骨转移瘤外科治疗专家共识

生堡置叠杂志2Q螋玺12月筮22鲞筮12翅￡h边』Q丛鲤。!!盟!垫b丛2Q螋，y鲎122。理Q：12 骨转移瘤外科治疗专家共识 中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组 一、骨转移瘤概述 骨骼是除肺和肝脏以外，恶性肿瘤最常见的转移部位， 约70％一80％的癌症患者最终会发生骨转移，其发病率约为 原发恶性骨肿瘤的35"-40倍，是骨科医生经常遇到的问题。 (一)临床特点 骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为3：1，多数病例为 多发骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部 位。常见临床表现包括：(1)疼痛(500／e-．90％)；(2)病理性骨折 (5％,-40％)；(3)高钙血症(10％~20％)；(4)脊柱不稳和脊髓、 神经根压迫症状(<10％)；(5)骨髓抑制(<10％)。 (--)常见骨转移瘤 80％以上的骨转移瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲 状腺癌和肾癌⋯(表1)。 表1常见肿瘤骨转移的发生率和预后 1．乳腺癌骨转移：发生率高达65％'--75％，这与乳腺癌良 好的预后有关。因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生 存期仍长达2年。所以应采取相对积极的治疗策略。 2．前列腺癌骨转移：与乳腺癌类似，前列腺癌也有很高的 骨转移发生率，转移灶多为成骨性，前列腺特异性抗原PsA 是重要临床参数，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因 而预后较好。 3．肺癌骨转移：发生率为30％,-,40％，预后很差，1年生存 率在5％左右。 4．肾癌骨转移：发生率高达25％，在切除肾脏原发灶后， 部分病例的转移性病灶会出现自愈倾向，因此对肾癌骨转移 的预防性内固定应采取积极态度。 5．甲状腺癌骨转移：甲状腺癌也容易出现骨转移，病灶溶 骨破坏程度往往非常严重，病理性骨折的发生率很高，预防 性内固定可有效地预防骨折发生，术后可配合131I内照射或 DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—2352．2009．12．024 通信作者：郭卫，北京大学人民医院骨肿瘤科，100044 ·1177． ·会议纪要· 放疗，预后良好。 (三)影像学表现 骨转移瘤在X线上可表现为溶骨性、成骨性及混合性三 种。其中前者最多，形成虫蛀样或地图状骨质缺损，边界不清 晰，边缘不规则．周围无硬化，无骨膜反应；成骨性破坏可见 斑点状、片状致密影，甚至为象牙质样。骨小梁紊乱、增厚、粗 糙、受累骨体积可增大；混合性骨转移兼有成骨和溶骨特点。 CT、MRI可清晰地显示病灶大小、范围以及与周围组织、器官 的毗邻关系。核素扫描对骨转移瘤的诊断非常重要，可用于 早期筛查全身病灶，但必须除外假阳性。PET作为一项新兴 技术，在骨转移瘤的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作 用。 (四)诊断 当有原发恶性肿瘤病史的患者出现骨破坏时，应高度怀 疑骨转移瘤的可能，但有22．6％一30．0％的病例缺少恶性肿瘤 病史[2]，应对这些未知来源的转移瘤患者进行原发肿瘤的诊 断【33(图1)。诊断策略的前瞻性研究结果显示。经以下规范诊 断，约85％的病例可以找到原发肿瘤[43。 1．年龄、病史及发病部位：在40岁以上的病例中，骨转移 瘤的发生率远高于原发骨肿瘤。骨转移瘤一般位于四肢骨的 近端或脊柱。未知来源骨转移瘤，多数来自肺或肾，因此通过 对胸、腹腔脏器的检查，可发现多数的原发肿瘤。 