肝纤维化诊断及疗效评估共识

药品2007年第4卷第4期 肝纤维化诊断及疗效评估共识 中华肝脏病学会肝纤维化学组 【关键词】肝纤维化；诊断；疗效；评估 【中图分类号】R575，R9 【文献标识码】A 【文章编号】1672—2809(2007)04-0265-02 肝纤维化是各种慢性进展中由于肝内纤维生成 与降解失衡，致使过多的胶原在肝内沉积，常伴于炎 症并可发展为肝硬化。长期以来主要依赖肝活检病 理检查来诊断肝纤维化并确定其程度。近年来，国内 外致力于研究无创性肝纤维化检查及其评估系统。 我国许多单位已经作了大量工作，已发现了临床、生 化、影像和综合评判也具有重要的参考价值。2002 年5月14日至15日中华医学会肝脏病学分会、传 染病与寄生虫病学分会、中西医结合学会肝脏病学 分会在上海召开了肝纤维化组织学诊断及评估专题 研讨会。邀请了10余位国内著名学者做有关专题报 告．与会专家们通过热烈讨论．就肝纤维化的组织病 理诊断、非创伤性诊断及疗效评估取得基本共识。 1肝纤维化的诊断 1．1组织病理学诊断 1．1．1 肝活检组织病理学检查的基本要求：病理组 织学检查是明确诊断。衡量炎症活动度、纤维化程 度。以及判定药物疗效的重要依据。为避免因肝穿组 织太小给正确诊断带来困难。力求用粗针穿刺f最好 用1691。标本长度须在lcm以上f1．5cm一2．5cm)。至 少在镜下包括6个以上汇管区。肝穿标本作连续切 片。常规作苏木精一伊红、网状纤维和(或Masson三 色染色。以准确判断肝内炎症、结构改变及纤维化程 度．并根据需要增加免疫组织学染色或病毒抗原或 核酸的原位检查。病理医生应力求对病变定性准确． 划分程度恰当。并密切与临床相结合．保证病理诊断 的准确性。 1．1．2慢性肝炎组织学分级(Grade，G)、分期(Stage， S)：依据2000年西安全国肝病会议通过的，将 肝炎病变依炎症活动度及纤维化程度分别分为l一4 级和1-4期．前者又将汇管及汇管区周围炎症f界面 炎)与小叶内炎症分为两项，分别按程度定级。当两 项的程度不一致时，总的炎症活动度以高者为准(表 ——265—— ．诊疗指南． 表1 慢性肝炎分级、分期标准 病理诊断以病因为基础。按G、S确定慢性肝炎的 轻、中、重度，诊断内附分级分期。如中度慢性乙型肝 炎G3S2。 1．2非创伤性诊断 1．2．1 临床评估：临床评判系统包括：相关病因、年 龄、性别、病程、发病过程、治疗情况及现症临床表现 等观察参数。病原是决定病理改变特征及其病变的 基本因素．应积极探查原发性或继发性、单因素或多 因素以及病变不同阶段的相关病因。肝纤维化的临 床表现为慢性肝炎、门静脉高压症及伴同于原发病 的其他临床综合症。应尽量采用量级化观察。将症状 和体症的轻重程度。数量多寡进行综合计分评估。 1．2．2生化学评估：血清生化学评估应动态联合检测 有意义的指标。其中包括肝纤维化血清标志物，相关 肝功能及必要的免疫功能检查。(1)血清标志物：应 为有助于预测或监测肝脏内炎症和纤维化、肝脏纤 维生成或降解反应的相关参数。目前认为反映细胞 外间质(ECM)成分的透明质酸(HA)、11I型前胶原肽或 其代谢片段(包括pinP、PlUNP、PⅢCP)、Ⅳ型胶原或 万方数据 其代谢片段(包括P1V—NP、PIV—NCl、P1V)及层粘蛋 白(LN)；反映ECM改变相关酶的基质蛋白酶抑制因 子一I(TIMP一1、和反映纤维化形成的相关细胞因子转 化生长因子p,(TGFl3。)进行联合检测较有意义。检测 中应特别注意检测标本的新鲜度并避免反复冻存． 同时应选用质量可靠的检测试剂．力争在同一家医 院或实验室做到定人、定机、定试剂并有良好的质量 控制．以便实际应用中动态观察和比较各项指标的 变化。f21相关肝功能及免疫功能：除Child—Pugh分 级外，白蛋白、凝血酶原时间、天门冬氨酸转氨酶、丙 氨酸转氨酶、^y一谷氨酰转肽酶、载脂蛋白Al、仅2一巨 球蛋白、1一球蛋白、IgG及甲胎蛋白等可用于辅助观 察。(3)影像学评估：超声、CT和(或)MRI的合理选用 及相互对照验证，有助于动态观察。