执业医师考试讲解-口腔组织病理学05

第五单元　涎腺及涎腺疾病 第四单元　涎腺（唾液腺） 　　大纲要求 　　1.涎腺的基本结构 　　2.涎腺的分布及组织学特点 　　（1）大涎腺 　　（2）小涎腺 第一节　涎腺的基本结构 　　涎腺由实质和间质两部分组成。 　　实质即由腺上皮细胞形成的腺泡与导管； 　　间质即纤维结缔组织形成的被膜与叶间或小叶间隔，其中有血管、淋巴管和神经出入。 　　一、腺泡的基本结构和种类 　　腺泡连接于导管末端，由腺上皮细胞、基底膜和肌上皮细胞组成。 　　由单层腺上皮细胞围成腺腔，其外侧为肌上皮细胞，最外层为薄的基底膜包绕。 　　根据腺泡的形态、结构和分泌物性质的不同，可分为浆液性、黏液性、混合性三种类型 　　（一）浆液性腺泡 　　光镜下，细胞呈锥体形，基底部较宽，紧附于基底膜上，顶端向着腔内。 　　胞核为圆形，位于基底部1／3处。 　　胞浆色深，组织固定好时，顶端胞浆内可见大量折光性很强的分泌颗粒称酶原颗粒。 　　（二）黏液性腺泡 　　黏液性腺泡呈管状，由黏液细胞组成。 　　光镜下，黏液细胞呈锥体形。胞浆内含丰富的黏原颗粒，在固定及染色过程中，黏原颗粒常被破坏，故胞浆透明呈网状结构。 　　（三）混合性腺泡 　　由黏液细胞和浆液细胞组成。 　　黏液细胞组成腺泡之大部分，紧接闰管； 　　浆液细胞呈新月状覆盖于腺泡的盲端面，又名半月板。 　　肌上皮细胞 　　位于腺泡和小导管的腺上皮与基底膜之间。 　　光镜下，细胞体小，形扁平，发出4～8个分支状突起，该突起星放射状包绕着腺泡表面，形似篮子，故又称篮细胞。胞核大而扁，几乎占据整个细胞。 　　肌上皮细胞内有肌动蛋白，故肌上皮细胞有收缩功能，协助腺泡或导管排出分泌物。 　　二、涎腺导管的结构 　　唾液腺的导管分为闰管、分泌管、排泄管三段。 　　（一）闰管（intercalated duct） 　　导管最细小的终末分支部分，连接腺泡与分泌管。 　　光镜下，管壁上皮细胞为矮立方形，胞浆较少，染色较淡，胞核位于细胞中央。 　　闰管细胞有可能发挥干细胞作用，或分化为分泌细胞，或分化为肌上皮细胞。 　　（二）分泌管（secretory duct） 　　分泌管与闰管相延续。 　　核圆形，位于细胞中央或近基底部。胞浆丰富，呈强嗜酸性。 　　在基底部有垂直于基底面的纵纹，所以分泌管又称纹管。 　　上皮细胞能主动吸收钠，排出钾，并转运水，改变唾液的量和渗透压。 　　（三）排泄管（excretory duct） 　　排泄管起于小叶内，与分泌管相延续。出小叶后穿行于小叶间结缔组织中，称小叶导管。 　　管壁细胞变为复层或假复层柱状上皮。此上皮除含有类似分泌管（纹管）之柱状上皮外，还含有许多小的基底样细胞，即所谓储备细胞，亦可发挥干细胞作用。 　　最后，各小叶间导管汇集成更大的总排泄管，开口于口腔，其上皮逐渐变为复层鳞状上皮，并与口腔黏膜上皮融合。 　　（三）肌上皮细胞、细胞间质 　　肌上皮细胞位于腺泡和小导管的腺上皮与基底膜之间。光镜下；细胞体小，形扁平，发出4～8个分支状突起，该突起呈放射状包绕着腺泡表面，形似篮子，故又称篮细胞（basket cell）。胞核大而扁，几乎占据整个细胞。肌上皮细胞内有肌动蛋白，肌上皮细胞有收缩功能，协助腺泡或导管排出分泌物。可能为上皮来源。研究证实肌上皮细胞内含肌动蛋白（aetin）和肌球蛋白（myosin）。 　　