那格列奈与阿卡波糖治疗2型糖尿病疗效对比研究

� 论 � 著� 那格列奈与阿卡波糖治疗 2型糖尿病疗效对比研究 毕明慧 作者单位: 200031� 上海市徐汇区中心医院老年科 � � 摘 � 要!� 目的 � 观察那格列奈与阿卡波糖治疗 2型糖尿病患者的临床疗效。方法 � 66例 2型糖尿病患者随 机分为那格列奈组 34例及阿卡波糖组 32例, 疗程为 12周。定期测定并比较 2组治疗前后空腹血糖 ( FPG )、餐后 2h 血糖 ( P2hBG ), 糖化血红蛋白 (H bA1c) ,空腹及餐后 2h胰岛素 ( F INS, P2hINS) , 血脂和体质量指数 ( BM I)。结果 � 2 组 FPG、P2hBG、HbA1c均明显降低 (P < 0. 01) ,那格列奈组治疗后 FPG低于阿卡波糖组 (P < 0. 05); 那格列奈组治疗 后 F INS、P2hINS均升高 (P < 0. 05和 P < 0. 01),阿卡波糖 F INS、P2hINS降低 (P < 0. 01) , 2组比较差异有统计学意义 (P < 0. 01); 治疗后那格列奈组 BM I上升 (P > 0. 05) , 阿卡波糖组下降 (P < 0. 05 ), 且明显低于那格列奈组 (P < 0� 05); 阿卡波糖组治疗后三酰甘油 ( TG )和低密度脂蛋白 ( LDL�C)明显降低 (P < 0. 01), 与那格列奈组比较差异有统 计学意义 (P < 0. 01)。结论 � 那格列奈和阿卡波糖均有明显降低 FBG、P2hINS以及 H bA1c的作用, 对以餐后血糖高 为主的糖尿病患者更适合选用。那格列奈降空腹血糖的作用优于阿卡波糖,而阿卡波糖可减低餐后胰岛素分泌,调节 血脂, 减轻体质量,更适合肥胖患者。 关键词!� 2型糖尿病;那格列奈; 阿卡波糖;餐后血糖; 血脂;体质量指数 中图分类号!� R 587� 1� 文献标识码! � A � 文章编号!� 1674- 3296( 2009) 24- 0031- 03 Compara tive study on the therapeu tic efficacy of nateglin ide versus acarbose in trea tm en t of type 2 d iabetesm ellitu s patients� BiM ing�hui. X uhu iD isctrict C entralH o sp ital of Shanghai City, Shanghai 200031, China Abstract! � Objective� To com pa re c linical therapeu tic efficacy of the na teg lin ide and acarbose in the type 2 diabetes m ellius pa tients. Methods� 66 patients w ith type 2 d iabetes m ellitus we re random ly div ided into two g roups and treated for 12 w eeks eitherw ith nateg lin ide( n = 34 ) o r acarbose ( n = 32) respective ly. The va lues o f FPG, P2hBG, H bA1c, F INS, P2hINS, b lood�fat and BM Iw ere pe riod ica llym easured and compared before and a fter trea tm ent. Resu lts� The concentrations of FPG decreased bo th in nateg lin ide group and acarbose g roup(P < 0. 01), and na teg lin ide group w as low er than the aca rbose group (P < 0. 05); Both drug s cou ld reduce the value of P2hBG significantly(P < 0. 