执业医师考试讲解-口腔组织病理学06

第六单元　牙源性肿瘤和其他肿瘤及瘤样病变 　　十六、牙源性肿瘤 　　牙源性肿瘤是由成牙组织即牙源性上皮、牙源性间充质或牙源性上皮和间充质共同发生的一组肿瘤。它们主要发生于颌骨内，少数情况下也可发生于牙龈组织内（外周性肿瘤）。这组病损中包括发育异常、良性肿瘤和恶性肿瘤，生物学行为各异。2005年WHO在前两版分类的基础上，根据近年来的研究成果又对牙源性肿瘤进行了新分类（）。 　　表1-1　WHO牙源性肿瘤的组织学分类（2005） 　　恶性肿瘤 　　牙源性癌 　　转移性（恶性）成釉细胞瘤 　　成釉细胞癌-原发型 　　成釉细胞癌-继发型（去分化），骨内型 　　成釉细胞癌-继发型（去分化），外周型 　　原发性骨内鳞状细胞癌-实性型 　　发生于牙源性角化囊性瘤的原发性骨内鳞状细胞癌 　　发生于牙源性囊肿的原发性骨内鳞状细胞癌 　　牙源性透明细胞癌 　　牙源性影细胞癌 　　牙源性肉瘤 　　成釉细胞纤维内瘤 　　成釉细胞纤维-牙本质肉瘤和成釉细胞纤维-牙肉瘤 　　良性肿瘤 　　牙源性上皮性肿瘤，具有成熟的纤维性间质，不含牙源性外胚间充质成分 　　成釉细胞瘤，实性/多囊型 　　成釉细胞瘤，骨外/外周型 　　成釉细胞瘤，促结缔组织增生型 　　成釉细胞瘤，单囊型 　　牙源性鳞状细胞瘤 　　牙源性钙化上皮瘤 　　牙源性腺样瘤 　　牙源性角化囊性瘤 　　含牙源性上皮和牙源性外胚间充质成分的肿瘤，伴或不伴硬组织形成 　　成釉细胞纤维瘤 　　成釉细胞纤维牙-瘤 　　牙瘤 　　牙瘤，混合型 　　牙瘤，组合型 　　牙成釉细胞瘤 　　牙源性钙化囊性瘤 　　牙本质生成性影细胞瘤 　　间叶性和（或）牙源性外胚间充质来源的肿瘤，含或不含牙源性上皮 　　牙源性纤维瘤 　　牙源性黏液瘤/黏液纤维瘤 　　成牙骨质细胞瘤 　　成牙骨质细胞瘤 　　与骨相关的病变 　　骨化纤维瘤 　　纤维结构不良 　　骨结构不良 　　中心性巨细胞病变（肉芽肿） 　　巨颌症 　　动脉瘤样骨囊肿 　　单纯性骨囊肿 　　其他肿瘤 　　婴儿黑色素神经外胚瘤 　　关于肿瘤主要关注点： 　　1.良性/恶性？会否复发？ 　　2.重点是组织学改变，尤其是镜下改变？镜下改变主要掌握：分型、各型的关键特征。 　　3.好发年龄和好发部位。 　　 　　一、良性牙源性肿瘤 　　（一）成釉细胞瘤 　　成釉细胞瘤占牙源性肿瘤的60%以上，是最常见的牙源性肿瘤。肿瘤内主要含成釉器样结构，但无釉质或其他牙体硬组织形成。大多数肿瘤发生于颌骨内，常导致颌骨的膨大和面部变形。虽属良性肿瘤，但其生长具有局部侵袭性，术后复发率较高，也有恶变甚至远处转移的零星报道。 　　WH0新分类将成釉细胞瘤分为4种临床病理行为不同的变异型，包括：实性／多囊型、骨外／外周型、促结缔组织增生型和单囊型。这些亚型在患者年龄、部位、影像学表现以及临床预后等方面均存在差异，因此应采用不同的处置。 　　1.实性或多囊型成釉细胞瘤　是指经典的骨内型成釉细胞瘤，可沿松质骨的骨小梁间隙向周围浸润，其波及范围往往超越X线所示的肿瘤边缘，若手术不充分极易复发。 　　下颌磨牙区和下颌升支部为最常见的发病部位。肿瘤生长缓慢。