高血压病防治指南(2011编辑)

中国高血压防治指南简介 一个目标二套治疗三个分级五个评估六种用药 4.3 高血压的危险分层： 高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：①其它危险因素；②靶器官损害；③并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病；④ 患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响（见表4、表5）。 表3 血压水平的定义和分类 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 <80 正常高值 120~139 80~89 高血压： ≥140 ≥90   1级高血压（轻度） 140~159 90~99   2级高血压（中度） 160~179 100~109   3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 表4  影响预后的因素 心血管病的危险因素 靶器官的损害（TOD） 糖尿病 并存的临床情况（ACC） ·收缩压和舒张压水平（1~3级） ·左心室肥厚 空腹血糖≥7.0mmol/L ·脑血管病 ·男性>55岁 心电图        ( 126mg/dL）   缺血性卒中 ·女性>65岁 超声心动图：LVMI 餐后血糖≥11.1mmol/L 脑出血 ·吸烟 或X线         ( 200mg/dL）   短暂性脑缺血发作 ·血脂异常 ·动脉壁增厚   ·心脏疾病 TC≥5.7mmol/L 颈动脉超声IMT≥0.9mm     心肌梗死史    （220mg/dL） 或动脉粥样硬化性斑块     心绞痛 或LDL-C>3.6mmol/L 的超声表现     冠状动脉血运重建           （140mg/dL） ·血清肌酐轻度升高     充血性心力衰竭   或HDL-C<1.0mmol/L 男性115~133mmol/L    ·肾脏疾病 （40mg/dL） （1.3~1.5md/dL）   糖尿病肾病 ·早发心血管病家族史 女性107~124mmol/L   肾功能受损（血清肌酐） 一级亲属，发病年龄<50岁 （1.2~1.4mg/dL）   男性>133mmol/L ·腹型肥胖或肥胖 ·微量白蛋白尿   (1.5mg/dL) 腹型肥胖 *WC男性≥85cm 尿白蛋白30~300mg/24h   女性>124mmol/L 女性≥80cm 白蛋白/肌酐比：   (1.4md/dL) 肥胖BMI≥28kg/m2 男性≥22mg/g   蛋白尿（>300mg/24h） ·缺乏体力活动     （2.5mg/mmol）   ·外周血管疾病   女性≥31mg/g     ·高敏C反应蛋白≥3mg/L   或C反应蛋白≥10mg/L （3.5mg/mmol）   ·视网膜病变：出血或渗出， 视乳头水肿         TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。*为中国肥胖工作组标准 表4列出了危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况。对1999年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面： ⑴ 危险因素增加了“腹部肥胖”，突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一； ⑵ 糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了1倍）； ⑶ 微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况）的表现之一； ⑷ 血清肌酐轻度升高（107-133mmol/L，1.2-1.5mg/dL）是靶器官损害的特征之一；而血清肌酐男>133mmol/L（1.5mg/dL）、女>124mmol/L（1.4mg/dL）则为肾功能不全，被归为并存临床情况； ⑸ C-反应蛋白亦被列为危险因素（或标志物），因为越来越多的证据表明，C-反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强，而且还与”代谢综合征”密切相关； ⑹ 靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存临床情况。 表5  按危险分层，量化地估计预后 其它危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99 2级高血压 SBP160~179 或DBP100~109 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ1~2个危险因素 中危 中危 很高危 Ⅲ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 靶器官损害或糖尿病       Ⅳ并存的临床情况 很高危 很高危 很高危 注：表5暂沿用1999年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者<15％、中危患者15％~20％、高危患者20％~30％、很高危患者>30％，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。 按危险度将患者分为以下4组： 4.3.1低危组 男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15％。 4.3.2中危组 高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15％~20％，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15％。 4.3.3高危组 高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20％~30％。 4.3.4很高危组 高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30％，应迅速开始最积极的治疗。 弗明汉心脏研究资料适用于美国和欧洲，不一定完全适合于我国。我国学者分析了中国多省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）资料，认为CMCS队列人群10年冠心病发生危险和危险因素水平均明显低于弗明汉研究。但我国目前尚缺乏有关系统的研究资料，故指南暂仍使用弗明汉研究资料，待我国资料总结后予以更新。 