量化或半量化标 准观察肝脏的弹性、肝脏体积、肝脏表面的边缘、肝 包膜厚度、肝实质、肝内血管和胆管、脾脏和脾静脉 以及胆囊等指标的改变．对肝纤维化的诊断和评估 病变的活动度可提供有价值的参考资料。 现有的资料表明．门静脉主干．门静脉每分钟血 流量参数、脾厚度、脾静脉宽度及肝右叶最大斜径等 参数的改变与肝纤维化的程度有较好的相关性。 2肝纤维化的治疗原则 2．1肝纤维化治疗的基本原则：(1)了解病因、病理 生理基础和纤维化进展的自然史；(2)明确纤维化的 分期及疾病的活动程度：(3)满足安全、有效并对肝 脏有特异性靶向要求；(4)合理安排科学序贯性和治 疗的时间性。 2．2肝纤维化治疗策略：(1)去除病因；(2)细胞保护／ 抗氧化；(3)抗炎症，免疫调节；(4)4抑制肝星状细胞 (HSCs)活化；(5)调节ECM合成和降解；(6)促进HSCs 凋亡：(7)刺激肝细胞再生。 3疗效评估 3．1疗效评估的基本原则：f1)分别按肝组织病理学 和临床综合评定系统评估其疗效．不以“总有效率” 作为判断疗效标准；(2)疗效考核包括治疗终止时效 果及停药3m或更长时间随访的持续效果；(3)有效 者应在停药后病情无反复或再次用药仍有效。 3．2组织病理学疗效评估：组织学疗效评估采用半 定量计分系统(sss)。SSS是针对研究目的而设的数 学模型。它代表的是病变的相对严重程度，是病理学 Drugevaluation，2007V01．4No．4 家依据大量科学数据、随访资料，经反复验证，确定 各类病变在疾病进展中的意义．然后依据病变程度 和严重性予以的量化。(表2、3)。 表2炎症活动度半定量计分系统 H俞- 蓁熏黑 塞冀息碎屑坏死口N) 桥接坏死(BN)分 炎症(P) 炎症(L)””1⋯“t“1， ”。81⋯Ⅵ⋯V 0无 无 元 元 1鬈坌萋慧爹篓羹限局州主为偶见P_P少量炎细胞少数点”⋯“’1”偶见 浸润 状坏死‘1 3辫嘉晨蒺嚣徽嚣‰⋯一P 4汇管区扩大灶状坏PN广泛>周长多数BN小叶结 炎细胞集聚／死相融50％ 构失常(包括多 淋巴滤泡成 合 深达小叶中带小叶坏死) 计分：P+L+2x(PN+BN) 表3纤维化半定量计分系统 计分：L+P+2x(NxW) 3．2．1 疗效判断标准：有效：肝组织活检肝纤维化 SSS评分较治疗前下降≥2分。 无效：凡未达到有效标准者为无效。 3．3非创伤性指标的疗效评估：可按临床、生化、影 像三大部分参数改变考核治疗的显效、有效和无效。 3．3．1 血清肝纤维化标志物：有效者在疗程结束后 应满足前述6项指标中至少应包括2项或以上测定 值较治前下降I>40％，且停药后维持稳定。 3．3．2相关肝功能及免疫指标：有效者在疗程结束 后应有明显改善。各项指标趋于正常。且停药后维持 稳定。 3．3．3 临床症状和体症：有效者在疗程结束及其后 随访中．临床症状和体症明显减轻并稳定。 3．3．4影像学：有效者在疗程结束后．上述5项影像 学指标中至少门静脉主干内径及脾厚度有明显缩 小。 (收稿日期：2007—07—02修回日期：2007—08—01) 万方数据 肝纤维化诊断及疗效评估共识 作者： 中华肝脏病学会肝纤维化学组 作者单位： 刊名： 药品评价 英文刊名： DRUG EVALUATION 年，卷(期)： 2007，4(4) 被引用次数： 2次 相似文献(10条) 1.期刊论文 张文胜.王宝恩.贾继东.欧晓娟.王泰龄.钱林学.张福奎.马红.尤红.ZHANG Wen-sheng.WANG Bao-en. JIA Ji-dong.OU Xiao-juan.WANG Tai-ling.QIAN Lin-xue.ZHANG Fu-kui.MA Hong.YOU Hong 超声综合评估系统诊 断慢性乙型肝炎肝纤维化 -中华肝脏病杂志2007,15(4) 目的 探讨超声定量及半定量评估系统对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值.