表现为无痛性、渐进性颌骨膨大。骨质受压则吸收变薄，压之有乒乓球样感。 　　肉眼见肿瘤剖面常有囊性和实性两种成分，通常在实性肿瘤的背景下，可有多处囊性区域，故也称多囊型。囊腔内含黄色或褐色液体。实性区呈白色或灰白色。 　　组织学上，典型成釉细胞瘤的上皮岛或条索由两类细胞成分构成，一种为瘤巢周边的立方或柱状细胞，核呈栅栏状排列并远离基底膜；另一种位于瘤巢中央，排列疏松，呈多角形或星形，类似于星网状层细胞。 　　成釉细胞瘤的组织结构和细胞形态变异较大，可有多种表现。 　　（1）滤泡型：肿瘤形成孤立性上皮岛，上皮岛中心部由多边形或多角形细胞组成，这些细胞之间彼此疏松连接，类似于成釉器的星网状层，上皮岛周边围绕一层立方状或柱状细胞，类似于成釉细胞或前成釉细胞，细胞核呈栅栏状排列并远离基底膜，即极性倒置。上皮岛中央的星网状区常发生囊性变，形成小囊腔，囊腔增大时周边部细胞可被压成扁平状。滤泡之间的肿瘤间质为疏松结缔组织。 　　（2）丛状型：肿瘤上皮增殖呈网状连接的上皮条索，其周边部位是一层立方或柱状细胞，被周边细胞包围的中心部细胞类似于星网状层细胞，但其含量较滤泡型者少。这型肿瘤发生囊性变是在肿瘤间质内，而不是上皮内囊性变。 　　（3）棘皮瘤型：是指肿瘤上皮岛内呈现广泛的鳞状化生，有时见角化珠形成。常出现在滤泡型成釉细胞肿瘤内。 　　（4）颗粒细胞型：肿瘤上皮细胞有时还可发生颗粒样变性，颗粒细胞可部分或全部取代肿瘤的星网状细胞。颗粒细胞大，呈立方状、柱状或圆形。 　　（5）基底细胞型：肿瘤上皮密集成团或呈树枝状，细胞小而一致，缺乏星网状细胞分化，较少见，需与基底细胞癌和颌骨内腺样囊性癌相鉴别。 　　（6）角化成釉细胞瘤：肿瘤内出现广泛角化。镜下肿瘤由多个充满角化物的微小囊肿构成，衬里上皮以不全角化为主，并伴有乳头状增生，因此又称为乳头状角化成釉细胞瘤。 　　上述组织学亚型中以滤泡型和丛状型最为常见，其中有些亚型往往混合出现。 　　2.骨外或外周型成釉细胞瘤　发生于牙龈或牙槽黏膜，未侵犯颌骨，患者平均年龄显著高于骨内型成釉细胞瘤。但组织学表现与骨内型成釉细胞瘤相同，肿瘤可完全位于牙龈的结缔组织内，与表面上皮无联系，有些病变却似乎与黏膜上皮融合或来源于黏膜上皮。由于其生长局限于牙龈，易于早期发现和手术切除，因此术后无复发。 　　3.促结缔组织增生型成釉细胞瘤　是成釉细胞瘤的一种变异型，具有特殊的临床、X线和组织学表现。常发生于颌骨前部。大体观，肿瘤实性、质地韧，有砂粒感。镜下肿瘤以间质成分为主，挤压牙源性肿瘤上皮成分。肿瘤内结缔组织显著增生，胶原丰富，排列成扭曲的束状，可见玻璃样变，肿瘤性上皮岛或条索位于纤维束之间，上皮岛或条索周边细胞呈扁平状、排列紧密。邻近上皮的间质常发生黏液变性，间质内有时可见类骨小梁形成。 　　4.单囊型成釉细胞瘤　它是指临床和X线表现单囊性颌骨改变，类似于颌骨囊肿，但组织学检查见其囊腔的衬里上皮可表现成釉细胞瘤样改变，增生的肿瘤结节可突入囊腔内和（或）浸润纤维组织囊壁。 　　