房颤的现代治疗

null房颤现代治疗房颤现代治疗苏州大学附属第一医院 蒋文平一. 定义一. 定义房颤（AF）： 1.心房失去整体收缩 2.失去窦性P波，代之不规则快速F 波 3.RR绝对不齐null房扑(AFL)： 1.典型AFL，为右房内逆钟向折返环引起 (1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分， 现 2:1 房室传导阻滞，心室率为150次/分， 也有在儿童、甲亢、预激者出现1:1传导 (2)心电图上表现有规则锯齿状F波，无等电位 线，Ⅱ、Ⅲ、avF扑动扑动波倒置，V1导联F 波直立 null2.不典型AFL，为右房内顺钟向折返环引起 (1)房率>300次/分，房室传导不规则，在房室 结可表现二个水平阻滞，高位房室结 呈2:1，低位房室结呈3:2阻滞 (2)心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F 波直立，V1导联 倒置 (3)AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻 滞区，其阻滞区也可不固定或带有多个折返 环，使F波波形、频率不规则。null 房速： 1.房速(AT)可由房内折返，房异位自律性增加， 房触发活性引起 2.P波有别于窦性P波，P-P间有等电位线，房率 >160次/分 3.AT异位起源常见于肺静脉入口，频率较快 (>250次/分)，常蜕变成AF(阵发性)，异位起搏 灶也见于右房，腔V入口，冠状V窦开口二.分类 AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有：二.分类 AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有：1.孤立性AF(Lone AF) (1)年龄<60岁 (2)临床和超声没有心肺疾患 (3)没有发生栓塞的高危因素null2.特发性AF(idiopathic atrial fibrillation) 难以界定与孤立性AF的区别 (1)年龄>60岁者不要称孤立性AF (2)左房已扩大或长期AF，心室率快，心脏已 重构，超声结构上已有改变，即使无病因可 查，也不要用孤立性AF的名称 (3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞 者，也不用孤立性AF名称null3.非瓣膜病AF 限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF 4.复发性AF (1)指反复发作2次或2次以上的AF (2)它可以呈阵发性的或持续性的 null5.阵发性AF(Paroxysm) (1) 指自限性复发性AF (2) 通常在24h内自动转复 (3) 一般不超过7天自动转复 (4) >1次发作/1月内称为频发 6.持续性AF(Persistent) (1) AF持续1年以内 (2) 用药物或电可转成窦性null7.持久性AF(Permanent) (1)1年以上的 AF (2)已没有复律指征 (3)患者终生维持AF 8.AF复发 (1)指AF至少维持30秒 (2)与病因无关(不论原因是否可逆)三.流行病学三.流行病学1.AF意义 (1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常 (2)AF占心律失常住院病例的34.5% (3)AF后心功能下降，栓塞机率上升null2.流行病调查 (1)在一般人群中AF发生率占0.4% (2)随年龄增长，AF发生率上升 60岁以下者，AF发生率<1% 80岁以上者，AF发生率>6% (3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后 (4)AF男性多于女性 (5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为30% 以上 (6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升四.预后(脑卒中发生率)四.预后(脑卒中发生率)1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无 AF者 2.每6个中风病人中有一个病人是AF 3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无 症状的中风，则非瓣膜病AF脑缺血发生率>7%/年 4.Framingham 心脏研究，风心病AF，脑卒中发生 率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中 危险性高出5倍 null5.法国ALFA 研究， AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4% 6.Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄 50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5% 7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍五.病理生理机制五.