跟骨关节内骨折的治疗进展

右江医学2008年第36卷第1期 跟骨关节内骨折的治疗进展 黄富运 (广西平果县人民医院骨科，广西平果531400) 【关t词】跟骨关节内骨折}治疗进展 文章编号：1003一1383(2008)01哪087--03中围分类号：R683．42 文献标识码：A 跟骨骨折是临床上较常见的复杂骨折之一，占全身骨折 的2％，而跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的70％，常遗留严 重后遗症，甚至致残。近10年来，跟骨关节内骨折的治疗取 褥较大进展，包括切开复位、手法复位、檀骨、经皮撬拨等等。 本文就目前国内跟骨关节内骨折的治疗进展及其疗效综述 如下。 。， ： 1．手法复位及外固定支架 j 近年来多提倡手术切开复位内固定治疗本病，但亦有仅 采用手法复位治疗移位跟骨关节内骨折效果满意者。刘立 峰等[1]采用手法复位石膏托固定治疗本病29倒．其中舌形 骨折16例，关节压缩型13例。复位均在伤后3天内进行，患 者俯卧位，患肢膝关节屈曲90。．助手按住患肢大腿，术者双 手掌置于足跟部内外侧，手指交叉于足跟底部，双手用力挤 压跟结节并向上牵引，同时利用腕关节的快速活动使距跟关 节反复内外翻，然后在前后向使关节活动度达到最大。术后 仅用膝下前后托维持踝关节跖屈45。固定．第2日始拆除前 后托轻度活动，1个月后逐渐前足着地负重锻炼．3个月后负 重行走。根据Paley足部评分标准。优良率92．3％。刘氏认 为本法利用跟骨周围韧带的张力伤后可立即复位跟骨骨折， 且操作简单，复位后由于骨折块相互嵌插可保持稳定，早期 活动不会使骨折发生再移位，可缩短康复时间并减少骨折的 并发症，适用于SandersII型跟骨骨折，而SandersIII型、IV 型跟骨骨折应用此法不能获得满意复位。需手术切开复位。 外固定支架适用于严重粉碎性跟骨骨折或伴有严重软组织 损伤的骨折，其优点在于：术后可早期负重，同时保持距下关 节分离。负重时不会对距下关节面产生压力，达到保护离断 的后关节面的目的。早期负重对于周围软组织的恢复非常 重要，可减少足跟和相邻软组织轻微负重疼痛及废用性萎缩 的后遗症。目前应用较多的是外固定器及据此改良的复合 型外固定器。Leonard等口]采用一种含有两个胫骨固定环和 一个足部踏板的外固定器对23例25侧跟骨骨折进行治疗， 优良率达到92％。 2．克氏针撬拨复位法 1952年Essex-Lopresti开始采用克氏针撬拨复位法， 1973年瑞金医院骨科采用此法治疗有移位的跟骨骨折，取得 较为满意的疗效，而钢板内固定对骨折愈合率的影响大约 3％～8孵“，目前国内已经广泛开展撬拨术‘“。杨升平等‘s】 用骨圆针撬拨复位24例伴不同程度后关节面塌陷、Bohler 角明显变小的跟骨关节内骨折。沿跟腱外缘、跟骨结节后缘 ·87· 中上1／3交界处，击入1枚直径3～5mm的骨圆针，在C臂 机透视下，当针尖达到骨折线处后(大都为塌陷的跟骨后关 节面骨折块的正下方)，术者一手四指及手掌置于患足背部， 拇指置于足底，握持足前部，另一手四指及手掌置于足跟后 上部和骨圆针上，拇指置足底。两手四指及手掌同时向下用 力牵拉。两拇指同时向上顶压足底，将塌陷的跟后关节面骨 折块撬块，恢复Bohler角。如跟骨有增宽变形。可先用双手 掌根部在足跟两侧向中间加压整复。复位满意后将骨圆针 向前击入穿过骨折线至跟骰关节，短腿石膏靴连同骨圆针一 起固定在踝关节轻度跖屈位。19例随访，优良16例。胡小 鹏等[6]采用撬拨复位法，以跟骨横径螺旋加压挤压复位结合 1枚克氏针治疗跟骨关节内骨折5l例。透视下从跟腱外侧 向前偏内穿入5mm的骨圆针至接近后关节面的前下。