子宫颈癌

null子宫颈癌病人的护理子宫颈癌病人的护理龙邦静 遵义医学院两个因妇癌陨落的明星 两个因妇癌陨落的明星 梅艳芳 李媛媛 学习目标学习目标1.了解宫颈癌的病因，病理，处理原则，主要的转移途径。 2.熟悉宫颈癌的临床表现及主要的诊断检查 3.掌握宫颈癌的主要护理诊断及护理。 4.学会如何对宫颈癌的病人进行健康宣教。子宫颈癌(cervical cancer)子宫颈癌(cervical cancer)常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁妇女的生命。发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌。 我国发病率居世界第二位 湖北省为高发地区 宫颈涂片细胞学检查可降低发病率和死亡率 近年来性传播疾病使其增加 发病年龄呈年轻化趋势 早期诊断与早期治疗(阴道脱落细胞涂片检查)null一、流行病学一、流行病学女性常见癌瘤，占全身恶性肿瘤11％，九大肿瘤之一。女性第二位（乳Ca第二） 高发地区：经济欠发达地区；内地(130/10万) 发病高于沿海（5-6/10万）；犹太人穆斯林 地区低(4.2/10万）。 患病率：全国138.74/10万，上海2.54、北京 3.80、江西铜鼓1280.12、湖北五峰1103.16、 陕西咯阳1026.06。null死亡率：中国9.98/10万人口，占女性癌瘤死亡的18.39％（第二，胃癌18.72％第一）。 世界：乳癌、大腺、肺、卵巢、宫颈癌 （2.4/10 万-15.4/10万） 年龄特点 <20岁少见 40~60岁高峰， 高发地区70岁仍多见。 年轻化趋向（HPV、多因素影响）。 null发病率、患病率、死亡率在下降 原因：治疗相关疾病， 经济、文化、防癌知识提高， 诊断和治疗条件改善。二、病因（Etiology） 二、病因（Etiology） 1、性行为：早婚（18岁以前） 性生活过早（16岁以前） 性生活紊乱 初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。二、病因（Etiology）二、病因（Etiology）2、分娩因素：多孕 多产 密产 宫颈裂伤 分娩1-3次患病率最低（110.38/10万） 分娩7次以上明显增高（377.52/10万）二、病因（Etiology）二、病因（Etiology）3、男性性行为及有关因素： 患者配偶的性伴侣数远多于对照组，且多有性病史 高危男子：阴茎癌 前列腺癌 前妻曾患有宫颈癌 配偶阴茎癌 其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3-6倍二、病因（Etiology）二、病因（Etiology）4、某些病毒感染 （性交感染） 单纯泡疹病毒II型（herpes simplex virusII HSV-2） 人乳头状瘤病毒（human papplloma virus HPV） 人巨细胞病毒（human cytomegalovirus HCMV） HSV-2最早被确认，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率达80%以上，对照组为14.14%-57.14%。 癌前病变 癌前病变内瘤(样病)变(CIN) 轻、重度鳞状上皮内病变 (不典型增生 I级、II级、III级) 原位癌（二）宫颈癌形成过程 （二）宫颈癌形成过程 1、不典型增生（cervical dysplasia ）： 细胞分化不良 排列紊乱 核深染 核异型 核分裂相宫颈不典型增生 宫颈不典型增生 轻度（I级）mild (grade I) 病变局限在上皮层下1/3； 中度（II级）moderate(gradeII) 病变局限在上皮层下2/3； 重度（III级）severe (gradeIII) 病变几乎累及全部上皮层（上1/3）（二）宫颈癌形成过程 （二）宫颈癌形成过程 2、宫颈原位癌（carcinoma in situ） CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders 首先提出）。 3、宫颈浸润癌宫颈癌发展过程示意图 宫颈癌发展过程示意图 鳞状上皮增生 储备细胞增生 鳞状上皮化生 原位癌 非典型增生 非典型增生 镜下早期 轻、中度 重度 浸润癌 浸润癌 关于宫颈上皮内瘤变 包括所有癌前病变和原位癌关于宫颈上皮内瘤变 包括所有癌前病变和原位癌CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生 CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生 CIN III级：severe dysplasia 重度不典型增生 +原位癌四、病理（Pathology） 四、病理（Pathology） 1、鳞状细胞癌：占80%-85% 2、腺癌：约占15% 3、鳞腺癌：占3%-5%null一 病因一 病因原因尚未明了，但是与以下因素有关 １、早婚、早育、多产、密产。 ２、性生活紊乱、过早性生活。 ３、高危男子。