骨折后的创伤解剖

null骨折后的创伤解剖 福建中医药大学 王和鸣骨折后的创伤解剖 福建中医药大学 王和鸣创伤解剖创伤解剖是指损伤局部的解剖状态，包括损伤组织本身的条件和损伤组织与邻近组织的相互关系目的目的为了创伤的发病机制，判断其发展趋势，借以指导治疗。一、骨折本身的条件一、骨折本身的条件1、骨折的部位。 2、骨折的类型。 3、骨膜的完整性。 4、骨本身的血运。 5、病理因素。nullnull二、周围组织对骨折的影响二、周围组织对骨折的影响 周围组织对骨折的影响主要是肌肉的影响。骨骼是人体的支架，肌肉是以骨骼为其附着点，并依靠其支架的杠杆作用进行运动，以达到活动关节的目的。 null 骨折后，骨骼即丧失了其作为支柱的作用。此时，肌肉的运动即不再能达到活动关节的目的，反而使折断了的骨骼产生异常运动，即骨折的移位。 null 骨折移位的方向，除受外力和肢体重力的影响外，主要是受肌肉的牵拉所致。肌肉既有促使其移位的作用，也有有利于复位的作用；既有妨碍骨折复位和维持复位的可能，也有协同复位和维护复位，防止再移位的可能。是有利或是不利，不仅取决于肌肉本身的作用，也要根据骨折的条件，即二者之间的关系如何而定。1、肌肉使骨折移位：1、肌肉使骨折移位： 以股骨干骨折为例，当股骨干上1／3骨折时，骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位；骨折远段由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位。null 当股骨干中1／3骨折时， 两骨折段除有重叠畸形外，移位方向依暴力而定，但多数骨折近段呈外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用，其下端向内上方移位。无重叠畸形的骨折，因受内收肌收缩的影响而有向外成角的倾向。如为股骨干下1／3 骨折 ,因膝后方关节囊及 腓肠肌的牵拉，骨折 远端往往向后移位。2、肌肉使骨折复位：2、肌肉使骨折复位： 以股骨髁上骨折为例，当骨折线为自前下至后上的斜行时，腓肠肌起于股骨下端两髁的后面，收缩时可屈小腿以屈曲膝关节，一旦发生股骨髁上骨折，腓肠肌的收缩即转而使骨折远端向后倾移位。如果骨折线为相反的走向时，腓肠肌的收缩则反而有利于骨折端的紧密接触。 3、移位与复位的辨证关系：3、移位与复位的辨证关系： 骨折端分离，损伤的肌肉(或肌腱)嵌入其间，或骨折一端刺入周围的肌肉层中时，会使骨折难以复位。而有些骨折复位后，如果周围的肌肉较丰厚而且完整，如股骨干和肱骨干在 牵引的条件下，则会形成一“软组织夹板”，起到利于复位的作用，并有维护骨折复位后位置的作用。null 总之，肌肉造成骨折移位的作用是主要的、经常的，而其有助于骨折复位的作用则是有条件的。4、周围血管对骨折的影响也是不容忽视的 4、周围血管对骨折的影响也是不容忽视的 骨折端的血液供应直接影响到骨折的愈合过程，血供不良的部位骨折愈合速度缓慢，甚至发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死。null 如胫骨干下1/3的血液供应主要来自其上1/3进入髓腔的营养血管，故胫骨干下1/3骨折，远端血供较差，愈合迟缓。null 而股骨头的血供主要依靠关节囊和圆韧带的血管，故头下部骨折后，其血液供应差，有可能发生股骨头缺血性坏死。 null 距骨颈骨折时，来自足背动脉的血液供应常受损害，则距骨体很容易发生缺血性骨坏死。三、骨折对周围组织的影响三、骨折对周围组织的影响1．肌肉肌腱：移位严重的骨折对邻近肌肉或肌腱容易造成挫伤，甚至断裂。自内而外的开放骨折，穿出的经路上的肌肉等组织，也必然存在挫灭或部分断裂。有些较锐利骨折端嵌入邻近肌肉内，往往造成复位的困难。null 动脉受压 动脉挫伤 动脉断裂 2．血管：骨折对周围血管可能产生的影响有三种：null（1）动脉受压最常发生于直接暴力造成的小腿闭合性骨折，胫后动脉的肌肉分支或胫骨营养动脉的主干部分撕裂，小腿深层形成血肿，压迫深静脉，形成回流障碍。被包裹于筋膜内的肌肉肿胀，内压力增高，更影响了血循环，造成缺血。null 对移位轻的骨折决不可等闲视之。正因为移位不大，深层肌肉和筋膜未受损伤，才会因内压力增高而致动脉受压，痉挛而缺血。相反，筋膜如已破裂，甚至是开放骨折，此种顾虑反而较少。 null（2）移位的骨折端对邻近的动脉造成挫伤，由于没有外出血，可能被忽视。但其血栓形成而致远端肢体坏死的后果却是严重的。null 对于动脉较为固定的部位，如肘部前方、膝部下方，骨折端可以既造成动脉的挫伤，也同时形成对动脉的直接压迫，发现并解除骨折端的这种威胁是刻不容缓的。如股骨干下1/3骨折，因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位，严重者骨折端有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。null（3）动脉断裂(部分或完全)所造成的后果不仅仅是出血，更重要的则是所支配部位不同程度缺血，其中尤其是腘动脉，缺血时间稍长，即使吻合成功，也会出现部分小腿肌肉的坏死。 