感觉统合测评量表

儿童感觉综合能力发展评定量表 儿童感觉综合能力发展评定量表 儿童姓名 性 别 年 龄 年 级 出生年月 联系 电话 儿童主要的问题或困难： 亲爱的家长：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面，请家长根据儿童平时的表现认真填写。 填写方法：根据儿童的情况在“从不〔5〕”、“很少〔4〕”、“有时候〔3〕、“常常〔2〕”、“总是如此〔1〕”画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。 顺号 内 容 评定分 从不这样 很少这样 有 时 候 常常如此 总是如此 1 特别爱玩旋转的凳椅子或游乐设施，而不会晕。 5 4 3 2 1 2 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 5 4 3 2 1 3 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1 4 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 1 5 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1 6 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 1 7 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 5 4 3 2 1 8 不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 1 9 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 1 10 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11 表面左子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。 5 4 3 2 1 12 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 5 4 3 2 1 13 对陌生地方电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 15 对亲人特别暴躁，强词夺理，对陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1 16 害怕到新场合，常常不久便要求离开。 5 4 3 2 1 17 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1 18 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 1 19 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 5 4 3 2 1 20 看电视或听，容易大受感动，大叫或大笑害怕恐怖镜头。 5 4 3 2 1 21 严惩怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 5 4 3 2 1 22 早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校放学后又不想回家 5 4 3 2 1 23 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学 5 4 3 2 1 24 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙 5 4 3 2 1 25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 5 4 3 2 1 26 独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。 5 4 3 2 1 27 不喜欢和别人谈天，不喜欢和另人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦 5 4 3 2 1 28 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 5 4 3 2 1 29 怕玩沙土、水落石出，有洁癖倾向。 5 4 3 2 1 30 不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。 5 4 3 2 1 31 对危险和疼痛瓜迟钝或反应过于激烈。 5 4 3 2 1 32 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。 5 4 3 2 1 33 过度安静或坚持奇怪玩法。 5 4 3 2 1 34 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 5 4 3 2 1 35 内向、软弱，爱哭又是常会触摸生殖器官。 5 4 3 2 1 36 穿脱衣裤、扭扣/拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。 5 4 3 2 1 37 顽固、偏执、不合群，孤僻。 5 4 3 2 1 38 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 5 4 3 2 1 39 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 5 4 3 2 1 40 懒惰、行动慢，作事没有效率。 5 4 3 2 1 41 不喜欢翻跟头、打滚、爬高。 5 4 3 2 1 42 上幼儿园、仍不会洗手，擦脸。/剪纸及自己擦屁股 5 4 3 2 1 43 上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。 5 4 3 2 1 44 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。 5 4 3 2 1 45 不善于玩积木，组合东西，排队，投球。 5 4 3 2 1 46 怕爬高，拒走平衡木。 5 4 3 2 1 47 到新的陌生环境很容易迷失方向。 5 4 3 2 1 48 看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。 5 4 3 2 1 49 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。 5 4 3 2 1 50 不专心、坐不住，上课常左右看。 5 4 3 2 1 51 用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。 5 4 3 2 1 52 看书容易眼酸，特别害怕数学。 5 4 3 2 1 53 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。 5 4 3 2 1 54 混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。 5 4 3 2 1 55 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。 5 4 3 2 1 56 使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。 5 4 3 2 1 57 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难 5 4 3 2 1 58 对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。 5 4 3 2 1 评定结果： 原始分 分 1、​ 前庭失衡 2、​  3、​ 触觉过分防御 4、​  5、​ 本体感失调 6、​  7、​ 学习能力发展不足 填写《感觉统合评定量表》须知 各位家长： 你们好！填写量表时需注意填写方法一栏，每个项目里所说的有一个符合就算，比如：爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。孩子经常喜欢爬上爬下，那家长就可以选‘经常这样’。不能漏项，如果儿童还没有上学，那有些项目可以在旁边标记‘NA’。