病理生理机制1.AF病人心房病理解剖 (1)持续性AF的心房显出有结构异常 (2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布，形成 不应期非均质性 (3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征 (4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果 (5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可 能是退行性变或炎症的结果null2.AF机制 (1)灶性起源AF 常见于左上或右上肺静脉入口 也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口 发放快速除极脉冲 常引起阵发性AFnull(2)多波阵学说 心房除极波阵经心房传布分成自我维持 的几个子波 子波数取决于心房不同部位不应期、传导 速度和心肌数量 这种不规则AF电活性活动方式传统上看 作是无次序、随机的，现证明在空间是有 序的null3.AF心室反应 (1)AF经AVN传导 AVN有自身传导限制，心室率不至于太快 (2)AF经旁道传导 旁道为心肌组织 对洋地黄、CCBs、BBs无反应，不减慢心室 率，快速心室率构成低血压、致命性室律异 常null4.AF对血液动力学影响 (1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈 (2)不规则心室反应，影响SV (3)快速心室率，SV减少 因此AF者CO、BPnull5.AF对心脏影响 (1)持续快速房率对心房收缩功能产生不良影 响，诱发心房心肌病，造成难以复律 (2)持续快速心室率构成扩张型心室心肌病， 减慢心室率可逆转心肌病变 (3)心速介导的心肌病可能与下列因素有关  心肌能量耗竭 心肌缺血 钙调节异常 心肌重构 但实际机制还不清楚 null6.血栓形成机制 (1)左心耳(LAA)血流缓慢(心房失去协调收缩) LA/LAA血流比值下降，构成自发超声对比 (SEC) 在食管超声Doppler上显示最清楚 LAA血流速度，SR>AFL>AF，因此AFL左房 血栓比AF少null(2)自发超声对比现象是局部凝血障碍的心脏超声 替代指标，当超声对比致密时提示为AF病人 血栓栓塞的高危者，但对此并未得到认可 (3)临床治疗是基于AF 48h 就有心房血栓形成的 假定，但在食道超声上显示栓子形成可能更早 (4)在AF转复中观察到LA/LAA异常，也提供了AF 转复前后数周的抗凝依据 (5)复律之前未采用抗凝药物，血栓栓塞事件中1-7%六.治疗六.治疗Ⅰ. 控制心律 1.目的：缓解症状 预防栓塞 避免发生心肌病null2.AF转复 (1)常用电复律 (2)立即转律的指征 急性心衰 低血压 CAD心绞痛 (3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复 律前做抗凝预防 (4)当AF维持>48h，栓塞危险性已增加 null3.药物转律与电转律 (1)二者都有效，电转律比药物转律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关 (3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉 (4)通常先选用药物转律，它的缺点有促心律 失常作用null4.药物转律 (1) AF发生7天内药物转律有效率较高 (2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少 能自动复律 (3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别 (后祥) (4)药物转律宜在医院后进行null5.电转复律 (1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小， 成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%) (2)采用短效麻醉剂 (3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建 议100jnull(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占 23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药 物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%， 再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、 41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦 律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物 (5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4 年保持窦性者小于10% AF、AFL药物复律随机研究AF、AFL药物复律随机研究 药物 心律、时程 效果 副作用 地搞辛/安慰剂 AF<7d 16h内AFSR 51%(D)、46%(P) 小 无差异，HR 105bpm对117bpm 艾司洛尔/维拉帕米 AF/AFL(80%<48h) AF/AFLSR 30min内 50%(艾) 低血压 12%(维)，二者HR  30% 奎尼丁/索他洛尔 AF<7 d AF SR 60%(奎)、20%(索) 奎尼丁促 心律失常16% 氟尼卡/心律平(iv) AF/AFL<6mo(多数 AF SR 1h内90%(F)、55%(prop) F ++ <24h ) AFL SR 30% prop + null 心律平iv/安慰剂(口服) AF<7天 AFSR 8h内66%prpo iv、69% prpo + prpo 口服、24% （P) 胺碘酮iv+口服/安慰剂 AF>48h AFSR 1mon内48%(A)、0% (P) 胺碘酮± 胺碘酮/心律平/安慰剂 AF>21d AFSR 1mon内47%(A)、41%(prpo) 小 、0%(P) 依布利特iv/索他洛尔 AF/AFL<45d AFSR 1h内44%(ib 2mg)、20% ( 1b PMVT% ib 1mg)、11%(索他洛尔) Sot.轻副作用% 多非利特/安慰剂 AF/AFL 2wk- AFSR 6h内31%(Dof.大剂量) Dof.PMVT3% 6mo 13% (Dof. 小剂量)、!%(P) AFL比AF好7.推荐用于超过7天AF病人药物转复7.