我国学者也报道了《国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估工具的开发研究》和《中国35~64岁人群心血管病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究》（中华心血管病杂志2000，31（12）；893-908），可供参考。 5．高血压的治疗 5.1治疗目标 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表5所示），治疗这些危险因素的力度应越大。 心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表3所示的“正常”水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入舒张压≤80mmHg组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。FEVER研究证明联合降压治疗使高血压患者舒张压水平降到82mmHg时，脑卒中危险明显降低。 要点7    治疗目标 高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。 根据现有证据，我们建议普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。 降压目标：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg，老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。        高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表4按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。 5.2 治疗策略 5.2.1按低危、中危、高危或很高危分层 检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。 高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗； 中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。 低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案： 监测病人的血压和各种危险因素。 改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。 药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。 5.2.2 如何评估降压治疗的效果 5.2.2.1治疗的绝对与相对效益 定义：治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异（如Syst-China中治疗组与安慰剂组相比，收缩压下降9.1，舒张压下降3.2mmHg，卒中相对危险为0.62，危险降低38％）。而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生（如Syst-China中卒中的绝对效益是每治疗1000个病人5年可减少39例卒中）。 意义：根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能，因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分层。 较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计（见表6）。 8.高血压的社区防治 由于疾病模式的转变，高血压的防治策略由单纯的生物学防治模式转向包括社会、心理在内的综合防治模式，因此社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。我国社区卫生服务的开展与社区功能的不断完善为高血压的防治提供了重要的机遇。 社区高血压防治要运用健康促进的理论将全人群策略和高危人群策略相结合，一级预防、二级预防与三级预防相结合，开展一体化的综合防治。 8.1社区参与 以现存的卫生保健网为基础，多部门协作，动员全社区参与社区高血压防治的，实施和评价全过程。 8.2 政策发展与环境支持 在提倡健康生活方式方面、促进高血压的早期检出和治疗方面发展政策和创造支持性的环境。 8.3健康教育 高血压的健康教育就是根据文化、经济、环境和地理的差异，针对不同的目标人群采用多种形式进行信息的传播，公众教育应着重于宣传高血压的特点、原因和并发症的有关知识；它的可预防性和可治疗性，以及生活方式在高血压的预防和治疗中的作用。 8.3.1社区高血压防治宣传 基层医生应争取当地领导的支持和配合，对社区一般人群开展高血压防治的宣传和教育。宣传的形式可多样。 组织健康教育俱乐部 定期举办健康讲座 宣传栏或黑板报 地方广播电台或电视台 文字宣传材料 8.3.2.门诊病人教育 (1) 病人教育策略 l教育诊断 - 确定病人的目前行为状况 - 确定病人的知识、技能水平和学习能力 - 确定病人态度和信念 - 确定近期内病人首先要采取改变的问题 ·咨询指导 - 指导要具体化 - 行为改变从小量开始 ·多方面的参与与支持 从各方面给病人持续的一致的正面的健康信息可加强病人行为的改变。要加强： - 家庭和朋友的参与全体医务人员的参与 - 病人参与 l随访与评价 定期随访病人，及时评价和反馈，并继续设定下一步的目标，可使病人改变的行为巩固和持续下去。 (.2).健康教育内容 应针对不同人群开展不同内容的健康教育。 表10  不同人群健康教育内容 正常人群 高血压的高危人群 已确诊的高血压患者 什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。 高血压是可以预防的 什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。 高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导 什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。 高血压危险分层的概念和意义 非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用 8.4 社区卫生服务重新定位 发展社区卫生服务为高血压的防治提供了良好的契机。