰，从而导致咬合功能紊乱，使牙列的有效功能接触面积相应减少。 　　4.前牙缺失对发音功能影响很大，特别是影响齿音、唇齿音、舌齿音的发音，从而影响讲话时的清晰度。 　　二、对牙周组织及颞下颌关节等影响 　　1.因缺失牙还可能引起邻牙间的接触点丧失，食物嵌塞导致龈炎或牙周炎。 　　2. 关系紊乱导致颞下颌关系紊乱综合征。 　　3.不能充分嚼碎食物，影响消化系统的吸收。 　　4.完整的牙列维持着面部的外貌。如多数前牙缺失，失去对唇部的支持，唇部内陷，影响患者的美观。如上下牙列缺损，余留牙都无对颌牙接触，使面下1／3距离缩短，鼻唇沟加深，面部皱纹增加，面容显老。 第二节 固定义齿 　　一、固定义齿的组成和作用 　　（一）固定义齿的组成 　　1.固位体　固位体（retainer）是指粘固于基牙上的嵌体、部分冠、全冠等。 　　2.桥体　桥体（pontic）即人工牙.是固定桥修复缺失牙的形态和功能的部分。 　　3.连接体　连接体（connector）是固定桥桥体与固位体之间的连接部分。 　　（二）固定义齿各组成部分的作用 　　（1）它与桥体相连接，使桥体通过固位体而与基牙稳固地连接在一起，使固定桥获得固位。 　　（2）桥体所承受的 力通过固位体传递至基牙牙周支持组织，而为基牙所支持，使义齿的功能得以发挥。 　　（3）要求固位体与基牙间有良好固位，能抵抗咀嚼时产生的各向外力，而不至于从基牙上松动、脱落。 　　（4）选择和制作固位体时，应考虑固位体材料的强度与组织的相容性，能抵抗最大咀嚼力而不破损，不刺激基牙的周围组织。 　　2.桥体 　　（1）桥体的两端或一端与固位体相连按。 　　（2）制作桥体的材料既要符合美观的要求，近似于邻牙的色泽，又须具备一定的强度，能承受 力。 　　3.连接体 　　（1）用整体铸造法或焊接法将固位体与桥体连接成整体，形成固定连接体。 　　（2）通过桥体一端的栓体与固位体一端的栓道相嵌合，形成一可活动的连接体。 　　二、固定义齿的分类及特点 　　（一）根据固定桥的结构分类 　　1.双端固定桥　双端固定桥又称完全固定桥。固定桥两端固位体与桥体之间的连接形式为固定连接，当固位体粘固于基牙后。基牙、固位体、桥体则连接成一个不动的整体，从而组成新的咀嚼单位。 　　2.半固定桥　半固定桥的桥体一端的固位体为固定连接，另一端的固位体为活动连接。活动连接体在桥体的部分制成栓体，将嵌合于基牙固位体上的栓道内。 　　3.单端固定桥　单端固定桥又称悬臂固定桥（contilever bridge）。此种固定桥仅一端有固位体，桥体与固位体之间为固定连接。固定桥粘固在一端基牙上，桥体受力时由该端基牙承受，桥体另一端与邻牙接触或无邻牙接触，形成完全游离端。 　　4.复合固定桥　复合固定桥是将两种或两种以上的简单固定桥组合成复合固定桥。如在双端固定桥的一端再连接一个半固定桥或单端固定桥。 　　（二）特殊结构的固定桥 　　1.种植体固定桥　种植体固定桥是利用人工材料制成的各种形状骨内种植体，植入颌骨内或牙槽窝内作为固定桥的支持和固位端，然后制作固定桥，修复牙列缺损。 　　种植体固定桥适用于牙列末端游离缺损，通常在缺牙区远端颌骨植入骨内种植体，再制作固定桥。此外，对牙槽骨吸收较多的基牙，为增强固定桥基牙的支持，改善冠根比例，可将种植针穿过根管植入颌骨内，然后采用固定桥修复缺失牙。 　　2.固定-可摘联合桥　固定－可摘联合桥的支持形式与双端固定桥相同，义齿承受 力由基牙承担。但不同之处固定桥可自行摘戴。义齿固位依靠固位体的内外冠之间产生的摩擦力。如：套筒冠固位体，即制作内冠，粘固于基牙上，在内冠上制作外冠与桥体固定连接形成整体，固定桥就位后基牙上内外冠之间紧密接触，产生固位力。 　　 固定－可摘联合桥的适用范围较广，能取得满意修复效果，但义齿制作的精密度要求高。 　　3.粘结固定桥　粘结固定桥是利用酸蚀、粘接技术将固定桥直接粘固于基牙上。修复牙列缺损，其固位主要依靠粘结材料的粘结力，而牙体制备的固位形为辅助固位作用。 　　粘结固定桥与传统固定桥相比，牙体制备时磨削牙体组织少，减少牙髓损伤。 　　（三）固定桥的各自特点 　　（1）固定桥所承受的 力，通过两端基牙传递至基牙牙周组织。 　　（2）双端固定桥的桥基牙能承受较大 力，且两端基牙所分担的 力也比较均匀。 　　（3）双端固定桥将基牙连接为一个整体，由单个基牙的生理性运动转变成固定桥基牙的整体性生理运动。此运动方式同样符合牙周组织健康要求。 　　2.半固定桥 　　（1）半固定桥两端基牙所承受的应力不均匀。当桥体正中受到垂直向 力时，固定连接端的基牙所受的力大于活动连接端基牙。因为 力通过活动连接体的传导，使应力得以分散和缓冲，而固定连接端基牙则承担较大 力，容易使固定连接端基牙受到创伤。 　　（2）半固定桥一般适用于基牙倾斜度大，若采用双端固定桥修复，难于求得共同就位道的病例。 　　3.单端固定桥 　　（1）单端固定桥受力后，桥体处形成力臂，基牙根部形成旋转中心，产生杠杆作用，使基牙产生倾斜、扭转，从而引起牙周组织的创伤性损害或固位体松脱。 　　（2）临床上应严格选择病例，如缺牙间隙小，承受 力不大，而基牙又有足够的支持力和固位力，桥体合理，仍可采用。 　　4.复合固定桥 　　（1）复合固定桥一般包括四个或四个以上的牙单位，常包括前牙和后牙，形成程度不同弧形的固定桥，整个固定桥中含有两个以上基牙。 　　（2）当承受外力时，各个基牙的受力反应不一致，可以相互支持或相互制约，使固定桥取得固位和支持。 　　（3）反之，也可能影响到固定桥的固位而引起固位体和基牙之间松动。 　　（4）复合固定桥包括的基牙数目多而且分散，要获得共同就位道比较困难。 　　三、固定桥适应证和禁忌证 　　1.缺牙的数目 　　（1）固定桥最适合修复一个或两个缺失牙，也就是两个桥基牙适宜支持一个或两个缺失牙的桥体。 　　（2）若缺失牙在两个以上，为间隔缺失，即有中间基牙增加支持。 　　