股骨头坏死手术的研究进展

·综述与讲座· 股骨头坏死手术的研究进展 赵宝 作者单位：!"#$"" 天津市蓟县人民医院骨科 缺血性股骨头坏死历来是骨科临床治疗的棘手问题，随着 基础医学和影像学的发展，国内外学者对其病因、治疗手段以 及诊断有了广泛的研究和巨大的进步。对股骨颈骨折后是否 出现股骨头缺血坏死和出现股骨头坏死的概率，也有了预期评 价［# % !］。股骨头缺血性坏死的治疗方法多种多样，但髋关节牵 引制动、口服活血化瘀的中药及钙制剂、高压氧治疗等保守治 疗措施，缺乏可重复性和确切疗效，股骨头假体置换给患者的 创伤和心理打击很大，难以被患者和医生广泛接受；截骨旋转 等传统手术也仅仅改变了股骨头的受力点，对缺血坏死的病因 治疗无肯定的疗效。近年来随着临床研究的增加，基础研究的 深入，手术技能的提高，辅助检查的进步［& % ’］，针对股骨头缺 血性坏死的病因治疗的手术已广泛开展，扩大了手术方式选择 的范围，提高了治愈率，为股骨头缺血性坏死患者提供了更加 优良的手术方案。 # 利用显微外科技术行血管束移植 随着显微外科技术的日趋成熟，将血管束植入股骨头内国 外有作者［(］，以期增加股骨头血运，达到治疗股骨头缺血性坏 死的目的。国内学者对血管植入治疗股骨头缺血性坏死做了 大量的工作，广泛开展动物实验和临床研究。但是植入的血管 是否能有效地改变股骨头缺血状况，还存在疑问和争议。至 今，该技术诞生 )"年后仍未得到广泛的应用和发展，仍有许多 人对此持怀疑态度。但国内学者经大量病例临床疗效观察和 长期的病例随访跟踪，从临床症状、关节功能、行走距离以及死 骨的完全吸收、*线现等方面对比分析，认为该手术对股骨头 缺血性坏死的治疗有确切疗效，特别是远期疗效是令人鼓舞 的。该手术应当注意的问题是：（#）手术操作要轻柔，在手术放 大镜下应用显微外科技术进行血管分离，而且要把动脉静脉一 起分离，使移植后的血管有充分的循环回路。同时要适当保留 血管周围的软组织，以减少对血管的损伤。分离血管的长度应 充分，以 $ + #) ,-较为适宜，数量要足够，一般应分离 !" + ." 条小血管再将其分为 ) + !束植入股骨头内［/］。（)）植入血管束 的隧道一定要足够宽畅，一般达 "0 ’ + "0 / ,-，使植入血管束避 免受压，其隧道必须通过坏死骨中央达股骨头软骨面下，从而 使坏死区及早获得血供以形成新骨，增加头面的支撑力。（!） 为保持股骨头外形，防止二次塌陷，负重区下的死骨一定要清 除干净，并植入骨瓣支撑。非负重区坏死骨不必完全清除。 （&）植入适量松质骨，可以抬高股骨头的塌陷，但植入过多反而 会对植入的血管束造成压迫，影响疗效。该术式适合股骨头缺 血坏死，但未形成明显或严重髋关节炎的病例。 ) 利用显微外科技术行血管吻合腓骨移植 毛履真等［$］利用腓骨移植治疗股骨头缺血坏死、股骨头塌 陷变形取得一定效果。腓骨是骨科手术经常利用的材料，去除 腓骨后对小腿功能活动影响甚微。腓骨本身有相当的抗压抗 扭曲强度，通过带血管腓骨段移植到坏死股骨头与适宜的动静 脉吻合使血液循环修复，直接恢复坏死股骨头的血供，并直接 抬高坏死塌陷区，疗效较肯定，患者恢复较快。其手术操作注 意点是：（#）手术操作要轻柔，在分离移植腓骨血管及备用吻合 血管时要相当仔细，适当保留血管周围软组织以免损伤血管， 造成吻合后血管栓塞。