86例胸外伤急诊手术的麻醉处理

胸科手术麻醉的若干问题 中国协和医科大学肿瘤医院麻醉科 100021 孙莉 一、单肺通气管理的新观念 二、胸科手术困难气道处理的对策 三、气管隆突手术麻醉管理的若干问题 86例胸外伤急诊手术的麻醉处理 湖北省孝感市中心医院432000 谭梦方安振平 I摘要】 目的分析胸外伤急诊手术的麻醉要点，其救治经验。方法对86例胸外伤行急诊手 术的麻醉过程进行回顾性研究，探讨其致伤原因、伤情构成、麻醉选择及处理要点。结果顺利复苏出 室75例，脱机困难转ICU9例(其中2例死于呼吸功能衰竭，2例死于合并的颅脑损伤，l例死于继发 的多脏器功能衰竭)，术中死亡2例。结论：及时建立呼吸通道、选择适宜控制呼吸模式、维持循环功 能稳定、密切注意合并伤、严格掌握拔管及转运指征、为术后治疗创造条件是其麻醉要点。 【关键词l胸外伤；急诊手术；麻醉 Theanesthesiaof86casesofthoracicinjurypatientsinemergencysurgeryTANMengfang，AN Zhenping．DepartmentofAnesthesiology,XiaoganCentreHospital，Xiaogan，hubei432000，China lAbstractlObjectiveToanalysistheanesthesiapointsofchesttraumaemergencysurgery,sumupthe experienceintreatment．Methods86casesofthoracictraumaemergencysurgeryanesthesiawere retrospectivelyanalyzedtoexplorethereasonsfortraumapatients，theinjured，anesthesiaoptionsand processingelements．Results75caseslefttheoperatingroomaftersmoothlyrecovery,9casesthatcannotbe divorcedfromtheventilatortransferredtointensivecareunit(includingtwocasesdiedofrespiratoryfailure andtwocasesdiedofbraininjuryandonediedofsecondarymultipleorganfailure)，2casesdiedduringsurgery． ConclusionItisanesthesiaelementsthatthetimelyestablishmentofrespiratorychannel，selectedappropriate Controlventilation，maintainedthestabilityofcirculatoryfunction，topaycloseattentiontoanddealwiththe mergerinjury,strictlyindicationsofextubationandtransit，tocreateconditionsforthetreatmentof postoperative． 【Keywords】Thoracicinjury；Emergentoperation；Anesthesia 胸部外伤因其直接影响病人循环呼吸功能，病理生理变化复杂，且常很危急，麻醉处理尤为困难。 本院1994年2月～2008年1月间共收治胸外伤病人156例，其中86例进行了急诊开胸手术治疗，本文 就其麻醉处理进行了分析、总结。现如下。 I临床资料 1．1 一般资料本组86例中男65例，女21例；年龄8．75岁。其中交通事故伤56例，坠落伤8 例，钝器伤8例，刀伤13例，枪伤l例。 1．2受伤情况开放性损伤4l例，闭合性损伤45例；肋骨骨折48例。胸骨骨折4例，锁骨骨折，6 例，肩胛骨骨折5例，椎体骨折4例：气管断裂1例，主支气管断裂2例，食道损伤4例，肺损伤68 铡，心鞋损伤6铡，血气胸46例；合并其它部位损伤45铡；发展为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)4例。 1．3麻醉处理 1．3．1 方法选择所有病人均选静吸复合全麻。行气管内插管17例，双腔支气管插管66例，单腔 支气管插管3例；清醒插管4例，快诱导插管68例，慢诱导插管12例，无诱导插管2例(合并脑外伤 昏迷)。 1．3．2麻醉维持及术中管理麻醉维持吸入用药选用氨氟醚26例，异氟醚60例；静脉用药选用普 鲁卡因i6侧，氯胺酮2铡，丙泊酚68例；分剃以琥珀酰艟碱静滴或间断静注箭毒、潘库溴铵、阿曲库 铵、维库溴铵维持肌松。