（3）选择固定桥修复时必须考虑缺失牙数目与缺牙区两端基牙的所能承受 力的能力，否则会引起固定桥修复失败。 　　 2.缺牙的部位 　　（1）牙列的任何部位缺牙，只要缺牙数目不多。基牙条件符合要求，都可以选用固定义齿修复。 　　（2）对后牙末端游离缺失的患者，若用单端固定桥修复，桥体受力，产生的杠杆作用大，容易造成基牙牙周组织损伤。 　　（3）若第二磨牙游离缺失，对 为粘膜支持式可摘义齿，因其 力比一般天然牙明显减小，缺牙侧可以第二双尖牙和第一磨牙为基牙，其基牙的牙周情况好，也可采用单端固定桥修复。 　　3.基牙的条件 　　（1）牙冠　作为固定桥基牙的临床牙冠高度应适宜。如牙冠已有牙体组织缺损，或牙冠形态不正常，只要不影响固位体的固位形预备，并能达到固位体固位要求，亦可考虑作为基牙。牙冠缺损面积大，如果能通过桩核修复，仍可选为基牙。若基牙的临床牙冠过短，应采取增强固位体的固位力措施，如在基牙上制备辅助固位形或增加基牙数，否则不宜作固定桥修复。 　　（2）牙根　牙根应长大、稳固，以多根牙的支持最好，不应存在病理性松动。若基牙牙根，需增加基牙数目以支持固定桥。 　　（3）牙髓　以有活力的牙髓最佳。如果牙髓已有病变，应进行彻底地牙髓治疗，并经过较长时期的观察，确认不会影响修复后的效果者，方可作为基牙。死髓牙经根管充填后使牙体变脆，在选作基牙时，应考虑牙根的强度。 　　（4）牙周组织　基牙牙周组织健康才能够支持经固位体传递至基牙上的桥体的 力。因此，对基牙牙周组织的要求为；牙龈无进行性炎症，牙周膜无炎症，根尖周无病变；牙槽骨结构正常，牙槽突没有吸收或吸收不超过根长的l／3，并为停滞性水平吸收。如果个别牙缺失，基牙因牙周病引起不同程度松动，可以根据牙周病矫形治疗的原则，考虑设计多基牙固定桥。 　　（5）基牙的位置　要求基牙的轴向位置基本正常，无过度的倾斜或扭转错位，不影响固位体的制备及基牙间的共同就位道。 　　4.咬合关系 　　（1）缺牙区的咬合关系基本正常，即缺牙区的牙槽嵴顶粘膜至对颌牙 面有正常的 龈距离。对颌牙无伸长，邻牙无倾斜。 　　（2）若缺牙时间过久，引起 关系紊乱，如邻牙倾斜、对颌牙伸长形成牙间锁结，致使下颌运动受限者，一般不宜采用固定桥修复，但若通过咬合关系调整。使伸长牙和倾斜牙回复至正常位置仍可考虑固定桥修复。 　　（3）缺牙区咬合接触过紧，缺牙区的牙槽嵴顶粘膜至对颌牙 面距离过小，因固位体、桥体，连接体无足够的厚度与强度，无法承受咀嚼 力，一般不宜采用固定义齿修复。 　　5.缺牙区牙槽嵴 　　（1）缺牙区伤口愈合　一般在拔牙后3个月，待拔牙创口完全禽合，牙槽嵴吸收基本稳定后制作固定义齿。如因特殊原因必须立刻修复者，先进行固定桥基牙牙体制备，采用树脂暂时固定桥修复缺失牙，待伤口完全愈合，再作永久固定桥修复。如拔牙创口未愈合，牙槽嵴吸收未稳定，立即作固定桥修复，修复后容易在桥体龈端与粘膜之间形成间隙，从而影响自洁作用和美观。 　　（2）缺牙区牙槽嵴吸收　缺牙区牙槽嵴吸收不宜过多，特别是前牙区。如果牙槽嵴吸收过多，制作固定桥，桥体外形塑形比较困难，会影响美观。牙槽嵴吸收过多的后牙区，可设计卫生桥。总之对缺牙区牙槽嵴吸收过多者，选择固定桥修复时，需慎重考虑。必要时采用特殊外形塑形处理，如桥体 面或切缘至缺牙区粘膜距离过长，桥体牙颈部可采用牙龈色，通过视觉差来缩短桥体长度，与邻牙颈部协调。 　　6.年龄 　　（1）若年龄过小，临床牙冠短，髓腔较大，髓角高，有时根尖部未完全形成，在基牙制备时，容易损伤牙髓。 　　（2）若年龄过大，牙周组织萎缩明显，牙松动，此时牙周组织的代偿功能降低，不宜采用固定桥修复。 　　（3）固定桥修复的适宜年龄为20～60岁。但也应视患者的具体情况而定。如老年患者，全身及口腔情况良好，除个别牙缺失外，余留牙健康、稳固，此时也可用固定桥修复。 　　7.口腔卫生　患者口腔卫生情况差，牙垢沉积，菌斑集聚，容易引起牙齿龋病和牙周病，导致基牙牙周组织破坏。因此此类患者在选用固定桥修复时，必须进行牙周洁治，嘱咐患者保持口腔清洁卫生。否则不宜作固定义齿。 　　8.余留牙情况　牙列的稳定性。 　　 　　四、基牙的选择 　　（一）桥基牙条件 　　1.牙体情况 　　（1）临床牙冠应有足够的高度，牙冠形态和组织结构正常。 　　（2）有浅龋的牙，一般均可作为基牙，临床上通过牙体制备，将龋去净，同时可以借制作的固位体给以修复浅龋。 　　（3）深龋的患牙，龋病经治疗后，也可选作基牙，此类基牙的固位体在设计时应注意剩余牙体组织的强度，必要时，可在牙本质上打固位钉，使固位钉一端固位于牙本质内，另一端由复合树脂包绕，修复深龋。 　　（4）深龋已涉及牙髓的患牙，若经牙髓病治疗和根管充填，牙周组织无炎症，仍可作为基牙，此类患牙在修复设计时，应充分注意牙体组织的折断，如牙冠大面积缺损，需采用牙冠加固的特殊设计，如桩核形式修复牙冠缺损。 　　（5）过度磨耗的牙　牙冠高度降低，影响固位体的固位作用。临床上选择过度磨耗牙作基牙时，必须充分估计能否取得足够的机械固位形，能否保持牙髓的健康或牙周组织健康，否则不宜作基牙。 　　（6）牙冠形态异常　若牙根长大，牙周组织健康，牙冠的形态经制备后，能达到固位体的固位力要求，可选作基牙。 　　（7）牙冠钙化不良一般不宜选作基牙，由于固定桥修复后。固位体龈边缘，得不到坚强牙釉质支持，容易在颈缘形成间隙，产生继发龋，引起固位体松动脱落或产生牙髓病变，导致固定桥修复失败。 　　2.牙根情况 　　（1）牙根应粗长　单根牙若伴有不规则的牙根外形或根尖l／3弯曲者，比锥形牙根的支持作用好。 　　（2）多根牙　比融合根支持固定桥的作用好，因多根牙的牙周膜面积大于融合根。 　　（3）牙冠与牙根的长度也应有适当的比例，使固定桥所承受的 力传导至牙周支持组织后，能产生生理性刺激。 　　（4）临床冠根比例以1:2至2:3较为理想。1:1之比是选择基牙的最低限度。 　　