推荐用于超过7天AF病人药物转复 药物 给药途径 推荐级别 证据水平 有效药物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 Ⅱa A 依布利特 静脉 Ⅱa A 氟尼卡 口服 Ⅱb B 心律平 口服或静脉 Ⅱb B 奎尼丁 口服 Ⅱb B 效果较差或尚未充分研究 普酰胺 静脉 Ⅱb C 索他洛尔 口服或静脉 Ⅲ A 地搞辛 口服或静脉 Ⅲ C 8.7天的AF复律推荐用药8.7天的AF复律推荐用药 药物 给药途径 推荐级别 证据水平 证明为有效药物 口服 I A 多非利特 口服 I A 氟尼卡 口服或静脉 I A 依布利特 静脉 I A 心律平 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A 奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C 地高辛 口服或静脉 III A 索他洛尔 口服或静脉 III A 9.推荐用于AF复律有效药物和剂量9.推荐用于AF复律有效药物和剂量(1) 药物 给药途径 剂量 不良反应 胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，TdP(少) 维持或30mg/kg，单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d，分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到 总量10g，0.2-0.4/d维持null药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率 多非利特 口服 >60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 <20ml/min 禁用 氟尼卡 口服 200-300mg 低血压，AFL时加快AV 静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导 依布利特 静脉 1mg/10min，必要时可重 QT延长，TdP 复1mg 心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压，AFL时加快AV 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导 奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长，TdP、 消化道症状、低血压 null(2)AF病人用于维持窦律药物剂量 胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加强AVN传导 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼疮样变 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (AF-AFL) 施太可 240-320mg/d 加重哮喘 阵发性、持续性AF病人维持窦律阵发性、持续性AF病人维持窦律 心脏病？ 无 有 氟尼卡 HF CAD HD 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH(+) LVH(-) 多非利特 无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 多非利特 双异丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛尔 双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁null(3)孤立性AF维持窦律 首选BB 氟卡尼、心律平、施太可也很有效 胺碘酮、多非利特作为替代药物 奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点， 仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例null(4)与自主N有关的AF病人、维持窦律  迷走神经介导的AF 不适用心律平(它有弱的内源性BB活性) 不适用BBs  肾上腺素能介导的AF BB为首选药物 其次为Sotalol、amiodarone null(5) 不同心脏病中窦律维持  HF病人，AA容易发生促室律异常 胺碘酮、多非利特可分别应用  CAD BB首选 胺碘酮、Sotalol也适合 氟卡尼、心律平不推荐 null 高心病 LVH增加了发生Tdp的危险性 选用不延长QT的药物，但胺碘酮为首选 不合并CAD或显著LVH者选用IC类 胺碘酮、索他洛尔无效者，改用奎尼丁、普酰胺  WPW综合征 消融旁道，可预防AF复发null(6)抗心律失常药物应用监测  应用IC类药物，QRS波宽增加不超过用前 15%  监测QRS波宽可做运动试验，提高HR显示 QRS波增宽  IA、III类药物，校正QT间期不超过520ms  间断检测K+、Mg2+和肾功能，肾功能不全， 引起药物蓄积nullII.室率控制 1.目标  不能维持窦律者控制心室率  AF控制心室率者体力耐量低于窦律维持者  心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体 力活动控制在90-110之间null2. AFFIRM 试验： (Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management) 目的：比心律与心率控制对AF治疗影响 方法：药物、随机控制心律和心率 入选 >65岁 4060 例 结果：随访3.5年 心率控制组死亡306例 心率控制组死亡365例 P=0.058 结论：心率控制与心律控制等效 null3. RACE 试验 (Rate Control versus Electrical Cardioversion) 目的：持久性AF心率控制与电复律比较 方法：随机、多中心 总死亡率和严重心血管事件为终点 结果： HR控制组 电复律组 例数 256 266 终点事件 17.2% 22.6% 无显著性 心血管死亡 7.9% 6.7% 无显著性 HF发生率 3.5% 4.5% 无显著性 出血并发症 4.7% 3.4% 无显著性null4. RACE高血压亚组分析： 高血压AF组 电复律 总死亡率、栓塞率、其他严重并发症31% 高血压AF组 HR控制 总死亡率、栓塞率、其他严重并发症19% 高血压病AF组电复律可能致血栓作用大 高血压AF病人，复律后复发的高危患者首选HR控制null5.HR控制 Ⅲ类药物(胺碘酮)急性转心律成功率不高(15-30%) 但控制HR有效 Ⅰ类药物(氟尼卡)急性转心律成功率高(50-80%) 但控制HR不那么有效 null6.