急性胰腺炎

nullnull 急性胰腺炎 CASE 患者女，35岁，昨晚进食油腻食物3小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。 体检：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。CASE 患者女，35岁，昨晚进食油腻食物3小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。 体检：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。null中年女性，有饱餐史 突发持续性中上腹痛，向后腰 部放射，伴恶心、呕吐。 中等度发热，中上腹局限性压痛病史特点痛、呕、热nullUSG（Ultrasoung） 胰腺弥漫性增大、增厚，少数可为局限性 边界常不清楚 内部回声稀少，回声强度减低 null急性单纯性胰腺炎CT平扫胰腺脾右肾肝下腔 静脉腹主 动脉胆囊胃null正常胰腺CT平扫 胰腺体、 尾部胆 囊肝右 叶脾肠管下腔 静脉膈脚腹主 动脉null急性单纯性胰腺炎 CT对比增强扫描胰腺胃胆囊肝下腔 静脉腹主 动脉脾静 脉左肾脾null What is AP? What are the causes of AP? What are the symptoms of AP? How is AP diagnosed?通过病案，已经提出和明确下列问题nullnull了解：  急性胰腺炎的定义及病因。 熟悉：  急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。  急性胰腺炎的诊断及治疗要点。 掌握：  对急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救。nullnull 　急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。【病因与发病机制】 【病因与发病机制】 　　引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。1．胆道疾病 1．胆道疾病 　　国内报道约50%以上的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等胆道系统疾病，引起胆源性胰腺炎的因素可能为：null胆石、感染、蛔虫Oddi括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻胆道内压力胰管内压力胆汁逆流入胰管胰管粘膜完整性受损急性胰腺炎消化酶null  胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染引起Oddi括约肌松弛，使十二指肠液反流入胰管引起急性胰腺炎。  胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。2．胰管阻塞2．胰管阻塞 胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等 胰管阻塞，胰管内压过高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质 急性胰腺炎3．酗酒和暴饮暴食 3．酗酒和暴饮暴食  大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。  慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。4．其他 4．其他  手术创伤：腹腔手术，特别是胰、胆或胃手术，腹部钝挫伤等；  内分泌与代谢障碍：任何原因引起的高钙血症和高脂血症等； 感染：某些急性传染病如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等；  药物：某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等；null 　　尽管急性胰腺炎病因繁多，多数可找到致病因素，但仍有8%~25%的病人病因不明。null 　急性胰腺炎可由多种病因引起 相同的病理生理过程: 一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。null正常胰腺分泌的消化酶有两种形式： 有生物活性:淀粉酶、脂肪酶等； 无活性:以酶原形式存在，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。 　　正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。null 在各种病因作用下胰腺自身防御机制中某些环节被破坏，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺发生自身消化。  近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。null  急性水肿型：胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；  急性坏死型：明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。【临床表现】 【临床表现】 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）： 　临床多见，以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好。  重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）： 　少数:常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。 1．症状1．症状（1）腹痛：主要表现和首发症状，  中上腹，向腰背部呈带状放射  水肿型腹痛3~5天后缓解；  出血坏死型腹部剧痛，持续较长，渗液扩散可引起全腹痛。  极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。null体征:较轻，可有腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。 水肿型腹痛的特点： 时间：突然发作或饱餐后 性质：轻重不一,呈持续性 部位：中上腹部偏右或条形偏左 放射：向腰背放射（2）恶心、呕吐及腹胀： （2）恶心、呕吐及腹胀：  恶心、呕吐食物和胆汁，频繁而持久  呕吐后腹痛并不减轻。  常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。（3）发热： （3）发热：  多数病人有中度以上发热，持续3~5天。  持续＞一周并伴有白细胞升高 继发感染：胰腺脓肿或胆道炎症等。（4）水电解质及酸碱平衡紊乱： （4）水电解质及酸碱平衡紊乱：  多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。  出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。（5）低血压和休克：（5）低血压和休克：  见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。  亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。  