3.牙髓情况 　　（1）理想的基牙是活髓牙。 　　（2）若深龋已引起牙髓炎症，或死髓牙，牙髓已经过髓病治疗，根管充填完整，根尖周无感染，牙周组织比较完整，牙体组织能承受固定桥的 力的无髓牙也可选作基牙。 　　4.牙周情况 　　（1）临床上，常用牙周膜面积大小来衡量是否为良好基牙。牙周膜面积与牙根的长短、数目和形态有关，牙根长而粗大或多根牙，则牙周膜面积大，其支持能力也大。功能良好的牙齿，其牙周膜间隙的宽度为0.18～0.25mm，生理动度切牙0.1mm，尖牙和后牙0.06-0.07mm。无功能牙，牙周膜变窄，但在一定的生理功能刺激下，也可逐渐恢复正常宽度。因此应选择牙周膜面积大，能够承受 力的牙齿作为基牙。 　　（2）在选择基牙时，应从X线片上检查基牙牙槽骨的骨质致密度和牙槽突有无吸收。 　　若牙槽突的吸收超过根长的l／3，就不宜选作基牙。牙槽骨对咬合力相当敏感，牙齿失去咬合功能，随功能失去的时间推移，在X线片上显示出骨质逐渐疏松，骨小梁排列不整齐。此类牙不能立刻选作基牙。有时对这类牙采取措施，增加适当 力，待牙槽骨恢复正常，新的骨小梁产生，且排列也比较整齐而致密，方可作为基牙。 　　（3）如患有根尖周炎症、根尖脓肿和根尖囊肿，必须经治疗痊愈后才能再考虑是否可以选作基牙。如果经过根尖切除，牙根长度减短明显，影响牙的支持能力。不宜作基牙。 　　（4）若牙齿超出其正常生理动度，表明其牙周组织有病理性改变，必须作X线摄片等详细检查，找出其松动的原因。若经过治疗后能恢复到正常的稳固度，符合基牙的要求，则可选作基牙，否则不能用作基牙。若经过治疗，牙周组织炎症得到治愈，牙齿仍为Ⅰ°松动，有时也可作为基牙，但应增加基牙数目。若牙齿松动度过大，表明牙周组织吸收破坏严重，其牙齿本身，在承受 力时，易引起牙周组织进一步损伤，因此，此类牙不能作为基牙。 　　5.基牙的位置、方向和咬合 　　（1）若牙列缺损设计固定义齿修复，缺牙区邻牙为倾斜牙，为了求得固定桥各基牙间共同就位道，基牙的牙体制备量大，很容易损伤牙髓.而且倾斜量过大的基牙合力不能沿长轴传导，对牙周组织健康不利。若轻度倾斜牙，患者年龄较轻，在有条件情况下，最好经正畸治疗改正牙位；若患者年龄较大，可适当加大牙体制备量，取得共同就位道，仍可选作基牙。 　　（2）对严重倾斜的多根基牙（不能大于25度），为了求得共同就位道，需磨除较多的牙体组织，此时必须先经过活髓摘除，再作根管充填后，方可作为基牙。 　　（3）将倾斜牙选为基牙时，除考虑共同就位道外，还需考虑基牙的承受 力的能力，倾斜较大的基牙侧可增加基牙数，分散 力。 　　（4）缺失牙两侧的邻牙因某一侧无对颌牙，引起伸长，干扰正常的咀嚼运动，此时必须先行伸长牙的咬合调整，去除咀嚼运动时的 干扰，恢复患者的矢状曲线，使其恢复正常 关系后，方可选作基牙。 　　（5）对咬合接触过紧的牙，一般不宜选作基牙。若咬合过紧，基牙牙冠高度较短，基牙牙体制备后，基牙无足够的固位形，如果仍采用固定桥修复，固定桥因固位力不够，导致固定修复失败。 　　（二）基牙数的确定 　　1.以牙周膜面积决定基牙的数量　Ante曾提出基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。即基牙的数量应根据基牙与缺失牙牙周膜面积大小来衡量。假如缺失牙的牙周膜面积大于基牙牙周膜面积的总和，将给基牙带来创伤，最终导致固定桥修复的失败。 　　2.以 力的比值决定基牙的数量　Nelson根据各牙的 力、牙冠及牙根形态，以及牙周组织等，以上、下第一磨牙 力比值l00为基准，制定出各牙 力的相关比值。Nelson提出：桥基牙 力比值总和的两倍，应等于或大于固定桥各基牙及缺失牙 力比值的总和。 　　选择固定桥修复牙列缺损时，不能单纯地用数字计算来确定基牙的数目，但可将牙周膜面积和 力比值作为决定基牙的数量的参考，结合口腔内的实际情况，全面分析考虑，作出判断。 　　五、固位体的设计 　　（一）固位体应具备条件 　　1.固位形和抗力形　固位体应有良好的固位形和抗力形，能够抵御来自各方向的外力，而不至于松动、脱落和破损。 　　2.就位道　各固位体之间应能够取得固定桥所需的共同就位道。 　　3.材料性能　固位体所用材料要达到一定的机械强度，化学性能稳定，生物相容性良好。 　　4.保护牙体组织　固位体应能够保护牙体组织，使基牙不因承受外力而断折。 　　5.保护牙体活力　固位体应能够保护活髓牙的牙髓组织，使牙髓不致因为物理和化学性刺激而产生病理性变化。 　　6.固位体边缘密合度　固位体边缘必须与基牙紧密贴合，不刺激软组织，固位体与基牙之间的粘固剂，不会因固位体与基牙之间不密合，使粘固剂溶解，固位体松脱，以及引起龋 　　病。 　　7.固位体外形　固位体应能够恢复基牙的解剖形态、生理功能、美观要求，并具有良好的自洁作用。 　　（二）固位体的类型 　　1.冠内固位体　冠内固位体包括两面嵌体、三面嵌体、多面嵌体及针型固位高嵌体等。 　　2.冠外固位体　冠外固位体包括部分冠和全冠。 　　3.根内固位体　根内固位体即桩核冠。 　　（三）各固位体的特点 　　1.冠内固位体 　　（1）冠内固位体的外形线较长，是防龋的薄弱环节。选用嵌体为固定桥固位体，在基牙牙体制备时，对牙体组织切割较深，固位体组织面距离牙髓较近，容易使牙髓遭受物理和化学刺激，特别是年轻人，因髓角较高，在基牙制备时，容易损伤或暴露髓角。冠内固位体因受到牙体组织的限制，固位力较弱。 　　（2）冠内固位体一般适用于基牙已有龋病，去龋蚀后将洞形略加修整，可获得嵌体的固位形；缺牙间隙窄，咬合力小，对固位体的固位力要求不高者。 　　2.冠外固位体 　　（1）部分冠的牙体制备量较少，而固位作用比嵌体好。 　　（2）部分冠由于不覆盖基牙牙冠的唇颊面，可保留原牙齿的唇颊面外形和色泽。 　　（3）部分冠临床上常选用作为前牙固位体，亦可作后牙固位体，特别是双尖牙。 　　