社区卫生服务重新定位应加强以下几个方面： 医疗与预防资金重新分配，加强预防资金的比例； 将高血压防治的考核指标列入社区卫生服务常规考核体系中； 医疗保险应支持社区卫生服务的发展，激励高质量低成本的医疗保健服务； 基层医院与上级医院应建立畅通、互利的双向转诊渠道和运行机制，社区和各级医院应发展高血压防治的临床路径，通过规范化管理提高医疗保健质量。 8.5培训 医生和其他卫生工作者必须经常得到很好的培训，包括医学院校的教育和在职继续培训，特别要加强基层全科医生和卫生保健人员的培训，以提高对高血压患者的检出、预防指导和治疗水平。 8.6场所干预 高血压的干预策略必须落实到场所中才能实现，健康促进的场所分为五类：（1）.全市（2）.医院 （3）.居民社区 （4）.工作场所 （5）.学校。根据不同场所的特点按照渥太华宪章的原则制定和实施干预计划。 8.7.监测和评估 评价是干预的重要组成部分，贯穿于干预的始终。其目的是通过监测结果评价干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。监测部分可包括以下内容： （1）．行为危险因素监测 可评价目标人群的知识，态度和行为的变化情况 （2）. 人文环境监测  可评价政策和社区环境因素的改变 （3）． 死亡监测   可评价目标人群的疾病死亡率的变化 5.4.3 降压药物治疗原则 已有证据说明降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药可能有从当前的认识，高血压时的降低血压应采取以下原则： （1）采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可 逐步增加剂量以获得最佳疗效。 （2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 >50％，此类药物还可增加治疗的依从性。 （3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。 表8 主要降压药物选用的临床参考 类别 适应证 禁忌证 强制性         可能 利尿药（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 利尿药（袢利尿药） 肾功能不全，充血性心力衰竭     利尿药（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心梗后 肾功能衰竭，高血钾           b阻滞剂 心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠 2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病 周围血管病 糖耐量减低 经常运动者   钙拮抗剂（二氢吡啶） 老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化   快速心律失常充血性心衰 钙拮抗剂 心绞痛，颈动脉粥样硬化 2-3度房室传导阻滞   （维拉帕米，地尔硫卓） 室上性心动过速 充血性心力衰竭           血管紧张素转换酶抑制剂 充血性心力衰竭，心梗后 妊娠，高血钾     左室功能不全，非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄     1型糖尿病肾病，蛋白尿             血管紧张素II受体拮抗剂 2型糖尿病肾病，蛋白尿 妊娠，高血钾     糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽 双侧肾动脉狭窄           a阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压 充血性心衰 5.4.4 降压药的种类        当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、b阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下。 表9  降压药 口服降压药物： 每天剂量（mg）, 分服次数 主要不良反应 利尿药       噻嗪类利尿药     血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 双氢氯噻嗪 6.25-25 1   氯噻酮 12.5-25 1   吲哒帕胺 0.625-2.5 1   吲哒帕胺缓释片 1.5 1   袢利尿药     血钾减低 呋噻米 20-80 2   保钾利尿药     血钾增高 阿米洛利 5-10 1-2   氨苯蝶啶 25-100 1-2   醛固酮受体拮抗剂     血钾增高 螺内酯 25-50 1-2         b阻滞剂     支气管痉挛，心功能抑制 普萘洛尔 30-90 2-3   美托洛尔 50-100 1-2   阿替洛尔 12.5-50 1-2   倍他洛尔 5-20 1   比索洛尔 2.5-10 1         a-b阻滞剂     体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔 200-600 2   卡维地洛 12.5-50 2   阿罗洛尔 10-20 1-2           血管紧张素转换酶抑制剂     咳嗽，血钾升高，血管性水肿 卡托普利 25-100 2-3   依那普利 5-40 2   苯那普利 5-40 1-2   赖诺普利 5-40 1   雷米普利 1.25-20 1   福辛普利 10-40 1   西拉普利 2.5-5 1   培哚普利 4-8 1   喹那普利 10-40 1   群多普利 0.5-4 1   地拉普利 15-60 2   咪哒普利 2.5-10 1         血管紧张素受体拮抗剂     血钾升高，血管性水肿（罕见） 氯沙坦 25-100 1   缬沙坦 80-160 1   厄贝沙坦 150-300 1   坎地沙坦 8-32 1   替米沙坦 20-80 1   奥美沙坦 20-40 1         钙拮抗剂       二氢吡啶类     水肿，头痛，潮红 氨氯地平 2.5-10 1   非洛地平 2.5-20 1   尼卡地平 60-90 2   硝苯地平 10-30 2   缓释片 10-20 2   控释片 30-60 1   尼群地平 20-60 2   尼索地平 10-40 1   拉西地平 4-6 1   乐卡地平 10-20 1   非二氢吡啶类     房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 90-180 3   地尔硫卓 90-360 3         a阻滞剂     体位性低血压 多沙唑嗪 1-16 1   哌唑嗪 2-20 2-3   