依据肿瘤的组成成分和结构不同，单囊型成釉细胞瘤又可分为3种组织学亚型： 　　第Ⅰ型为单纯囊性型，囊壁仅见上皮衬里，表现成釉细胞瘤的典型形态特点，包括呈栅栏状排列的柱状基底细胞（核深染H远离鼠底膜）和排列松散的基底上细胞，即所谓的Vickers—Gorlin标准； 　　第Ⅱ型伴囊腔内瘤结节增殖，瘤结节多呈丛状型成釉细胞瘤的特点； 　　第Ⅲ型肿瘤的纤维囊壁内有肿瘤浸润岛，可伴或不伴囊胯内瘤结节增殖。囊壁衬里上皮并非均一地表现成釉细胞瘤特点，局部区域可见较薄的、无特征的非角化上皮，伴感染区域上皮较厚，上皮钉突呈不规则状增殖。在纤维囊壁内常常可见程度不一的上皮下玻璃样变或透明带。 　　由于第Ⅰ、第Ⅱ型肿瘤仅表现囊性或囊腔内生长，其生物学行为类似发育性牙源性囊肿，故单纯刮治后一般不复发；但第Ⅲ型肿瘤因其纤维囊壁内存在肿瘤浸润，局部侵袭性可能类似于实性型成釉细胞瘤，因此其治疗原则应与后者相同。 　　（二）牙源性角化囊性瘤 　　一种良性、单囊或多囊、发生于颌骨内的牙源性肿瘤。病变多累及下颌磨牙及升支部。牙源性角化囊肿的生长方式特殊，主要沿颌骨前后方向生长。 　　肉眼见囊肿壁较薄，囊腔内常含有黄白色发亮的片状物或干酪样物质，有时囊液较稀薄，呈淡黄色或血性液体。 　　牙源性角化囊性瘤具有独特的组织学特点：①衬里上皮为较薄的、厚度一致的复层扁平上皮，常由5～8层细胞组成，一般无上皮钉突；②上皮表面呈波浪状或皱褶状，表层角化多呈不全角化；③棘细胞层较薄，常呈细胞内水肿；④基底细胞层界线清楚，由柱状或立方状细胞组成，胞核着色深且远离基底膜，呈栅栏状排列；⑤纤维性囊壁较薄，一般无炎症，但合并感染时，增厚的囊壁内有大量炎症细胞浸润，上皮可发生不规则增生，出现上皮钉突，角化消失；⑥纤维组织囊壁内有时可见微小的子囊和（或）上皮岛。 　　牙源性角化囊性瘤具有较高的术后复发倾向，为什么？ 　　①牙源性角化囊肿的囊壁薄、易破碎、手术难以完整摘除，而残留囊壁的上皮具有高度增殖能力，因而易引起复发。 　　②囊壁内可含有微小子囊或卫星囊，若手术残留，可继续长大形成囊肿； 　　③该肿瘤的生长具有局部侵袭性，可沿抗性较小的骨小梁之间呈指状外突性生长.若手术不彻底则易复发； 　　④部分病例可能来源于口腔黏膜上皮的基底细胞增殖，手术时如未将与囊肿粘连的口腔黏膜一并切除，具有高度增殖能力的基底细胞可引起复发。 　　（三）牙源性钙化上皮瘤 　　牙源性钙化上皮瘤又称Pindborg瘤。 　　肉眼见病变区颌骨膨大，切面呈灰白或灰黄色，实性。可见埋伏牙，镜下见肿瘤由多边形上皮细胞组成，并常见清晰的细胞间桥。纤维性间质常见退变。上皮细胞排列呈片状或岛状。瘤细胞边界较清晰，胞质微嗜酸性。胞核圆形或卵圆形.核仁清楚。有的胞核较大，有时见双核或多核。核多形性明显，但核分裂罕见，这一点可与恶性肿瘤相鉴别。有时瘤细胞胞质透明，呈灶性聚集。肿瘤组织内常见一种特征性圆形嗜酸性均质物质，分布于细胞之间，特殊染色（如刚果红等）证实这种物质为淀粉样物质。淀粉样物质内常发生钙化，钙化物呈同心圆沉积。 　　（四）牙源性钙化囊性瘤 　　是一种囊性的牙源性良性肿瘤，含类似于成釉细胞瘤的上皮成分和可发生钙化的影细胞。 　　镜下见病变呈囊性，衬里上皮的基底细胞呈立方状或柱状，胞核远离基底膜，其浅层由排列疏松的星形细胞构成，与成釉器的星网状层相似。