（4）全冠覆盖了基牙牙冠的各个面，其固位力最强。能恢复部分缺损的牙冠形态。 　　（5）临床上可根据患者对美观的要求选择全冠类型。全冠是临床上最常用的固定桥的固位体。金属与瓷和金属与树脂结合的全冠适应范围广，可用于前牙和后牙固位体，尤其适宜基牙牙冠变色、釉质发育不全、牙冠部分缺损者。金属全冠固位体的固定桥。修复牙列缺损后；因口腔内金属暴露影响美观，因此金属全冠固位体不适宜前牙和双尖牙，主要为后牙固位体。 　　（四）固位体设计中应注意的问 　　1.提高固位体的固位力 　　（1）全冠固位体的固位力与基牙轴面向 面内聚的角度有关。若牙体制备，基牙轴面向 方内聚度过大，固定桥受外力，易引起固位体松脱，因此基牙的近远中和颊舌侧轴面向 方内聚不宜超过6度（2～5°），保证固位体有足够的固位力。 　　（2）3／4冠为固定桥固位体时，为防止3／4冠固位体舌向旋转脱位，应使邻面沟在片切面内尽量延长和有足够深度，沟的舌壁要清晰；切缘应做切沟，使唇、舌沟壁相交成锐角。如基牙唇舌径较薄，不能制备切沟时。可在舌隆突上制备针道，增强固位力。如尖牙牙冠呈菱形，邻面短，使制备邻面沟的长度受限，可将远中片切面适当向唇面伸展，还可在尖牙舌隆突处加针道，获得更好的固位效果。 　　（3）嵌体的固位效果差，若作为固位体，除要求洞型应有足够的深度，点角、线角清晰外，需增加辅助固位形，或按“嵌体冠”的要求制备，以满足固位和抗力的要求。 　　2.基牙两端的固位体固位力应基本相等　若两端固位体的固位力相差悬殊时，固位力较弱的一端固位体与基牙之间易松动，而固位力强的一端固位体又暂时无松动，使固定桥不会发生脱落，但松动端的基牙易产生龋病，甚至引起牙髓炎。因此若一端固位力不足时，应设法提高固位力，必要时增加基牙数，以便与另一端固位体的固位力相均衡。 　　3.固位体固位力大小应与 力的大小、桥体的跨度和桥体的曲度相适应　桥体跨度越长，越弯曲， 力越大者，要求固位体的固位力越高。因此，有时需增加基牙数目来提高固位力。 　　4.固位体之间的共同就位道 　　（1）固定桥一般均有两个或多个固位体与桥体相连接，成为一个整体。假若各固位体之间的就位道不一致，固定桥不可能就位，因此，在设计和制备基牙牙体前，必须根据各个基牙的近远中和颊舌向方向，寻求各固位体的共同就位道。在制备基牙时，要求基牙的每个轴壁彼此平行，而且所有基牙的轴壁相互平行，与固定桥的就位道方向一致，以取得固定桥各固位体之间有共同的就位道。 　　（2）基牙倾斜明显，无条件先用正畸治疗复位者，可改变固位体的设计，以少磨牙体组织为原则来寻求共同就位道。 　　5.防止基牙牙尖折裂　冠外固位体因基牙 面全部被金属覆盖，不会发生牙尖折裂。而冠内固位体，尤其是上颌双尖牙若为邻面嵌体，因其颊、舌牙尖斜度太大，容易造成牙尖折裂，因此，这类固位体应将牙尖磨除一层，盖以金属，防止牙尖折裂。 　　6.基牙牙冠缺损的固位体设计 　　（1）牙冠缺损面积较小，在设计固位体时，应予以一并修复。 　　（2）如基牙牙冠原有充填物。固位体尽可能覆盖充填物，避免充填物边缘发生继发龋。 　　（3）如充填物为金属，牙齿有活力时，应该考虑拆除充填物，采用树脂修复，以免固位体与充填物之间产生电位差，刺激牙髓组织。 　　（4）牙冠严重缺损的死髓牙，若牙根稳固，经过彻底的牙髓治疗和根管充填后，可作为桥基牙。在粘固于牙根的桩核上设计全冠固位体。 　　 　　六、桥体的设计 　　（一）桥体应具备的条件 　　1.恢复缺失牙功能　 　　2.自洁作用　桥体应有良好自洁作用，符合口腔卫生要求，有利口腔硬软组织健康。 　　3.形态和色泽　桥体应符合美观和舒适的要求，使外形近似缺失天然牙的形态与色泽。 　　4.减轻 力　后牙桥体的宽度和 面解剖形态等恢复，应能减轻基牙的负荷，有利基牙牙周组织的健康。 　　（二）桥体的类型及特点 　　1.按桥体所用材料不同分类 　　（1）金属桥体　只适用于后牙缺失的固定桥修复。但在龈 距离小，为保证桥体的机械强度时，采用该桥体能防止桥体折断。金属桥体的适用范围小。 　　（2）非金属桥体　桥体采用塑料或硬质树脂制作。塑料桥体由于材料硬度低，易磨损，化学性能不稳定，易老化变色，对粘膜刺激性大，故仅用于制作暂时性固定桥。硬质树脂桥体随着材料性能的改善，制作工艺的改变，其材料强度增强，耐磨性提高，化学性能较稳定，目前逐步在临床上应用。 　　（3）金属与非金属联合桥体　桥体由金属与塑料、金属与树脂、金属与烤瓷联合制成。金属部分增加桥体的机械强度，并加强桥体与固位体之间的连接。桥体的非金属部分能恢复缺失牙的形态和色泽。由于此类桥体兼有金属与非金属二者的优点，故为临床上普遍采用。 　　烤瓷熔附金属桥体是临床上应用最为广泛的桥体类型。 　　2.按桥体龈端与牙槽嵴粘膜接触关系分类 　　（1）接触式桥体　桥体的龈端与牙槽嵴粘膜接触，为临床常采用的一种桥体形式。当固定桥行使咀嚼功能时，桥体随基牙的生理性动度对牙槽嵴粘膜起到按摩作用，有利于粘膜组织健康。部分 力经桥体龈端传递于牙槽嵴，减缓牙槽嵴吸收。桥体龈端与牙槽嵴粘膜接触，便于恢复缺失牙的颈部边缘外形，也有利于恢复发音功能。 　　（2）悬空式桥体　桥体与粘膜不接触，留有至少3mm以上的间隙，此间隙便于食物通过而不积聚，有较好的自洁作用，故称为卫生桥。但悬空式桥体与天然牙的形态差异大，仅适用于后牙缺失，缺牙区牙槽嵴吸收明显的修复病例。 　　（三）桥体设计中应注意的问题 　　1.桥体的 面 　　（1）桥体 面的形态　应根据缺牙的解剖形态，参照邻牙的磨损程度以及对 牙的咬合关系来恢复。桥体的边缘嵴形态恢复要正确，可将食物局限在 面窝内，对颌牙尖与之相对，有利食物捣碎。桥体 面应形成颊沟与舌沟，以及桥体与固位体之间应形成一定的内、外展隙及邻间隙，便于排溢食物。 面功能牙尖与对颌牙的接触应均匀，适当降低非功能牙尖斜度，减小咀嚼运动时对固定桥产生的侧向力。特别应避免前伸和侧向咬合运动时的早接触。