特拉唑嗪 1-20 1-2             中枢作用药物       利血平 0.05-0.25 1 鼻充血，抑郁，心动过缓，消化溃疡病 可乐定 0.1-0.8 2-3 低血压 可乐定贴片 0.25 1/周 皮肤过敏 甲基多巴 250-1000 2-3 肝功能损害，免疫失调 莫索尼定 0.2-0.4 1 镇静 利美尼定 1 1 心悸，乏力 直接血管扩张药       米诺地尔 5-100 1 多毛症 肼屈嗪 25-100 2 狼疮综合征       高血压急症静脉注射用降压药： 降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25-10mg/kg/min IV 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-100ug/min IV 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 酚妥拉明 5-15mg IV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 5-15mg/hr IV 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250-500mg/kg/min IV bolus,此后50-100ug/kg/min IV 1-2分 10-20分 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mg IV 15分 2-8小时 头晕，.恶心，疲倦 地尔硫卓 10mg,或5-15mg/kg/min IV     低血压，心动过缓 二氮嗪 利血平 0.2-0.4g/次 IV 0.5-1.0mg IM或IV 1分 1-2小时 1-2小时4-6小时 血糖过高，水钠潴留 注：以上药物剂量及次数仅供参考，实际使用时详见有关药品。 5.4.5降压治疗的策略 · 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。 ·推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。 ·根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗： 要点10   单药治疗和联合治疗 大多数高血压病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。 为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上的降压药。 根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的。 两种方案各有利弊。 (1)   单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。 (2)   联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便,有利于提高治疗依从性。 5.4.6降压治疗的选择 ·降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。 ·不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。 ·五类主要降压药，即利尿剂、b阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。 ·降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。 ~ 对象有否心血管危险因素 ~ 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 ~ 对象有否受降压药影响的其他疾病 ~ 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 ~ 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 ~ 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 ~ 病人以往用药的经验和意愿 ·高血压急症的处理：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病，心肌梗死，不稳定心绞痛，肺水肿，心衰，脑卒中，致命性动脉出血，主动脉夹层），需住院和静脉药物治疗。要密切监测血压，及时调整用药剂量。 要点11  降压药的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身 有证据表明：同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有差异。 药物不良反应不尽相同，个体差异明显。 利尿剂、b-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的。 现有证据表明，药物的选择受到多方面因素的影响，包括： —病人的既往用药经验 —药物价格 —危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病 —病人的意愿 5.4.7不同类降压药在某些方面的可能的相对优势 一些研究提示·预防卒中：ARB优于b阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；·预防心衰：利尿药优于其他类；·延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；·改善左心室肥厚：ARB优于b阻滞剂；·延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或b阻滞剂；·可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性。 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议，尚需进一步的研究。 5.4.8降压药的联合应用 为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选。因此，药物的配伍应有其药理学基础。 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合： ·利尿药和b阻滞剂 ·利尿药和ACEI或ARB ·钙拮抗剂（二氢吡啶）和b阻滞剂 ·钙拮抗剂和ACEI或ARB ·钙拮抗剂和利尿剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。 