将骨 折块撬拨复位，此时用螺旋加压器挤压跟骨的内外侧，恢复 跟骨的宽度，再从跟骨的前外上缘向后内下、后内上向前外 下各钻人2mm的克氏针1枚，拔除撬拨的骨圆针。在其旁同 向钻入2mm的克氏针1枚。石膏托固定2周后伤肢消肿， 改用管形石膏固定，6周后拆除石膏，8周后拔针。3个月后负 重行走。据张铁良的足部评分标准，PaleylI型、Ⅲ型、Ⅳ型的 恢复优良率分别为95．65％、70．58％、50％。胡氏认为本法 对于PaleyⅡ型操作简单、损伤小，值得推广，对PaleyⅢ型、 Ⅳ型效果不佳。建议切开复位内固定。 3．手术切开复位内固定法 20世纪70年代以前。跟骨关节内骨折治疗较为困难，且 效果不尽人意，是否采取手术治疗尚存在争议。近年来随着 影像学技术的发展和外科技术的提高，人宙1逐渐认识到恢复 关节局部的解剖关系以及坚强的内固定对治疗跟骨关节内 骨折的重要性，越来越多的骨科医师提倡采用手术切开复位 内固定方法的治疗。陈世荣等口]采用切开复位内固定治疗 跟骨关节内骨折43例，其中舌形骨折25例，关节塌陷骨折 18例。采用外侧Koeher切口，暴露距下关节，以骨膜剥离子 将跟骨丘部撬起，使后关节面恢复正常的对合关系，再以2 枚克氏针将跟骨丘部和距骨固定在一起，用拇指向内侧挤压 使外侧壁复位，恢复跟骨宽度。C臂机透视复位满意后，在外 侧以。Y”形跟骨钢板固定。评价指标参照Maryland提出的 评分系统(s】，术前术后测量Bohler角、Gissane角及跟骨横径 作者简介：黄富运(1973一)，男，广盾平果县人。骨科主治医师， 医学学士． 万方数据 ·88o 指数。舌形骨折疗效优良率为92％，关节塌陷骨折疗效优良 宰为83％。唐坚等[9]采用延长的外侧入路治疗34例Sand— eraⅡ～Ⅳ型跟骨关节内骨折疗效满意。切口起自外踝上方 2cm处与跟腱之中点，垂直向下至外踝尖与足底外侧缘之中 点．然后弯向跟彀关节前方1cm处。切开皮肤．逐层分离达 距下关节，透视下采用手法及器械撬拨复位后，采用“Y”型钢 板内固定。术后3天患足开始功能锻炼，术后3个月开始练 习负重行走。按照跟骨关节内骨折评分标准[1⋯，SandersII 型、Ⅲ型、Ⅳ型的疗效优良率分别为94．1％、84．6％、50．O％。 熊顺兴等n1]采用切开复位新型跟骨接骨板治疗SandersII 螯、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折13例，取得满意效果。采用改良 Koeher切口显露跟骨后。从跟骨结节打入1枚克氏针。撬拨 使恢复跟骨高度，并两侧挤压使恢复跟骨宽度，同时恢复距 下奖节，使跟骨解剖复位，再使用合适的新型跟骨接骨板。将 接骨板塑性与跟骨外侧面服贴，螺钉固定，拔除克氏针。木 后1周内抬高恿肢，4～6周不负重行走，8～12周始负重行 走。术后疗效按Kerr评分标准[1钉评价，优良率92％。鲍丰 等[1∞采用切开复位后植骨重建跟骨形态再作有效固定方法 治疗48例SandersⅡ型、Ⅲ型移位的跟骨关节内骨折。跟骨 外侧L形切口，显露距下关节和跟骰关节，在跟骨结节侧方 横肉打人1拨斯氏针。翻开跟骨外侧壁，用剥离器插入到跟 距关节面的下面往上撬，恢复关节面的平整。用带骨形成蛋 白的松质骨颗粒(RBX)填充跟骨体内的空隙，同时由一助手 用手掌在跟骨内外侧壁作挤压，纠正跟骨外翻，再用5～6孔 重建钢板突面朗上作固定。6周内避免负重。3个月后下地 活动，按Maryland足部评分系统优良率93．9％。鲍氏认为 植骨对跟骨关节内骨折患者的治疗有促进骨折愈合、填充缺 损、支撵及稳定重建后跟骨形态的作用。张家红等cl归采用克 氏针固定加植骨治疗跟骨关节内骨折36例取得较好疗效。 采用Kocher人路暴露跟骨后关节面。对关节面舌形骨折用 亮氏针撬拨复位，对关节面节段性压缩骨折，跟骨外侧皮质 撬起，暴露关节面骨折块，用骨剥离器将关节面从跟骨体中 撬出，至关节面解剖复位。