01), wh ich had sim ilar effects as we l;l The leve ls o fH bA1c w ere significantly decreased in the tw o groups(P < 0. 01) ; The va lues o f P2hINS compared w ith those in nateg lin ide g roup before treatm ent, but w ere significantly decreased(P < 0. 01 and P < 0. 05) in acarbose g roup after treatment, BM I was slightly increased in Nateg linide group(P > 0. 05) and decreased in acarbo se (P < 0. 05), show ing sign ificant d iffe rence be� tween the tw o groups(P < 0. 05). T rig lyceride and low�density lipoprote in sign ificantly clecreased after treatm ent in acarbose g roup, and low er than tha t o f nate linde g roup(P < 0. 01). Conc lu sion� The va lues o f FPG, P2hBGand H bA1c are significant� ly decreased in both groups. N ateg lin ide and aca rbose a rem ore su itable for treatm ent o f patients whose va lue o fP2hBG w ere in� creased apparently a fter d iet. The effects of Nateg lin ide is better than acarboae in reduce FPG. A cabo se has the effect of reduc� ing po stprandial insu lin secre tion, regu la ting b lood�fat and losing body w e ight, thus is m ore suitable to obese type 2 d iabe tics. Keywords!� Type 2 diabetesm e llitus; Nateg linide; A ca rbo se; Postprand ia l b lood g lucose; Blood�fat; Body m ass index � � 2型糖尿病治疗的目的主要是纠正以糖代谢异常为基础 的多种代谢紊乱, 防止或延缓多种并发症的发生和加重。餐后 高血糖症与糖化血红蛋白 ( HbA1c)增高及糖尿病慢性并发症 的发生发展有密切关系。目前控制餐后血糖的口服降糖药主 要是快速胰岛素促分泌剂和 ��糖苷酶抑制剂 2类。那格列奈 为治疗饮食和锻炼控制无效的 2型糖尿病的第一个促胰岛素 分泌的氨基酸衍生物。阿卡波糖为一种可逆的竞争性的 ��糖 苷酶抑制剂, 是治疗 2型糖尿病的一线药物。笔者对 2种药物 控制血糖的有效性以及对胰岛 ��细胞功能的影响进行了比较 研究, 现将结果报道如下。 1� 资料与方法 1� 1� 临床资料 � 选择我院按 1999年 WHO诊断标准确诊的 住院及门诊 2型糖尿病患者 66例, 病程 3个月 ~ 2年。纳入 标准: 3个月内无糖尿病急性并发症、心肌梗死及心绞痛发作; 无脑血管意外、严重肝肾及胃肠道疾患; 无严重外伤、妊娠、哺 乳并排除其他可影响药物疗效观察的疾病及药物;所有患者均 未使用过胰岛素治疗, 少数患者使用过磺脲类药物, 疗程 ∀ 6 个月; 谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素抗体及尿酮体 均阴性; 经 4 周饮食及运动疗法血糖控制不佳 , 空腹血糖 ( FPG )# 7. 