许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合。 合并用药有二种方式： ·采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。 ·采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。上世纪五十年代末以来，我 国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚，安博诺, 复代文等。低剂量固定复方制剂（如百普乐等）既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化。 5.5 特殊人群的降压治疗考虑 ·老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。有证据说明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用α阻滞剂。 ·冠心病：稳定性心绞痛时首选b-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用b-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、b-阻滞剂和醛固酮拮抗剂 ·心力衰竭：症状较轻者用ACEI和b-阻滞剂；症状较重的将ACEI、b-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。 ·糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、b-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。 ·慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。 5.6治疗相关危险因素 5.6.1降脂治疗： 高血压伴有血脂异常可增加心血管病发生危险。最近ALLHAT和ASCOT两项大样本随机临床试验评估了他汀类调脂药治疗高血压的效果。前者调脂治疗效果与常规治疗相似，后者表明调脂治疗明显降低了血管事件。HPS（20 000例患者，大多为血管病，高血压占41％）及PROSPER（大多为血管病，62％为高血压）研究也评估了调脂疗效。这些试验的亚组分析表明， 要点12   治疗相关危险因素 降脂药： l         大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果总胆固醇>3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗。 l         没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险≥20％的病人，如果总胆固醇>3.5 mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗。 抗血小板治疗： l         有心血管事件既往史的病人应当接受抗血小板治疗，因为有证据表明抗血小板治疗（特别是小剂量阿司匹林治疗）可以降低卒中和心肌梗死的危险。 l小剂量阿司匹林对50岁以上，血清肌酐中度升高或10年总心血管危险≥20％的高血压病人有益。 l只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。 高血压或非高血压者调脂治疗对预防冠 脉事件的效果是相似的。一级预防和二级预防分别使脑卒中危险下降15％和30％。我国完成的CCSPS研究表明，调脂治疗对中国冠心病的二级预防是有益的。调脂治疗参见新的中国血脂异常防治指南。 5.6.2抗血小板治疗：        对于有心脏事件既往史或心血管高危患者，抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险。HOT研究提示小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低15％，心肌梗死减少36％；血清肌酐>115mmol/L患者的心血管事件和心肌梗死显著减少。最近完成的中国心脏研究-Ⅱ（CCS-2）随机治疗了46000例急性心肌梗死患者，结果表明氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级终点事件。 对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。 5.6.3血糖控制： 高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白（HbA1c）与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显，但却明显减低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5％。 5.7 治疗随诊及记录 5.7.1随诊的目的及内容：病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊，诊视的相隔时间较短。 随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变以及观察疗效外，还要与病人建立良好的关系，向病人进行宣教： ·让病人了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。 ·为争取药物治疗取得满意疗效，随诊时应强调按时服药，让病人了解该种药物治疗可能出现的副作用，后者一旦出现，应及早报告； ·深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持。 随诊间隔：根据病人的总危险分层及血压水平，由医生视具体情况而定，详见图2。 若病人血压升高仅属正常高值或1级，危险分层属低危者（表5），仅服一种药物治疗，可安排每1-3个月随诊一次；若为很高危或高危病人则每个月至少一次。较复杂病例随诊的间隔应较短。经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数，可每2-3个月一次。若治疗6个月，血压仍未达目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。 各级有条件的医院设立高血压专科门诊，加强对患者的随访，从而提高高血压的治疗率和控制率。 应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。 图2.