专方专药治口苦

专方专药治口苦  四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊  案 1 周 X，男，61 岁， 1985 年 10 月 5 日初诊。  患者口苦约半年，未尝介意。半月前饮酒过多，口苦加重，夜卧 尤甚，而辗转难寐。前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草 3 剂， 口苦稍减；又换服龙胆泻肝汤 3 剂，仍无显效。舌质红苔薄黄，脉弦 细略数。  此为单纯性口苦，病名曰“胆瘅”。予简裕光老中医自拟“柴胆 牡蛎汤”加味：柴胡 log，胆草 log，生牡蛎 30g，葛根 30g，生甘草 6g。2 剂。  效果：服头煎后约丑小时，口苦大减；服完 1 剂，口苦消失，夜 寐亦安 o 1 个月后因饮酒啖辛辣，口苦复发，乃取上次所余之药煎服， 亦尽剂而口苦消失。几年来口苦偶尔复发，均照服本方 1～2 剂而安。  案 2 吴 X，女，30 岁， 1985 年 6 月 13 日初诊。  主诉：胃脘满闷，腹胀口苦 1 年余。知饥欲食，食后则胃脘满闷， 腹部胀满难受，嗳气、矢气多，心慌，夜间肠鸣漉漉，时如雷鸣，进 油腻食物后更甚，便溏不爽，口苦无己时。舌淡胖，苔薄白，脉弦 沉。已服中药 20 余剂未效。西医检查：胃下垂 6cm，胃肠无器质性 病变。  拟诊为脾胃虚寒，浊气聚滞。投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人 参汤：党参 15g，白术 12g，干姜 12g，炙甘草 6g，茯苓 15g，厚 朴 20g，法夏 10g，生姜 10g。服 3 剂，胃脘满闷，腹胀大减，肠鸣、 心慌止，但口苦如故；又述常常短气、畏寒。乃于上方加黄芪 30g， 熟附片 15g(先熬)，服 3 剂，诸症基本消失，但口苦更甚。  至此方知此证原挟有肝胆郁热，湿热药有裨于脾肾，而不利于肝 胆。遂于第一方中加柴胡 10g，胆草 3g，生牡蛎 15g。服 2 剂，口 苦减轻；即撤去第一方，单服所加之 3 味药，3 剂后口苦消失。  学员甲口苦虽系常见之症，但临床上以口苦为主诉而来就诊者 却较为少见，所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦，且提倡使 用专方专药来治疗。如案 1 口苦为主症，便主用柴胆牡蛎汤；案 2 口苦为兼症，则合用柴胆牡蛎汤，疗效均佳。  进修生甲柴胆牡蛎汤的方名就包括了全部药物：柴胡、胆草、 生牡蛎。我揣摩老师使用如此简单的 3 味药治疗口苦，是由于口苦的 病机比较单纯：胆火上炎。是这样的吗?  老师是这样，但还可以推衍一步。大家知道，口苦是胆病主症 之一，照(内经)的说法，口苦作为一种“奇病”，其病机为“胆虚 气上溢”或“胆火上炎”。如《素问·奇病论》说，“有病口苦…… 病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数 谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”。《素问·痿论》又说，“肝 气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝。因 肝主谋虑，若“数谋虑不决”，则肝气郁结，郁久则化火，波及于胆， 导致胆的功能失调，胆火上炎，或胆气上溢，则发生口苦。  进修生乙(伤寒论)说，“少阳之为病，口苦、咽干、目眩 也”。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症，也可理解为“继发病位 在胆，原发病位在肝”吗?  老师可以这样理解，因为张仲景著(伤寒论)时曾“撰用素问九 卷……”，其学术思想与(内经)是一脉相承的。而更重要的是，从临 床上看，少阳病的患者，多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦，既 要清降胆火，又要疏肝达郁。我的老师简裕光 老先生自拟的柴胆牡 蛎汤恰合此意：肝喜条达而宜升，柴胡苦平，升发肝气，疏肝达郁； 胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒，沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒，滋 水涵木，敛辑胆火，“则肝胆自得其养”(张锡纯语)o 临床实践证 明，治疗口苦须 3 味同用(柴 胡 10g，胆草 6～10g，生牡蛎 15～30g)， 拆散用之，或随意添加之，则效差或无效。若主症为虚寒，或体质属 虚寒者，胆草宜减少至 3g 左右。  