8mm o l/L且餐后 2h血糖 ( P2hBG ) # 10. 8mmo l/L; 空腹胰岛素 ( F INS) # 5mU /L, 餐后 2h 胰岛素 ( P2h INS ) # 40mU /L。 66例患者随机分为那格列奈组 34例和阿卡波糖组 32例, 那格列奈组中男 18例, 女 16例, 年龄 31 ~ 75( 52. 4 ∃ 1� 4)岁, 体质量指数 BM I为 ( 24. 98 ∃ 0. 52) kg /m2。阿卡波糖 组中男 17 例, 女 15 例, 年龄 32 ~ 72 ( 52. 6 ∃ 1. 2)岁, BM I ( 25. 02 ∃ 0. 59) kg /m2; 2组年龄、性别比、病程、BM I比较差异 �31�临床合理用药 2009年 12月第 2卷第 24期 � C h in J of C lin icalR at ion alDrug U se, D ecem ber 2009, Vol�2N o�24 无统计学意义 (P > 0. 05), 具有可比性。 1� 2� 治疗方法 � 2组均给予饮食及运动治疗,那格列奈组和 阿卡波糖组的初始用药剂量分别为 60m g, 每天 3次和 25m g, 每天 3次。那格列奈餐前 10m in口服, 阿卡波糖进第一口饭时 嚼碎服用。根据血糖水平调整剂量, 血糖控制不满意 ( FBG# 7. 8mm o l/L或 P2hBG# 10. 8mm ol/L )则那格列奈逐渐增加至 120m g,每天 3次, 阿卡波糖逐渐增加至 100mg, 每天 3次。药 物调整期为 4周。 1� 3� 观察指标 � 于治疗前、治疗后 4周及 12周检测 2组 FBG 和 P2hBG,治疗前及治疗 12 周进行 H bA1c、血清胰岛素及 BM I、腰臀围、血压、血脂、肝肾功能和血常规的测定。血糖测 定采用葡萄糖氧化酶法, H bA1c测定采用微柱法,胰岛素测定 采用电化学发光法。记录不良反应,核对服药量。结束时计算 胰岛素抵抗指数 [HOMA�IR = ( F INS % FBG ) /22. 5 ]。 1� 4� 统计学方法 � 采用 SPSS 10. 0统计软件进行数据分析。 计量资料以 x ∃ s表示, 组内比较采用配对 t检验, P < 0. 05为 差异有统计学意义。 2� 结 � 果 2� 1� 血糖与 H bA1c变化情况 � 2组治疗 4 周、12周 FBG、 P2hBG均明显下降 (P < 0. 05)。治疗后 12 周那格列奈组 FBG、P2hBG低于阿卡波糖组 ,差异有统计学意义 (P < 0. 05)。 2组治疗后 HbA1c均降低 (P < 0. 01)。见表 1。 2� 2� F INS、血脂、BM I及 HOMA�IR变化情况 � 那格列奈组治 疗后 F INS、P2h INS均明显上升 (P < 0. 05和P < 0. 01), 而阿卡 波糖组 F INS、P2h INS较治疗前下降明显 (P < 0. 01)。治疗后 12周那格列奈组 BM I上升 (P > 0. 05), 阿卡波糖组下降 (P < 0. 05), 2组比较差异有统计学意义 (P < 0. 05), 治疗后阿卡波 糖组三酰甘油 ( TG )、低密度脂蛋白 ( LDL�C )明显降低 (P < 0� 01), 且低于那格列奈组 (P < 0. 01)。见表 2。 2� 2� 不良反应 � 治疗 12周后 2组血常规及肝肾功能均无明 显变化。那格列奈组胃肠道不良反应 3例, 均较轻微, 不影响 继续服药; 阿卡波糖组出现不同程度消化道症状, 腹胀 13例 ( 40. 6% ) ,排气增加 11例 ( 34. 4% ), 稀便 4例 ( 12. 5% ) ,腹 痛 1例 ( 3. 1% ), 症状能忍受, 1 ~ 2周后消失。治疗结束时, 2 组均未出现低血糖反应。 3� 讨 � 论 严格糖尿病控制是寻求防止和延缓各种慢性并发症及其 导致的残疾的最关键方法和最有效的措施 [ 1]。故对 2型糖尿 病患者通过饮食及运动疗法无法达标者需要一种服药简单安 全, 既能控制血糖, 又不增加胰岛 �细胞负担, 适合长期服用 的口服抗糖尿病药。 那格列奈口服后在小肠 89% ~ 100%被吸收, 1h出现血浆 峰浓度, 使进餐开始 15m in内胰岛素分泌明显增加。血浆胰岛 素在 3~ 4h内恢复到基础水平。