动脉导管未闭临床表现及病理————临床执业医师《内科学》辅导

动脉导管未闭临床表现及病理————临床执业医师《内科学》辅导 　　疾病名称： 动脉导管未闭 　　疾病介绍： 动脉导管未闭为胎儿时期血液经肺动脉至主动脉的通道（即动脉导管，本应出生后闭合），因某种原因未能闭合的疾患。动脉导管未闭为最常见的先天性疾患，约占先天性疾病的15%，女性比男性多见，动脉导管未闭与其他先天性心脏病合并发生。动脉导管未闭病因不详，但有些动脉导管未闭患儿出生一年后可以自行闭合。 　　发病机理： 动脉导管未闭 主动脉收缩压与舒张压均比肺动脉的收缩压与舒张压要高，故发生连续的血液左向右的分流。动脉导管未闭肺循环要同时接受右心室排出的血液和从动脉导管分流来的主动脉血液，因此血流量加大。肺静脉回流左心室的血液也增加，左心室负荷增加，肺循环压力重，左右心室肥厚，肺动脉高压。动脉导管未闭当脉动脉压力超过主动脉的压力时又可发生血液右向左的分流，临床上即出现紫绀。 　　一、动脉导管未闭临床表现 　　动脉导管未闭导管粗、分流量大的婴儿由于肺部充血，易有感冒或呼吸道感染，发育不良，动脉导管未闭甚至可出现左心衰竭。动脉导管未闭导管细、分流量少者，则终生可无症状。 　　二、动脉导管未闭心脏检查 　　动脉导管未闭在胸骨左旁第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，动脉导管未闭局部可扪及震颤；肺动脉明显高压者则仅可听到收缩期杂音。动脉导管未闭肺动脉瓣区第二音亢进。动脉导管未闭分流量较大者，心尖部还可听到柔和的舒张期杂音。动脉导管未闭周围血管体征有脉压增宽、宏大，颈部血管搏动增强，四肢动脉可扪及水冲脉和听到枪击声等体征，但动脉导管未闭随肺动脉压升高，分流量下降而不显著，以致消失。 　　三、动脉导管未闭心电图检查 　　动脉导管未闭导管细小分流量小者正常或电轴左偏。分流量较大者示左心室高电压或左心室肥大。肺动脉明显哐拐咴蚴咀蟆⒂倚氖曳蚀蠡蛴倚氖曳蚀蟆？ 　　四、动脉导管未闭X线检查 　　动脉导管未闭心影随分流量而增大，左心缘向下向外延长。动脉导管未闭纵隔阴影增宽，主动脉结突出，可呈漏斗状，肺动脉圆锥平直或隆出，肺门血管阴影增深，肺纹理增粗。 　　五、动脉导管未闭超声心动图 　　动脉导管未闭左心房、左心室内径增大。动脉导管未闭二维切面可示沟通主、肺动脉的动脉导管，并可测出其内径和长度；动脉导管未闭多普勒示有湍流而可判断出分流的大小。 　　六、动脉导管未闭手术适应证 　　早产动脉导管未闭婴儿有较高的动脉导管未闭发病率，且易引起呼吸窘迫症。可先服消炎痛治疗，以抑制前列腺素E的合成，促使导管收缩闭合；如不能奏效，即需动脉导管未闭手术。婴幼儿动脉导管未闭有心力衰竭者应提早手术治疗动脉导管未闭。动脉导管未闭最适当的手术年龄是6～14岁。动脉导管未闭合并肺动脉高压者更应及早手术，即使肺动脉压力升高，只要仍由左向右分流，也应施行动脉导管未闭手术，以防发展成为逆向分流，失去手术机会。动脉导管未闭成年以后动脉逐渐硬化脆弱，动脉导管未闭手术危险性增大。并发细菌性心内膜炎者，最好在抗生素控制感染2个月后施行动脉导管未闭手术。 　　七、动脉导管未闭手术方法： 　　动脉导管未闭气管插管麻醉，置病人右侧卧位，行后外侧开胸切口，经第4肋间进胸。在肺动脉干扪及震颤即可证实诊断。于迷走神经后方或与医学教育网隔神经之间切开纵隔胸膜，充分显露降主动脉上段和导管的前壁，再将导管上下缘和背侧的疏松组织分离。如导管粗短，最好先游离与导管相连的降主动脉。注意保护喉返神经。导管的处理有两种方法： 　　①动脉导管未闭结扎法：适用于婴幼儿导管细长者，在未闭导管的主和肺动脉端分别用粗丝线结扎。肺动脉压较高，导管较粗大者必须在控制性降压下结扎，以免撕裂管壁出血，或未能将管腔完全闭合。亦可先在导管外衬垫涤纶片再动脉导管未闭结扎。 　　②动脉导管未闭切断法：适用于导管粗短的病人。用无创伤钳分别钳夹未闭导管的主、肺动脉侧，边切边缝合两切端。成年肺动脉明显高压病例，尤其疑有动脉壁钙化者，最好行胸骨正中切口，在低温体外循环下阻断心脏血循环，经肺动脉切口缝闭动脉导管内口，较为安全。 　　③动脉导管未闭介入治疗：近年来有人经皮穿刺股动脉和股静脉，分别插入导管至降主动脉上端和肺动脉，而引入细条钢丝。然后将一塑料塞子塞入股动脉（Porstmann法）或股静脉（Rashkind法），由心导管顶端沿钢丝顶入动脉导管将其堵塞。这种不剖胸堵塞法对细小导管的闭合，有很高的成功率。 　　④动脉导管未闭胸腔镜钳闭导管术，适用于婴儿。　 　　［问题］　 　　下列哪种情况常有震颤？请问选哪一个？为什么？　　 　　A、主动脉瓣关闭不全 　　B、肺动脉瓣关闭不全 　　C、动脉导管未闭 　　D、二尖瓣关闭不全 　　E、三尖瓣关闭不全 　　［解析］ 　　本题选C。     震颤即手接触到一种颤动感，犹如猫呼吸时触摸猫背时的感 觉，因而震颤曾有“猫喘”之称，为心血管器质性病变的体征。震颤的发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。血流越快，瓣膜越狭窄，两方压差越大，心脏震颤就越强。