克氏针从外侧皮质或足跟向跟骨 体方向固定支撑原塌陷的关节西后部，骨缺损者自体髂骨移 植或用人工骨充填，石膏外固定6周后行功能锻炼，3个月始 负重活动，据Maryland评分，优良率82％。张氏认为用克氏 针已熙达到满意的效果。不至于加重外侧面软组织的创伤， 对于较大空腔的跟骨骨折再辅以植骨，能增强对复位的关节 面的支撑作用，加快骨折愈合时间。 4．徽创技术及距下关节镜 严格地讲，以上各种治疗对于大多数闭合性骨折并不能 达到完全的解剖复位。术后创伤性关节炎的发生很难避免， 况且，对于开放性跟骨骨折及并有严重软组织损伤的骨折， 只有尽可能少的手术暴露才能使术后伤口裂开、感染等并发 症的可能性大大减低。因此，微创技术和距下关节镜在跟骨 骨折治疗领域已经开始应用，并处于不断发展中。Gavlik 等[i钮研究了利用经皮复位和微刨螺钉在距下关节镜下治疗 SandersⅡA及SandersHB型骨折的方法：将直径为6．5mm 的斯氏针以平行结节上端皮质的方向插入鼹骨结节，直到移 位的后关节面断端。然后依据骨折的位置通过前外侧或后外 侧入口伸入距下关节镜，利用斯氏针撬拨恢复跟骨的宽度、 高度及内翻，外翻角，通过关节镜观察复位的准确程度，满意 后再经皮穿入K一导丝或骨拨调整后关节面侧方及中间骨碎 ．片的位置，最后在X线透视辅助下经皮打入微创螺钉固定所 有碎片。他们认为术中暴露越少，术后肿胀越轻，早期开展 功能锻炼可行性越高。Rammeh等[I们对治疗过程中使用了 距下关节镜的三组病例进行研究，认为距下关节镜与术中电 透相比，可以更精确、更全面的反映后关节面的情况，同时比 术中电透更省时。可用于辅助经皮复位和螺钉固定治疗 Sanders1I型跟骨骨折，还可对切开复位内固定术或其他方 法的疗效进行评估。Johann等[17]的研究结果也明在距下 关节镜辅助下行切开复位内固定术，可最大限度恢复后关节 面的解剖关系，减少术后的疼痛及关节炎，值得在临床推广。 然而，Rammelt[13]在随后的研究中总结分析了多位学者对各 型跟骨骨折施行此类手术的临床资料后指出：就目前的技术 而言，距下关节镜辅助下的微刨手术仅可用于部分不太严重 的跟骨骨折(如SandersII型)，盲目地在所有跟骨骨折中使 用此法．将带来复位不全或再脱位的危险。 5．跟距关节融合术 ：跟距关节融合术适用于波及距下关节的严重粉碎性骨 折，此类骨折因后关节面破坏严重以及软骨损坏，从技术上 及生物学上讲均无法达到完全解剖复位。一些学者认为切 开复位内固定术后行此术。不仅可以解决腓肠肌松驰或挛 缩、邻近关节的关节炎等后遗症．而且由于解剖上的部分复 位使跟距融合术更易实施i另外部分学者则认为，保守治疗 后早期行跟距关节融合术更适合此类骨折，理由是跟距关节 早期形成骨性强直能较迅速恢复足部功能，同时可避免两次 手术的痛苦。Thesmarm和Hufner等[19]对接受过跟距关节 融合术的40例病人(其中，于切开复位内固定术后行此术的 23例，保守治疗后行此术的17例)进行长达10年的随访，并 用三种不同的评分方法研究后指出，此术除了手术组的骨折 程度较保守组严重外．在治疗效果上两者并无明显差异。 综上所述，跟骨关节内骨折治疗方法各异，均有各自的 适应证及一定的效果。目前尚未有广泛认可的跟骨关节内 骨折的分类、治疗及疗效标准。而跟骨关节内骨折的治疗仍 有待于进一步研究提高。 参考文献 · [1]刘立峰，蔡锦方，粱进．手法复位治疗移位的跟骨关节内骨折 EJ]．中国骨伤．2004。17(1)。39． E2"lLeonardM，GeorgeR，SergeiY．Managementoldisplacedintraar- titularcalcanealfracturesbyusingextemairingfixation，minimal- lyinvasive．