在血循环中与血浆蛋白结 合 > 98%。尿液中 16% 为原形物质, 33% 为羟基代谢产物, 29%为小分子代谢产物 [ 2]。阿卡波糖口服吸收较少, T1 /2约为 2. 8h, 主要作用部位在小肠,吸收后 1即失去药效, 蛋白结合率 低, 口服后 50%由肠道排出, 35%经肾排出 [ 3]。 那格列奈刺激胰岛素分泌的能力是前体 d�苯丙氨酸的 50 倍 [ 4], 能使 K通道关闭, 细胞膜去极化, 通道开放, �细胞内 Ca2+浓度升高,促使胰岛素分泌, 血糖、餐后血糖及 H bA1c降 低。其胰岛素促泌作用具有葡萄糖敏感性, 在空腹状态下服 用, 仅使血胰岛素和葡萄糖水平发生较轻微的变化, 在进餐前 服用, 则可以快速促进胰岛素分泌, 有效地控制餐时血糖升高。 阿卡波糖的作用机制是通过在小肠中竞争性地抑制小肠 绒毛中参与碳水化合物降解的 ��葡萄糖苷酶活性, 延缓复杂 碳水化合物和双糖的分解和消化,延迟并减少在小肠上段内葡 萄糖的吸收, 主要控制餐后血糖的异常升高,同时也降低空腹 血糖及 H bA1c的水平 [ 5]。 从本研究可以看出那格列奈和阿卡波糖均能显著降低 FBG和 P2hBG及 H bA1c,降血糖效果与剂量成正比, 且稳定持 久。那格列奈降空腹血糖的作用强于阿卡波糖,对餐后血糖及 H bA1c效果相似。2药对餐后血糖良好的控制效果提供了一 种相对崭新的 2型糖尿病治疗途径。但由于 2药作用机制的 不同, 使其在临床上应用具有各自特点。 本研究显示那格列奈可有效增加血浆胰岛素水平,是通过 刺激胰岛 ��细胞, 恢复胰岛素早期分泌相实现的, 属于 &快 开 -快闭∋,即起效快、作用时问短的胰岛素促泌剂, 其 &快开∋ 作用刺激胰岛素分泌的模式与食物引起的生理性 I相胰岛素 分泌相似,可以有效地增强 I相胰岛素分泌, 从而控制餐时血 糖增高 .而它的 &快闭∋作用不会同时导致基础或第(相胰岛 素分泌的升高,能够预防高胰岛素血症, 并减少低血糖倾向, 还 防止了对 �细胞的过度刺激,起到了保护 �细胞的功能。 本研究显示阿卡波糖具有使餐后胰岛素水平分泌减少的 作用, 与那格列奈比较有降低餐后胰岛素、改善胰岛素抵抗的 优势。由于持续抑制餐后高血糖而减少了胰岛素的需要量, 因 此减轻了胰岛��细胞的负荷, 胰岛素的早期分泌反应改善, 胰 岛素的迟发性分泌过剩得到抑制;高糖刺激后的高胰岛素血症 减轻及葡萄糖毒性作用的减弱改善了胰岛素抵抗 [ 9, 10]。阿卡 波糖在脂肪组织中可降低脂肪组织的体积和重量,减少脂肪生 成和脂肪酸代谢、降低体脂和 TG水平。高胰岛素血症及高脂 血症均为胰岛素抵抗综合征的重要组分,也是心血管疾病的重 表 1� 2组治疗前后血糖和 A lC比较 � ( x ∃ s) 组别 例数 FBG (mm ol/ L )治疗前 治疗 4周 治疗 12周 P2hBG(mm ol / L ) 治疗前 治疗 4周 治疗 12周 H bA1c ( % ) 治疗前 治疗 12周 那格列奈组 34 11. 31 ∃ 1. 51 7. 52 ∃ 1. 33* 6. 42 ∃ 1. 25* # 14. 87 ∃ 2. 01 10. 22 ∃ 1. 55* 8. 63 ∃ 1. 53* 9. 23 ∃ 1. 32 7. 04 ∃ 0. 57* 阿卡波糖组 32 10. 66 ∃ 1. 04 7. 68 ∃ 1. 21* 6. 75 ∃ 1. 18* 14. 59 ∃ 1. 98 10. 41 ∃ 1. 69* 8. 74 ∃ 1. 30* 9. 37 ∃ 1. 24 7. 08 ∃ 0. 63* � � 注:与治疗前比较, * P < 0. 01;与阿卡波糖组比较, #P < 0. 05 表 2� 2组治疗前后血清胰岛素、血脂、BM I及 HOMA�IR比较 � ( x ∃ s) 组别 时间 FINS (mU / L) P2h INS( mU / L) HOMA�IR BM I( kg /m2 ) TG( mm ol / L) LDL�C( mm ol / L) 那格列奈组 治疗前 7. 18 ∃ 4. 12 57. 62 ∃ 26. 89 1. 64 ∃ 0. 30 24. 98 ∃ 0. 56 2. 53 ∃ 1. 22 2. 87 ∃ 1. 44 ( n= 34) 治疗 12周 7. 