在衬里上皮和纤维囊壁内可见数量不等的影细胞灶，并有不同程度的钙化。影细胞呈圆形或卵圆形，细胞界限清楚，胞质红染，胞核消失而不着色，在胞核部位出现阴影，故称影细胞。邻近上皮基底层下方可见带状发育不良牙本质。 　　（五）牙源性腺样瘤 　　大多数发生于骨内。 　　肉眼观肿瘤较小，包膜完整。切面呈囊性或实性，实性部分呈灰白色；囊性部分大小不等，腔内含淡黄色胶冻状物质或血性液体，腔内可含牙。 　　镜下见肿瘤上皮可形成不同结构：①结节状实性细胞巢，由梭形或立方状上皮细胞组成，形成玫瑰花样结构。上皮细胞之间以及玫瑰花样结构的中心部可见嗜酸性物质沉积。②腺管样结构，立方状或柱状细胞形成环状的腺管样结构，胞核远离腔面。管状腔隙内可含有嗜酸性物质和细胞碎屑。③梁状或筛状结构，见于肿瘤的周边部或实性细胞巢之间。细胞呈圆形或梭形，核着色深。常常是1～2层的细胞条索形成筛状。 　　（六）牙瘤 　　牙瘤是成牙组织的错构瘤或发育畸形，不是真性肿瘤。 　　肿物内含有成熟的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织。根据这些组织排列结构不同，分为混合性牙瘤和组合性牙瘤两种。 　　1.混合性牙瘤　多发生于儿童和青年，上下颌骨均可发生，以下颌前磨牙区和磨牙区多见。镜下见肿物内牙体组织成分排列紊乱，相互混杂，而无典型的牙结构。肿物生长有自限性预后良好。 　　2.组合性牙瘤　患者年龄较小，好发于上颌切牙-尖牙区。镜下见肿物由许多牙样结构所组成，这些牙样结构虽然不同于正常牙，但牙釉质、牙本质、才骨质和牙髓的排列如同正常牙的排列方式。 　　（七）良性成牙骨质细胞瘤 　　又称为真性牙骨质瘤，是一种以形成牙骨质样组织为特征的肿瘤，常与一颗牙的牙根相连。 　　肿瘤由牙骨质样组织所组成。有的呈片状排列，类似于有细胞牙骨质，可见较多嗜碱性反折线，有的呈圆形或卵圆形矿化团块，似牙骨质小体。在上述矿化组织的周边区或其他生长活跃区，可见嗜酸性、未矿化的牙骨质样组织和呈一列或数列排列的成牙骨质细胞。肿瘤间质为富于血管的疏松纤维结缔组织。肿瘤周围有包膜。 　　 　　二、恶性牙源性肿瘤 　　成釉细胞癌的病理变化 　　1.成釉细胞癌一原发型　肿瘤在整体上表现成釉细胞瘤的组织学特点，细胞具有恶性特点，如细胞多形性、核分裂、局部坏死、神经周浸润及核深染。 　　2.成釉细胞癌-继发型　（去分化）由良性成釉细胞瘤发展而来的成釉细胞癌。依据本病定义，最初必须存在一个良性成釉细胞瘤，继而出现恶性转变。组织学上也具有从良性成釉细胞瘤转变为成釉细胞癌的证据。 　　 　　十七、其他肿瘤及瘤样病变 　　本部分复习提示：内容重要，但比较容易理解。重点把握病变的特征性改变。 　　一、良性肿瘤及瘤样病变 　　（一）乳头状瘤 　　乳头状瘤是一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的疣状或菜花状外观的肿物，但不包括纤维上皮增生。主要包含以下三种： 　　1.鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣　是一种口腔上皮的疣状、局灶性的良性增生。