方法 110例接受肝穿刺活组织检查的慢性乙型肝炎患者同时行彩色多普 勒超声检查,记录、19项超声量化指标、12项超声形态学指标与肝纤维化病理分期的相关性,并以7项综合超声指标为基础建立判别肝纤维化程度的超 声半定量积分系统,以3项定量超声指标为基础建立判别肝纤维化程度的Fisher判别,同时分析二者联合诊断的效果.结果 超声半定量积分系统诊断不 同程度肝纤维化的曲线下面积(AUC)分别为≥S2:0.946,≥S3:0.914,S4:0.915.超声总积分与肝纤维化程度显著正相关(r=0.824,P＜0.01),且在肝纤维化 各分期间差异有统计学意义(P＜0.01).由肝包膜厚度、脾面积、肝静脉内径为基础建立的判别函数,对各研究终点的诊断准确率分别为76.5%、78.2%和 67.3%.将其与超声积分系统联合起来判别肝纤维化分期的特异性为85%～90%,准确性为77%～84%.结论 以超声形态学指标为主构建的超声半定量积分系统 对诊断肝纤维化程度具有较高价值,将其与由超声定量指标建立的判别函数结合起来,可明显提高超声诊断肝纤维化的准确性. 2.期刊论文 孔令斌.孔庆胜.王元峰.杨景玉.杨根领 联合检测多种细胞外基质因子对肝纤维化的诊断 -济宁医学院 学报2002,25(4) 目的 创建出一套无创、简便易行的诊断肝纤维化的方法。方法 以肝活检为肝纤维化诊断的金标准，同时检测肝纤维化和正常对照者血清中的透明 质酸、层粘连蛋白、纤粘连蛋白、血清Ⅳ型胶原、血清Ⅲ型前胶原氨基端肽和血清脯氨酸肽酶(以下分别简称HA、LN、FN、IV-C、PⅢP和PLD)，并采用多 元Logistic回归分析建立诊断方程。结果 肝硬化组和慢性乙型肝炎(重度)以上各指标差别均无显著性意义，慢性乙型肝炎(重度)＞慢性乙型肝炎(中度 、轻度)＞正常对照。HA，LN、PⅢP、IV-C、PLD各因素均进入回归方程。以回归方程预测的肝纤维化T值大于0.95者做判断肝纤维化的标准，结果该法诊 断的灵敏度和特异度分别为86.7％和80.0％，符合率为85％。结论 肝细胞基质HA、LN、PⅢP、IV-C、PLD是肝纤维化的诊断的敏感指标，联合检测可以 对肝纤维化进行定量预测诊断。 3.期刊论文 张雅.刘关键.ZHANG Ya.LIU Guan-jian 慢性肝病肝纤维化的诊断 -中国循证医学杂志2007,7(4) 肝纤维化是指在各种慢性肝病时,肝细胞发生持续、反复的坏死或炎症刺激,导致机体发生修复反应,结果是大量纤维增生同时伴有纤维降解相对或绝 对不足,细胞外基质在肝内大量沉积.肝纤维化的及时早期诊断和治疗,对于肝病诊治有重要价值.一个合理完整的肝纤维化的诊断模式应包括临床、病理 组织学、影像学、血清生化标志物的综合诊断.长期以来肝活检一直是诊断肝纤维化的"金标准",也是其他无创性肝纤维化诊断试验的参考标准,但肝活检 有创伤性,在临床实践中不仅一次肝穿较难获得,二次肝穿更难实现.无创性诊断中,肝纤维化并无特殊的临床症状和体征,单项的血清生化指标检测诊断的 敏感性和特异性还很差,影像学检查缺乏特异性,血清生化标志物数学诊断模式FibroTest虽有较好的诊断准确性,但其计算颇为复杂而难以普及推广.迄今 尚无充足的证据证明可取代肝穿的"金标准",因此如何均衡各种指标的利弊,筛选最佳组合,简化计算步骤,降低费用,减少肝穿,寻找新的更特异敏感的标 志物,仍是我们今后所要努力的. 4.学位论文 王俊文 中医微观辨证研究循证医学系统评价方法构想及其在肝纤维化诊断研究中的应用 2008 循证医学迅速发展，已经应用于医学研究各领域。本文尝试用循证医学系统评价的方法来评价肝纤维化诊断及中医辨证分型方面的研究。 为了了解现有肝纤维化临床研究文献中中医证候类型及辨证依据的特点，本文在文献综述阶段检索了中国期刊网CNKI数字图书馆和维普数据库，通 过阅读全文，鉴定出34篇符合文献纳入标准的文章中出现证候类型54种，其中频次最多的6型是肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾。肾阳虚、瘀血阻络、湿热中阻 和气滞血瘀，6型均有肝区不适或肝脾肿大，脉弦，血清纤维化指标升高等表现，各自的辨证依据和症状、舌、脉及血清纤维化指标的升高程度有关。