88 ∃ 4. 69* 64. 35 ∃ 31. 45# 1. 59 ∃ 0. 27 25. 41 ∃ 0. 52 2. 46 ∃ 1. 23 2. 83 ∃ 1. 42 阿卡波糖组 治疗前 7. 14 ∃ 4. 46 56. 88 ∃ 28. 66 1. 73 ∃ 0. 31 25. 02 ∃ 0. 59 2. 56 ∃ 1. 52 2. 85 ∃ 1. 47 ( n= 32) 治疗 12周 6. 92 ∃ 4. 40# 49. 33 ∃ 29. 35# 1. 30 ∃ 0. 15# 24. 21 ∃ 0. 65* ) 2. 01 ∃ 1. 34# ∗ 2. 57 ∃ 1. 44# ∗ � � 注:与治疗前比较, * P < 0. 05, #P < 0. 01;与那格列奈组比较, P < 0. 05, ∗ P < 0. 01 �32� 临床合理用药 2009年 12月第 2卷第 24期 � Ch in J of C lin icalRat ional Drug U se, Decem ber 2009, Vol�2 No�24 要危险因素。阿卡波糖的上述作用可降低患者患心血管疾病 风险。同时本研究发现治疗后那格列奈组 BM I上升, 而阿卡 波糖组 BM I明显下降, 这与前者刺激胰岛素分泌, 增加体质 量, 而后者不作用于胰岛 ��细胞有关。2组服药后不良反应症 状轻微, 与投药遵循从小剂量开始, 缓慢增加的原则有关。另 外 2组均未出现低血糖反应, 这是那格列奈上述的药代动力学 特点的结果, 同时其引起胰岛素释放是葡萄糖依赖性的, 当葡 萄糖浓度很低时, 其对胰岛 ��细胞的刺激作用也相应减小,而 阿卡波糖不刺激胰岛 ��细胞, 单用不发生低血糖。 综上所述, 本研究提示那格列奈与阿卡波糖有相似的降糖 效果, 那格列奈降空腹血糖的作用优于阿卡波糖, 而阿卡波糖 具有使餐后胰岛素水平分泌减少的作用,长期使用还可调节血 脂, 减轻体质量,对肥胖患者更适合, 两者均可作为轻、中度 2 型糖尿病患者的一线用药。 参考文献 1� UKPDS. E ffect of inten sive b lood�g lucose con trolw ith m etform in on com p licat ion in overw eigh tp at ien tsw ith type 2 d iabetes ( UKPDS 34 ) . UK Prospect ive Diabetes Study ( UKPDS ) G roup [ J ]. Lan cet, 1998, 352 ( 9 131) : 854- 8 651. 2� Ke ilson L, Mather S, W aoter YH, et a.l Synergistic effects of nategl in ide and m eal adm in istration on insu l in secretion in pat ien tsw ith type 2 d ia� betesm ell itus[ J ] . J Cun Endocrino lM etab, 2000, 85 ( 3 ): 1 081 - 1 086. 3� LebovitzH E. A lpha�G lucos idase inh ib itors [ J] . Endocrino logy andM e� tabo lism C lin ics ofNorth Am erica1, 1997, 26 ( 3) : 539- 544. 4� Sou za CL, Gagen K, H enW, et a.l Early insul in re1ease ef fect ively im� proves glucose to lerance: stud ies in tw o roden rmodels type 2 d iab etes m ellitu s[ J]. D iabetesOb esM etab 2001, 3 ( 2) : 85- 95. 5� C arrol lMF, IzardA, B ibon ik IK, et a.l C ontrol of postprand ial hyperg ly� cem ia: opt im al u se of short act ing insul in secreta gogues [ J] . D iab etes C are 2002, 25( 12) : 2 147- 2 150. 