部分病例由人类乳突瘤病毒感染。 　　最常见的部位是腭、唇、舌和牙龈黏膜。鳞状细胞乳头状瘤质软、有蒂、呈丛状的指状突，或为无蒂的圆顶样病损，表面呈结节、乳头状或疣状。通常为单发，相当多的情况下多发，尤其是儿童的寻常疣。在几个月内生长迅速，最大直径约6mm，然后维持在一定的大小。 　　病变为外生性，增生的复层扁平上皮呈指状突起，其中心为血管结缔组织支持。 　　2.尖锐湿疣 　　口腔尖锐湿疣是肛门与生殖器部位尖锐湿疣的口腔表现。通常为6、11、16、18型人类乳头瘤病毒感染。为无痛、圆形、外生性的结节，较鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣大。基部宽、结节状或桑葚状、表面粉红色，或近似正常黏膜颜色。可以是多发的，常呈串珠。 　　与鳞状细胞乳头瘤相似，但上皮增生呈短钝状的叶状，长度一致，表面光滑、结节、扁平或圆形。缺乏角蛋白或角蛋白较少，偶见中等程度的角蛋白，临床上表现为白色。在皱褶、突起或裂隙之间衬有上皮，与基底部紧密连接，在角化病损中充满角质物。一个明显的特征是：凹空细胞团较鳞状细胞乳头状瘤更常见。与鳞状细胞乳头状瘤不同的是，钉突较短，长度均等，并不向内弯曲。 　　3.免疫缺陷患者的乳头瘤和乳头瘤病 　　在免疫缺陷患者身上人类乳头瘤病毒引起的病损更活跃，尤其对于人免疫缺陷病毒感染的患者。病损可能更大、多发，与大面积的感染黏膜斑块相接。偶尔，整个黏膜呈乳头状，有些表现不易确定。罕见的人类乳突瘤病毒亚型和多种人类乳突瘤病毒亚型在免疫缺陷患者中常见。有的人免疫缺陷病毒感染的病例上皮有异常增生，具有不确定的恶变潜能。 　　（二）牙龈瘤 　　牙龈瘤是指牙龈局限性慢性炎性增生，少见的新生儿龈瘤除外。 　　牙龈瘤术后有复发倾向，主要原因是局部菌斑和结石除去不全和（或）予术切除不完全。 　　1.血管性龈瘤　可以是化脓性肉芽肿或妊娠性牙龈瘤。病损表现为质软、红紫色包块，常伴有溃疡和出血。 　　组织学上，特点是血管内皮细胞增生呈实性片块或条索，也可是小血管或大的薄壁血管增多。间质常水肿。炎症细胞浸润不等，但溃疡下区炎症明显。 　　2.纤维性龈瘤　为有蒂或无蒂包块，质地坚实。颜色与附近牙龈相同，如有炎症或血管丰富者则色泽较红；如果表面溃疡则可覆盖黄色纤维素性渗出物。 　　组织学上，纤维性龈瘤由富于细胞的肉芽组织和成熟的胶原纤维束组成。含有多少不等的炎性细胞，以浆细胞为主。炎性细胞多在血管周围呈灶性分布于纤维束之间。约1／3的病例中，可见无定形的钙盐沉着和（或）在成纤维组织出现化生性骨小梁，溃疡区下方的骨化生多见。 　　3.巨细胞性龈瘤　又称外周性巨细胞肉芽肿。部位以前牙区多见，上颌较下颌多，位于牙龈或牙槽黏膜。包块有蒂或无蒂，呈暗红色，可发生溃疡。病变发生在牙间区者，颊和舌侧肿物与牙间狭窄带相连形成一种时漏状（hour-glass shape）外观。 　　镜下见，富于血管和细胞的间质内含有多核破骨细胞样细胞，呈灶性聚集。巨细胞灶之间有纤维间隔。病变区与覆盖的鳞状上皮之间也有纤维组织间隔。巨细胞数量多，大小和形态不一。