可 见，肝纤维化现代临床研究中证候类型复杂多样，而血清纤维化指标可能成为重要的客观化辨证依据。 第一部分中医微观辨证研究循证医学系统评价的构想对于中医证候的认识和研究是中医研究的瓶颈。对于证侯的研究，尤其是证侯客观化研究中存 在许多问题。本节尝试引入循证医学的思想，构建一种新的适合于评价中医微观辨证研究的系统评价方法。 系统评价的本质是系统方法(系统论)在医学领域的应用，进行系统评价是鉴定并获取最佳证据的方法，它促进了医学的发展。系统评价不等于 meta分析，目前除了大家熟知的关于随机对照试验的系统评价以外，系统评价还用于评价观察性研究、诊断性试验、动物实验等研究。 对中医微观辨证研究进行循证医学系统评价符合循证医学基本思想。采用系统评价的方法来评价微观辨证研究，主要方法和步骤与传统治疗性研究 及诊断性试验的系统评价类似，由于原始研究的不同，还需要重点解决文献鉴定和检索策略、研究的质量评价、研究的同质性问题、数据分析方法等问 题。本部分对此提出探索性的建议和设想，并对之进行论证： 1.文献鉴定和检索策略。微观辨证类研究的收集，首先需要按照循证医学证据文献最佳检索策略制定方法来确定合适的检索策略。即：选择若干期 刊，手工检索目标文献，并把结果作为“金标准”，然后用不同的检索策略检索不同数据库，将结果与“金标准”方法进行比较，挑选出最佳策略。 2.研究的质量评价。中医微观辨证类研究的质量可以运用诊断性试验的质量评价工具进行评估。 3.研究的同质性问题。由于传统中医辨证分型较多地依赖于辨证者的经验，关于研究的同质性问题要具体情况具体分析。主要考虑是否参照同样的 辨证标准，在各个研究的阶段就考虑到质量控制问题，如对操作者进行培训，并做一致性检验等方面。 4.数据分析方法。以描述性统计为主，在可能的情况下应当做中医证型和客观指标间的相关分析。 第二部分肝纤维化血清生化指标诊断效能的系统评价背景肝纤维化诊断的金标准是肝脏组织学检查，现有的临床资料显示，透明质酸(HA)、Ⅳ型胶 原(CⅣ)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)或者Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层黏连蛋白(LN)等血清肝纤维化指标对于诊断肝纤维化有一定的潜力。 目的：系统评估HA、CⅣ、PⅢP(PCⅢ)、LN对肝纤维化诊断的价值。 方法：①资料来源以肝纤维化，肝脏穿刺、肝组织学检查，敏感度和特异度为主题词，检索PUBMED、EMBASE和中国生物医学光盘数据库(CBM)。鉴定 的相关文章附录的参考文献作为补充检索。②纳入标准所有金标准对照的能收集到四格表数据的诊断性试验。③评价方法两人独立提取资料，并参照诊 断性试验质量评价工具QUADAS对文献进行质量评价。④分析方法对各指标区分有无肝纤维化(肝纤维化分期≤S1或S0为无纤维化)、轻重度肝纤维化(分期 ≥S3为广泛性或重度肝纤维化)及有无肝硬化(分期为S4，Ishak系统为S5及S6期)的研究分别用meta-disc1.4合并效应量，并在此基础上做分层分析。 结论：区分有无肝纤维化的指标以PCⅢ诊断效能最大，LN最小；鉴别轻重度肝纤维化的指标以PCⅢ诊断效能最大，LN最小；诊断肝硬化的指标以 HA诊断效能最大。 第三部分肝纤维化中医辨证分型和血清纤维化指标相关性研究的系统评价背景祖国医学有其独特的辨证论治理论体系和丰富的临床经验，近些年来 ，中医药治疗肝纤维化有较多的尝试，相关的临床研究和报道日益增多，且报道了不一致的结果。 目的：检验中医辩证分型与客观指标相关性研究的循证医学系统评价的方法体系，并评价血清肝纤维化指标与肝纤维化中医辨证分型之间的相关性 。 方法：①资料来源电子检索以下数据库进行：Pubmed；EMBASE，中国生物医学期刊数据库；中文期刊全文数据库；中国科技期刊数据库。鉴定的相 关文章附录的参考文献作为补充检索。②纳入标准纳入所有的肝纤维化中医辨证分型与血清肝纤维化指标相关性研究。