2．体格检查：重点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部，这 样有可能获得较多的提示。 3．化验检查：一般难以通过实验室检查(除了PSA和 AFP)确定肿瘤来源，但可以用来排除多发性骨髓瘤。 4．影像学评估：检查部位主要集中在胸、腹腔脏器，检查 方法主要包括X线片、B超和CT等。还可进行骨扫描、PET 及全身核磁进行骨转移瘤诊断。 5．病理诊断：除以上检查外，还经常需要通过病理检查明 确诊断，结合免疫组化可获得更多的原发瘤信息。与临床其 他检查结合可在高达72％的病例中分辨肿瘤细胞的来源。 (五)术前活检的原则和指征 1．无肿瘤病史而怀疑骨转移瘤的患者必须行术前活检， 如确诊为转移瘤，应在病理结果指导下寻找原发肿瘤。 2．如果恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏 (长骨、椎体、骨盆)，术前活检不是必须进行的操作。 3．对于恶性肿瘤病史明确，但仅出现单发骨破坏的患者， 制订手术计划之前应考虑活检以明确诊断。文献报道，在长 期存活的恶性肿瘤患者中，约15％的新发骨病灶可能是其他 新发肿瘤或非肿瘤病变凸】。 (六)治疗 万方数据 ·1178· 主垡置秘盘盍2Q螋生12目筮22鲞筮12甥gh鱼』Q照h蛆，卫￡￡￡g丛美￡2Q螋，y尘：22，奠Q!12 圈1骨转移瘤的诊断流程 治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解症状、提高生存 质量、预防或处理病理性骨折、解除神经压迫。对骨转移瘤应 采用综合性治疗，包括手术、放疗、二膦酸盐类药物治疗、对 原发病的系统治疗(全身化疗和分子靶向治疗)、疼痛治疗、 营养支持治疗等。 1．外科治疗原则【6．7] 决定哪些患者最适合接受外科治疗，特别是进行预防性 手术仍然较为困难。有一些评分系统已经应用于临床，如用 于长骨的Mimls评分系统[8。，脊柱的Tomita评分系统[⋯。利用 这些评分系统虽然可能对骨转移瘤手术起到较好的指导作 用，但诊断的多样性、周围正常骨的质量、活动水平、生命预 期、对放疗的反应、对X线片的观察评判差别等因素均对骨 折风险的预测有所影响。骨科医生应当熟悉骨转移瘤的外科 治疗指征，掌握各个部位所能采用的固定方法，采取适当的 内固定或肿瘤切除重建，以及新的微创治疗方式。当病变影 响邻近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应 采取肿瘤切除和关节成形术进行重建。假体应采用骨水泥固 定，以利于早期恢复功能。因需要等待骨愈合及接受放疗，异 体骨等生物重建方式尽量少用。随着四肢、脊柱内固定器材 的改进，以及肿瘤假体的发展，使重建更加简单而持久，拓宽 了骨转移瘤的手术治疗范围。 2．微创治疗 微创手术常可在局麻下进行，具有手术时间短、创伤小、 费用低的优点，对于多处骨转移、一般情况比较差的患者尤 其适用。 (1)经皮椎体成形术、后凸成形术与骨成形术 经皮椎体成形术和后凸成形术近年来开始用于治疗脊 柱转移瘤“引，其目的是维持或恢复压缩椎体的高度，从而缓 解疼痛，预防骨折，还可与脊柱后路内固定手术联合应用，进 一步加强椎体强度。对于髋臼等其他部位的溶骨性破坏也可 经皮注入骨水泥行骨成形术，填充溶骨性破坏造成的骨缺 损，维持骨骼稳定性，延缓病理性骨折的发生。骨水泥注入后 聚合过程中可以释放热量，杀灭部分肿瘤细胞。对关节部位 皮质骨缺损范围较大，以及肿瘤软组织范围大于骨病变3倍 的患者不建议进行骨成形术。骨水泥不仅可以起到加强骨质 的作用，还可以加入抗肿瘤和抗骨破坏的药物，以抑制局部 转移瘤的发展。 (2)介入治疗 微波治疗、高强度超声、激光、射频消融均具有杀伤肿瘤 的作用⋯]，这些治疗方法应用于适当的骨转移瘤患者也可达 到缓解症状的目的，结合其他治疗手段，可以有效地缓解疼 痛，恢复患者活动能力，并能用于部分放疗效果不佳的患者。 