实习生甲这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?  老师十之八九，可惜独用本方的机会不多，因为单纯性口苦毕 竟少见。  进修生丙单纯性口苦虽然少见，但临床上口苦却可以出现在多 种疾病之中，又该怎样解释呢?  老师这是由于胆为阳木，胆中相火敷布于周身，十一脏借此而 生机勃勃，故(内经)说，“凡十一脏取决于胆也”。反之，十一脏 有病，亦可波及于胆，因此胆病主症之一的口苦，便可以出现在多种 疾病之中。  进修生这种解释颇有新意，可以说得具体一些吗?  老师肝胆相连，肝病最易累胆，故肝病中最多口苦。他如脾胃 湿热壅遏，心火上炎，肾火上冲，肺热蕴积等，一旦波及于胆，亦可 出现口苦。这些都属实热证，比较好理解。但如案 2 脾肾虚寒，亦 出现口苦者，乃因挟有肝胆郁热，就不大好理解，而易被忽视。此外 张景岳还说过，“凡思虑劳倦，色欲过度，多有口苦口燥、饮食无味 之症，此其咎不在心脾，则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦，肝 肾虚则真阴不足而口苦”。((景岳全书·杂证))这实际上就是心脾虚 或肝肾虚而波及于胆的复合证候。  实习生乙老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎 3 味药治疗口苦，除 此之外，还有哪些药物可以治疗口苦?  老师从理论上说，大凡清降或辑敛胆火的药物，都可用来治疗 口苦，如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。 但临床中遇口苦时，应仔细推敲，是胆腑自病，还是它脏之病波及于 胆?不可泛泛清热。以胃痛伴口苦为例，如胆热犯胃，当用左金丸； 如痰湿化热，当用温胆汤为主；如肝肾阴虚，当用高鼓峰滋肾清肝饮 为主，如脾胃虚寒兼肝胆郁热，当用温热药治虚寒证，或在方中少佐 黄连，如连理汤。总之，要“谨守病机，各司其属”，遣方用药才有 准的。如我曾治某妇，年 4 旬，口苦半年，曾服龙胆泻肝丸 10 瓶， 口苦未减，反增口干、便秘。我察其舌淡红，苔少欠润，脉弦沉细， 考虑为阴虚肝郁，用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉，服 2 剂口苦 大减。  进修生乙既然如此，柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢?  老师柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方，颇具“简、便、 廉、验”的特色。口苦为兼症时，若将本方合入治疗主症的当用方中， 则有信手拈来而独挡一面的妙用。  附带披露一下，此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方，而 施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。若将此方与辨证选方相结合，则可广 泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型，如痰热型合黄连温胆汤，湿热型 合三仁汤，气郁型合柴胡疏肝散，脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。  实习生老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗?  老师经常使用，且“隔山”使用亦验。如 1983 年 2 月山东聊城 县赵 X(女，45 岁)来函称：右上腹胀痛并放射至肩背，反复发作 11 年，伴口苦、嗳气、嘈杂；，进油腻食物或忧思恼怒后，上述症状必 加重。舌质偏红，苔薄黄，脉弦。经 X 线胆囊造影，确诊为慢性胆 囊炎。经用中西药物治疗，疗效不理想。我初步考虑为肝胆郁热，遂 寄去柴胆牡蛎汤原方，嘱其试服。服 6 剂，右上腹胀痛明显减轻， 口苦消失；但大便微溏，口淡，纳差，乏力。乃辨证为肝胆郁热， 脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪，服 30 剂(2 日 1 剂)，诸症 若失。经 B 超检查，胆囊未见异常。1986 年 9 月来函称：其病未复 发。  我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中，发现 最先消失的症状是口苦，于是推广试用于多种疾病之口苦，而有效率 颇高，便视之为治疗口苦的专方专药。古人说，“事莫贵乎有验，言 莫弃乎无征”。希望大家在临床上继续进行验证。