③评价方法两人独立提取资料 ，并对文献进行发表偏倚、方法血质量等文献质量评价。④分析方法对涉及肝郁脾虚、湿热中阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络五种证型的文献，有 临床异质性者以95％可信区间进行描述性评价，临床同质性较好者作meta分析。 结论：①肝纤维化中医辨证分型与血清肝纤维化指标之间相关性研究可以采用循证医学系统评价的方法来进行合并。②肝纤维化中医辨证分型组血 清肝纤维化指标的升高与对照组比较，有明显的差异。在五种研究证型中，肝郁脾虚证肝纤维化程度最轻，瘀血阻络证肝纤维化程度最重。 结语：本文对中医辨证分型与微观指标相关性研究的系统评价进行了论证和构想，并以肝纤维化中医辨证分型与血清学指标的相关性研究为例进行 了验证。研究立足于系统评价方法学的创新运用，对中医辨证分型与客观指标相关性研究之间是否具有临床同质性等问题进行了阐述；评价了血清纤维 化指标对于肝纤维化疾病的诊断效能，并在此基础上，研究了中医辨证分型和血清纤维化指标之间的关系，从方法和内容两方面进行了创新。 5.期刊论文 胡义扬.刘平.刘成.刘成海.徐列明.HU Yi-yang.LIU Ping.LIU Cheng.LIU Cheng-hai.XU Lie-ming 基 于肝组织病理动态变化情况探讨血清学指标在肝纤维化诊断中的意义 -中华肝脏病杂志2006,14(3) 目的基于药物干预前后的肝组织病理动态变化情况,探讨肝功能、肝纤维化血清学指标在慢性乙型肝炎肝纤维化诊断和预后判断中的价值. 方法根据 扶正化瘀胶囊抗慢性乙型肝炎肝纤维化多中心、随机、双盲、对照临床试验中9 3例(包括试验组和对照组)治疗6个月前后2次肝活体组织病理学检查的资 料,并依据肝组织纤维化程度减轻和未减轻(或继续加重)的情况将病例分为两组(减轻组36例,未减轻组57例),分析该两组肝组织炎症、肝功能、肝纤维化 血清学指标及相应的血常规变化规律.结果纤维化减轻组伴有肝组织炎症程度的显著减轻.药物干预后,纤维化减轻组的血清透明质酸和Ⅲ型前胶原肽含量 明显下降(t=3.34与t=3.17,P值均＜0.01),并显著低于未减轻组;但层黏连蛋白和Ⅳ型胶原含量差异均无统计学意义.纤维化减轻组伴有血清白蛋白升高 (t=3.24,P＜0.01)及Y-谷氨酰转肽酶、天冬氨酸氨基转移酶活性和凝血酶原时间的下降,而未减轻组无类似变化.结论慢性乙型肝炎肝纤维化患者血清Y- 谷氨酰转肽酶、天冬氨酸氨基转移酶活性,凝血酶原时间,白蛋白、血清透明质酸和Ⅲ型前胶原肽含量的变化有助于肝纤维化减轻与否的判断和药物疗效 评价,而血清层黏连蛋白和Ⅳ型胶原含量在肝纤维化诊断中的价值有待商榷. 6.期刊论文 陆伦根.曾民德.LU Lun-gen.ZENG Min-de 肝纤维化非创伤性诊断 -中华肝脏病杂志2006,14(3) 肝纤维化是各种慢性肝损伤发展为肝硬化的共同病理过程,对其早期诊断可为药物治疗、预防和预后判断等提供重要的参考.长期以来,肝纤维化的确 诊离不开肝活组织检查,这种损伤性检查具有明显不足.因此临床上迫切需要寻找简单且易推广的非创伤性诊断指标诊断肝纤维化.目前仅依靠某种或某几 类指标诊断肝纤维化显然是不够全面的,而且这些诊断指标必需经过系列的大样本进行验证以便进一步证实其诊断肝纤维化的准确性.近来在肝纤维化非 创伤性诊断方面有不少有价值的临床研究,这些结果对临床医生有很重要的参考价值. 7.期刊论文 陈丹梅.赵钢.唐建武.李连宏.丁建华.高泽红.朱英 激光诱发自体荧光光谱技术诊断鼠肝纤维化 -中国 激光医学杂志2003,12(2) 目的探讨用激光诱发自体荧光光谱( LIAF)技术对肝纤维化进行诊断的意义. 方法用 SD大鼠 100只,白蛋白、乙醇、四氯化碳和蛋白加贺普丁诱导造 成肝纤维化模型.应用激光诱发自体荧光光谱检测正常大鼠血清与肝纤维化大鼠的血清. 结果肝纤维化大鼠血清的荧光平均主峰值出现了红移. 结论应用 激光诱发自体荧光光谱技术,对肝纤维化大鼠的血清进行光谱分析,可找到一些有价值的数据,以用于肝纤维化的诊断,特别是早期诊断. 