还有采用冷冻消融术进行骨转移瘤治疗的文献报道。 3．放疗 局部放疗是对骨转移瘤进行姑息性治疗的有效方法“引， 对于70％以上的患者具有明显止痛效果，40％-,．60％的患者能 够完全缓解疼痛，患者接受放疗后最快48h即可以改善症 状。对进行常规分割、短期分割和快速分割放疗的病例进行 比较发现，总体上76％的患者疼痛减轻，常规分割放疗的疼 痛完全缓解率为8l％，短期分割为65％(P=O．03)，快速分割 为46％(P=0．0001)C133。放疗作用机理是放射线抑制或杀伤肿 瘤细胞，阻止对骨的侵袭破坏，提高成骨细胞活性，增加胶原 蛋白合成形成新骨。放疗常需要配合手术等其他治疗，单独 应用多见于：(1)无法耐受手术，预期生存期短于6个月；(2) 病理性骨折风险较低；(3)脊柱病变无明显脊柱不稳和神经 症状；(4)骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者；(5)对放 疗反应敏感的肿瘤。需要注意的是，放疗治疗骨转移瘤并不 能达到长期控制的效果。对12项随机试验进行回顾的结果 显示，多数患者治疗后的疼痛缓解时间短于生存时间“⋯。 4．二膦酸盐类药物 二膦酸盐类药物具有非常强的抗骨质吸收活性，已临床 应用多年，用于治疗骨转移瘤导致的骨破坏和高钙血症，减 万方数据 生堡置型盔盍2Q螋生12月筮22卷筮i2搁￡丛n』Q丛b鲤，旦盟￡坠b丛ZQ螋，坠!：垫，理Q：!至 ·1179" 少骨相关事件的发生n5】。其对肿瘤细胞和破骨细胞均有促进 凋亡、抑制增殖的作用，同时，还可以刺激T细胞在免疫系统 中产生抗肿瘤作用。对乳腺癌、前列腺癌等骨转移瘤，以及多 发性骨髓瘤，二膦酸盐均能在多数患者中起到减轻骨痛、预 防病理骨折、延长生存期的作用。第三代二膦酸盐类药物，如 唑来膦酸，通过对二膦酸盐的R2侧链进行氨基集团修饰，使 药物的抗骨质吸收作用增强了近千倍，且副作用更小，并对 其他二膦酸盐药物治疗失败的病例仍然有效。二膦酸盐适用 于有骨转移影像学证据的患者(表2)。对30项二膦酸盐治疗 骨转移瘤的随机对照临床试验进行系统综述的结果显示，在 持续半年以上时间的研究中，二膦酸盐与安慰剂相比显著降 低了骨折发生的危险和高钙血症的发生；但没有减少骨科手 术或脊髓受压的发生fl引。证据显示静脉应用二膦酸盐显著延 长了首次出现骨相关事件的时间，但并未延长生存时间。因 此，当骨转移瘤诊断成立后，就应开始二膦酸盐的治疗，直至 不再出现临床相关情况。 表2二膦酸盐在骨转移瘤中的应用 骨转移影像学证据 二膦酸盐类药物治疗 x线片可见溶骨性破坏 骨扫描异常。X线片正常， CT或MPd显示骨破坏 静脉使用帕米膦酸盐90mg(输注2h) 或唑来膦酸盐4rag(输注15mln)次，3～ 4周 可以使用 骨扫描异常．x线片正常， 不建议使用 CT或MRI未显示骨破坏 5．疼痛治疗 骨转移瘤属于晚期肿瘤，患者中约80％发生疼痛，其中 50％属于剧烈疼痛，30％为难忍性剧痛。骨转移瘤患者的疼痛 治疗包括放疗、化疗、外科姑息性手术、以及遵从三阶梯治疗 原则的止痛药物应用。近年来，出现了采用放射性药物治疗 全身疼痛n7】，如哳铼一HEDP，”钐一EDTMP和船锶一氯化物等 放射性药物可以在骨转移部位聚集，浓度达到正常骨骼的2~ 25倍，通常在应用的第l周即开始发挥作用，并能维持1～12 个月。 二、脊柱转移瘤的外科治疗 脊柱是骨骼系统中最易为转移瘤侵犯的部位，其中70％ 发生于胸椎，20％位于腰椎，10％发生在颈椎。转移瘤破坏椎 体可造成严重疼痛、硬膜外脊髓压迫，导致感觉、运动功能障 碍。以往脊柱转移瘤多接受放射治疗，但前瞻性随机临床试 验结果表明，对转移瘤进行脊髓环绕减压、脊柱内固定，术后 联合放疗与单独放疗比较，前者显著提高了治疗后能够行走 患者的比例，保持了括约肌功能和肌力，延长了生存时间[1引。 