（)）同时吻合动静脉，以使移植后的骨 段有良好的循环回路。移植血管和待吻合血管分离长度，一般 以 ( + #" ,-较为适宜，既便于手术操作，又可避免吻合后血管 扭曲。（!）移植骨段的固定要牢固，以免移植骨块位置移动影 响疗效。（&）术后给予抗凝治疗，并监测吻合血管的血流通畅 情况。避免吻合血管栓塞，降低手术效果或造成手术失败。此 手术适应证与血管束移植手术略同，但更适合股骨头塌陷较严 重者。 ! 应用带血管髂骨或大转子骨瓣移植 应用带血管髂骨或大转子骨瓣移植治疗股骨头缺血坏死， 在临床上已广泛开展［#"，##］，其适应证亦较广，可进行股骨头修 复，股骨头部分重建和全头颈再造 ! 种术式［#)］。其具体过程 是，在连续硬膜外麻醉下取仰卧位，患侧髂部垫高约 &"度，在髂 前上棘至髋骨外缘的连线上，取患髋前双 1切口，长约 !" ,-，逐 层切开至筋膜，从起点离断缝匠肌和股直肌，于其深面筋膜下， 解剖出旋股外侧血管蒂。并依据病情需要及所选择的血管分 支和骨瓣，分为 !种术式，以适合不同的手术需要：（#）继续解剖 出外支血管蒂至髂前部，并在髂前上棘后部，带蒂切取约 & ,- 2 & ,-大小之楔形骨瓣，同时取下部分松质骨块待用。“ 3 ”字 切开髋关节囊前壁，头颈结合部开窗 ! ,- 2 ! ,- ，清除腔内坏 死骨。先将部分松质骨块植入头腔内，再将带蒂骨瓣修整后夯 实，使塌陷部隆起。因受骨腔小，植入骨瓣大，夯实后无需丝线 或钢丝固定，此术式适用于股骨头关节软骨面尚可利用的各期 患者。（)）继续沿旋股外侧横支血管蒂解剖至大转子外侧隆起 处，依据术前影像学资料所初步判定的股骨头破坏程度，切取 相当并略大些的带蒂圆形大转子骨筋膜瓣并保护待用，“ 3”字 切开髋关节囊前壁，切断圆韧带后脱出股骨头，清除负重区不 能再利用之坏死软骨及部分深部骨质，将大转子骨筋膜瓣修整 后移植至缺损处，并以肠线固定。此术式适用于坏死灶局限于 负重区的费氏 444期以上患者。（!）按上述方法切取带蒂髂骨骨 膜瓣或大转子骨膜瓣，将骨膜由内向外翻转缝合固定待用。 “ 3”字切开髋关节囊前壁，切断圆韧带脱出股骨头，彻底清除 硬化坏死骨，尽量保留下端（包括颈部）外层骨皮质，将其修整 为“碗状”创面，在头颈分界处开 # 个约 !0 " ,- 2 !0 " ,-的骨 窗，使之与股骨头下端之“碗腔”相通，先将带蒂骨骨瓣，经腔提 入“腕腔”深部，尾端在开窗之两边钻孔后缝合固定。取松质骨 块将“碗腔”填平后，再将大转子骨筋膜瓣覆盖在碗腔上部，四 $.)河北医药 )""(年 !月第 )$卷第 !期 56768 96:8,;< =>?@A;<，9;@ )""(，B>< )$，C>0! 边钻孔，用羊肠线缝合固定，还纳股骨头。手术将坏死股骨头 清除后行股骨头再造，适合于股骨头破坏严重的费氏 !!!期以上 患者。此术式的特点是手术适应证广，应用解剖清晰，容易掌 握，可在条件稍差的基层医院开展。但股骨头再造卧床时间 长，对绝大部分老年人的股骨头坏死患者应严格掌握适应证， 其远期疗效有待临床进一步观察探讨。 " 髓心减压植骨术 胡春明等［# $ %］报道，采用自制新型髓心减压植骨术治疗股 骨头缺血坏死 &%例取得良好效果。其手术方法是：于股骨大粗 隆下 ’ ()做股骨大粗隆外侧纵行切口长约 *+ ()，切开并暴露 股骨上段，于股骨大粗隆下做垂线与股骨臀肌粗隆水平线相交 处上象限处钻孔，用带有管芯的减压器旋至头下病变区边缘， 用活检器凭手感刮除坏死骨，并扩大钻孔，植入新鲜松质骨至 减压病灶区，隧道外口处用髂骨骨块封堵并加压挤牢。