8.期刊论文 中华肝脏病学会肝纤维化学组 肝纤维化诊断及疗效评估共识 -中华肝脏病杂志2002,10(5) 肝纤维化是各种慢性肝病进展中由于肝内纤维生成与降解失衡,致使过多的胶原在肝内沉积,常伴于炎症并可发展为肝硬化.长期以来主要依赖肝活检 病理检查来诊断肝纤维化并确定其程度.近年来,国内外致力于研究无创性肝纤维化检查及其评估系统.我国许多单位已经作了大量工作,已发现了临床、 生化、影像和综合评判也具有重要的参考价值.2002年5月14日至15日中华医学会肝脏病学分会、传染病与寄生虫病学分会、中西医结合学会肝脏病学分 会在上海召开了肝纤维化组织学诊断及疗效评估专题研讨会上,邀请了10余位国内著名学者做有关专题报告,与会专家们通过热烈讨论,就肝纤维化的组织 病理诊断、非创伤性诊断及疗效评估取得基本共识. 9.学位论文 李新瑜 3T MR功能成像评价肝纤维化的临床应用研究 2009 本研究拟采用弥散加权成像、动态增强、磁化传递成像及T2mapping等功能成像方法对肝纤维化程度进行评估，以筛选出诊断准确性较高、实用性较 强的成像方法，为肝纤维化的临床治疗及随访监测提供有益的参考。 第一部分、弥散加权成像参数优化及评价肝纤维化的临床应用研究。 目的：优化3T MR肝脏DWI成像的技术参数，分析ADC值与肝纤维化程度和炎症活动度的相关性，并探讨其诊断肝脏纤维化程度及炎症活动度的效力。 材料与方法： 1.研究对象：纳入本研究分析共64例，按肝纤维化分期分6组；按炎症分级共47例分5组。 2.仪器及设备：采用GE Signa Excite 3.0T超导型核磁共振扫描仪，8通道相控阵腹部表面线圈。GE ADW 4.3图形工作站。 3.检查方法及参数：DWI扫描采用单次激发EPI序列联合ASSET技术，ASSET因子为2.0Ph。DWI成像前先行ASSET校准扫描，扫描范围自胸部中段至下腹 。DWI弥散梯度因子（b）值分别取300、600、800、1000s/m㎡。TR/TE：1500/46.7～59.2，NEX=4，层厚8mm，层间距2mm，矩阵128×128，FOV 38×38cm。其中18例检查者行DWI成像时，保持其他成像参数不变，扩散方向数分别选取S/I（弥散梯度施加在Z轴方向）和ALL（弥散梯度施加在x、y、 z三个正交方向）模式。其余检查者行DWI成像时，扩散方向数均为ALL，其他成像参数不变。 4.图像后处理及分析：使用GE ADW4.3工作站Functool软件包的弥散分析软件进行图像后处理及测量。 从肝脏DWI图像形态学观察、SNR及相应ADC值三个方面比较两种弥散梯度方向施加模式下所得图像的差别。用5个指标对DWI图像质量进行形态学评价 ，即肝内管道边界是否清晰、有无磁敏感伪影、肝实质信号是否均匀细腻、肝左叶是否较好显示、背景噪声多少，并将其分优、良、差三个等级赋予2、 1、0三个分值。DWI图像SNR，采用公式SNR=SIliver/SDnoise计算，在DWI图像肝右叶后段放置ROI，面积约为1.6c㎡，获取信号强度值（SIliver），同 时在图像左外侧背景噪声上放置ROI，获取噪声信号强度的标准差（SDnoise）。对于两种梯度方向模式所得图像SNR的比较，要保证两种模式下ROI放置 位置一致。 5.统计学分析：采用SPSS 11.5统计软件包，各测量参数用均数士标准差表示，P<0.05认为有统计学意义。 运用配对秩和检验比较两种弥散梯度方向施加模式所得DWI图像质量的评分，用配对t检验比较两种梯度方向施加模式DWI图像的信噪比（SNR）及肝 脏ADC值的差别。用Spearman相关分析法探讨DWI图像信号强度、信噪比及ADC值与b值的关系。同一原始数据两次后处理所得ADC值差别，亦采用配对t检 验。 运用Spearman相关分析法探讨肝脏ADC值和肝纤维化程度、肝炎活动度之间的相关性。运用单因素方差分析法（One-way ANOVA）比较各b值条件下 ADC值在不同程度肝纤维化、肝炎活动度的差异，并用LSD法进行多重比较。