纤维结缔组织包绕腺体形成被膜，伸入腺体内，将腺体分隔成许多腺叶和腺小叶。血管、神经和导管均伴随被膜、叶间或小叶间结缔组织出入腺体。结缔组织中还含有浆细胞、成纤维细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等。来自8淋_巴细胞的浆细胞能分泌多种免疫球蛋白，主要是IgA，它同抗蛋白溶解蛋白结合后分泌至口腔，有抗细菌、病毒和其他致病因子的作用。 第二节　涎腺的分布及组织学特点 　　一、大涎腺的分布及组织学特点 　　腮腺 　　下颌下腺 　　舌下腺 　　（一）腮腺 　　全部由浆液性腺泡组成，故属纯浆液腺，但在新生儿的腮腺中可见少量黏液细胞。 　　腮腺闰管长，有分支；分泌管多，染色浅。 　　正常腮腺组织内，经常出现小的淋巴结。是形成唾液腺良性淋巴上皮病变，腺淋巴瘤以及恶性淋巴瘤的组织学基础。 　　（二）下颌下腺 　　是混合性腺，以浆液性腺泡为主，并有少数黏液性腺泡和混合性腺泡。 　　闰管比腮腺短，难以辨认，分泌管则较腮腺者长。 　　在颌下腺导管周围常伴有弥散的淋巴组织。 　　（三）舌下腺（sublingual gland） 　　也是一种混合腺，以黏液性腺泡占主要部分，纯浆液腺泡很稀少。 　　闰管和分泌管发育不良，腺泡可直接连于排泄管的远侧小管。 　　黏液细胞多，闰管较短；反之黏液细胞少，则闰管较长。 　　二、小涎腺的分布及组织学特点 　　包括唇腺、颊腺、舌腺、腭腺、舌腭腺和磨牙后腺等，位于口腔黏膜的黏膜下层。 　　其中唇腺、颊腺、磨牙后腺均属混合性腺体，但以黏液性腺泡为主。唇腺是唾液分泌性IgA的主要来源。唇腺活检被认为是诊断舍格伦综合征（sjoren syndrome）的一种简便方法。 　　舌腭腺、腭腺均属纯黏液腺。 　　舌前腺以黏液腺泡为主，仅有少数混合腺泡； 　　舌根部和舌边缘区有舌后腺，是纯黏液腺； 　　轮廓乳头环沟下方的味腺是浆液腺。 第十四单元　涎腺（唾液腺）疾病 　　大纲要求 　　1.涎腺非肿瘤性疾病 　　（1）慢性涎腺炎的病因和病理改变 　　（2）坏死性涎腺化生的临床病理 　　（3）舍格伦综合征的临床病理 　　2.涎腺肿瘤病理 　　（1）免疫组织化学在涎腺肿瘤中的应用价值 　　（2）腺瘤 　　（3）腺癌 第一节　涎腺非肿瘤性疾病 　　一、慢性涎腺炎 　　病理学上： 　　腺导管扩张，腺管内有炎症细胞，腺管周围及纤维间质中有淋巴细胞和浆细胞浸润，有时形成淋巴滤泡 　　腺泡萎缩、消失而为增生的纤维组织代替。腺导管上皮增生，有时可鳞状化生。 　　有的慢性涎腺炎，其病理变化以腺泡消失、胶原纤维增生为主，且环绕导管周围，发生玻璃样变性，有人称之为慢性硬化性涎腺炎。 　　二、坏死性涎腺化生 　　一种病因不明、有自愈倾向的良性病变，其临床和病理表现易误认为恶性肿瘤。 　　本病多发生于腮部，也可发生于唇、颊及磨牙后腺，腭部病变多在硬软腭交界处，可为单侧或双侧。 　　特征为黏膜表面形成火山口样溃疡，溃疡可深达骨面，但不破坏骨组织，溃疡中心坏死。 　　病理改变：溃疡周围的表面上皮呈假上皮瘤样增生，腺小叶坏死，腺泡壁溶解消失，黏液外溢形成黏液池。腺导管有明显的鳞状化生，形成大小不等的上皮岛或上皮条索,有的腺小叶完全被鳞状细胞团取代，易被误认为高分化的鳞状细胞癌或黏液表皮样癌。但化生的鳞状细胞形态较一致，无核异形性或间变。 　　三、舍格伦综合征 　　一种自身免疫性疾病。