同时 面的舌侧边缘嵴处添加副沟和加深颊舌沟，也可减轻桥体所承受的 力。 　　（2） 面大小　一般要求桥体的颊舌径略窄于原缺失的天然牙，以减轻基牙的负担。桥体的颊舌径宽度依基牙的情况而定，一般为天然牙宽度的2／3～l／2。如基牙的情况差，为减轻基牙所承受的 力，桥体的颊舌径可以减少到原天然牙宽度的1／2。可适当缩短桥体 面舌侧的近远中径，加大桥体与固位体之间舌外展隙，也可以减少桥体 面的接触面积，减轻 力。 　　2.桥体的龈端 　　（1）固定桥修复的时间　一般拔牙后的l～3个月内，牙槽突吸收较快，以后逐渐趋于稳定，所以固定桥修复最好是在牙槽嵴的吸收比较稳定之后进行，即拔牙后的3个月左右，使桥体龈端与牙槽嵴粘膜有良好的接触。 　　（2）桥体龈端的形式，应有利于自洁作用。接触式桥体，在不影响美观的前提下，应尽可能减少龈端与牙槽嵴粘膜的接触面积，使接触面积小于原天然牙颈部的横截面积。桥体的唇颊侧龈端与粘膜接触，使颈缘线与邻牙相一致，符合天然牙外形的要求。而舌侧龈端尽量缩小，减少接触面积，并扩大舌侧邻间隙，有利保持清洁。悬空式桥体龈端与粘膜之间保持一定的空隙，便于清洗。 　　（3）桥体龈端与粘膜之间应保持良好接触，既无间隙存在，又无过紧压迫粘膜。 　　（4）桥体龈端都应高度抛光。粗糙的龈端使菌斑容易附着，导致粘膜炎症。在各类材料制作的桥体中烤瓷桥体表面上釉后最为光滑，对粘膜无刺激性。为此，任何类型的桥体龈端都应仔细抛光，防止菌斑附着。 　　3.桥体的轴面 　　（1）唇颊和舌腭侧的外形凸度　应按缺失牙的解剖形态特点，正确恢复唇颊侧的外形凸度。在咀嚼食物时，排溢的食物，顺着牙冠的凸度滑至口腔，对软组织起到生理性按摩作用，保证组织健康。若轴面凸度恢复过小，或无凸度，软组织会受到食物的撞击，反之轴面凸度过大，不利于自洁作用。桥体舌侧的轴面按桥体舌侧设计要求塑形，但必须有利清洁。 　　（2）邻间隙形态　在恢复桥体唇颊面轴面外形的同时，唇颊侧邻间隙形态尽可能与同名牙一致。后牙颊侧可适当扩大，舌腭侧邻间隙应扩大，便于食物溢出和清洁。 　　（3）唇颊面颈缘线　前牙和双尖牙桥体的唇颊侧颈缘线的位置应与邻牙协调。若缺牙区牙槽骨吸收较明显，按缺失牙的形态恢复，使其颈缘与牙槽嵴接触，桥体牙会显得过长。为达到颈缘线与邻牙协调，可在唇面颈1／3至中1／3处向舌侧适当内缩，从视觉角度达到其唇面颈缘线的位置与邻牙协调，又不影响桥体牙的形态。 　　4.桥体的强度 　　（1）材料的机械强度　材料的机械强度以材料本身具有应力极限值来衡量。若材料的应力极限值高，表明该材料的机械强度大，桥体不容易发生挠曲变形。临床采用的桥体，除非金属桥体外，其余桥体均有金属基底或金属支架，机械强度一般符合固定桥设计要求。 　　（2）桥体的金属层的厚度与长度　在相同条件下，桥体挠曲变形量与桥体厚度的立方成反比，与桥体长度的立方成正比。缺牙区近远中间隙大时，应加厚桥体金属层，抵抗桥体挠曲。 　　（3）桥体的结构形态　桥体的结构形态对挠曲变形的影响较大。若桥体截面形态近似于工形、T形、▽形，抗挠曲能力明显大于平面形。因此烤瓷和树脂与金属联合桥体的形态能抵抗桥体受力时形成的挠曲变形。 　　（4） 力的大小　 力是导致挠曲的主要原因。过大的 力，会损害基牙牙周组织健康，还会引起桥体挠曲变形，甚至损坏固定桥。在缺牙间隙长时，更应注意减轻 力，其减轻 力方法同前所述，即采取减小 面颊舌径宽度，扩大 面舌外展隙和加深 面颊舌沟等措施。 　　6.桥体的排列位置 　　（1）缺失牙间隙过宽　若前牙缺牙间隙大于同名牙，可通过扩大唇面近远中邻间隙，利用视觉误差以达到改善美观的目的；如缺牙间隙明显大于同名牙，可酌情加添牙齿。若双尖牙缺牙间隙大于同名牙，例如上颌第二双尖牙缺失而缺隙较大，可将桥体牙颊面的颊嵴向近中移动，使近中面至颊嵴间的宽度与第一双尖牙的相应宽度相等。 　　（2）缺牙间隙过窄　若前牙缺牙间隙小于同名牙，可通过桥基牙牙体制备时，适当多磨除缺牙区两端近远中面，加宽间隙；有时可将桥体适当扭转或与邻牙重叠，使桥体牙的形态、大小接近同名牙。若双尖牙缺隙小于同名牙，可将颊面颊嵴向远中移动，使颊嵴近中颊面的宽度与第一双尖牙相等，达到改善美观的目的。 　　七、连接体的设计 　　（一）固定连接体 　　固定连接体是将固位体与桥体完全连接成一个不活动的整体。除半固定桥的活动连接端使用活动连接体外，各类型的固定桥连接体都需用固定连接体。根据固定桥的制作工艺不同分为整体铸造连接体和焊接连接体。 　　1.整体铸造连接体　在制作固位体和桥体金属蜡型部分时，就将二者的蜡型相连接，进行整体铸造，使固位体与桥体连接成一个整体。 　　2.焊接连接体　将固位体与桥体的金属部分分别制成后，通过焊接方式把固位体与桥体连接成一个整体。 　　3.固定连接体要求　固定连接体应位于天然牙的近中或远中面的接触区，即接近切端或 面1／2的部位，其面积不应小于4mm2，连接体四周外形应圆钝和高度抛光，不能形成狭缝，它应形成正常的唇颊、舌外展隙以及邻间隙，切忌将连接体占据整个邻间隙或压迫牙龈，妨碍自洁作用。 　　（二）活动连接体 　　活动连接体是将固位体与桥体通过栓道式连接体相连接。栓道式连接体通常由栓体和栓道组合而成。栓体位于桥体上，栓道位于活动连接端的固位体上，通过栓体嵌合于栓道内形成活动连接体。 　　活动连接体适用于半固定桥的活动连接端，一般设计于后牙固定桥。 　　九、固定义齿修复后可能出现的问题和处理 　　（一）基牙疼痛 　　1.咬合早接触　由于引起基牙疼痛的原因不同而有不同的临床表现。若早期接触，会使基牙受力过大，产生咬合痛，一般经调改去除早接触点，疼痛可消失。 　　2.牙周膜轻度损伤　若固位体与邻牙接触过紧，或基牙的共同就位道略有偏差，固定桥勉强就位都会造成邻牙或基牙的牙周膜损伤，产生轻微疼痛，因其原因引起的邻牙或基牙疼痛，一般会自行消失。 　　3.牙髓炎　由于牙体制备量大，髓室近基牙预备后的轴面、 面。