低钾血症的临床处理

内科急危重症杂志2005年第11卷第2期 糕瓣||||||||i趱|||||；||||||||瓣瓣蒸溅辫|||||瓣黧瓣瓣瓣|||||黧|||||鬃|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||骚塞瓣|||||||||||||||||||||||||瓣瓣瓣||||||||||||||||||||||| 低钾血症的临床处理 首都医科大学宣武医院李东宝 综述华琦审校，北京100053 关键词低钾血症 临床处理 中图分类号酗91．1 文献标识码D 低钾血症分为轻度低钾：血清钾3．O～3．5 mmol／L；中度低钾：血清钾2．5～3．Ommol／L；重度 低钾：血清钾<2．5mmol／L。当血清钾降到2．5 mmol／L以下时就容易产生室性早搏、室性心动过 速、室颤、软瘫和呼吸困难等严重症状，如不及时提 高血清钾水平就会危及生命[1]。本文仅就低钾血症 处理作一简要综述。 补钾方式 口服传统口服氯化钾，对消化道黏膜有刺激 作用，患者服后常有恶心、呕吐及上腹部不适等不良 反应。氯化钾缓释片(补达秀)不仅能迅速提高血清 钾浓度、纠正低钾，且可维持较长时间内血清钾浓 度。补达秀无明显消化道刺激症状，易于被患者所 接受，适用于各种疾患引起的低钾血症。研究[2]发 现，口服补达秀后血清钾升高的起效时间快(服药后 1周)，血清钾上升幅度大且稳定，能完全防止排钾 利尿剂所引起的低钾血症，尤其在高血压病使用利 尿剂时，有时必须合用氯化钾缓释片。 静脉 目前常规静脉补钾方法是：O．2％～ O．3％的氯化钾经外周静脉滴注，补钾速度为每小时 不超过19。AHA推荐[引：当低钾血症导致心脏停 搏不可避免时(如恶性室性心律失常)，应首先在1 min内稀释后静推氯化钾0．149g，其后5～10min 再给予7．45g氯化钾静脉滴注。严重低钾血症患 者首先静脉推注一个负荷量(小于O．20g)的氯化 钾，可有效改善患者的呼吸、血压，减少致命性心律 失常的发生，促进血钾水平的升高。 其他动物和临床实验[4]发现，超声雾化吸人 氯化钾能有效提高血清钾浓度，改善心电图表现，病 理检查证实该方法对气道和肺组织无损害。对因种 种原因口服或静脉补钾受限的患者，超声雾化吸人 补钾是值得推荐的有效途径。美国心脏病协会推荐 心肺复苏时经气道用药为优于心内注射的第二用药 途径[5]。动物实验还发现，经动脉补钾比经静脉补 钾更安全。心力衰竭患者口服和静脉补钾严重不足 时，也可采用氯化钾肛注经肠道补钾。 补钾量 补钾量应根据血清钾浓度、尿量、体外循环时应 根据手术患者的降温深度和转流时间长短等条件决 定。一般补钾量为，轻度低钾按0．15～0．2g／kg；中 度低钾按0．2～o．3g／妇，或每日补氯化钾6～8g； 重度低钾按0．3～O．4g／妇。应补钾量(mm01)= (4．5mmol／【，实测钾浓度mmol／L)×O．3×体重 (kg)+估计继续失钾量。或补钾量(mg)=(4．5 mmol／L一实测钾浓度mmol／L)×0．3×体重(kg) ×75。普遍认为每千克体重补氯化钾74．5mg可以 提高血清钾水平1删=Ilol／L，或输入1．5g的氯化 钾，可使血清钾升高O．25mmol／L[6|。 补钾浓度和速度 传统认为，补钾不应过快，低钾血症纠正时间需 要一周以上[7]，不能期望1—2d完全纠正，每日限制 补钾6～8g，纠正低钾血症则需72～96h。目前认 为，当血清钾低于3．ommol／L时，以37mg／(妇·h) 体重的速度补充氯化钾；当血清钾3．0～3．5mmol／ L时，以22．35mg／(h·h)体重的速度补充氯化钾。 通常补钾超过80mmol／h即可引起高钾血症的心 电图变化或发生完全性传导阻滞。一般将补钾速度 控制在30～40mg／(kg·h)或1～4g／h，可以在12h 内先补一半，复查血清钾后再酌情补另一半，待血清 钾恢复到3mmol／L左右，即将所需补的钾一半左 右以极化液的形式来补钾，在血清钾恢复到3．5 mmol／L，则停用极化液补钾，但仍少量维持单纯补 万方数据 钾一段时间。 高浓度快速静脉补钾的安全性 张岌浩等[8]发现对于肾功能正常的重度低钾血 症，即使给予连续的高浓度快速静脉补钾，血清钾水 平在第1小时末也没有明显提高，甚至有轻微下降。 这种现象的产生除了与补液的稀释作用和高浓度补 钾时尿钾排出相应增多有一定关系外，可能主要是 钾平衡的肾外机制，即跨细胞膜的转移所致。但也 有研究发现，经高浓度快速静脉补钾后所有病例的 低钾血症在不到10h内均获纠正。比常规补钾所 需的2～5d大大提前。其他研究[9]也发现，在严密 监测条件下行静脉高浓度补钾(0．6％～0．8％)， 速度控制在2g／h以内，见效快、安全、不增加输液 量，适用于治疗危重患者的低钾血症。