其特征是涎腺和泪腺的腺泡破坏和淋巴细胞浸润。可分为两型，即原发性舍格伦综合征和继发性舍格伦综合征。 　　原发性舍格伦综合征又称为干燥综合征，约占该综合征的一半，表现为口干、眼干。 　　继发性舍格伦综合征为三联征，即口干、眼干并伴有一种结缔组织病（常为类风湿关节炎），其他伴发病有系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、血管炎等。 　　组织病理改变表现三联征（重要）： 　　腺实质（腺泡）萎缩 　　间质内淋巴细胞浸润 　　上皮肌上皮细胞岛形成 第二节　涎腺肿瘤 　　一、免疫组织化学在涎腺肿瘤中的应用价值 　　涎腺的三种主要类型的细胞，即腺泡细胞、导管细胞和肌上皮细胞可根据肿瘤标记物加以区分。 　　①采用淀粉酶鉴别腺泡细胞癌中透明细胞； 　　②S-100蛋白、actin或myosin鉴别肌上皮细胞； 　　③采用角蛋白区分未分化癌与恶性淋巴瘤或肉瘤； 　　④CEA和甲状腺球蛋白区分原发性涎腺癌与转移性甲状腺癌。 　　二、腺瘤 　　（一）多形性腺瘤的临床病理 　　又名涎腺“混合瘤”，是涎腺肿瘤中最常见者。 　　大涎腺中以腮腺最多；小涎腺以腭部最多。 　　肿物无痛，生长缓慢。大小不定，发生在口内小涎腺者直径约1～2cm。圆形或不规则形，表面光滑常呈结节状，触之质硬与皮肤及深层组织无粘连，活动度良好。即使在巨大体积情况下，表面皮肤亦不发生溃疡。如有囊变又接近体表者，触诊有波动感。腭部肿瘤可压迫下方骨组织，无侵蚀现象。 　　病理： 　　包膜不完整且厚薄不一的肿瘤，其特征是结构多形性而不是细胞多形性。 　　上皮和变异肌上皮与上皮黏液样、间叶黏液样或软骨样组织相互混合。上皮和肌上皮成分构成导管、条索、片块或细胞呈群密集排列。鳞状化生约占25%。 　　关于涎腺多形性腺瘤的组织分型 　　意见不一，其困难的原因主要在于肿瘤内组织学表现不一，极为多样而且易变。 　　多形性腺瘤术后复发，除手术方法因素外，主要与肿瘤解剖特性有关。 　　1.有些多形性 腺瘤可以液化，手术时容易破裂； 　　2.肿瘤包膜厚薄不等、不完整甚至缺乏或瘤细胞侵入包膜，肿瘤可穿破包膜而膨出或直接延伸至邻近组织内； 　　3.瘤细胞，特别是软骨样瘤细胞生存条件低，当这些细胞留存伤口内时可发生肿瘤种植。 　　（二）腺淋巴瘤 　　又称乳头状淋巴囊腺瘤或Warthin瘤。 　　肿瘤生长缓慢、无痛，多位于腮腺包膜下，触诊质硬或有波动感。 　　显微镜观察，肿瘤由腺上皮和淋巴样间质组成。 　　上皮成分形成不规则的腺管或囊腔并呈乳头状突入囊腔内。上皮细胞排列成双层。胞浆呈细颗粒状，嗜酸性。 　　间质内含有不等量的淋巴样组织，可见生发中心。 　　所谓化生性、感染性或梗塞性Warthin瘤是指原有的嗜酸性上皮被鳞状细胞代替。 　　（三）嗜酸性腺瘤 　　又称大嗜酸粒细胞瘤，是涎腺少见的一种良性肿瘤。 　　显微镜观察： 　　瘤细胞体积大，圆形或多边形，胞膜清晰，胞浆中充满嗜酸性颗粒。核圆呈空泡状，有一至多个核仁，核分裂相少见。有时部分细胞似受挤压而致体积变小，颗粒深染，核染色质密集，形成所谓暗细胞，与相应之亮细胞形成鲜明对照。 　　肿瘤细胞排列成实性小梁或腺泡样团片，偶呈腺管状，腔内通常无内含物。有少量结缔组织间质，偶见淋巴细胞，但一般不形成淋巴滤泡。 　　（四）基底细胞腺瘤 　　多见于男性老年人，主要发生在腮腺，依次为上唇、腭、颊和下唇黏膜。 　　