决定脊柱转移瘤患者预后的主要因素是原发肿瘤的病理类 型n9】，乳腺癌、前列腺癌、骨髓瘤、甲状腺癌、肾癌预后较好。 文献报道，80％的脊柱转移瘤患者可以从外科治疗中获益啪]。 因此，对于预后较好的患者应进行积极的外科治疗。 (一)脊柱转移瘤的手术治疗原则 脊柱转移瘤的治疗原则主要是姑息性治疗，因此治疗主 要围绕着减轻疼痛，保护神经功能，维持或重建脊柱稳定性 来进行；同时。有少数肿瘤患者可能通过广泛切除而治愈。 1．脊柱转移瘤评估 Tokuhashi等【2”提出了脊柱转移瘤患者预后和生存期的 评估系统，包括总体健康状况、骨外转移数目、椎体转移数 目、主要脏器转移、原发肿瘤类型、脊髓麻痹6个方面共12 分；建议i>9分者可接受肿瘤切除手术，≤5分者接受姑息性 手术。Tomita等旧]对Tokuhashi评分进行了修改，根据原发肿 瘤的恶性程度、内脏受累情况、骨转移灶的个数三项预后因 素进行综合评分(图2)。其中评分为2—3分者预计生存期较 长，建议进行广泛或边缘切除以达到长期局部控制；4—5分者 进行边缘或病灶内切除，以达到中期局部控制；”分者可进 行短期姑息性治疗；8—10分者则进行非手术的支持治疗。 目前，Tomita评分系统是评估脊柱转移瘤患者预后、指 导制定治疗较为公认的手段，对脊柱转移瘤病例采取治 疗前应根据Tomita评分决定患者是否能从手术中获益，以及 合适的手术切除范围。 2．手术指征 结合多数文献报道(蝴】及专家共识，在对脊柱转移瘤病 例进行Tomita评分的同时，还应综合考虑以下因素：(1)放射 不敏感肿瘤引起神经压迫而导致的神经功能进行性减退； (2)存在或将发生脊柱不稳定；(3)存在经非手术治疗无效的 严重的顽固性疼痛；(4)肿瘤经放射治疗后仍进行性增大； (5)需要明确病理诊断；(6)预期寿命大于3~6个月，总体健 康状况良好；(7)骨量不足、多发脊髓压迫或生存预期短于3 个月的患者。多数不考虑手术治疗。其中神经压迫和脊柱不 稳定是相对重要的手术指征，结合Tomita评分后，可对脊柱 转移瘤患者的规范治疗起指导作用(图3)。对脊柱转移瘤引 起的疼痛进行治疗也同样重要，应根据导致疼痛的原因进行 适当的治疗(表3)。 表3脊柱转移瘤疼痛分类及治疗策略 疼痛类型 疼痛机制 症状体征特点 治疗策略 局部疼痛 肿瘤牵拉骨局部酸痛、胀痛，甾体类药物治 膜、局部炎症一般有棘突叩痛疗 刺激 机械性疼痛 椎体变形、结静止时不痛、活 坚强内固定 构不稳 动时疼痛 神经根性疼痛神经根受压 神经根支配区症解除神经根及 或受刺激 状，长传导束症脊髓压迫 状，大、小便障碍· (二)脊柱转移瘤的手术方式 1．椎板切除指征 对于全身状况较差、不能耐受大手术、同时累及多个椎 体的脊柱转移瘤，可以实施后路椎板切除、椎管减压。但单纯 椎板切除无法充分显露病变，且可能加重脊柱不稳，其疗效 不如椎体切除术，术后神经功能缓解率仅约30％∞]。因此，需 同时进行经椎弓根内固定，以减少由脊柱不稳定引起的神经 功能障碍和疼痛的发生率。 2．椎体切除指征 对外科治疗脊柱肿瘤导致脊髓受压的文献进行发 万方数据 ·118D 生堡置叠杂盎2Q螋生12月筮22鲞筮12魍￡缝nJQ堕hQ卫，墅堕￡坐鲢12Q螋：y丛!垫，№：!至 预后因素 撷后得分 预计隹存期 治疗H标 外科治疗策略 得分 ．／’ 2 ／一 ‘一’-、原发肿瘤 内脏转移 骨转移数日 >2年 长期局部 j 整块切除 j 无内脏 3 控制 l 缓慢生长 转移为 单个 i、／一⋯、-．z，? 0分 4 K、⋯．．．．．1孓、j 5 1—2矩 中期局部 ； 分块切除 j 控制 ：×：：二≥_：：2 中等生长 可以治疗 多个 6 短期姑息 ； 姑息性减压． 4 迅速生长 不可治疗× 7 6一12个月 控制 8 ．一、⋯一．．：×i 9 i j <3个月 临终关怀 ．‘‘．．非手术治疗．／ _＼ 10 ’-．．．．．一／7 图2 Tom／ta脊柱转移瘤评分系统 图3脊柱转移瘤治疗流程 现。前路减压的效果较好闭。