null 五、转移途径 （Routes of the spread） 五、转移途径 （Routes of the spread） 1.直接蔓延 （Direct extension） 向上 宫腔 向下 阴道壁 两侧 宫旁及盆壁 向前 膀胱 膀胱阴道瘘 向后 直肠 直肠阴道瘘2.淋巴转移（Lymphatic metastasis） （为主要转移途径，且转移较早） 2.淋巴转移（Lymphatic metastasis） （为主要转移途径，且转移较早） 一级组 宫旁淋巴结 髂内 、闭孔、髂外淋巴结 髂总、骶前、腹股沟淋巴结 二级组 腹主动脉淋巴结 3.血行转移 （Blood vessel teransport） 3.血行转移 （Blood vessel teransport） 较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。 因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。【转移途径】 【转移途径】 1.直接蔓延 最常见。癌组织直接侵犯邻近组织和器官，向下蔓延至阴道，向上累及子宫，向两侧扩散至主韧带及阴道旁组织，向前、后蔓延可侵犯膀胱、直肠、盆壁等。 2.淋巴转移 癌组织侵入淋巴管后，随淋巴液向子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结蔓延。晚期可出现锁骨旁淋巴结转移。 3.血行转移 常发生于晚期，癌组织破坏小静脉后经体循环转移。一般转移至肺、肾或脊柱等。 【临床分期】 【临床分期】 采用国际妇产科联盟（FIGO 2000年）的宫颈癌临床分期，大体分为5期 0期 原位癌（浸润前癌） Ⅰ期 癌灶局限在宫颈 Ⅱ期 癌灶超出宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未达盆壁。 Ⅲ期 癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道下1/3，致肾盂积水或肾无功能。 Ⅳ期 癌灶播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。【临床表现】【临床表现】（一）症状 （1）阴道流血：年轻病人常表现为性生活后或妇科检查后的阴道流血，也可表现为经期延长，周期缩短，经量增多等。年老病人常主诉绝经后不阴道出血。一般外生型出血早，量多；浸润型出血晚，量少。 （2）阴道排液：常出现在流血后。多为白色或血性，稀薄如水样，有腥臭；晚期因癌组织坏死、溃破，继发感染后为大量脓性或米汤样恶臭白带。 （3）晚期症状：根据病灶侵犯范围，可出现不同的激发症状。癌肿侵犯邻近器官神经及淋巴时，可出现尿频、尿急、尿痛、大便困难、里急后重等；消瘦、贫血等恶病质表现。 （二）体征 早期局部可无明显变化，宫颈光滑或呈一般宫颈炎表现。随着疾病的发展，不同类型的子宫颈癌表现出特异性的局部体征。外生型可见宫颈息肉状或乳头状突起的赘生物向外生长，可向阴道突出形成菜花状赘生物，表面不规则，继发感染时见灰白色渗出物，触之易出血。内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管如桶状；晚期由于癌组织坏死、脱落，形成凹陷型溃疡，有恶臭。妇科检查可扪及两侧盆腔组织增厚，结节状，有时癌组织浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。 【临床表现】【临床表现】【护理评估】【护理评估】（一）病史 （二）身体评估 （三）心理社会评估五、转移途径 （Routes of the spread） 五、转移途径 （Routes of the spread） 1.直接蔓延 （Direct extension） 向上 宫腔 向下 阴道壁 两侧 宫旁及盆壁 向前 膀胱 膀胱阴道瘘 向后 直肠 直肠阴道瘘2.淋巴转移（Lymphatic metastasis） （为主要转移途径，且转移较早） 2.淋巴转移（Lymphatic metastasis） （为主要转移途径，且转移较早） 一级组 宫旁淋巴结 髂内 、闭孔、髂外淋巴结 髂总、骶前、腹股沟淋巴结 二级组 腹主动脉淋巴结 3.血行转移 （Blood vessel teransport） 3.血行转移 （Blood vessel teransport） 较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。 因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。七、临床表现 （Clinical Characteristics） 七、临床表现 （Clinical Characteristics） ◆症状（Symptomy） 早期常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别， 40%的病人通过防癌普查发现。 