运用受试者工作曲线（ROC曲线）评价ADC值诊断S≥1、S≥2、S≥3、肝硬化 及G≥2、G≥3的效能。 结论： 1.在进行肝脏DWI成像时，采用同时3个正交方向施加弥散敏感梯度较为稳妥，可以获得较好的DWI成像质量及较为准确的ADC值。 2.肝脏ADC值与肝纤维化程度及肝炎活动度均呈显著负相关关系，ADC值是较有意义的评价指标。ADC值诊断不同程度纤维化时均具有一定的准确性 ，评价中度以上程度纤维化的准确性相对较高。 3.4个b值条件下，ADC值评价肝纤维化程度及肝炎活动度的效能无统计学差别，但b=600 s/m㎡时，诊断准确性最高，同时又可获得较好的DWI成像质 量，是肝脏DWI成像的最佳b值。 4.DWI成像无创，技术操作简单，ADC值测量可重复性较好，可以为临床肝炎、肝纤维化的早期诊断和治疗随访提供一定的参考指标。 第二部分、MRI全肝动态增强扫描评价肝纤维化的临床应用研究。 研究目的：利用LAVA技术设计多时相全肝动态增强扫描程序，探讨肝纤维化、肝硬化的血流动力学变化特点，评价动态增强扫描在诊断肝纤维化程 度的价值。 材料与方法： 1.研究对象：纳入本研究分析共31例，按纤维化程度分4组：正常组（S0期9例）、轻度纤维化组（S1期1例、S2期2例）、中重度纤维化组（S3期1例 、S4期3例）、肝硬化组15例。 2.仪器设备与药品：磁共振扫描仪、表面线圈及图形工作站同前。使用全自动双筒压力注射器及顺磁性对比剂Gd-DTPA。 3.检查方法及参数：动态增强扫描采用LAVA序列联合ASSET技术，ASSET因子取2.5Ph，TR/TE为2.8ms/1.2ms，带宽125KHz，重建层厚为2.7mm，8s完 成一次72层全肝容积扫描。 4.图像后处理及分析：原始数据使用Functool软件包SER软件进行处理，分别在腹主动脉、门静脉、肝脏实质、脾脏选取ROI，自动生成时间信号曲 线。记录各ROI的TIC的信号强度峰值（SIp）、基线信号强度值（SI0）、达峰时间，并计算各TIC的峰高、信号上升最大斜率和信号下降最大斜率，计算 公式为：MSI/MSD=（SI2-SI1）/t，SI2和SI1分别指曲线上升段或下降段信号强度变化最大的两个相邻扫描时相的信号强度，t为两个相邻时相的时间差 。把扫描的1～3个时相归为动脉期、4～6个时相归为门静脉期，分别计算两期肝MSI及动脉期脾MSI。 5.统计学分析：统计学分析采用SPSS 11.5软件包，P<0.05认为有统计学意义。 运用Spearman相关分析法评价TIC量化参数与肝纤维化程度的相关性；运用单向方差分析法比较各参数在不同程度纤维化组的差别；运用ROC曲线分 析TIC参数诊断肝纤维化程度的效力。 结论： 1.动态增强TIC参数与肝纤维化程度有中等程度的相关关系，TIC量化参数在一定程度上可以判断肝纤维化的病变程度，但对判断有无纤维化 （S≥1）的作用有限，对中度以上（S≥3）纤维化和肝硬化的诊断准确性较高。 2.诊断不同程度肝纤维化，脾脏的TIC参数都表现出较高的诊断准确性，说明对脾脏血流动力学的观察是有必要的。多个TIC指标联合分析，有助于 对病变程度的判断。 3.建立了基于LAVA技术的全肝动态增强成像的一站式检查方法，即单次检查可同时评价病变的形态学、血流动力学变化，不失为一种实用的无创评 价肝纤维化的功能成像方法。 第三部分、磁化传递、T2mapping技术评价肝纤维化的临床应用研究。 目的：采用MTI及T2mapping技术，评价MTR值、T2值与肝纤维化程度及炎症活动度的相关性，探讨其评价肝纤维化的价值。 材料与方法： 1.研究对象： 行MTI并最终纳入分析的共65例，按纤维化分期分6组；按炎症分级分4组。 行T2mapping并最终纳入分析的共55例，按纤维化分期分6组；按炎症分级分4组。 2.仪器与设备。同第一部分。 3.检查方法及参数。 4.图像后处理及分析： MTI原始数据使用Functool软件包内的磁化传递分析软件进行处理，给出MTR值计算方式，自动生成MTR伪彩图。