治疗原 理是：（*）清除了坏死骨。（#）使坏死区形成新的创面，并建立一 个血运再建的通道。（’）植入新鲜松质骨以利病灶区骨质再 生。此手术的特点是应用解剖清楚，操作简单，设备技术条件 要求较低，利于手术的普及和开展；而且患肢可早期进行功能 锻炼，有利于不能耐受长期卧床的老年患者。但仅适合于股骨 头坏死无塌陷或轻度塌陷、无严重髋关节炎合并症的患者。 , 股骨头表面置换及股骨头再表面化 对于有软骨下骨严重塌陷的!、"期股骨头无菌性坏死 （-./0）患者，上述的各种治疗方法均有一定的局限性，许多学 者［*’］主张行股骨头置换、双极股骨头置换或全髋置换术治疗。 但人工关节所致的诸如假体松动、下沉、断裂等并发症仍然时 有发生。0123456758等［*"］采用股骨头表面置换治疗 /9(:;!、" 期 -./0，经过 *+< ,年的随访，按 0:559=评分，%#>的病例 取得优良效果。他认为股骨头表面置换适合于 /9(:;!、"期、 病损比较大、年龄比较轻的患者，可推迟行全髋置换的年龄。 ?931945等［*,］报道采用股骨头表面置换治疗 /9(:; !、"期患者， 其股骨头表面假体由钴铬合金制成，作用是恢复股骨头的球面 形状，由一中心鳍状凸起与四个小凸起用骨水泥固定于股骨头 上，表面假体大小范围 "+ @ %+，这实际上是部分的半球表面置 换。该作者经过 "’ 个月随访，A&< B>的病例取得优良效果 （C45D48 -1E934标准）。.4D=72 等［*%］采用股骨头表面置换治疗 -./0，经 ,年随访，优良率为 &#>（0:559=评分 &A分）。目前人 工关节使用期尚不能满足患者寿命的需要，股骨头表面置换能 推迟进行全髋置换的年龄，适合于 -./0的年轻患者。 % 介入治疗 放射介入疗法也是近年兴起的一种微创疗法，其原理是局 部应用高浓度溶栓、扩血管药物，解除血管痉挛，融通微血管栓 子，增加动脉灌注，改善静脉回流，降低骨内压，从而改善股骨 头区域血运，有效促进和沟通侧支循环，以有利于新骨生长，死 骨修复，进而防止股骨头塌陷及延缓关节退变进展。此方法是 通过导管从旋股动脉及臀下动脉或闭孔动脉经微量泵灌注溶 栓及扩血管药物。曹殿波等［*A］运用介入疗法治疗 /9(:;# @" 期患者 ’+ 例 ,* 髋，随访 *# 个月疼痛消失或明显缓解率为 B#<#>，关节功能改善率为 &A< ,>，股骨头区血管数目增多，空 白区消失，实质期染色扩大增浓，髋关节周围循环建立，骨质有 不同程度的修复。但该作者也指出#、$期疗效较!、"期疗 效好。介入治疗以其微创有效，有着广阔的治疗前景，适于 /9F (:;# @$期患者，但因其出现时间尚短，其远期疗效尚需进一 步观察。 A 包容手术 儿童股骨头缺血性坏死多采用髋臼延伸包容手术［*A，*&］，孙 大辉［*&］对 ",例儿童股骨头缺血性坏死作了总结分析。所有病 例术前摄立正位 G线片，测出骨骺突出指数，分别采用 ?:D;45术 式和 HI59=59术式观察对比术后效果，认为骨骺突出指数小于 #+>应选用 ?4D;45术式；骨骺突出指数大于 #+>者宜选择 HI59=59 手术。为临床医生对儿童股骨头坏死的术式选择提供了有益 的启示和借鉴。 