控制心室率静脉给药方法(急诊) 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 硫氮卓酮 0.25mg/kg iv >2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 艾司洛尔 0.5mg/kg >1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I 美多洛尔 2.5-5mg/kg>2min 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 异搏定 0.075-0.15mg/kg >2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可给到3剂 NA=not applicable null7.AF控制心室率口服用药 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I 美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I 普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I 异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb 400mg/d7天null 8.推荐用于AF控制心室率的药物 药物 给药途径 推荐级别 证据水平 地尔硫卓 静脉 Ⅰ A 艾司洛尔 静脉 Ⅰ A 异搏定 静脉/口服 Ⅰ A BBs 静脉/口服 Ⅰ B 地高辛 静脉/口服 Ⅱa B null9. 非药物AF控制心室率 AVN消融+起搏治疗nullIII. 血栓栓塞治疗 1.流行病学调查 (1)AF中风发生率与并存心血管病有关 (2)孤立性AF中风发生率1.3%/年 (3)Framingham 研究，孤立性AF随访11年 其中有高血压、心脏扩大者， 中风发生率28.2% 无高血压、心脏扩大者、中风发生率6.8% (4)SPAF研究反复发作和持久性AF中风年发生率分别 为3.2%、3.3% (5)非瓣膜AF脑卒中独立危险因素包括： HF、年龄、高血压、糖尿病 (6)既往有过中风或一过性脑卒中发作，随后中风发生率 10-12%，即使应用抗血栓治疗 null2.超声在危险分层中作用 (1)AF+LV功能不全是中风独立危险因素 LA大小在预示缺血事件中意义不大 (2)TEE上危险指标 LA/LAA有血栓，LAA 流速降低 LAA有自发超声对比(自发浑浊显影)(SEC)null3.非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层 资料来源 高危指标 中危指标 低危指标 美国胸部医师学会 年龄 >75岁 年龄65-75 年龄<65 岁 高血压病史 糖尿病 无危险因素 LV功能不全 冠心病 一个以上中度危险因子 甲亢 SPAF* 75岁以上女性 高血压病史 无高危因素 SBP>160mmHg 无高危指标 无高血压病史 AF研究 65岁 <65岁 高血压史 无高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation null 4. 基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗 病人特征 抗血栓治疗 推荐级别 <60岁，无心脏病(Lone AF) 阿司匹林325mg/d，或不治疗 Ⅰ <60岁，有心脏病，但无危险因素 阿司匹林325mg/d Ⅰ 60岁，无危险因素 阿司匹林325mg/d Ⅰ 60岁，有糖尿病或CAD 口服抗凝剂(INR2.0-3.0) Ⅰ 任选加用或不加用阿司匹林 Ⅱb 81-162mg/d 75岁，尤其女性 口服抗凝剂 INR≈2.0 Ⅰ HF 口服抗凝剂INR≈2.0-3.0 Ⅰ null EF0.35 甲亢 高血压 口服抗凝剂 风心病(二狭) INR 2.5-3.5或更高 人工瓣膜 以前有过栓塞史 TEE上显示出心房血栓null5.根据INR调整华发令，预防脑卒中(缺血性、出血性) 结果 (非瓣膜病AF患者) null6.大出血预防 (1)平均年龄>70岁者谨慎应用抗凝剂 (2)INR限在3.5以内 (3)颅内出血与INR关系 null7.肝素替代 (1)AF病人，血栓非高危者，停止抗凝一周 不需肝素替代 (2)AF病人血栓高危者，停止抗凝一周以上， 需肝素或低分子肝素(LMWH)替代null8.LMWH优于肝素 (1)半衰期长 (2)生物利用度高(皮下注射>90%) (3)清除可预测(1-2次/天皮下给药) (4)剂量根据体重测算(无需检测) (5)诱发血小板减少比肝素少 (6)在院外可自身给药null9.阿司匹林 (1)有效性比口服抗凝剂小 (2)用于高血压病和糖尿病AF 较有效 (3)减少非心脏性栓塞脑卒中比心脏性栓塞有效总结总结1.房电重构—AF持续机制 (1)ERP  ，ERP失去频率适应性 ICa、INa，Ito密度降低 (2)传导减慢、ICa、INa  、CX40  AFAF 2.药物治疗 (1)抗颤—延长ERP—Ⅲ类药物 (2)减慢传导—阻断折返—Ⅰ类药物 null3.复律、维持窦律： (1)转律药物：依布利特、多非利特、胺碘酮、 心律平 (2)维持窦律药物：胺碘酮、心律平、BB、 施太可 4.永久性AF： (1)控制心率70-80次/分 (2)根据危险分层抗血栓治疗