其他研究者也同意脊髓受压的部 位决定减压的人路。由于脊柱转移瘤主要侵犯椎体，因此对 于全身条件好，预期生存时间较长的单一或相邻2个节段的 脊柱转移瘤应进行前方入路的椎体切除。通过充分显露脊柱 前侧，有利于彻底切除肿瘤并减压，而后必须重建与内固定。 肿瘤切除后可采用骨水泥或人工椎体进行椎体重建，以保证 前柱的稳定性。术中应用钢板螺钉实施内固定时，仅需固定 到切除节段上、下相邻的一个椎体即可。 3．全脊椎切除指怔 对于预后良好、Tomita评分≤3分的孤立脊椎转移瘤应 按原发肿瘤处理。手术可以采用前后联合入路，彻底切除肿 瘤，先行后路肿瘤切除，椎管减压，经椎弓根螺钉内固定，而 后进行前路椎体肿瘤切除内固定。根椐手术创伤和出血量的 不同，前后路联合手术可分期或同期完成。手术还可以采用 后路一期全椎体整块切除的方式，以获得更好的肿瘤局部控 制。Tomita等∞一自1989年至2003年治疗198例脊柱转移 瘤，其中64例进行全椎体整块切除，结果全椎体切除的病例 2年生存率为66．6％，5年生存率达到46．6％。 (三)经皮椎体成形术及后凸成形术 手术指征包括：(1)溶骨性病变；(2)椎体后缘完整；(3) 由于椎体变形引起严重疼痛，但不能耐受伞麻手术者；(4)不 存在明确的神经根受压症状和体征。回顾性和前瞻性研究均 表明经皮椎体成形术及后凸成形术在90％的病例可明显减 轻疼痛，效果可持续1年以上汹】。该类手术在脊柱转移瘤患 者的并发症发生率为5％～10％，高于骨质疏松或血管瘤病 例，主要是骨水泥外漏，但很少造成硬膜受压或肺栓塞等严 重并发症【驯。 三、四肢长骨转移瘤的外科治疗 四肢长骨是转移性肿瘤的好发部位之一。股骨近段最为 常见，其次为肱骨近段，膝关节和肘关节以远骨转移瘤发病 率较低。骨转移瘤患者中，约10％百I能发生病理性骨折∞3。病 理性骨折是导致骨转移瘤患者死亡的重要相关事件，骨科医 生应综合考虑病理性骨折风险和患者预期生存时间，选择最 为优化的治疗措施，预防病理性骨折的发生。 万方数据 史堡置叠塞盍2Q盟生12月簋塑鲞簋12期￡h迪』鲰h鲤，堕￡￡91鲢12Q螋，y丛：垫，奠Q!12 ·1181· (一)四肢长骨病理性骨折的风险预测 术前应进行骨折风险评估，包括肿瘤类型、已接受的治 疗、患病时间、肿瘤大小、病灶位置、病变为溶骨性或成骨性、 病变是否引起症状等。1989年，Mirelsr8]回顾性研究了38例 患者的78处长骨骨转移瘤病变后制定了Mirels评分系统 (表4)，其4个变量分别是：病灶位置(上肢、下肢、转子周围)； 疼痛程度(轻度、中度、重度)；病变类型(溶骨型、成骨型、混合 型)；皮质破坏程度(<1／3、1／3～2／3、>2／3)。Mirels评分合计12 分，≤7分表明病理性骨折风险较低(“％)，8分时骨折风险 为15％，而9分时骨折风险达到33％。当评分>9分时应进行 预防性内固定。对Mirels评分系统的可重复性、有效性和对 不同经验水平训练背景的医生适用性进行的研究结果显示， 其可重复性较强，适用于不同专业医生；单项中疼痛评分差 异最大，以下依次为皮质破坏程度、病变类型和病灶位置；该 评分整体敏感性达91％，特异性仅35％，有2／3的病例可能 接受了不必要的手术b”。尽管严格遵循Mirels评分系统可能 会导致一定程度上的过度治疗，但是一旦患者出现病理性骨 折，后果将更为严重。 表4长骨转移瘤病理性骨折Mills评分 (--)长骨转移瘤的手术指征 除了进行Mir；els评分以外，还应综合其他因素进行考 虑，包括：(1)患者一般情况良好，预期生存期大于12周；(2) 手术治疗可以使患者获益(术后患者可以早期活动或便于护 理)；(3)孤立转移灶，原发灶已经彻底切除或可治愈；(4)已 发生病理性骨折或病理性骨折风险较高，Mirels评分>9分，X 线片显示50％骨皮质被破坏，病变直径超过2．5cm，股骨小 转子存在破坏；(5)放疗失败及持续性疼痛无法缓解者。 (三)长骨转移瘤的手术原则 手术操作的目的是防止病理性骨折发生或恢复病理性 骨折的连续性；应尽力减少对骨周围软组织的损伤；选择最 有效的固定方式，使患者术后最短时间内恢复肢体功能；皮 质破坏不严重者，可用闭合性髓内钉技术，破坏广泛者应切 开清除肿瘤，填充骨水泥和应用内固定；肿瘤破坏关节影响 功能者可进行肿瘤型关节置换；血运丰富者术前可行动脉栓 塞治疗；尽可能减少手术创伤和手术相关死亡率。 (四)长骨转移瘤的手术方法 L上肢长骨 上肢长骨和肩胛带的骨转移性肿瘤占全身骨转移瘤的 20％，50％以上发生在肱骨。通常在上肢，破坏范围大于75％ 才被认为是濒临骨折的指标，手术适应证应适当严格。 (1)肱骨近端：在肱骨近端，根据病变破坏范围不同，通 常可采用骨水泥填充及钢板内固定或半肩关节置换的手术 方式。如果患者预期生存期较长，还可以选择异体骨假体复 合物。当采用假体置换手术时，应注意假体的悬吊，以免发生 偏移或脱位；应尽可能保留三角肌、腋神经和肩袖；假体采用 骨水泥固定。为防止肱骨上段假体的脱位，应采用吊带或固 定器悬吊制动¨周。 (2)肱骨干：肱骨干部位转移瘤建议使用闭合或开放带 锁髓内钉固定，可以固定从肱骨外科颈至髁上5,-6cm的区 域，可同时辅以骨水泥。内固定应力求牢固，如果肱骨于已经 发生骨折或锁钉固定不够牢固，术后应给予外固定架或支具 辅助外固定。在实施闭合髓内钉固定时，手术中应从进钉孔 处取出部分活检标本进行组织病理学检查。钉板系统配合骨 水泥同样可用于肱骨固定。钉板系统与髓内钉的固定效果无 显著差异，但钢板固定对骨质强度要求较高，需要更广泛的 显露，创伤较大陋]。如果病灶长度不超过3-4cnl，还可选择肱 骨中段截除后短缩。如果骨破坏较为广泛．缺乏完整皮质，可 采用骨干假体修复肱骨中段的大段骨缺损∞瑚】，同时保留肱 骨近端和远端的关节面。 (3)肱骨远端和肘关节附近：肱骨远端的病变无法采取 髓内钉固定者可应用钢板螺钉和骨水泥固定。术中应尽可能 避免破坏鹰嘴，因为术后放疗极易导致骨不连的发生。当病 变范围很大或需要进行较为彻底切除时，也可采用肘关节置 换术汹]。全肘关节置换可用于重建肱骨远端关节面并填充肱 骨远端缺损。肱骨远端受累需行关节置换的情况并不常见。 通常采用肘关节后方入路。术中应尽可能保留肱骨内外髁， 从而尽快恢复正常的肘关节屈伸功能。 (4)尺、桡骨：发生在尺、桡骨的转移瘤非常少见，但绝大 多数病例需要进行外科干预，这是因为前臂旋前和旋后动作 使尺、桡骨始终处于扭转力的负荷下，极易发生病理性骨折。 因此对于尺、桡骨转移瘤，建议进行预防性内固定。固定方式 以钢板周定为主，同时局部填充骨水泥。如骨破坏非常严重， 可行瘤骨截除，尺骨病变累及肘关节面可行全肘关节置换， 桡骨病变累及腕关节可行腓骨代桡骨术，其他部位截骨可予 以旷置。 (5)上肢带骨：肩胛骨和锁骨同样是骨转移瘤的好发部 位，如果没有发生病理性骨折且未累及肩关节一般无需手 术。治疗方法以外照射放疗为主。邻近肩关节的病变如果造 成肱骨头的破坏，可行半肩关节置换术(手术中注意事项见 肱骨近端)。锁骨骨折可行钢板固定+骨水泥填充。对于放疗 无法控制或疼痛剧烈的病变可行局部切除。 2．下肢长骨 (1)股骨颈和股骨头：对股骨头、颈部发生或即将发生病 理性骨折的病例进行内固定，失败率较高，因此，最好采取骨 水泥型半髋关节置换术汹】。可以选择短柄、中等长度柄及长 柄假体。应对整个股骨进行检查以发现远端病变。如果股骨 远端存在病变，可应用长柄假体。即使没有证据表明骨折远 端存在病变，也可应用长柄假体，以减少以后股骨发生病理 性骨折的风险。但应用骨水泥型长柄假体同时增加了肺栓塞 并发症和心脏事件的概率，应采用恰当的外科操作和麻醉方 万方数据 ·1182． 生垡置叠杂志2Q鲤生12旦筮2里鲞筮12期￡丛n』Q煎h鲤，Q￡￡￡堕垃12Q螋，y逊：22，理Q!12 式来降低发生并发症的危险∞]。 (2)转子间：为预防转子间病理性骨折，传统治疗方法是 病灶刮除、骨水泥填充、动态髋螺钉(DHS)内固定。