巨细胞周界清楚或与邻近巨细胞或与周同的单核间质细胞混合不分。毛细血管丰富，常见出血灶及含铁血黄素沉着。单核间质细胞呈卵圆形或梭形， 　　（三）嗜酸性淋巴肉芽肿 　　本病好发于青壮年男性。腮腺区、耳后等为多发部位病损。表现为缓慢增大的无痛性包块，可呈对称性。患部皮肤常有瘙痒和色素沉着。嗜酸性粒细胞增多。 　　病损可累及皮肤、皮下组织，深者累及肌肉、淋巴结和腺体。镜下表现为肉芽肿结构，其主要特征：一是嗜酸性粒细胞和淋巴细胞灶性或弥漫性浸润；二是病变血管增生。 　　发病部位和病程不同，组织学表现也不同。早期血管增生明显，随着病变的发展，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞数量增加，血管壁增厚，甚至呈洋葱皮样外观。后期，纤维增生明显甚至呈瘢痕样，炎性细胞减少。 　　 　　二、口腔黏膜癌 　　口腔癌是指发生于口腔黏膜的鳞状细胞癌，亦称口腔黏膜癌，约占口腔恶性肿瘤的90%。 　　（一）鳞状细胞癌 　　鳞状细胞癌是具有不同程度鳞状分化的上皮性侵袭性的肿瘤，有早期、广泛淋巴结转移的倾向，且主要发生在40～60岁的烟酒嗜好者。 　　主要病理变化是：异常增生的上皮细胞突破基底膜向间质浸润性生长。具有形成细胞间桥和不同程度角化的特点。根据肿瘤的恶性程度、细胞和细胞核的多形性以及细胞分裂活性等将口腔鳞癌分为高、中、低分化三级： 　　1）高分化鳞癌与正常鳞状上皮颇类似，即含有数量不等的基底细胞和具有细胞间桥的鳞状细胞，角化明显，核分裂象少，非典型核分裂和多核细胞极少，胞核和细胞多形性不明显； 　　2）中度分化鳞状细胞癌具有独特的核的多形性和核分裂，包括非正常核分裂，角化不常见，细胞间桥不显著； 　　3）低分化鳞癌以不成熟的细胞为主，有大量的正常或不正常的核分裂，角化非常少，细胞间桥几乎不能发现。 　　虽然角化在高或中分化鳞癌中均可出现，但并不能作为鳞癌分级的重要组织学标准。绝大多数的鳞癌都是中分化的，因此与侵袭方式相比，分化程度对预后的价值是有限的。 　　口腔鳞癌与身体他处鳞癌相比，在浸润和转移方面没有明显差异。由于许多口腔黏膜与颌骨邻近，因此口腔癌易侵犯骨，特别是累及下颌管时，除神经症状外，无明显表现。 　　（二）疣状癌 　　疣状癌为一种非转移性的高分化鳞癌的亚型，以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压为特征。烟草可能是口腔疣状癌的主要病因学因素。人类乳头瘤病毒亚型16和18感染占口腔疣状癌的40%。疣状癌以老年男性下唇多见，颊、舌背、牙龈、牙槽黏膜均可发生。 　　病变开始时为边界清楚、细的白色角化斑块，迅速变厚，发展成钝的乳头状或疣状，表面突起。 　　疣状癌由厚的棒状乳头和具有明显角化的、分化良好的鳞状上皮呈钝性突入间质内构成。鳞状上皮缺乏一般恶性肿瘤的细胞学改变，细胞较鳞状细胞癌中的细胞大，核分裂象少见，且仅位于基底层，有时可见上皮内微小脓肿。疣状癌呈推进式侵犯间质，无浸润边缘。密集的淋巴、浆细胞是宿主的常见反应。癌周上皮下陷呈杯状包围在疣状癌的周边，这是进行深部活检的理想部位。