openreduction．andearlyweightbearing["J'1．JFoot AnkleSurg，2004，43(1)l43—50． [3]MonseyRD，LevineBP，TrevinoSG，etal。Operativetreatmentof 万方数据 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道进行机械通气，以帮助病人渡过危险期。直至呼吸功能好 转和恢复[“。现将有关呼吸衰竭病入机械通气的护理进展 综述如下．． r．． ” t立人工气道及气道湿化、’ ’能否正确的选择人工气道。直接关系到病人的生命安 危。应考虑到病人病情、应用呼吸机的时间、是否反复应用 呼吸机、呼吸道分泌物、意识状况、呼吸道受阻部位等多方面 多因素。进行合理选择。在具体选择中，还受其他因素的影 响，如传统操作习惯等[“，在临床上人工气道常经口、鼻或气 管切开建立o]。宋氏㈨认为，在基层医疗单位．首选气管切 开方式，一步到位建立人工气道为宜。通常情况下宜选用气 管插管。人工气道是将气管导管直接插入气管或经上呼吸 道插入气管所建立的气体通道。用以纠正病人的缺氧状态， 改善通气功能和有效清除气道内分泌物嗍。人工气道湿化 效果宜接影响人工气道的护理质量。由于通气机回路多属 无复吸性质．人工气道的建立，使气道内丢失大量水分，失去 了加温、湿化功能，以致支气管黏膜干固，表面出现痂皮，黏 膜上皮的纤毛活力减低。气道因此丧失自洁作用，易于因污 染发生炎症．为维护呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能。 呼吸道内需保持恒定的温度和湿度雎]，以防止气道黏膜干 作者简介：黄丽群(1972一)，女，广西田阳县人，主管护师，医学 学士。曰f究生学历。 ， 万方数据 跟骨关节内骨折的治疗进展 作者： 黄富运 作者单位： 广西平果县人民医院骨科,广西平果,531400 刊名： 右江医学 英文刊名： YOUJIANG MEDICAL JOURNAL 年，卷(期)： 2008，36(1) 被引用次数： 0次 参考文献(19条) 1.刘立峰.蔡锦方.梁进 手法复位治疗移位的跟骨关节内骨折[期刊]-中国骨伤 2004(01) 2.Leonard M.George R.Sergei Y Management of displaced intraarticular calcaneal fractures by using extemal ringfixation,minimally invasive.open reduction,and early weightbearing 2004(01) 3.Monsey RD.Levine BP.Trevino SG Operative treatment of acute display 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跟骨关节内骨折是一种常见骨折,不但影响患者的工作及生活能力[1],而且对社会经济也会产生负面影响[2].本文就近年来跟骨关节内骨折的治疗进 展作一综述. 5.期刊论文 黄肖华 跟骨关节内骨折手术治疗进展 -广西中医学院学报2004,7(3) 跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨,距下关节承担着约45%的左右的体重[1].跟骨骨折时如果骨折线累及到跟距关节面称跟骨关节内骨折.跟骨骨折占 跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%.