其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。2．体征 2．体征 （1）轻症急性胰腺炎： 　　腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。（2）重症急性胰腺炎：（2）重症急性胰腺炎：  急性重病面容，痛苦表情，  P增快，R急促，BP下降。 急性腹膜炎：腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛 麻痹性肠梗阻：腹胀，肠鸣音减弱或消失 移动性浊音，血性腹水。null  少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。  如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。  胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸  低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。3．并发症 3．并发症 主要见于急性坏死型胰腺炎  局部：胰腺脓肿、假性囊肿。  全身：病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】1．白细胞计数 　　WBC 及N核左移。 null2．淀粉酶测定  血清淀粉酶一般在起病后6~12h开始升高，48h后开始下降，持续3~5天。超过正常值3倍即可诊断本病。  尿淀粉酶升高较晚，常在发病后12~14h开始升高，持续1~2周逐渐恢复正常。受病人尿量的影响 null淀 粉 酶 测 定血淀粉酶尿 诊断标准：≥500苏氏单位 尿淀粉酶 诊断标准：≥1000苏氏单位 Cam/Ccr比值 诊断标准：≥5% null3．血清脂肪酶测定 　　血清脂肪酶常在病后24~72h开始升高，持续7~10天，超过1.5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。 4. C反应蛋白（CRP） 　　 CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时明显升高。 null5．其他生化检查  血钙降低，＜1.75mmol/L则预后不良。 血糖升高较常见，持久FBS＞10mmol/L 反映胰腺坏死。  血清AST 、LDH ，血清清蛋白 。6．影像学检查 6．影像学检查  腹部X线平片：肠麻痹或麻痹性肠梗阻；  腹部B超与CT显像：胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。null病史、临床表现提出鉴别诊断安排辅助检查诊断步骤初步诊断 综合急性胰腺炎痛、呕、热 血淀粉酶CTUltrasound【诊断要点】【诊断要点】 病史：胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等；  突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；  血、尿AMS显著升高增高即可诊断。null急性胰腺炎水肿型诊断疑 诊 病 人持续性上腹痛 恶心、呕吐 轻度发烧 上腹压痛 腹肌不紧张血淀粉酶升高 尿淀粉酶升高 外周血象升高诊断null急性胰腺炎坏死型诊断流程疑 诊 病 人水肿型患者 剧烈腹痛 高热不退 淀粉酶不降 或不合情下降血钙降低 MHA阳性 血象升高显著 低氧血症 低蛋白血症 氮质血症 血糖升高 B超/CT符合初诊患者 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 低血压或休克【治疗要点】 【治疗要点】 治疗的原则为 减轻腹痛； 减少胰腺分泌； 防治并发症。1．轻症急性胰腺炎的治疗要点1．轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食及胃肠减压；  静脉输液，补充血容量，维持水电解质酸碱平衡；  腹痛剧烈者可给予哌替啶；  抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；  抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2．重症急性胰腺炎的治疗要点 2．重症急性胰腺炎的治疗要点  抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；  营养支持；  抗感染治疗；  减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；  抑制胰酶活性： 仅用于重症胰腺炎早期。3．其他治疗3．其他治疗（1）并发症的处理； （2）中医治疗； （3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST） （4）腹腔灌洗； （5）手术治疗。常用护理诊断常用护理诊断1．疼痛　腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。 （1）休息：绝对卧床休息，↓机体代谢率。 （2）禁食和胃肠减压：多需禁食1~3天，明显腹胀者－胃肠减压。null（3）遵医嘱积极予药物治疗：  腹痛剧烈－哌替啶等止痛，反复、长期可致成瘾。  禁用吗啡－Oddi括约肌痉挛，加重病情。 （4）指导病人采取减轻疼痛的方法：  安慰病人，满足病人的需要，避免紧张、恐惧。  指导病人减轻腹痛的方法，（松弛、皮肤针刺） null2．有体液不足的危险　与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。 （1）病情观察：  呕吐物的量及性质，胃肠减压者，观察和引流量及性质。  皮肤粘膜色泽弹性，判断失水程度。 null 准确记录24h出入量，作为补液的依据。  定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。  出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。（2）维持水、电解质平衡： （2）维持水、电解质平衡：  禁食者液体入量常需达到≥3000ml/d；  据脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢液体和电解质，纠酸碱失衡。（3）防止低血容量性休克：（3）防止低血容量性休克： 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。  平卧位，注意保暖，给予氧气吸  快建静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。  据血压调给药速度，必要时测定CVP，决定输液量和速度。  循环衰竭持续存在，按医嘱予升压药。【健康指导】【健康指导】1．疾病预防知识指导 主要诱因和疾病过程，教育病人积极治疗胆道疾病，防治胆道蛔虫 2．生活指导 饮食卫生知识，养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。避免刺激强、产气多、高脂和高蛋白食物，戒烟酒，防复发。 【预后】 【预后】  水肿型预后良好，常一周内恢复。  急性坏死型病情重而凶险，预后差，病死率30%~60%左右。  病人年龄大，有低血压、低清蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症则预后较差。