冠脉造影
冠状动脉造影
• 冠状动脉的放射影像学
• 冠状动脉造影结果判定
• 左心室造影
冠状动脉的放射影像学
• 心脏在胸腔中的位置
• 造影时的视角体位与心脏的相对关系
• 正常冠状动脉的大体解剖走行与变异
1 心脏位置及其与放射角度的相对关系
• 胸腔横断面观,心脏长轴指向左前,与
矢状面呈45-60度角
• 左前斜60度和右前斜30度,是最常用的
体位
• 左前斜位60度时,视线从心尖穿过
• 右前斜位30度时,所见为心脏侧面,视
线垂直通过心脏长轴
左冠状动脉主要血管不同体位下走行...
冠状动脉造影
• 冠状动脉的放射影像学
• 冠状动脉造影结果判定
• 左心室造影
冠状动脉的放射影像学
• 心脏在胸腔中的位置
• 造影时的视角体位与心脏的相对关系
• 正常冠状动脉的大体解剖走行与变异
1 心脏位置及其与放射角度的相对关系
• 胸腔横断面观,心脏长轴指向左前,与
矢状面呈45-60度角
• 左前斜60度和右前斜30度,是最常用的
体位
• 左前斜位60度时,视线从心尖穿过
• 右前斜位30度时,所见为心脏侧面,视
线垂直通过心脏长轴
左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图
右前斜位逐渐加大
• 左主干明显缩短
• 前降支与回旋支逐渐分开,右前斜位60-75度
时,前降支显影最长,间隔支完全分开
• 右前斜位60-90度时,回旋支和钝缘支显影最
佳
左前斜位逐渐加大
• 各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变
• 左前斜位75-90度时,前降支显影最长
头颅位逐渐加大
• 左主干,前降支近段和回旋支近段逐渐伸长
• 前降支和左回旋支逐渐分开
• 左回旋支向视野上方移动,造成与其他血管的
重叠
尾倾逐渐加大
• 左主干长度渐加大
• 前降支近端移向影像的顶端,在左前斜30度至
右前斜30度时与回旋支近端分开,右前斜尾倾
时对角支显影清楚
• 右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠,左
前斜角度较大时可显现,加大左或右前斜时前
三叉可显现
2 右冠状动脉及其分支
• 右冠主干走行于右房室沟内,在心后十字之前
分枝为后降支动脉和右房室动脉
• 圆锥动脉
• 窦房结动脉
• 锐缘支动脉
• 后降支动脉
• 右房室动脉
3 左冠状动脉及其分支
3.1 左主干
• 发自左冠状窦,横行向左走行绕过肺动脉后,
走行于左心耳下到达前室间沟
• 充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前
斜位或浅左前斜位,一般角度不超过15度
3.2 左前降支及分支
• 左主干的延伸
• 左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚
• 左前斜位时,近段缩短,而中远段暴露较好
• 间隔支动脉
• 对角支动脉
3.3 左回旋支及其分支
• 从左主干呈直角发出,走行于左房室沟内,到
达左室钝角缘时开始分支
• 分支变异较大
• 左前斜位60度时,暴露最清楚
• 钝角缘支
• 窦房结动脉
4 冠状动脉分段
• 右冠状动脉
• 近段 开口到第一个较大的右室支动脉发出处
或右冠第一个弯曲部
• 中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐角
缘支动脉发出处
• 远段 锐角缘支动脉到后室间沟止
左前降支动脉分段
• 近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支
发出处
• 中段 第一间隔支到左前降支转角处
• 远段 左前降支转角处以下部分
回旋支动脉分段
• 近段 开口部到第一钝缘支发出处
• 远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末
5 冠状动脉分布优势类型
• 右冠状动脉优势型 最常见 70%
• 左冠状动脉优势型
• 均衡型
冠状动脉造影结果判定
1.1 冠脉造影正常的概念
• 冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角
度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干,主要分
支和分叉部位,显示左右冠状动脉及其分支没
有缺如,管径从其开口至其末端逐渐变细,管
壁光滑柔软,无狭窄等,血流TIMI III级
1.2 正常的影像差异
• 左主干长短不一,1-3厘米,个别无左主干
• 相同名称的冠状动脉其管径相差很大
• 主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长
短及管径也有很大差异
• 上述的主要分支血管数目也不相同
• 胖瘦会影响心脏的位置,相同投照角度下血管
走行会有一定差异
2 冠状动脉狭窄的判断方法
• 目测直径法 通常使用,有经验的术者准确性
很高
• 计算机密度测定法 相对耗时,治疗前为获得
准确的病变情况方使用
• 冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉
狭窄程度最准确的方法,但技术条件要求高,
