呕血与黑便

null第十一节 呕血与黑便 （hematemesis and melena）第十一节 呕血与黑便 （hematemesis and melena）一、定义一、定义 呕血与黑便是上消化道出血的主要表现，当短时间内胃肠道出血量达200～300ml，血液从口腔呕出，称为呕血；出血量在60～100ml，则表现为黑便。 当上消化道在数小时内出血量超过1000ml，则诊断为上消化道大出血，对此种出血需迅速确定出血部位与病因，并及时处理，对患者预后有重要意义。 上消化道是指屈氏韧带以上的胃肠道，包括食管、胃、空肠上段、胆道及胰腺。二、病史询问要点二、病史询问要点1、是呕血还是咯血 2、发病年龄 中青年节律性腹痛，消化性溃疡可能性大； 中老年人无节律性腹痛则要考虑胃肠道肿瘤的可能。3、呕吐物的颜色3、呕吐物的颜色鲜红一般表示出血量大、速度快、在胃内停留时间短； 咖啡色多表示出血量相对较少、速度慢，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，因而呈咖啡色。 4、发病的诱因4、发病的诱因发病前： 有无暴饮暴食、大量饮酒； 有无腹内压骤然增高（如剧烈咳嗽、用力排便、举重等）； 有无误服毒物及特殊药物史。5、伴随症状5、伴随症状伴有黄疸要考虑肝硬化、壶腹周围癌和重症肝炎； 伴有皮肤、粘膜出血，除肝病外要考虑有无血液病和尿毒症；5、伴随症状5、伴随症状伴有寒战、高热和黄疸，要考虑胆道出血； 伴有销售、乏力、恶心、厌食，要考虑消化道肿瘤； 如在大面积烧伤、败血症、休克、多器官功能衰竭、脑出血后出现呕血，则多考虑为应激性溃疡所致。 三、临床诊断思维程序三、临床诊断思维程序第一步 判断是否为消化道出血第一步 判断是否为消化道出血1、鼻咽部出血或咯血咽下后可刺激胃粘膜引起呕吐，常被误认为呕血。咽下血量较多者甚至有黑便，应予鉴别； 2、进食含铁的食物（如猪肝、动物血等），便潜血可呈阳性。第一步 判断是否为消化道出血第一步 判断是否为消化道出血3、口服某种药物，如硫酸亚铁、铋剂、活性炭等，可使粪便呈黑色；酚酞剂可使粪便呈鲜红色。但上述两种情况粪便潜血试验均为阴性，不可误认为消化道出血。第二步 判断是上消化道出血 还是下 消化道出血第二步 判断是上消化道出血 还是下 消化道出血1、上消化道出血常以呕血为主，或伴有黑便； 2、下消化道出血常以血便为主，可为咖啡色（水冲后带红色）。直肠、肛门出血呈鲜红色。 null 注意：上消化道出血量大时，肠蠕动快，粪便可呈暗红色或咖啡色；下消化道出血，血液在肠内停留时间过长，也可呈黑色。第三步 判断出血部位和病变性质第三步 判断出血部位和病变性质null节律性、周期性上腹痛，反酸、嗳气与饮食有密切关系内窥镜检查消化性溃疡肝炎病史，蜘蛛痣、脾大、肝掌、腹水内镜、B超肝硬化大量饮酒，先呕吐，后呕血内镜检查食道贲门粘膜撕裂症中老年人不规则上腹痛、厌食、贫血、消瘦，大便潜血持续阳性内镜 便潜血胃癌 呕 血 与 黑 便null败血症、大面积烧伤、颅脑外伤、脑血管病内镜检查应激性溃疡发热、寒战、黄疸、右上腹痛十二指肠镜胆道出血中老年，男性，进行性吞咽困难，呕吐，消瘦内镜检查食管癌伴有全身其它部位出血、贫血、肝脾肿大、骨痛、发热骨髓检查血常规急性白血病有肝炎、肝硬化史，HbsAg长期阳性，乏力，消瘦，贫血，肝进行性增大，腹水逐渐加重甲胎蛋白腹部 B超CT原发性肝癌 呕 血 与 黑 便第四步 判断出血量多少第四步 判断出血量多少1、 少量：出血量＜500ml，轻度乏力、头晕，心率、血压可无明显变化。周围血红细胞及血红蛋白无明显变化或稍有下降。 2、中量：出血量介于少量与大量之间； null 3、大量：出血量＞1500ml，烦躁、口渴，心率120次/分以上，收缩压＜90mmHg或较基础血压低25%以上。周围血血红蛋白＜70g/L。 第四步 判断出血量多少第五步 判断目前有无活动性出血第五步 判断目前有无活动性出血下列征象提示活动性出血：下列征象提示活动性出血：1、症状：头晕、出冷汗、心悸、口渴、呕血、便血； 2、体征：血压下降、心率增快、肠鸣音活跃； 3、实验室检查：红细胞、血红蛋白下降、粪潜血持续阳性； 4、管抽吸有鲜红色血液。 第六步 如何处理第六步 如何处理1、酌情尽快完善必要的各种检查； 2、消化道大出血的紧急处理（输血、补液、扩容）； 3、明确病因，治疗原发病； 4、对症处理。