MTR值计算方式为“（施加脉冲序列- 未施加脉冲序列）/施加脉冲序列”。分别于两个层面上肝右叶后段放置3个圆形ROI获取相应的MTR值，取其平均值。ROI的放置需注意避开大血管及器官 边缘。 T2mapping原始数据使用Functool软件包的T2mapping分析软件，可直接得到T2值伪彩图，图中每个像素值的高低代表组织T2值。取连续5个层面肝右 叶后段放置圆形ROI，每层放置3个，直径1.8m㎡，取平均值。ROI放置应注意避开大血管。 5.统计学分析：采用SPSS 11.5软件包进行统计学分析，P<0.05认为差异有统计学意义。 运用Spearman相关分析法探讨肝脏MTR值、T2值与肝纤维化程度及炎症活动度的相关性。运用ROC曲线分析MTR值用于诊断肝纤维化程度的效能。 结论： 1.MTR值与肝纤维化程度及炎症活动度有轻度正相关关系，MTR值可以用于评价肝纤维化程度，但诊断准确性不高。 2.T2值与肝纤维化程度及炎症活动度无明显相关关系，在定量评价纤维化方面价值不大。 第四部分、DWI与动态增强成像评价肝纤维化的优势比较。 研究目的：比较肝脏DWI成像与动态增强成像诊断肝纤维化程度的效能。 材料与方法：仪器与药品、检查方法及图像分析方法均同第一、二部分。 对同时行DWI和动态增强成像的共23例进行分析。用ROC曲线比较ADC值与TIC斜率指标在诊断S≥1、S≥3及肝硬化的效能。 结论： 1.在诊断有无肝纤维化时，动态增强TIC斜率参数不是较有意义的诊断指标，而ADC值有相对较高的准确性；在诊断中度以上纤维化时，两种方法诊 断效力相当，但ADC值的诊断准确性较高。 2.从临床应用角度来看，两种诊断方法各有优势，需结合病情需要和病人意愿灵活选择。 10.期刊论文 范竹萍.任卫平.顾佩文.陆伦根.贾一韬.茅益民.曹爱平.杨文卓.曾民德 血清组织金属蛋白酶抑制因 子-1在慢性病毒性肝炎肝纤维化非创伤性诊断中的应用 -肝脏2001,6(3) 目的评价血清组织金属蛋白酶抑制因子诊断肝纤维化的应用价值.方法本研究测定了142例慢性病毒性肝炎病人的血清TIMP-1,并与血清生化指标、免 疫学指标、影像学指标及肝活检组织学检查进行比较,以决定TIMP-1是否可作为慢性肝病肝纤维化诊断的一项有用的指标.结果TIMP-1与ALT、AST、GGT、 ALT、SB、HA、APOAI呈正相关,与白蛋白呈负相关,与PGA、PGAA积分无相关.与肝炎病毒标志(HBsAg、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe、HBVDNA、抗-HCV)无相关 ,与血脂(TG、TC、高密度脂蛋白,低密度脂蛋白)无相关,血清TIMP-1浓度与CD3、CD8、NK、IgG相关(P＜0.05).将TIMP-1与B超指标作相关性分析,发现与 胆囊壁厚度,脾脏厚度和胆囊形态相关(P＜0.05);将TIMP-1与CT和MRI作相关性分析,发现与脾脏厚度相关(P＜0.01);TIMP-1与肝组织学指标之间的相关分 析可以看出TIMP-1与肝内炎症和纤维化均显著相关.利用判别分析法计算,以血清TIMP-1判别肝内炎症程度、纤维化的有无和肝硬化有无的准确性分别为 72.54%、40.85%和81.25%.结论血清TIMP-1水平反映了慢性肝病肝内炎症和纤维化的一些重要特征,在目前情况下是一种较好的肝纤维化无创伤性诊断和 随访指标. 引证文献(2条) 1.聂伟.杨航.吴忠文 二甲胶囊抗肝纤维化、治疗肝硬化(代偿期)60例临床观察[期刊论文]-中医药导报 2009(8) 2.彭震宇.王一奇.戚虎昶.张国华.宋希.张如松 天胡荽有效成分HAS抗大鼠免疫性肝纤维化的实验研究[期刊论文]- 中华中医药学刊 2009(8) 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_yppj200704003.aspx 授权使用：首都医科大学(sdykdx)，授权号：98028dbc-19c0-4968-8a9c-9dec01235332 下载时间：2010年9月9日