屈肌腱Ⅱ区损伤早期康复治疗

屈肌腱Ⅱ区损伤早期康复治疗 屈肌腱Ⅱ区损伤早期康复治疗 董安琴 李奎成(广东) 广州工伤康复医院 摘 要：目的：探讨早期康复治疗对屈指肌腱Ⅱ区损伤患者手功能恢复的影响。方法：12例24指屈指肌腱Ⅱ区损伤患者，根据肌腱损伤修复术后康复介入时间分成两组，手术后4周内进行康复治疗为早期康复组，手术4周后介入康复治疗为对照组。早期康复组7例13指，于肌腱修复术后平均15.4±5.6天开始系统的康复治疗，方法为早期应用屈指肌腱修复后动力型矫形器（Kleinert Splint）进行控制性被动活动配合常规康复治疗 ；对照组5例11指，于肌腱修复术后46.5±14.5天开始常规康复治疗。肌腱功能采用TAM（Total Active Motion,TAM）法评定。结果：治疗后早期康复组TAM明显优于对照组(P＜0.05)。结论：屈指肌腱Ⅱ区损伤术后早期康复治疗对手功能恢复疗效优于中晚期介入，肌腱损伤术后应尽早进行康复治疗。 关键词：屈指肌腱Ⅱ区 作业治疗 早期治疗 屈指肌腱损伤是一种常见的损伤，但由于屈指肌腱解剖结构，功能的特殊性，修复后极易与周围组织发生粘连，阻碍肌腱的滑动，从而影响手指的功能，尤其是Ⅱ区（no man’s land），粘连的发生率可达31％～50％【1】，常需施行肌腱粘连松解手术。而早期的康复治疗，则可以明显降低肌腱修复术后的粘连程度，并最大程度的恢复手功能。笔者对所治疗的屈指肌腱Ⅱ区损伤修复术后12例患者进行了回顾性对照分析，现将结果报道如下。 1资料与方法： 1.1一般资料 广州工伤康复医院2004年1月到2005年1月所有屈指肌腱Ⅱ区损伤修复术后患者共12例，按其入院接受康复治疗时间分为两组，肌腱修复术后4周内进行康复治疗为早期康复组，修复术4周后介入康复治疗为对照组。早期康复组7例13指，男5例，女2例，年龄19～39岁，平均年龄为27.86±7.17岁，其中食指5例、中指4例、环指与小指各2例；对照组5例11指，其中男4例，女1例，年龄18～35岁，平均年龄26.80±6.76岁，其中食指、中指与环指各3例、小指2例。肌腱损伤部位按手外科国际联合会五区法分区，即Verdan分区【2】，均为Ⅱ区损伤。两组病因、性别、年龄均无显着差异。 1.2康复治疗方法 早期康复组在屈指肌腱修复术后平均15.4±5.6天开始系统的康复治疗。治疗方法如下： 1.2.1术后2～3周 康复治疗强调早期控制性被动活动[3]，术后3周内采用屈指肌腱修复后动力型矫形器（Kleinert Splint）[4]，用低温热塑材料制作支具固定于腕关节掌屈30º、掌指关节屈曲70º、指间关节伸直0º位，指甲上用胶固定橡皮条的一端，其另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上，橡皮条带动指间关节屈曲。指导患者主动伸直手指，然后放松让橡皮条将手指被动屈曲，患指在矫形器内每小时活动10次，3周内全日间穿戴。其目的是加大屈肌腱在无阻力情况下的滑动度。夜间睡眠时，去除橡皮筋的牵引，用尼龙搭扣使指间关节固定于伸展位。患者在此期内不能作强力的自主屈指活动，不能自行取掉矫形器作过度的锻炼活动，以免肌腱缝合处断裂。此期应进行积极的物理治疗，如红外线、超短波、中药熏洗等，以利加快消肿。 1.2.2术后4～5周 根据患者的伤情和活动恢复程度，对矫形器进行更改，改为腕关节伸直、手指可自由主动屈伸矫形器，全日穿戴。可作展指动作的训练，有利于各指关节的活动，但活动时不要过分用力，因为病人在作展指或夹指活动时，会有指屈肌的运动。 还可作轻微的自主屈指运动，如拿杯、握笔写字等；但要避免作强力的握拳提物运动。积极进行物理治疗，如CPM、水疗、电疗等。此期康复治疗还配合压力手套的穿戴，以消除肿胀、控制瘢痕增生，预防关节由于增生瘢痕所致挛缩。 1.2.3术后6～7周 腕关节伸直矫形器晚间穿戴，手指与手腕可自由主动活动，以恢复关节活动范围、预防关节僵硬及减轻水肿。开始进行患指的灵活性和力量的训练，如对指训练、ADL训练和握力器训练等，促进手功能恢复。治疗过程中根据情况选择超声波、紫外线、蜡疗、超短波及水疗等方法促进肌健愈合，防止或减轻粘连的发生。 1.2.4术后8～12周 若术后早、中期已按时完成康复的标准，此期的主要作用是进一步恢复肌肉力量的训练，包括握力和捏力的训练。对已有粘连或疤痕增生挛缩的患者，同时进行音频电、超声波及蜡疗等治疗；对有畸形或挛缩倾向的病例，应在治疗时间外穿戴伸指位或屈指位的矫形器，保持已获得的手功能。 对照组5例患者于肌腱吻合术后平均46.5±14.5天开始系统的康复治疗，治疗方法同早期康复组相应阶段方法。 1.3评定方法 肌腱功能评定采用1975年国际手外科学会推荐的TAM（total active motion）系统评定法【5】。 1.4统计学方法 应用SPSS10.0软件包进行统计学处理。组间比较采用t检验。 2结果 经8周康复治疗后，早期康复组TAM平均值为160.38±56.33，屈指肌腱优5例，良6例，差2例，优良率为84.6％。