随着骨科手术技能的普遍提高，骨科显微手术的逐渐普 及，对股骨头缺血坏死的治疗手段越来越多，手术发展迅速。 临床医生应针对不同的病例和不同的病理改变，采取适宜的手 术方式，使患者有更多的康复机会。 参考文献 * 王金熙 <股骨头髓腔内出血与缺血性坏死 <骨与关节损伤杂志， *BB#，A：A< # 胡春明，赵义，张伟，等 <新型多功能髓心减压器治疗非创伤性股骨头 缺性血坏死 &%例的随访报告 <骨与关节损伤杂志，#+++，*,：#,% < ’ 王亦聪，孟继懋，郭子恒 <骨与关节损伤 <第 *版 <北京：人民卫生出版 社，*BB+ < ,A’ < " 王强，杨吉生 <骨显像诊断股骨头缺血性坏死 <骨与关节损伤杂志， #++#，*A：*%’F*%" < , 李景英，卢倜章 <关于股骨头缺血性坏死的核医学研究 < 国外医学放 射医学分册，*B&’，#：*+,< % 刘造利，王晓远，张凤阁，等 <核素骨显像对激素性股骨头缺血性坏死 的诊断价值 <中华核医学杂志，*BB*，**：*B%< A 刘尚礼，叶广春，石锐 <动态显像对 ’#例 JKL病坏死股骨头血供的初 步探讨 <骨与关节损伤，#++#，*A：*+"< & 何伟，袁浩，李雄，等 <多条血管束植入治疗成人股骨头坏死的远期疗 效观察（附 *B+例 #+’髋分析）<骨与关节损伤杂志，#+++，*,：#%* < B 毛履真，王坤正，刘安庆 <吻合血管腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死 < 中华显微外科杂志，*B&B，*#：#+< *+ 陈中伟，张光建，仇定红 <带旋髂深血管髂骨移植治疗成人股骨头坏 死的报告 < 中华显微外科杂志，*B&%，B：A" < ** 郭哲，赵德伟 <酒精性股骨头缺血坏死的诊断与治疗 <骨与关节损伤 杂志，#+++，*,：#,&< *# 赵德伟 <带旋股外侧血管横支大转子转移在股骨头修复与重建 <外 科杂志，*BB*，*#："B < *’ M5:(N7O M-，C72; C-，C:55 LH< J9)9;48 64)75:D 4287#P57;I4=9= 675 :Q:=F (1D:5 24(57=9= 76 64)75:D I4:8< R S5;I7P T4Q，*BB’，##：",A < *" 0123456578 CU，C72; C-，?(7DD T，4; :D < ?156:(4 54PD:(4#)42; I4)9:5;I57F PD:=;V 675 ;I4 ;54:;)42; 76 7=;4724(57=9= 7664)75:D I4:8< R W724 R792; ?153 （-)）*BB&，&+：* %,%F*%%" < *, ?931945 C，R184; X，?931945 X，4; :D < K54D9)92:5V 54=1D;= 76 P:5;9:D =156:(4 54F PD:(4)42; 76 ;I4 64)75:D I4:8 92 7= ;4724(57=9=< R -5;I57PD:=;V，*BB"，*"：",F ,* < *% .4D=72 HJ，U:DY W0，H5142O:D8 RC书

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