药物治疗开始后病人的随诊 开始抗高血压药物治疗 治疗后达到降压目标   治疗3月后未达到降压目标   有明显副作用 高危及很高危 中危及低危 1、   增加随访次数 2、   若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3、   若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药 4、   更加积极认真地改善生活方式 1、   改用另一类药物或其他类药物的合并治疗 2、   减少剂量，加用另一类药物。 1、   每1月随诊一次 2、   监测血压及各种危险因素 3、   强化各种改善生活方式的措施 1、   每3个月随诊一次 2、   监测血压及危险因素 3、   强化各种改善生活方式的措施 处理难治疗的高血压 转到高血压专科门诊 减药：高血压病人一般须终身治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平。但病人的血压若长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种“逐步减药”时，应十分仔细地监测血压。 记录：一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案会有多次变换，包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗药物及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录，随时备用。 高血压门诊血压：以病人就诊时门诊医生测量的血压值为准。 高血压入院血压：以病人入院时经管医生测量的血压值为准。 高血压诊断书写参考（举例）： · 如新发现血压升高，则预约病人重复测量，如非同日三次血压均符合高血压诊断标准则诊为高血压。 · 如以往诊断为原发性高血压而正在用降压治疗的：本次测量血压<140/90mmHg，则诊断写为原发性高血压(已用降压药治疗)。 · 如本次测量二次血压平均值为152/96mmHg，则诊断写为原发性高血压  Ⅰ级。 · 如高血压伴其它危险因素或把器官损害的，则可将危险因素或把器官损害列出，如高血压；高胆固醇血症；左室肥厚等。 · 如高血压伴其它临床疾患的，则并列出其它临床疾患，如高血压；冠心病、心绞痛；脑梗塞后遗症；糖尿病肾病等。 · 门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写: 门诊病历一般不主张将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中。住院病历，是否将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中尚无明确规定。如未将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中，可在讨论中对危险度予以叙述。 5.7.2剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。 6、特殊人群高血压的处理 6.1 老年人高血压 6.1.1 定义： 欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为>60岁。 大量随机化临床试验均证实无论是收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病及死亡。据SHEP、Syst-Eur, Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33％，冠心病事件下降23％。 要点13老年人的降压治疗 随机对照试验证实，无论是收缩和舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。 老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人中。 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。 许多病人存在其它危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，对这类病人治疗药物的选择要非常慎重。 许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。 80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估。    6.1.2老年人降压治疗的用药：        大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（<80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、b-阻滞剂、ACEI-I等抗高血压治疗。STONE研究应用的是国产的硝苯地平片剂，Syst-China研究则应用国产的尼群地平，这些药都有效且不昂贵。 6.1.3关于高龄老人的降压治疗：        现有的大规模临床试验所观察的老年病人，高龄病人并不多。STOP-I和STOP-Ⅱ入选病人的年龄为70至84岁，但80岁以上者不多。HYVET所研究者为>80岁，应用的药物为吲哒帕胺缓释片（1.5mg/d）及培哚普利，目前研究正在进行。尚乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，不同的血压水平对他们的预后意义亦未明了，高龄老人进行降压治疗是否同样得益？抗高血压治疗对高龄老人的意义如何？尚待研究。 抗高血压药物 *​ 一种组合：条件年龄60岁以下，血压140/30-160/100mmHg ，危险因素1-2 *​ 单用药：尼群地平 10-20mg，一日三次 起床、午饭后、临睡前 *​ 联合用药：尼群地平 10-20mg，一日三次 起床、午饭后、临睡前 *​ 阿替洛尔12.5-25mg，一日二次 起床、临睡前 *​ 二种组合：条件年龄60岁以上，血压160/100-180/110，危险因素3以上 *​ 尼群地平 10-20mg，一日三次 起床、午饭后、临睡前 *​ 卡托普利 25mg， 一日三次 起床、午饭后、临睡前 *​ 双氢克尿噻12.5mg(1/2片)，一日一次 早上 *​ 三种组合：顽固性高血压，无心脏II、III级传导阻滞者 *​ 尼群地平 10-20mg，一日三次 起床、午饭后、临睡前 *​ 卡托普利25mg， 一日三次 起床、午饭后、临睡前 *​ 阿替洛尔12.5-25mg，一日二次 起床、临睡前 *​ 双氢克尿噻12.5mg(1/2片)，一日一次， 早上 *​ 请心血管科、高血压科医生斟酌后处方取药