耗费资金大而不作常规
Proudilit冠状动脉狭窄程度分级
• 一级,正常,无冠状动脉狭窄
• 二级,轻度狭窄,狭窄小于30%
• 三级,中度狭窄,狭窄介于30%~50%间
• 四级,重度狭窄,狭窄介于50%~90%间
• 五级,次全闭塞,狭窄程度大于90%
• 六级,完全闭塞,管腔完全闭塞,无血流通过
3 冠状动脉狭窄的形态特征
• 向心性狭窄
• 偏心性狭窄
• 局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米
• 管状狭窄 狭窄长度介于10~20毫米间
• 弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米
• 管腔不规则 狭窄程度小于25%的弥漫性病变
• 管腔闭塞
4 冠状动脉狭窄的划分
• 按形态特征分 如向心性狭窄、偏心性狭窄、局限
性狭窄
• 按狭窄程度分 如轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄
• 按狭窄所在的部位分 如近段狭窄、中段狭窄、远段
狭窄
• 按狭窄所在的血管名称分 如左主干狭窄、前降支狭
窄、回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄
• 按狭窄所累及的血管支数分 如单支血管狭窄、双支
血管狭窄、三支血管狭窄
几种较为特殊的狭窄病变
• 左主干病变
• 右冠状动脉开口或起始处病变
• 分叉处病变
• 成角病变
• 桥血管病变
5 冠状动脉造影其他异常所见
• “瘤样”扩张
• 溃疡
• 钙化
• 夹层
• 血栓
• 气栓
• 痉挛
• 心肌桥压迫现象
• 侧枝循环
6 冠状动脉血流
• 当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%
时,冠状动脉对血管扩张剂的反应下降,即冠
状动脉血流储备能力降低
• 当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍
时,便会出现临床心绞痛症状
• 测定冠脉血流速度方法:电磁血流计法、冠脉
内多普勒导管法,常用冠状动脉造影法
根据TIMI建议,将冠脉血流速度分为四级
• TIMI 0 级:无再灌注或闭塞远端无血流
• TIMI Ⅰ级:造影剂部分通过闭塞部位,梗塞
区供血冠状动脉充盈不完全
• TIMI Ⅱ级:部分再灌注或造影剂能完全充盈
冠状动脉远端,但造影剂进入和清除的速度都
较正常的冠状动脉慢
• TIMI III级:完全再灌注,造影剂在冠状动脉
内能迅速充盈和清除
左心室造影
• 左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进
行,多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影
导管操作
• 经股动脉插入的猪尾导管
• 经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管
• 造影剂剂量通常为40ml,左心室显著扩大或二
闭时45~50ml,左心室较小时30~35ml,高压注
射器每秒注入10~15ml
• 注入压力过高,可诱发室早,并增加壁内注射
的危险
• 快速大剂量注入造影剂,对血流动力学的影响
造影剂的选择
1高渗性离子型造影剂
• 有心肌负性肌力作用
• 扩血管作用持续时间短(60s)
• 增加左心室舒张末期容积和压力
• 可引起电生理紊乱
• 抑制肾功能
• 过敏反应发生率1/1000
2 低渗性非离子型造影剂
• 无明显心肌负性肌力作用
• 扩血管作用好
• 对左室舒张末期容积和压力无明显影响
• 对肾功能无明显影响
• 很少引起窦性抑制和房室传导阻滞
• 很少引起过敏反应
• 价格昂贵
压力测定及压力曲线
• 左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线
• 正常的左心室压力曲线呈高原型曲线
• 正常左心室收缩压为90~140(平均130)
mmHg,左心室舒张末压造影前小于12
mmHg,造影后小于15 mmHg。
• 正常主动脉与左心室的压力阶差小于20 mmHg
左心室收缩压增高常见于
• 高血压
• 肥厚梗阻性心肌病
• 主动脉狭窄
左心室收缩压下降常见于
• 休克
• 血容量不足
• 心力衰竭
左心室舒张压增高常见于
• 左心室衰竭
• 大量心包积液
• 慢性缩窄性心包炎
• 心内膜弹性纤维组织增生症
• 心内膜下心肌纤维化
• 中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流
异常左心室造影征象
• 节段性运动障碍 室壁运动减弱、运动消失、
矛盾运动、不同步运动
• 左心室充盈缺损(左心室附壁血栓)
• 二尖瓣返流(二闭或二尖瓣脱垂) 缺血造成
乳头肌或腱索断裂 乳头肌功能不全
• 室间隔缺损(穿孔)
室壁运动定量分析方法
• 矩形法
• 辐射法
• 复合法
射血分数计算
• 容积计算法 EF=Vstroke/VED=(VED-VES)
/VED
• 影像密度仪计算法 EF=(Vs-Vd)/(Vb-Vd)
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