由单形性基底样细胞组成伴有明显的基底细胞层和基底膜结构，没有黏液样间质。 　　病理学上，可分四型，即实性型、梁状型、管状型和膜性型。 　　膜性型者又称皮肤始基型，其特征是瘤细胞团块的周边细胞呈栅栏状排列和有较厚的玻璃样基底膜。病损初期，灶性导管增殖伴基底细胞增生和微腺瘤形成。后期可见多则性或多结节性肿瘤发生。主要在腮腺，可同时发生于颌下腺。 　　基底细胞腺瘤可转变为基底细胞腺癌。 　　三、腺癌 　　（一）恶性混合瘤（多形性腺瘤癌变） 　　又称多形性腺瘤癌变，是指肿瘤内既有恶性特征，如细胞和组织学上的间变，异常核分裂和进行性、浸润性生长；又有多形性腺瘤的组织学表现。 　　病理学上，分为三种亚型：非浸润型、浸润型和癌肉瘤型（真性恶性混合瘤）。 　　非浸润型者仅见局限性恶性病变区，未浸润周围组织，包膜内癌或“原位癌"。 　　浸润性癌的预后与浸润的范围有关，癌浸润在8mm以下者，其5年生存率为100%，超过8mm者，5年生存率在50%以下。可疑癌变的表现有：多形性腺瘤内出现微小坏死，出血，钙化和／或广泛玻璃样变。 　　癌肉瘤极少见，由癌和肉瘤两部分组成。肉瘤成分多为软骨肉瘤。这种真性双成分的肿瘤是高度致死性肿瘤，5年生存率为零。转移性肿瘤常含有癌和肉瘤两种成分。 　　（二）腺泡细胞癌 　　特点是瘤细胞向腺泡细胞分化。 　　80%发生于腮腺，女性多见。 　　肉眼观察：常常见包膜不完整。 　　腺泡细胞癌的组织病理改变较大，根据其形态上的生长方式可分为实性型、微囊型、乳头状、囊性型和滤泡型，间质内偶见淋巴样组织。 　　（三）黏液表皮样癌 　　常见于腮腺和腭部。 　　特征是存在有表皮样细胞、黏液细胞和中间细胞。 　　1.黏液细胞为立方状、柱状或杯状，常组成实性团块或衬里囊腔。黏液细胞可以是单层或复层覆盖在乳头表面而突入囊腔，黏液呈黏液卡红或PAS染色阳性。囊腔破裂，黏液可流入组织内引起炎症反应，肉芽组织形成伴胆固醇结晶和异物巨细胞。 　　2.表皮样细胞或鳞状细胞有细胞间桥，角化罕见。细胞可排列为实性团块或为囊腔衬里的成分。表皮样细胞常发生水性变而成透明细胞，偶见透明细胞为肿瘤的主要成分。 　　3.中间细胞小，染色深，常在一层黏液细胞的下方衬里囊腔。 　　关于黏液表皮样癌的分级问题 　　WH0第二版中指出，所有黏液表皮样癌均为恶性，都有可能发生转移。 　　组织学分级对此瘤的预后估计有一定意义，但不是绝对的。 　　黏液表皮癌的5年生存率约为70%，但低度恶性者超过90%，高度恶性者预后不良 　　关于黏液表皮样癌的分级问题 　　1.高分化或低度恶性型：肿瘤常有界限但无明显包膜，主要为囊性结构。产黏液细胞和高分化表皮样细胞占50%以上。肿瘤直径常在4cm以下。三种类型瘤细胞没有或很少有核分裂相，核多形性不明显。 　　2.低分化或高度恶性型：肿瘤较大，直径在4cm以上，肿瘤边界不清，实性肿瘤内可见灶性出血或坏死。囊性结构一般较小。组织学上有明显的恶性细胞特点，核分裂多见，核多形性和浸润性生长。肿瘤细胞大部分为未分化的中间细胞或低分化的表皮样细胞，难以见到细胞间桥。黏液细胞少于10%，不作特殊染色难以认识。 　　（四）腺样囊性癌 　　又称为圆柱瘤，主要有三种类型：腺状（筛状），管状或实性型。 　　腺状（筛状）型：上皮细胞巢内含有许多圆柱形腔隙（即所谓瑞士干酪腔隙，筛状结构）。