对照组平均139.64±46.20，优2例，良5例，差4例，优良率为63.6％ 两组比较具有显着统计学意义(P＜0.05)。 3讨论 屈指肌腱损伤，尤其是Ⅱ区损伤后粘连率较高[1]，如果早期处理不当，会严重影响手功能。目前，屈指肌腱Ⅱ区损伤后如无禁忌症，均需早期行修复手术[6]，术后尽早开始主被动活动治疗。本研究表明，早期介入康复治疗疗效明显优于中晚期才开始进行康复治疗。这与屈指肌腱Ⅱ区的解剖生理特点和肌腱的愈合过程有直接关系。 3.1屈指肌腱Ⅱ区的解剖特点 屈指肌腱Ⅱ区（腱鞘区）是从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处（即中节指骨中段），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。 3.2肌腱的营养及愈合特点 肌腱的营养与肌腱的损伤有着密切关系。血供丰富的部位发生粘连的机会少、愈合好，否则肌腱断端易发生坏死、愈合延迟，同时与周围组织发生严重粘连。肌腱的营养主要由血液来供给，是通过腱系膜中的血管完成。而腱鞘内的血供是通过短腱纽和长腱纽的微血管来完成，该血管经腱纽到肌腱，纵行走于肌腱的背侧。肌腱的掌侧即近腱鞘部位无微血管存在，故称无血管区，其营养来自腱鞘的滑液。目前认为，肌腱断裂后的愈合方式有内源性愈合和外源性愈合两种，内源性愈合是通过肌腱自身细胞的增殖来完成；外源性愈合主要是依靠周围组织的增生和肌腱断端肉芽组织的填充形成瘢痕来完成。因此如何能够增加内源性愈合的能力，阻隔外源性愈合是预防肌腱粘连的关键【7】。 3.3康复治疗的早期介入对屈肌腱损伤术后的影响 以前认为早期活动是有害的，手外伤行屈指肌腱断裂修复或肌腱移位术后，常为了保护吻合端而术后制动3周，然后才开始活动，结果肌腱常发生粘连而需要手术松解。近年来多主张早期控制下活动，大量实验证明，保护性被动活动可使外源性结缔组织拉长、松弛，可打断修复部位与周围组织的粘连，从而保证了肌腱的活动范围，促进内源性愈合的能力。Feehan【8】通过鸡屈肌腱动物实验认为肌腱愈合后早期活动可激发肌腱内源性愈合。这主要是因为运动可促进腱鞘及滑膜组织的滑液分泌，使肌腱愈合处获得充足营养；促使腱外膜细胞受到应力作用的刺激而增生，加速细胞分化增殖；使腱细胞分泌的胶原纤维按应力方向作整齐排列，减少了杂乱无序的腱纤维数量。 早期康复治疗的方法是在放松肌肉和减低张力的情况下滑动肌腱，一般认为，肌腱移动3～5mm即可达到预防粘连的目的【9】。早期控制性被动活动，即在肌腱修复术后3周内，采用Kleinert Splint“主动伸——被动屈”的模式，既能够带动屈指肌腱的滑动，又避免于愈合面产生过量的拉力，从而抑制修复区的炎症反应、减轻肌腱粘连、促进肌腱愈合，保护了肌腱滑动的机械特性。且早期使用Kleinert Splint，极少有患者出现肌腱断裂情况发生。 肌腱修复术后早期不能主动屈指，尤是术后1～2周，缝线的作用开始降低，而肌腱的愈合处于结缔组织增生期，尚无抗拉强度，一次手法失误就可能致肌腱断裂。故早期合理的系统康复治疗，对屈指肌腱损伤修复术后控制感染，改善手部的血液循环，有效的防止肌腱与周围组织的粘连，促使腱与腱鞘的生长及加快肌腱愈合，减轻肌肉萎缩和肌腱的挛缩程度，同时对保持关节活动度也有明显的促进作用。 4结论 屈指肌腱Ⅱ区损伤修复后早期以控制性被动活动为主的康复治疗，并辅以物理疗法，可使肌腱在无明显张力的情况下有效滑动，从而防止粘连，避免二次松解手术。同时可以减轻创伤反应，促进肌腱愈合，缩短疗程，最大程度地恢复手功能。 5参考文献 1​ Tang JB.Flesor tendon repair in zone 2c.J Hand Surg(Br),1994,19:72 2​ 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002.464. 3​ 程国良.指屈肌腱损伤的治疗[J].中华手外科杂志,1996,12（2）:99－102 4​ 马兆强,邓中虎,毕复海.屈指肌腱修复后滑动牵引支具的临床应用[J].中国康复,2000,15（1）:60 5​ 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002.220 6​ 徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1996,85:106-107. 7​ 吴琳,宋良玉等.手部指屈肌腱Ⅱ区损伤的治疗[J].实用手外科杂志,2002,12（4）:236 8​ Feehan LM.Early tensile properties of healing chickenflexor tendon early controlled passive motion versuspostoperrative immobilization[J].J Hand Surg(Am):1990,15:63 9​ 卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社,1990,841[2]