null 缺血性肌挛缩，这是骨折后形成筋膜间隔区综合征而产生的严重后果。上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。null 上、下肢的重要动脉损伤后，血液供应不足或因包扎过紧超过一定时限，前臂或小腿的肌群因缺血而坏死。由于神经麻痹，以及肌肉坏死经过机化后形成瘢痕组织，肢体逐渐挛缩而形成特有的畸形——爪形手、爪形足，可造成严重的残废。 null3．神经：骨折出现的同时造成神经损伤的情况并不少见。周围神经损伤早期可因骨折时神经受牵拉、压迫、挫伤或刺激所致。后期可因外固定压迫、骨痂包裹或肢体畸形牵拉所致。null 肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤。腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。股骨干下1/3骨折，因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位，造成坐骨神经损伤。 null 骨折直接造成的周缘神经压迫或挫裂，在神经比较贴近骨体的部位容易发生。肱骨外科颈部的腋神经、肱骨下1/3部的桡神经、肱骨内上髁后方的尺神经、肱骨下端及桡骨下端的正中神经、股骨干下1/3骨折后方的坐骨神经、腓骨上端的腓总神经等之所以容易被损伤。null 就是基于上述原因，熟悉神经的走向方位，再根据骨折的移位方向及程度，是可以判断出该骨折对邻近的神经会产生多少威胁的，当然这种判断最终还要凭借详细的神经检查加以证实。 null 另外，周围神经的压迫伤则是继发于损伤后的出血肿胀。局部内压力增高造成神经的缺血性损伤，对伤后高度肿胀的肢体不可忽略末梢神经系统的检查。神经损伤后，其所支配的肢体范围即可发生感觉障碍、运动障碍，后期出现神经营养障碍。null 桡神经损伤导致腕下垂、拇指不能外展和背伸。null 尺神经损伤导致爪形手，第4、5指屈伸不全，不能外展和内收。 正中神经损伤后形成“猿手”畸形，第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全，拇指不能对掌运动。其中有些是多发损伤，如上肢骨折造成臂丛神经牵拉伤，而更多的则是骨关节损伤的局部合并损伤。 nullnullnull 脊髓损伤多发生在颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位时，可导致损伤平面以下出现截瘫。但由于脊柱各部位在解剖上的差异，其对脊髓神经的影响也各有不同，脊髓延伸到第1腰椎的下缘平面，形成脊髓圆锥，其以下部分只有马尾神经，而且第1腰椎以下的椎管较其下部宽余，因此在第1腰椎以上的骨折脱位，即使移位较少，发生脊髓损伤的机会较大。null 而其以下的骨折脱位，则可能损伤马尾神经，而且多不完全；有时即使错位严重，神经陷入椎管内的骨折块，椎间盘或损伤性血肿，有时可压迫脊髓，而椎体的移位则容易直接挫裂脊髓，造成脊髓不同程度的乃 至横断性损伤。 null4．皮肤：皮肤是保护其内在组织的，对位于皮下的浅在骨骼而言，皮肤更是直接保护骨骼的，如锁骨、尺骨、胫骨等。皮肤损伤和骨折可以是同一伤因造成的两种损伤。如自外而内的开放性骨折、皮肤剥脱伤合并同部位的骨折。但皮肤损伤则多是移位的骨折端造成的，即自外而内的开放性骨折。皮肤被骨骼损伤以后，即部分地丧失了保护功能。 null 骨折端损伤皮肤而形成的自外而内的开放性骨折，有两种情况：一种是明显的，即骨折的瞬间，移位的骨折端自内而外地刺破了皮肤，造成皮肤裂伤，对这种伤口，不能以伤口的大小来判断损伤的严重性，而更重要的是创缘挫灭伤的范围和程度。 临床上最常发生的错误就是对挫灭伤估计不足，清创不彻底，以致出现继发皮肤坏死。 因此，不能只看到面上的裂伤，而忽略了更严重的、不易辨认的挫灭伤。 null 另一种则是不明显的、潜在的、渐进的。骨折端只对相应的皮肤形成轻度的挫伤，而未造成裂伤。因此，临床上只能作为闭合性骨折处理。 由于骨折端移位的趋势并未得到有效的控制，原已形成的皮肤挫灭伤继续受到移位骨折端的压迫，加上软组织内渗血，使局部内在压力大为增加，影响血运，挫伤的皮肤则会逐渐出现坏死，最终形成开放骨折。 null 这个过程可以在若干小时到数日内完成，如观察不周，不能及早消除其压迫的因素，必然会导致骨折性质的改变。这就提醒我们在临床诊疗过程中，对表现不明显的、潜在的皮肤挫伤务必特别加以重视。 null5．邻近部位器官：如多发性肋骨骨折，断端移位，损伤肺组织，引起血气胸；又如骨盆骨折造成尿道断裂、膀胱受损等。 四、对创伤机制的分析四、对创伤机制的分析1.病史 2.骨折类型、 移位方向 3.骨折的部位五、对骨折发展趋势的判断和估计五、对骨折发展趋势的判断和估计1、近期的判断和估计 （1）移位趋势：侧移、成角、旋转、短缩、分离。nullnullnullnullnullnull（2）局部并发症： 筋膜间隔区综合征、 皮肤坏死、 开放性骨折感染。 null2、远期的估计： （1）愈合趋势：局部血运、骨折端的接触。null（2）出现后遗症的可能：畸形、功能障碍、缺血性坏死、创伤性关节炎。 nullnullnullnullnullnullnull