或者粘固后粘固剂刺激引起牙髓炎症，基牙疼痛逐渐明显，此时需拆除固定桥，待牙髓病治疗后再重作修复。 　　4.继发性龋　若固定桥使用一段时间后，基牙出现继发性龋引起牙髓炎，基牙出现疼痛，应及时摘除固定桥，经治疗后再考虑重修复。 　　5.电位差刺激　固位体和桥体若与对颌牙上的不同金属修复体接触在唾液中产生的电位差或基牙牙体修复体与固位体不同金属产生的电位差，也可能引起基牙疼痛，此时需消除电位差，消除疼痛。 　　6.基牙受力过大　固定桥设计不合理，如缺牙数目多或基牙承受 力的能力差，使桥基牙持续承受超越能承受的限度，引起牙周组织炎症，基牙疼痛，此时必须摘除固定桥，重作牙列缺损的修复设计。 　　（二）龈炎 　　固定桥粘固后引起的牙龈充血、水肿，患者刷牙、咀嚼食物时，少量出血。 　　1.粘接剂未去净　 　　2.菌斑附着　固位体边缘不贴合，或全冠固位体、桥体颊舌侧轴面外形恢复不正确，自洁作用遭破坏，引起龈缘菌斑附着，造成局部炎症。 　　3.龈组织受压　固位体边缘或桥体龈端过长，直接压迫和刺激牙龈，形成创伤性炎症。 　　4.接触点不正确　固位体与邻牙接触点位置恢复不正确或接触点松，引起食物嵌塞，引起龈炎。 　　上述除多余粘固剂没去净可通过去除粘固剂，消除龈炎外，其余各种原因引起的龈炎，一般在口内无法修整，应拆除后重新制作固定桥，修复牙列缺损。 　　（三）固定桥松动 　　引起固定桥松动或脱落的原因很多，可能是单一原因，也可能是多原因的集中表现。 　　1.基牙负荷过大　桥基牙受力过大，超过所能承受的负荷，引起牙周支持组织的损伤，牙槽骨的吸收，导致基牙松动。 　　2.固位体固位力不够　固位体的固位力不够。咀嚼运动中垂直或侧向 力作用下，引起固定桥的翘动。使粘固剂破裂，导致固定桥松动，甚至脱落。 　　3.固位体与基牙不密合　固定桥制作时。因固位体与基牙不密合，而降低固位体的固位作用，同时由于固位体边缘不密合，粘固剂溶解，失去粘固力，使固定桥松动。 　　4.牙体固位形差　桥基牙牙体制备不符合要求，如轴面 向内聚过大，甚至将基牙制备成锥形，失去基牙轴面和固位体组织面之间形成的固位力，使固定桥受力后，固位体与基牙分离，固定桥松脱。 　　5.继发龋　由于各种原因使基牙产生继发龋，导致基牙牙冠的牙体组织软化或缺损，失去固位力。 　　任何原因引起固定桥松动，一般都需拆除，然后分析原因，制定再修复。 　　（四）固定桥破损 　　固定桥修复牙列缺损后，也可能会出现破损。 　　1.瓷层或树脂层牙面破损　由于早期接触，在咀嚼时局部受力过大，会造成烤瓷牙瓷面折裂；金属烤瓷固定桥由于固定桥金属基底桥架的金属材料与瓷粉不匹配，二种材料的热膨胀系数不一致，金属基底桥架表面污染等原因也会引起瓷面脱落。 　　2.连接体折断　若固定桥的桥体与固位体焊接后的连接体强度不够，桥体在承受 力时，引起固定连接体折断；又如焊接的固定连接体假焊，桥体受力时，也会造成固位体与桥体连接处分离；若连接体的面积不够等原因也会造成连接体折断。 　　3. 面破损　若金属烤瓷固定桥和金属树脂固定桥，因基牙 面牙体制备量不够或金属固定桥基底桥架 面过厚，造成 面的瓷层或树脂层无足够的厚度，在调整咬合关系时或固定桥粘固后， 面瓷层或树脂层破损，金属基底暴露；若金属全冠固位体。也因基牙 面的牙体制备量不够或制作固位体时基牙 面分离剂层过厚，造成金属全冠固位体 面过薄，在固定桥试 时，咬合调整；造成金属全冠固位体 面破损；或固定桥粘固后，经长期咀嚼， 面过薄的金属层易磨损，引起牙体组织暴露。 　　4.固位体、桥体牙面变色　若金属与树脂联合固定桥，因树脂材料的理化性能不稳定，随固定桥修复牙列缺损后的时间推移，会造成牙面变色；若树脂材料的分子结构疏松，也会引起食物的色素着色于牙面，造成牙面变色；若树脂牙面的厚度不够，或金属基底表面遮色剂效果不理想，也会形成牙面变色。固定桥固位体或桥体牙面变色，形成与邻牙色泽不协调，明显影响牙列缺损的修复效果。 　　上述固定桥破损除塑料牙面磨损或变色，可在口内通过更换桥体牙面，或用光固化复合树脂修补外，其他原因引起的固定桥破损，都应拆除后，重新制作或改变修复设计方案。 　　三、可摘局部义齿设计的基本要求 　　（一）可摘局部义齿应保护口腔的硬、软组织 牙列缺损修复的正确设计和适当的制作方法不仅能够恢复缺失牙的形态和功能，而且能够通过义齿维护促进口腔健康；如果设计不当，则可能会对基牙和支持组织造成刨伤。导致病理性改变。为了保护口腔硬、软组织的健康，选择可摘局部义齿设计，特别是整铸支架式可摘局部义齿设计时，应该采取下列的一些措施： 　　1.采取分散 力的设计，减少基牙和支持组织的负荷。 　　2.在游离缺失的缺失侧至少选择2个基牙，除了少数牙缺失可以单侧设计外，原则上应采用双侧设计。 　　3.对孤立牙和错位牙采取保护性措施，一般情况下不选作基牙，必须用作基牙时，应选择有利于基牙健康的卡环设计。 　　4.利用可使用的天然间隙，尽量少磨除牙体组织。 　　5.尽量暴露基牙的牙面，为自洁作用的发挥提供环境条件。 　　6.设计合理的卡环类型，避免使用过多的卡环，卡环数量以不超过4个为宜。此外，必须消除卡环固位臂施于基牙上的阻力和静压力，防止非功能状态下的慢性损伤。 　　7.正确地恢复缺失牙的外形和咬合关系，保持牙龈组织的健康，避免因 干扰造成的创伤。 　　8.原则上应暴露基牙的龈缘，有利于保持龈沟内的生理状态。基托和大连接体应离开基牙和余留牙的龈缘，小连接体则应垂直通过龈缘。 　　（二）良好的固位 　　可摘局部义齿的固位是指义齿在口腔内就位后行使功能时。不会受生理运动的外力而发生向 方或与就位道相反的方向脱位的现象。固位力的主要来源是固位体与基牙之间的摩擦力，其次是基托和粘膜间的吸附力和大气压力。影响固位力的主要因素有： 　　1.基牙倒凹的深度和坡度 在介绍观测器的倒凹计时已经提到，基牙的倒凹深度是指观测器的分析杆垂直至倒凹区牙面某一点的水平距离，又称作水平倒凹。