特别适用于 严格控制人液量的患者，值得在临床推广应用。 由于在临床上发现补钾后血清钾水平的升高速 度与补钾前的血清钾水平呈负相关[1]。这就使机体 在严重低钾血症时能于短时间内接受大剂量静脉补 钾而不致于血清钾水平迅速升高到危险水平。一般 认为高血钾的可能致死浓度为8mm01／L以上。在 严密的心电监护和血清钾监测下，要在1～2h内血 清钾水平上升5mmol／L而不被发现是不大可能 的。对一个心功能正常的人而言(心输出量不小于 2L／min)，即使以O．15g／min的均匀速度输入氯化 钾，静脉的钾离子也仅能使瞬间通过心脏的血清钾 水平提高1mmoI／010]，远达不到致死的血清钾水 平。 高浓度快速静脉补钾的注意事项 临床发现 静点钾盐出现手臂剧痛、发凉等反 应[1¨。静脉滴注氯化钾引起的局部暂时性高钾，刺 激血管壁引起局部疼痛，甚至发炎，需加以预防。主 要的处理方法有：①采用糖盐水或生理盐水作溶剂 补钾，可显著减少疼痛[12|。氯化钠可缓解补钾时的 局部疼痛，其原因可能是钠离子使神经细胞超极化， 使其兴奋性降低，痛阈增高所致[13l。也可能是钠离 子与钾离子竞争感受器上的膜受体，从而减轻钾离 子的致痛作用。②高浓度氯化钾对静脉有很强的刺 激性，故一定要减慢补钾速度，且深静脉滴注，如股 静脉、颈内静脉、锁骨下静脉等中心静脉，主要原因 为大静脉的血容量相对比小静脉要大，高浓度的氯 内科急危重症杂志2005年第11卷第2期 化钾进入大静脉后有稀释缓冲作用，减少钾离子对 静脉的刺激作用，也减少对心脏的刺激。因此补钾 应选择周围静脉中较粗大者，必要时也可以使用股 静脉。对不能耐受者，应立即开通第二支静脉，各以 原来一半的速度补钾。不论病人有无反应，不要在 一支外周静脉中以大于2．24g／h的速度补钾，以免 发生静脉炎。③有报道[10’14]，利多卡因热敷在避免 和缓解静脉补钾疼痛中起到重要作用。氯化钾输入 血管内后除自身的物理刺激外，尚可引起体内神经 介质如肾上腺素、5一羟色胺等物质不同程度的升 高，加重疼痛。而利多卡因阻止这种通透性的改变 和温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性，以达到局麻 作用。因此，利多卡因扩张血管、麻醉止痛可减轻氯 化钾注射液对浅表静脉刺激，效果显著。 注意心电图和肾功能补钾期间持续观察高钾 心电图的出现，即T波高耸，P波低平，PR间期延 长，QRS波增宽等。尤其是QRS波群形态的变化， 及时发现频发、多源、成对与连续的室性早搏等危险 性较大的心律失常，应予对症处理。一般保持尿量 在1～2ml／(kg·h)或至少大于30ml／h或应根据 补液量而定，维持一定的尿量对血清钾恒定可起到 重要作用。严格保持出入量平衡，在补钾过程中发 现有患者出现尿量不足，此时结合中心静脉压判断， 若为血容量不足，则及时扩容，使尿量恢复，必要时 静推速尿。尿少或肾功能不全者，不能行高浓度补 钾。 注意血气和电解质动态观察动脉血气及电解 质水平，不仅可避免高钾血症，还可了解有无酸碱失 衡及低钙的发生。因为血液pH值每提高O．1，则向 细胞内转移的钾占血清钾的30％。若存在碱中毒， 纠正后低钾亦可迅速纠正；若存在酸中毒，宜先补钾 后纠酸，以防pH值升高后钾离子进入细胞内导致 血清钾水平进一步降低；若低钾同时合并低钙，为避 免补钾后出现手足搐搦，宜同时补钙。经补钾后，血 清钾上升仍不明显者，可在补钾的同时，补给硫酸 镁，对提高血清钾有一定的帮助[10]。低钾血症常合 并低镁血症，镁与钾在生理功能上有协同作用，若两 者血清含量均低，会出现尿钾排出量增加，同时增加 心律失常的发生率。因此在无禁忌证情况下，一般 采用高钾极化液，一方面葡萄糖在胰岛素的促进下 结合血中的钾离子迅速进入细胞内，及时补充钾的 同时可供给组织细胞能量，改善心脏和其他重要脏 器的功能；另一方面镁在机体缺钾情况下更具有保 钾作用，从而稳定血清钾水平。因此，在纠正重症低 万方数据 内科急危重症杂志2005年第1l卷第2期 钾血症时常规地适当补镁有助于血清钾水平的上 升，尤其在伴有室性心律失常时。 总之，中、重度低钾血症患者采用高浓度快速深 静脉补钾是安全有效的补钾方法，但应密切注意尿 量和心电图的变化。 参考文献 1 KruseJA，CarlsonRW．Rapid∞rrectionofhypokalerrIiausing ∞ncentIatedintrav∞eouspotssi啪cMorideinfusion&觚hIn— t帅Med，1990，150}613． 2江文德，李志善，盛长发，等．氯化钾缓释片对充血性心力衰竭 104例的保钾疗效．新药与临床，1994，13：66． 3 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