这种治疗 方法的优势在于保留了患者自己的髋关节。存在的问题是应 用DHS固定不能保护股骨远端潜在的病理性骨折风险，当 病变向股骨远端发展时也不能起到相应的保护作用，因此也 可以选择髓内固定装置。可采用闭合髓内钉固定，也可进行 开放固定及骨水泥填充。对于严重骨质破坏，可进行关节置 换以恢复肢体长度和关节稳定性。股骨距型假体(Calcar假 体)适用于小转子及小转子以下完好的转子间病变。而当大 转子或转子下骨质不足时，建议使用股骨上段假体。该两型 假体所施行的半髋关节置换术比起全髋置换术而言更具有 关节的内在稳定性。两型假体都具有标准柄和加长柄的设 计，为支持远端病变提供保证。在进行病理性骨折的治疗中， 强烈建议应用骨水泥固定假体的长柄，不推荐应用生物型非 骨水泥型假体。对于这些预期生存期较短的患者，骨水泥型 假体的寿命足够维持其功能。 (3)转子下：治疗转子下病理性骨折的方法有髓内钉固 定和股骨近端假体置换。从生物力学的角度讲，作用于转子 下的应力大于长骨的任何部位，可高达体重的6倍。该部位 的病理性骨折难以愈合，标准的转子下内固定装置，如：滑动 钢板、动态髁螺钉等失败率极高。髓内钉固定成为此部位的 标准内固定方式。当股骨近端受到广泛破坏，病变范围多数 由股骨头、颈部延伸至转子下水平，而不能够应用内固定或 股骨距型假体置换；或以前应用的内固定及股骨距型置换假 体失败时，可以应用股骨近端假体置换，但存在花费高、创伤 大、并发症多等缺点。 (4)股骨干：最常用的方法是带锁髓内钉内固定，特别是 重建髓内钉可以起到对股骨颈的保护作用。应用指征和手术 方法与转子下病变相同。如果存在骨缺损，可以选择以下方 法：短缩股骨后放置髓内钉(仅能用于较小的骨缺损)；用骨 水泥在髓内钉周围填充缺损；采用股骨近端假体置换(必须 有足够的远端骨段以固定假体柄)；使用股骨干假体(需有足 够长度的近端及远端髓腔固定假体柄)。当患者曾接受过髋 关节成形术时，可采用倒打髓内钉。 (5)股骨髁上：破坏不重的病例可选择病灶刮除、髁钢板 配合骨水泥固定。膝关节面受损严重者可行人工膝关节置 换，以获得早期稳定和良好功能。逆行髓内装置适用于股骨 髁和股骨干同时存在转移的病例。 (6)胫骨：占全身骨转移5％以下，胫骨平台骨折累及关 节面可行人工膝关节置换，胫骨干病变以刮除骨水泥填充髓 内钉固定为宜。应注意局部软组织条件，避免发生伤口并发 症。 四、骨盆转移瘤的外科治疗 约10n／o*15％的骨转移瘤发生于骨盆。其中大部分为髋 臼周围转移，导致疼痛和活动受限，严莺影响患者生活质量。 该区域手术有一定难度和风险，术前评估和手术方案的设计 至关重要。 (一)骨盆转移瘤的分区 Enneking和Dunham㈣3对骨盆肿瘤进行了分类，即I区 (髂骨)、Ⅱ区(髋臼周围肿瘤)、Ⅲ区(耻骨、坐骨病变)和Ⅳ区 (髂骨病变累及骶骨)。骨盆转移瘤的治疗除了要考虑肿瘤的 部位外，患者的一般情况、原发肿瘤性质、患者的症状以及肿 瘤对功能的影响、肿瘤大小等因素在治疗方案的选择上具有 重要作用。I区、Ⅲ区及Ⅳ区肿瘤一般不影响患者的负重，通 常首先采用非手术治疗，除非是为完整切除肿瘤而进行治愈 性手术伪】。Ⅱ区转移瘤由于影响负重活动，常需要外科治疗。 (二)骨盆转移瘤的手术治疗 手术方式以刮除及骨水泥填充为主，但对于单发、预后 较好或放疗无法控制的骨转移病灶，可行广泛切除。当肿瘤 巨大，神经、血管严重受累时，可选择半盆截肢。骨盆转移瘤 外科治疗目的包括：(1)最大可能地切除肿瘤，采用适当的方 法重建骨盆的缺损。防止病理性骨折发生；(2)通过清除肿瘤 病灶缓解疼痛；(3)改善功能，提高生活质量；(4)明确诊断， 以便采取综合治疗。 1．髋臼周围转移瘤 累及髋臼的转移瘤常采用手术治疗，以达到切除肿瘤、 填充肿瘤骨缺损以及重建髋关节功能的目的。放疗可引起股 骨头以及髋关节周围软骨的变性坏死，导致患者活动后出现 疼痛，并增加髋关节中心性脱位的危险。