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骨折合并颅脑损伤脂肪栓塞的诊疗体会

2011-07-11 3 侵权/举报
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骨折合并颅脑损伤脂肪栓塞的诊疗体会

作者:孙俊杰,丁金筱,曹丽东,侯秀兰    作者单位:山西省宁武县人民医院骨科,山西 宁武 036700

【摘要】  目的 探讨创伤骨折合并颅脑损伤出现脂肪栓塞的诊断和治疗。方法 对8 例创伤骨折合并颅脑损伤出现脂肪栓塞综合征的病例的诊治进行分析。结果 本组7 例恢复良好,1 例死亡。结论 通过量化的指标来明确诊断指导治疗。

【关键词】  骨折;颅脑伤;脂肪栓塞;诊断;治疗

    随着交通业的快速发展,四肢骨折合并颅脑损伤病例逐年增多。多发性损伤患者出现脂肪栓塞综合征时,由于其与脑外伤症状相混淆而易延误诊断,从而失去宝贵的治疗机会。我院1998年6月至2006年6月收治创伤骨折合并颅脑损伤并出现脂肪栓塞综合征患者8 例,现将其诊治情况进行总结。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共8 例,男7 例,女1 例;年龄21~54 岁,平均38 岁。均为严重交通伤。股骨骨折合并颅脑伤5 例,股骨、胫腓骨骨折合并颅脑伤3 例。伤后出现意识障碍,距受伤时间最短24 h,最长72 h。伤后未妥善固定7 例。8 例均行头颅CT检查,其中3 例为单纯颅骨骨折,3 例出现硬膜外血肿,2 例颅底骨折。颅底骨折中1 例出现脑脊液耳漏,1 例脑脊液鼻漏。8 例行胸部X线片检查,1 例患者肺门肺下野呈斑片状或团絮状阴影,呈现“暴风雪”样改变。

    1.2  临床表现及诊断  24 h后出现意识障碍4 例,48 h后出现意识障碍2 例,2 例于72 h后出现意识障碍。意识障碍主要表现有谵妄、昏睡、昏迷等。其中出现呼吸困难5 例,烦躁不安、呕吐者5 例。患者详细资料见表1。表1  病情资料

    对照Gurd诊断标准[1],患者均有骨折创伤史,有一定潜伏期,有明显的低氧血症。其中4 例发热、心率快,排除脑外伤意识障碍,具有皮下出血点、低氧血症及血沉增快等临床表现,诊断为典型脂肪栓塞综合征。4 例具有意识障碍、呼吸加快、心率加快、轻度低氧血症、血清脂肪酶升高等临床表现,诊断为亚临床型脂肪栓塞。

    1.3  治疗  病状较轻的5 例患者给予鼻管面罩给氧。有呼吸道梗阻、窒息倾向、低氧血症改善不佳者,做气管插管保留2 例,1 例气管切开,呼吸机辅助或控制呼吸。我们主张大剂量静脉给予激素治疗,如甲强龙600~1 200 mg分次静脉注射。应用20%甘露醇123 mL 3~4次/d。低分子右旋糖酐500 mL 1次/24 h。维持水电解质平衡,维持有效循环血量,总液量控制在2 500 mL以内。抑肽酶1×106 U/d静脉给药。预防性应用广谱抗生素,防止继发细菌感染。早期外固定骨折,择期待病人平稳行骨折开放复位固定术。

    2     

    本组病例经1~2周抢救治疗后好转,1 例死亡。好转患者意识渐清楚,各项检查及化验指标恢复正常,肺部阴影消失。5 例于3周后行骨折复位内固定,脑外伤恢复良好。

    3     

    在现代交通业发展的今天,颅脑损伤合并肢体骨折的复合性损伤逐渐增多。当骨折创伤后出现脂肪栓塞时由于神经系统症状往往与脑外伤症状相混淆,致使诊断中出现误诊及漏诊,失去宝贵的治疗机会。

    颅脑损伤与脂肪栓塞综合征临床症状表现,脑部症状如头痛、烦躁不安、谵妄、昏睡、昏迷。但颅脑损伤患者往往因颅高压而心率减慢、血压升高、呼吸减慢,昏迷呈渐进性,查

体有病理征,梗阻性呼吸困难经气管插管保留,血氧分压渐上升,头颅CT动态检查有明确改变;而脂肪栓塞综合征昏迷突然、心率快、血压不高、血氧分压呈进行性下降,锁骨上、前胸部出现散在皮下针尖大小出血点,同时伴高热、血小板进行性下降、血沉增快,头颅CT动态检查无特殊改变。从我院8 例患者情况来看,只要正确的把握脂肪栓塞综合征的诊断标准,同时结合头颅CT动态检查就可较准确的诊断脂肪栓塞。这些诊断方法对于县级条件较差医院有一定的指导作用。

    对于治疗,肢体骨折早期外固定减少了脂栓进入血流的机会[2]。对合并颅脑有明确手术指征者,在机体耐受情况下早期手术治疗。确诊为脂肪栓塞综合征时,我们积极纠正低氧血症,通过鼻管、面罩、插管给氧改善呼吸功能,早期大剂量静脉给予甲强龙600~1 200 mg,可分次给药,连用1周,但要高度警惕消化应激溃疡出现。并给予低分子右旋糖酐。在维持有效循环血量及水电解质平衡前提下,一日总液量控制在2 500 mL以内。使用抑肽酶,预防性使用抗生素防止继发细菌感染[3]。通过综合治疗,病情得以控制。我们体会纠正低氧血症是重点,综合治疗缺一不可。本组死亡1 例,初步诊断为左股骨骨折合并硬膜外血肿,24 h后出现昏迷,未引起重视,3 d后出现出血点及肺部典型“暴风雪”样改变,虽经积极抢救,但终因未能早期发现积极治疗而死亡,教训惨痛。上述创伤骨折合并颅脑损伤脂肪栓塞病例均为轻度颅脑外伤,对于重度颅脑伤合并骨折由于缺乏资料,有待进一步观察总结。

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【参考文献】

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1996:250.


[2]张敬相,顾智雄.重症骨折并发脂肪栓塞综合征25例分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(1):126127.


[3]周泽强,刘安庆.创伤后脂肪栓塞综合征的预防和诊治[J].中国现代医学杂志,2004,14(13).

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