这些腔隙为假囊，内含蛋白多糖和基板样物质，围绕这些腔隙的细胞为肿瘤性变异性肌上皮细胞，呈扁平、梭形，胞浆少。真囊的腔隙不明显，含有分泌物，围绕的细胞为导管样立方细胞伴嗜酸胞浆。 　　管状型：由上皮性导管结构或条索组成，周围为玻璃样间质。管腔内衬腔导管型细胞，外周则围绕一层或多层变异肌上皮细胞。 　　实性型：以实性上皮岛为其特点。肿瘤细胞巢内含有少许腺样腔隙，常出现中心坏死，瘤细胞小，嗜碱性，核深染，核分裂相罕见，细胞巢之间为狭窄的间质。 　　瘤细胞有两种，即导管衬里上皮细胞和变异肌上皮型细胞。 　　神经周和血管周间隙扩展而无间质反应是其特点。 　　腺样囊性癌不论何种组织类型，生物学上均为侵袭性生长，并在原发瘤切除后发生转移。 　　（五）多形性低度恶性腺癌 　　又称终末导管癌，其特征是细胞学上的一致性，组织结构上的多形性以及低转移潜力。 　　肉眼观察，肿瘤似乎有界限，但组织学上有周围浸润，无包膜，细胞着色淡，细胞小或中等大，核深染，卵圆形，泡状，偶见核仁，核分裂相少见。 　　肿瘤显著特点是形态结构的多形性。其主要形态有： 　　①小叶状团块：其周边细胞常为柱状，栅栏状排列； 　　②乳头状或乳头状-囊状结构； 　　③筛状区：类似于腺样囊性癌； 　　④梁状或小管状：偶见小管内钙化。有时瘤细胞围绕血管或神经呈同心环状排列。神经浸润易于与腺样囊性癌相混，间质可以有黏液变、玻璃样变和出血区。 　　A.多形性腺癌 　　B.腺样囊腺癌 　　C.基底细胞腺瘤 　　D.Warthin瘤 　　E.腺泡细胞癌 　　94.含嗜酸性细胞的涎腺肿瘤 　　[答疑编号911050201] 　　答案：D 　　95.伴间质性分化的诞腺肿瘤 　　[答疑编号911050202] 　　答案：A 　　2.男，60岁，腮腺区无痛性包块2年，近3个月来肿物区有疼痛和麻木感，包块质硬，与周围组织粘连，不活动。镜下可见肿瘤组织内可见腺管样上皮、软骨样组织和黏液样组织，其中上皮细胞成分丰富，核多形性，瘤体组织侵犯包膜。病理诊断为 　　A.多形性腺瘤 　　B.恶性多形性腺瘤 　　C.腺样囊性癌 　　D.腺泡细胞癌 　　E.腺癌 　　[答疑编号911050203] 　　答案：B 　　3.女，50岁，自觉口眼干燥半年，涎腺造影显示腮腺主导管扩张，末梢导管扩张成点状或球状。唇腺活检，镜下可见，腺体内淋巴细胞及组织细胞增生浸润。小叶内导管增生，小叶内部分腺泡消失。这是 　　A.涎腺症 　　B.舍格伦综合征 　　C.多形性腺瘤 　　D.白塞综合征 　　E.以上都不是 　　[答疑编号911050204] 　　答案：B 　　8.男，50岁，腮腺区无痛渐进性肿物1年，近日出现疼痛。镜下可见肿瘤组织由中间或表皮样细胞组成，形成实性团片，瘤细胞间变明显，可见核分裂像。病理诊断为 　　A.多形性腺瘤 　　B.腺淋巴瘤 　　C.黏液表皮样癌 　　D.肌上皮瘤 　　E.嗜酸性腺瘤 　　[答疑编号911050205] 　　答案：C 　　18.女，58岁，硬腭部出现一小的包块，约1cm，偶有轻微不适。镜下可见肿瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则的上皮团块，呈筛孔状排列，筛孔中心为黏液样组织，嗜酸性染色。病理诊断为 　　A.肌上皮瘤 　　B.黏液表皮样癌 　　C.腺淋巴瘤 　　D.多形性腺瘤 　　E.腺样囊性癌 　　[答疑编号911050206] 　　答案：E