在卡环固位臂的弹性限度内，倒凹的深度越大。作用于基牙上的正压力越大，固位力就越大。 　　倒凹的坡度是指倒凹区牙面与基牙长轴之间构成的角度，该角度的大小即为基牙的倒凹坡度。在倒凹深度相同时，坡度越大固位越好，原因是在同等脱位力下，坡度越大对基牙牙面的正压力越大。在相同的 向移动距离内，坡度大者需要卡环臂向外移动的量也大，则产生的弹力大，故坡度小者固位效果不如坡度大者，倒凹的坡度一般应大于20°。 　　2.卡环固位臂与固位力的关系　卡环臂的形态、长短和粗细与固位力有密切关系。卡环的形态关系到其可达到的正压力，不同的卡环满足不同固位力的需要。在倒凹深度和坡度相同时，卡环臂与基牙摩擦作用点越远离卡环体肩部，对牙面产生的正压力越小，故通常认为卡环臂越长则固位力下降。卡环臂的粗细对正压力有影响，在相同的位移下，卡环臂越粗可达到的正压力越大，固位力越大。同时.卡环臂的断面形态也对固位力有影响，铸造的半圆形卡环臂纵向距离大于横向距离，在同样的位移下，纵向固位力强，而弯制的锻丝卡环则横向固位力强。 　　卡环材料的刚度和弹性限度也影响卡环固位臂的固位力。刚度是指使材料位移的力与位移程度之比，卡环材料的刚度越大，在相同位移下所产生的正压力越大。弹性限度是指材料从弹性到发生永久变形的临界点，超过材料的弹性限度后，则发生永久形变，因此，刚度相同的材料，弹性限度大者可达到的正压力越大。 　　3.制锁状态对固位力的影响　设计义齿的就位方向时。利用就位方向和脱位方向不一致便可获得制锁作用。就位道和脱位道之间形成的角度称为制锁角。进入制锁角内的义齿构件要沿脱位道方向移动时，受阻于基牙牙面所产生固位力。制锁角越大，则固位力越大。 　　4.各固位体相互制约对固位力的影响　当义齿有多个固位体或多个缺牙间隙时，在行使功能中的脱位力不同，表现出相互牵制的作用，产生摩擦力，有助于固位。 　　5.脱位力的大小和方向对固位力的影响　义齿就位后，卡环固位臂应该处于被动状态，不应该对基牙施加任何静压力。在咬合力作用或食物粘着力作用下，出现一定的脱位力，只要固位力大于脱位力，则不会发生脱位，故脱位力较大时应增加固位力。另外，脱位力的方向对固位的影响较大，设计就位方向时，应尽量与脱位方向不一致。造成制锁状态，以增强固位。 　　6.固位力的调节　调节固位力可以使义齿符合生理要求和功能需要，避免固位力过大或过小。可选用的措施有： 　　（1）增减直接固位体的数目　固位力的大小与固位体的数目成正比，通常情况下2～4个固位体可以达到固位要求，忌设计过大的固位力，因容易损伤基牙，也可能造成摘戴困难。 　　（2）选择和修整基牙的固位倒凹　基牙的倒凹深度过小或过大，倒凹坡度过小均不利于固位，故基牙应该有适度的倒凹，特别是适度的倒凹深度，并且根据固位倒凹设计卡环固位臂。如果有不利倒凹，则应作调磨，或者改变就位道设计。一般倒凹的深度应小于lmm，铸造卡环臂要求的倒凹深度偏小，不宜超过0.5mm，倒凹的坡度应大于20°。 　　（3）调整基牙间的分散程度　基牙越分散，各个固位体亦分散，各固位体间的相互制约作用增强，固位力增强。 　　（4）调整就位道　改变就位道将导致基牙的倒凹深度、坡度以及制锁角的变化，从而达到增减固位力的目的。 　　（5）调节卡环臂进入倒凹区的深度和部位　将卡环臂设置在倒凹深度最适宜的位置，即不进入倒凹深度最大的部位，以减少固位力。 　　（6）卡环材料的刚性和弹性限度选择　刚度和弹性限度越大的卡环固位臂，固位力越强，但应控制在不损伤基牙的范围内。 　　（7）选用不同制作方法的卡环　需纵向固位力强者，可用铸造卡环；需横向固位力强者，可用锻丝卡环。 　　（8）利用不同类型的连接体　使用有弹性的连接体进入基牙的部分倒凹区，可以增强固位作用，减少食物嵌塞。 　　（三）良好的稳定性 　　义齿的稳定是指义齿在行使功能时，无翘起、下沉、摆动、旋转等现象。义齿的稳定性与义齿的良好固位有密切的关系，一个固位性能良好的义齿，其稳定性能也应该好。 　　造成义齿不稳定的因素主要来自于作用在可摘局部义齿上的两种力量：一种是作用于支点线的力，可将义齿压向牙槽嵴或使之离开牙槽嵴，表现为基托下沉或翘起；另一种是作用于回转线的力。可使义齿沿回转线发生扭转和倾斜。 　　义齿的不稳定有两种表现形式；一种是义齿因无支持而均匀下沉性不稳定，对基牙和支持组织的影响相对较小；另一种是义齿在牙弓上有支点或转动轴，而产生的转动性不稳定。转动性不稳定形成的原因有两个，一是义齿的某些部件在天然牙上或者支持组织上形成支点或转动轴，二是由于义齿存在游离端，不可避免地存在回转线。转动性不稳定产生的杠杆作用导致作用力方向的改变，使基牙和基托下组织承受的压力不均匀，可能使基牙和支持组织受到损伤，因此必须受到重视，作为重点讨论。 　　1.转动性不稳定的消除方法 　　（1）增加或使用对抗平衡固位体　以用于对抗义齿沿支点线旋转。 　　（2）增加平衡距　通常平衡力是加在义齿的支点或支点线的对侧，以使义齿保持平衡。增加平衡距使得平衡距大于 力距。同时还有可能改变转动轴，使义齿不再发生不稳定现象。 　　（3）消除支点　义齿的转动性不稳定是由于义齿的部件或基牙及支持组织形成的支点所致，消除支点后，即可获得稳定。可能存在的支点有两种，一是 支托、卡环在基牙上形成的支点，另一种是基托在基托下组织上形成的支点，常见于骨性突起或硬组织倒凹处，特别是基托面积大和基托下组织支持力强的患者。 　　2.各种不稳定现象的具体处理方法 　　（1）翘起　在支点的平衡端放置间接固位体如支托、隙卡，或者延长基托。通过改变就位道方向，则可利用义齿基托的制锁抗衡作用，还可以在基牙上设置分臂卡环或隙卡（杆形卡环），利用基牙的近缺隙侧倒凹制锁抗衡。 　　（2）摆动　摆动是由侧向 力引起的，单侧游离端义齿和下颌双侧游离端义齿易出现摆动现象。