6� Kalbag J, H irschb erg Y, M cleod JF, et a.l C omparison of m ealtim e glu� cose regu lat ion by nategl in ide and repagl in ide in hea lthy sub jects[ J] . D iabetes, 1999, 48( 1 ) : 106. (收稿日期: 2009- 11- 14 ) � 临床监护� 胸腔置贝朗管引流恶性胸腔积液的 石荣岚 作者单位: 618000� 四川省德阳市第二人民医院 � � 关键词!� 胸腔积液; 恶性;保留置管; 护理 中图分类号!� R 473� 73� 文献标识码!� B� 文章编号!� 1674- 3296( 2009) 24- 0033- 01 � � 恶性胸腔积液是多种原发性或转移性肿瘤的重要并发症, 若治疗不当不仅影响着患者的生存质量,而且可导致患者病情 迅速恶化甚至死亡。因此必须及时采取相应的治疗措施,以缓 解症状, 减轻患者痛苦,延长生存时间。我科于 2001年开始采 取胸腔内置贝朗管 (保留 )引流恶性胸腔积液及进行化疗药物 的灌流, 取得了良好的效果,现介绍如下。 1� 资料及方法 1. 1� 一般资料 � 2001~ 2008年我科共对肺癌、乳腺癌、肠癌、 恶性淋巴瘤等 300例患者进行了胸腔置管引流术, 均经 B型超 声或 X线摄片检查证实胸腔内有中等量以上的积液, 其中男 180例,女 120例,年龄 30~ 85岁, 中位年龄 70� 62岁。 1. 2� 方法 � 由专业医师进行胸腔穿刺置管, 护士给予密切 配合。 2� 护 � 理 2. 1� 健康教育 � 置管前对患者讲解胸腔置管的目的及意义, 取得患者的配合, 指导患者在睡觉、翻身、洗澡或运动时保护好 引流导管及敷料, 避免污染与脱管。 2. 2� 术中密切观察 � 在穿刺过程中,护士要密切观察患者有 无异常反应, 若患者诉胸闷、心慌、气促或不能配合时, 要及时 告知医师, 可采取暂停操作、卧床休息或吸氧等措施,待症状缓 解后再行穿刺。 2. 3� 放液 � 穿刺成功后连接 1次性引流袋, 首次放液 ∀ 800m ,l控制速度为每分钟 30m ,l不能过快, 防止放液过量或过 快而导致纵隔摆动及肺水肿。以后每天 1次, 可增加引流量, 观察引流液的颜色、性状并送检。 2. 4� 灌注 � 积液引流彻底后根据不同的具体情况再向胸腔内 灌注化疗药物或生物制剂。一般选择顺铂与白介素�(交替使 用或同期应用 (每周 1次 ), 保留 24~ 48h后再放液, 使药物有 足够的时间在胸腔内存留而达到治疗效果。 2. 5� 封管 � 每次引流结束后必须用肝素钠 (生理盐水 100 m l+肝素钠 12 500U )封管, 防止管腔阻塞。封管时应边推注 封管液边退针, 推注完后再拔针, 并将管道末端用无菌敷料包 裹固定于穿刺同侧背部。 2. 6� 管道留置 � 严格按置管后管道留置进行护理, 穿刺处每 周换药 2次, 严格消毒, 防止感染。检查置管处皮肤外管道刻 度, 防止置管向外脱落, 保持管道通畅,勿扭曲、挤压、折叠, 引 流袋每天更换。可带管数月, 直到胸腔积液控制, 评价疗效后 拔除置管。 2. 7� 观察体温 � 置管期间要密切观察体温的变化, 严防因置 管引起的逆行感染,观察用药后的反应, 轻者给予心理疏导, 重 者及时向医师报告给予相应的处置。 3� 讨 � 论 胸腔置管引流与传统的胸穿引流相比,极大地减轻了患者 反复穿刺的痛苦,使其从心理上更易接受。对医师而言, 避免 了反复穿刺的风险, 减少了并发症的发生, 同时能更好地达到 彻底引流胸水,提高胸水控制率的目标, 在治疗上更方便易行。 因此, 胸腔内置贝朗管引流恶性胸腔积液是一个好方法。 (收稿日期: 2009- 10- 15 ) �33�临床合理用药 2009年 12月第 2卷第 24期 � C h in J of C lin icalR at ion alDrug U se, D ecem ber 2009, Vol�2N o�24