跟骨骨折中85%～90%以上均为跟骨关节内骨折[1];而跟骨结节骨折,跟骨前端骨折和载距突骨折等骨折线不波及跟距关 节面的跟骨骨折仅占10%～15%.跟骨关节内骨折的治疗一直以来有较大的争论,其治疗效果不尽如人意,保守治疗其不良率在30%～50%之间,而手术治疗在 25%～45%之间[1].随着外科技术的提高,内固定技术及内固定材料的发展,跟骨关节内骨折的治疗也在不断的发展.下面就其近十年来的手术治疗情况作一 综述. 6.期刊论文 吴斌.俞学中.WU Bin.YU Xue-zhong 跟骨关节内骨折分型与治疗进展 -国际骨科学杂志2006,27(2) 跟骨关节内骨折是较复杂的骨折之一,其分型和治疗方法存在争议.目前临床常采用Sanders分型,对无明显移位者及全身情况较差而不能耐受手术者 采用保守治疗,对有移位或粉碎性关节内骨折者大多采用手术治疗.手术治疗易发生切口边缘坏死、感染等并发症.微创技术已得到初步发展. 7.期刊论文 陈建良.张龙君.CHEN Jian-liang.ZHANG Long-jun 跟骨关节内骨折的分类和治疗进展 -中国骨伤 2007,20(2) 跟骨关节内骨折是较复杂的骨折之一,因其类型多、情况复杂、处理方法多样、预后情况难测,治疗结果一直令人失望.临床分类方法众多,以X线摄影 及CT分型为目前常用分型.治疗方法有保守和手术治疗,其中保守治疗中以一种恢复足踝关节功能活动为主要目标的综合治疗方法-功能疗法较为理想.该 文综述了各种手术治疗手段的适应证和具体方法及相关内容的最新进展,同时阐述手术治疗的各种并发症. 8.期刊论文 张俊杰.孔丽萍.陈其昕 跟骨关节内骨折的治疗进展 -中医正骨2008,20(12) 跟骨骨折在临床上较为常见,占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%;累及距下关节的骨折占全部跟骨骨折的83%,以青壮年伤者最为多见[1]. 9.期刊论文 谢卫宁 跟骨关节内骨折的治疗进展 -海南医学2008,19(10) 跟骨是足部最大的跗骨,是足内外纵弓的共同后臂,其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大.跟骨具有复杂的关节面,分别形成跟距、跟骰关节,其 下面则形成后足负重面,其负重量占全身重量的45%.跟腱附着于跟骨后结节,如结节因骨折向上移位,可造成腓肠肌松弛,使踝关节发生过度背伸动作,从而 妨碍足跟及足趾的正常功能.跟骨如骨痂形成增厚可引起站立位时足跟疼痛,足跟外翻畸形甚至可以引起痉挛性扁平足. 10.期刊论文 劳晨登.赵劲民 跟骨关节内骨折手术治疗进展 -广西医学2006,28(5) 跟骨骨折是足部常见损伤,约占全身骨折的2%,跗骨骨折的60%,其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的60%～70%[1].对波及跟距关节的跟骨骨折在 治疗方法上一直存在争议.以往常采用传统的闭合手法复位或斯氏针撬拨复位石膏外固定等方法治疗,但效果不理想,且晚期易出现创伤性关节炎等并发症 .近年来,随着研究的深入、影像学技术和内固定器材的发展,多数学者主张对骨折移位的关节内骨折进行切开复位内固定[2,3],以恢复跟骨的正常解剖关 系,并重建跟骨的形态,避免可能发生的并发症,取得了良好的治疗效果.本文就有关跟骨关节内骨折手术治疗的进展综述如下. 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_yjyx200801053.aspx 授权使用：福建中医学院图书馆(wffjzyxytsg)，授权号：5161a556-fe47-49a3-aa22-9e1b00b74c3a 下载时间：2010年10月26日