在支点的对侧放置直接固位体或间接固位体，加大基托的面积，减小人工牙牙尖斜度以减小侧向 力，达到咬合平衡，均可以克服义齿的摆动。 　　（3）旋转　旋转现象常沿支点线发生，可以通过缩短游离距，增加平衡距来克服。例如第一磨牙缺失的可摘局部义齿修复，其支点线呈纵线式，常发生沿支点线（即 支托连线）的颊舌向旋转，对抗旋转必须减小游离距（即 支托连线到人工牙的颊舌侧 缘的距离），具体措施是减小人工牙 面的颊舌径；同时可以改变就位方向，利用一端邻面基托的制锁作用；此外，还可以使用分臂卡环对抗旋转。当支点线呈斜线式或者横线式时，义齿同样可能发生沿支点线的旋转，放置间接固位体增加平衡距，可以对抗旋转。 　　（4）下沉　义齿的下沉常见于游离端基托，无 支托的粘膜支持式义齿，是由 力造成的。 力的垂直分力是最主要的作用力，若发生不均匀性下沉极易造成基牙和支持组织的损伤。当游离距大于平衡距时，应消除支点；当平衡距大于游离距时，仍应采取保护基牙及支持组织的措施，特别是对游离缺失患者，可采取人工牙减径，必要时减数，制取压力印模，扩大基托伸展面积等以分散 力。 　　3.义齿稳定的设计原则 　　（1）应用对角线二等分原理在支点线的二等分处，作垂直于支点线的垂线，在该垂直线所通过的牙上增加放置间接固位体。 　　（2）应用三角形原理，按三角形放置固位体。 　　（3）应用四边形原理，按四边形放置固位体。 　　（4）尽量使义齿固位体连线形成的平面的中心与整个义齿的中心一致或接近，当支点线呈纵线式时，支点线的中心应与义齿中心基本一致。 　　（四）良好的支持 　　义齿行使功能时，为了防止义齿下沉，应该有良好的支持。牙支持式可摘局部义齿承受的 力主要由基牙来承担，适当的基牙数目，通过 支托结构为义齿提供良好的支持。混合支持式可摘局部义齿承受的 力是由基牙粘膜和牙槽嵴共同承担，这种设计在临床上应用最广泛，特别适宜于游离端义齿。为了对抗游离端基托下沉，除设计支托外，还可以使用牙间卡环、舌支托、切支托等间接固位体。对于粘膜支持式可摘局部义齿， 力直接通过基托传导至粘膜和牙槽骨上，支持力较差，长期的 力作用可能导致牙槽嵴的吸收，继而致使义齿下沉。为了保证对该类义齿的支持作用，应该适当加大基托面积以分散力，保持基托组织面与承载区粘膜组织良好的接触关系，力求使载荷均匀分布；并采取减小人工牙颊舌径，甚至减少人工牙数目的措施，来减小载荷改善支持力。 　　四、可摘局部义齿的设计原则 　　（一）基牙的选择 　　基牙是在牙弓内为可摘局部义齿提供固位、稳定、支持而放置固位体的天然牙。一般要求基牙健康，形态，位置正常。有时根据口腔情况或义齿设计，可以适当放宽对基牙的要求。 　　1.选择基牙的原则 　　（1）选择健康牙作基牙。牙周健康，牙周膜面积大的牙齿为首选的基牙。切牙牙周膜面积小，又与美观有关，故一般不选作基牙。 　　（2）虽有牙体疾病但已经治疗或修复者。 　　（3）虽有牙周疾病但已经治疗并得到控制者。如牙槽突吸收到根长的l／2或松动达二度的牙齿不宜单独作基牙；经牙周治疗后，病情得到控制，可用联冠、连续卡环等方式加强后作基牙或作覆盖基牙。 　　（4）越近缺隙的牙作基牙，固位、支持效果越好。 　　（5）选用多个基牙时，彼此愈分散愈好。这可使每个基牙和就位道所成的交角较大，有利于增强固位。 　　2.影响基牙受力的因素　以牙齿为支持的可摘局部义齿，传递到基牙上的 力是借 支托传递垂直向压力，而以卡环的坚硬部分传导水平方向压力。以牙齿与粘膜共同支持的可摘局部义齿，传到基牙上的力，受以下因素的影响。 　　（1）缺牙间隙的长度缺牙数目越多，义齿的基托越长，杠杆作用越明显，传到基牙上的力也越大。 　　（2）粘膜的性质　基托下的软组织健康，支持力就大，基牙的负担相应地就较小。粘膜厚度正常者，比粘膜薄者更能够承受机械性负荷。粘膜移动性大的，义齿稳定性差，基牙上的受力就大。 　　（3）牙槽嵴的丰满情况　牙槽嵴宽大丰满者，可承受较大的 力，相对减轻基牙的负担。 　　（4）卡环的种类、设计和结构：①卡环设计合理，可减轻基牙所负担的力。有交互力量的平衡卡环，可以消除固位卡环臂加于基牙上的权力。锻丝卡环比铸造卡环加在基牙上的力要小；②卡环与基牙牙冠表面接触面越大，则传到基牙上的压力也越大；③卡环臂的弹性大，传到基牙的力虽然小，但传到牙槽嵴上的垂直和水平压力增加。 　　（5）咬合　有平衡 的义齿才能获得稳定。要减小义齿的侧向力，需通过调 来实现，才可以避免基牙受到扭力和牙槽嵴受到损伤。 　　（二）就位道的确定 　　就位道是指可摘局部义齿在口内戴入的方向和角度。由于可摘局部义齿一般均有2个 　　以上的基牙，义齿上的周位体必须在同一方向戴入，且不受阻挡才能顺利就位。由于缺牙的 　　部位和数目不同，各个基牙的位置、形态、倾斜度、倒凹及健康状况不同，确定义齿就位道的方式也不同。 　　1.平均倒凹（均凹式）　将模型固定在观测器的观测台上，根据缺牙的部位、牙齿的倾斜度、牙槽嵴的丰满度和唇（颊）侧倒凹的大小等，来确定模型前后及左右方向倾斜的程度。将模型方向调节在各基牙的近远中向和颊舌向倒凹比较平均的位置，使两端和两侧基牙都有一定程度的倒凹。然后划出基牙的观测线，并根据基牙的观测线设计和制作卡环。这样制作的义齿，其共同就道位的方向，即为两端基牙长轴交角的分角线方向。假如基牙长轴的方向是平行的，就位道的方向与基牙长轴的方向也是一致的。缺牙间隙多、倒凹大者，常采用平均倒凹垂直向就位道。 　　2.调节倒凹（调凹式）　调凹就是使缺隙两侧基牙的倒凹适当地集中在一端基牙，义齿斜向就位。此种就位道适用于基牙牙冠短，基牙长轴彼此平行者。义齿斜向就位，可以防止吃粘性食物时从 向脱位。 　　前牙缺失，一侧后牙非游离端缺失，前、后牙同时缺失者，常采取由前向后倾斜的就位道。后牙游离端缺失者，采取由后向前倾斜的就位道。 　　五、Kennedy分类法 　　Kennedy（1925）根据缺隙所在部位，结合可摘局部义齿鞍基与基牙之间的关系分类，共分四类。 　　第一类：义齿