下列三种情况根据 患者的病情建议手术治疗：(1)症状较重并且对制动、镇痛药 物治疗、抗肿瘤治疗效果不佳；(2)放疗后患者疼痛症状不缓 解或者患肢功能恢复不理想；(3)同侧股骨出现或者临近出 现病理性骨折，需同时处理。 Harringtonml根据肿瘤累及髋臼的部位将髋臼周围转移 瘤分为四种类型，根据肿瘤累及的部位采取相应的手术措 施。I型：髋臼关节面病变，而髋臼内侧壁、顶壁、边缘皮质均 完整。治疗可以采用传统的骨水泥型伞髋关节置换术；II型： 髋臼内侧壁骨质破坏，其余髋臼顶擘及边缘皮质无影响，采 用普通髋臼会导致假体及骨水泥早期向内侧移位，可以采用 髋臼带翼网杯将应力引至髋臼缘，再进行骨水泥型全髋关节 置换；III型：髋臼内壁、顶壁及边缘均存在骨质破坏，手术时 可在骨盆缺损处放置数根斯氏针以便于髋臼应力传导至脊 柱，再结合骨水泥填充、带翼网杯、骨水泥犁伞髋关节鼍换重 建骨盆；IV型：孤立性髋臼周围转移瘤，町进行肿瘤完整切除 及骨盆重建。采用Harrington髋臼转移瘤切除重建方法的报 道显示，在多数病例中能够维持或恢复患肢功能，减轻症状， 但有一定并发症发生[41,42J。 2．髂骨和骶髂关节 髂骨的后内部分(担负髋臼、骶骨间的应力传导功能)被 肿瘤累及是手术指征之一。该部分如果被肿瘤累及，通常会 导致患者行走困难、活动后疼痛加重等。肿瘤切除后不进行 重建，患者术后很可能会出现双下肢不等长、耻骨联合分离 等并发症。因此，最好选择恰当的方法重建骨盆环的完整性。 最常用的重建方法是应用斯氏针重建髋臼上方残余骨质与 骶骨之间的连接，并应用骨水泥加强。当病灶累及相邻骶骨 翼时，肿瘤切除后骶骨骨质缺损明显，可应用椎弓根内固定 系统连接腰椎与髋臼上方残余骨质，并应用骨水泥加强。对 万方数据 生堡置越基盍2Q螋生12且箍21鲞筮12翅gh迪IQ苎b鲤，塾塑逝￡2Q鲤，y丛：垫，塑Q：!至 ·1183" 于骨转移瘤一般不实施生物重建。当软组织受累明显，神经、 血管严重受累，可选择半盆截肢术。 骶髂关节转移瘤，破坏轻者无症状，不必进行内固定；破 坏较重有移位、不稳定和疼痛者，应行内固定治疗。通过骶髂 关节钻入斯氏针，也可采用经皮空，t3钉内固定来加强骶髂关 节m1。 3．耻、坐骨 耻、坐骨转移瘤对负重影响不大，一般采用非手术治疗。 手术治疗一般限于孤立性耻、坐骨转移病灶。由于股骨、骶骨 间的力学传导机制依然存在，单纯Ⅲ区切除后可不进行骨重 建，但由于盆底结构受到了破坏，可能造成脏器疝出，因此要 仔细进行软组织重建。 (三)骨盆转移瘤的微创治疗技术 骨盆转移瘤常用的微创技术包括射频消融技术、经皮骨 成形术等。射频消融术可以在CT引导下精确控制肿瘤杀灭 部位而不需切除肿瘤，并且可以在局麻下进行，尤其适合老 年患者、肿瘤广泛累及的患者以及同时合并其他严重疾病的 患者。而经皮骨成形术用于髋臼周围溶骨性转移瘤，可以即 刻、有效地缓解疼痛症状，填充溶骨性破坏造成的骨缺损，维 持骨盆的稳定性，延缓病理性骨折的发生。骨水泥注入后聚 合过程中可以释放热量，杀灭部分肿瘤细胞，聚合后可以填 充骨缺损、增加骨强度。 参考文献 [1]HageWD，AboulatlaAJ，AboulafiaDM．Incidence，location。and diagnosticevaluationofmetastaticbonedisease．OrthopClin NorthAm，2000，31(4)：515—528． [2]DestomboC，BottonE，LeGalG，eta1．Investigationsforbone metastasisfromanunknownprimary．JointBoneSpine，2007，74 (1)：85．89． [3]汤小东，郭卫。杨荣利，等．未知来源骨转移瘤的诊断．中国矫 形外科杂志，2009，17(1)：7-10． 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