晚期主要为阴道出血、阴道排液、疼痛三大症状七、临床表现 （Clinical Characteristics） 七、临床表现 （Clinical Characteristics） 1、阴道出血（Vaginal bleeding） 特点：接触性出血 （Contact bleeding） 2、阴道排液（Abnormal vaginal discharge） 3、疼痛 腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射七、临床表现 （Clinical Characteristics） 七、临床表现 （Clinical Characteristics） 4、泌尿及直肠症状 5、恶病质表现七、临床表现 （Clinical Characteristics）七、临床表现 （Clinical Characteristics）◆体征（Signs ） CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。 外向型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。 内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，双合诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。 【护理评估】【护理评估】（一）病史 应详细了解病人婚姻史、性生活史、慢性宫颈炎病史、高危男性接触史等；重点关注年轻病人有无接触性出血及月经情况，对老年病人注意询问绝经后的阴道不规则流血情况。 八、诊断（ Diagnosis ） 八、诊断（ Diagnosis ） ◆1、宫颈刮片细胞学检查 最普遍应用 于筛检宫颈 癌的辅助方 法之一，是 普查采用的 主要。 八、诊断（ Diagnosis ）八、诊断（ Diagnosis ） 癌细胞：可见 非常大的核， 伴明显的染 色质分布异常， 以及非常大的 核/胞质比率。 放大倍数×65八、诊断（ Diagnosis ）八、诊断（ Diagnosis ）◆2、碘试验（Schiller test） 始于1938年，对癌无特异性，用于明确病变危险区，确定取材部位，提高诊断率。 正常宫颈：席勒氏碘染色， CINⅡ级 见鳞柱细胞交界处 异常上皮不能被碘染色 八、诊断（ Diagnosis ）八、诊断（ Diagnosis ）◆3、阴道镜检查（Colposcopy） 始于1925年，选择病变区取材。 八、诊断（ Diagnosis ）八、诊断（ Diagnosis ）◆4、宫颈和宫颈管活组织检查 （Cervical Biopsy） 确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取４点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。（涂片 III 级以上） 八、诊断（ Diagnosis ）八、诊断（ Diagnosis ）◆5、宫颈锥切术 （Conization of the Cervix） 当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。将切下的宫颈组织分成12块，每块作2-3张切片检查以确诊。目前临床采用不多，因辅助检查方法多。 十、处理（ Treatment）十、处理（ Treatment）综上，治疗以手术和放射为主 手术是宫颈早期浸润癌首选治疗手段 我国的子宫颈癌根治术始于五十年代十一、预后 十一、预后 晚期死亡 尿毒症——双侧输尿管梗阻 大出血——侵犯大血管 感染 恶病质：全身衰竭十二、防治十二、防治 普及防癌知识 提倡晚婚少育 开展性卫生教育 积极治疗宫颈炎，注意高危因素 CIN 诊断及治疗1.定期防癌检查； 2.晚婚和生育； 3.及时治疗宫颈病变； 4.其他。 【护理评估】 【护理评估】（二）身体评估 1.症状 应详细了解病人阴道流血的时间、量、质、色等，有无妇科检查后或性交后的接触性出血；阴道排液的性状、气味，有无脱落组织。有无邻近器官受累的症状，有无疼痛、痛的部位、性质、持续时间等。全身有无贫血、消瘦、乏力等恶病质表现。 【护理评估】【护理评估】2.体征 了解宫颈有无糜烂或赘生物，是否触之出血，是否有宫颈肥大、质硬、宫颈管外形呈桶状等。 3.辅助检查 （1）宫颈刮片细胞学检查 （2）碘试验 （3）宫颈及颈管活组织检查 【护理评估】 【护理评估】（三）心理社会评估 认真评估个体心理社会问题的表现、性质及严重程度，分析具体原因。 【护理】【护理】 【护理】【护理】【护理】【护理】【护理】【护理】【护理】【护理】【出院指导】【出院指导】 1.必须见到病理单才决定出院与否 2.出院第一年内，病人一般每个月随访1次，连续3个月后改每3个月1次，第二年则3个月1次，第3-5年，每6个月1次。期间出现症状的病人应及时到医院检查。 3认真听取病人对性问题的看法和疑虑，提供针对性帮助 null健康教育健康教育提供预防保健知识。宣传宫颈癌的高危因素及定期普查早期发现治疗的重要性。一般妇女应每1-2年普查1次。已婚妇女，尤其是围绝经期及绝经后的妇女若有异常阴道流血或接触性出血应及时就诊。null