麻醉早期以吸入为主，晚期以静脉为主。连续监测病人无创血压(NIBP)、心电 图(ECG)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(Sp02)，监测有创血压(IBP)23例、中心静脉压(CVP)62例，近几 年的52例病人尚进行了呼气末二氧化碳浓度(PetC02)、异氟醚吸入(Fi)和呼气末(Fet)浓度及脑电双 频指数(BIS)的监测。麻醉时间65．570rain，平均203min；手术时间40．520min，平均172min。63例 实施了单肺通气，通气时间10一125min，平均46rain。术中出血(含体腔积血)450．7800ml，平均982ml， 出血超过900ml者49例。术中输入液体1500一】5500mt，平均4766ml，其中晶体液1500—3500ml，平均 1762ml，胶体液500—7500ml，平均】878ml，血液及其成份液200．7000ml，平均I126ml。以IBP、CVP 及尿量指导输液速度和容量，以出血量调整晶体和胶体输入比例(出血量1000ml以下者输入晶体为主， 1000．2000ml为1比1，大子2000m|刚以胶体为主)。 1．3．3复苏68例迅即复苏在手术间拔管，7例苏醒略有延迟而转至麻醉复苏室拔管，9例因不能 脱离呼吸支持而保留导管或换为气管导管(插支气管导管者)，并作镇静镇痛处理后送重症监测治疗病房 0cu)进一步治疗。 1．4结果顺利复苏出室75例，9例脱机困难转ICU(其中2例死于呼吸功能衰竭，2例死于合并 的颅脑损伤，l例死于继发的多脏器功能衰竭)，2例术中死亡。 2讨论 2．1 呼吸通道建立开胸手术需控制呼吸，建立并保持呼吸通道是麻醉的前体条件。面罩、喉罩因 密封性能差，难以满足长时间手术的要求，需行气管内插管，而有肺、支气管损伤的病人因气道有出血 阻塞的可能而应隔离双肺，而为保障手术有良壹子的视野及操作条件也需插入支气管导管，建立单肺通气 条件。病人入手术室时损伤造成的呼吸道出血，腹部受压迫时瞬间高压可造成胃内容物的返流，膈肌破 裂时节胃肠道进入胸腔造成食物溢出，食道受损出血返流，失血性休克时病人脑缺氧致其恶心呕吐。而 受伤后病人因疼痛或肋骨骨折所限导致咳嗽反射等的保持性作用减弱，在呼吸气流的推动下极易导致血 凝块、假牙、呼吸道分泌物、胃内容物等吸入而梗阻呼吸道。若合并颌面部损伤时可直接造成上呼吸道 通气障碍，合并颅脑损伤时病人意识障碍，则一个不当的体位即可影响呼吸道的通畅。对已有呼吸道梗 阻的病人，应先清理后插管：对饱胃的病人可行清醒插管：对困难插管病人可逆行插管或用纤维支气管 镜插管；气管、支气管断裂的病人首选纤支镜插管，导管应越过断12，达到损伤支气管的远端【l】。应在 病人入室后应尽早插管，不应过多地检查病人或详查病情而浪费时间。因建立可靠的气流通道是一切后 续处理的基础。但应注意爆炸所致的继发性气道损伤可能会延迟至12小时后出现，故应至少观察到伤后 18小时或到粘膜水肿消退，并作好呼吸道支持和快速支气管镜检查的准备【2】。 2．2控制呼吸管理依据病人伤情、手术要求、Sp02及PetC02监测数据调控通气模式及各参数。 胸肺顺应性好、肺损伤不重的病人，因其换气功能正常或影响不大，一般的间歇正压通气(IPPV)即可； 胸肺顺应性差者则应减少潮气量、提高呼吸频率，并降低吸呼比、相对延长吸气时间，以避免气道峰压 过高：若肺挫伤严重，毛细血管破裂致间质及肺泡内血液渗出，致间质肿胀、呼吸膜增厚。肺不张、肺 内分流增加，从而使肺的换气功能障碍，则宜选用持续正压通气(CPPV)或呼吸末正压通气(PEEP) 模式。手术要求思侧肺静止时可行健侧单肺通气，患侧可加用持续正压供氧或高频振荡供气，每次持续 时间也不宜超过30rain，并应注意Sp02及PetC02监测数据的变化，保留随时恢复双肺通气条件，必要 时作血气监测。因麻醉下供给的是纯氧，如肺功能尚可、双肺通气时每分通气量(V)不是太低，缺氧 467 的可能性并不大，但若V过大、氧流量大时(呼吸环路中C02分压低)，因C02的弥散能力强(为02 的20倍)容易导致PetC02过低：而在单肺能气时因呼吸呼吸膜弥散面积的缩小，加之通气／血流(V／Q) 比例失调而易造成缺氧，而c02蓄积却并不常见。在重度闭合性胸外伤有组织气肿体征时应怀疑气道损 伤，诊断性气管镜检查可望能隔离气道与支气管周围的空间，不能封闭通气者则应选用高频通气或呼吸 分流系统[11。 2．3循环功能维持本类创伤病人循环功能的障碍主要为失血性休克所致，心脏及胸腔大血管直接 破损的病人能送入手术室者较少，一般因急性大出血休克或心包填塞死亡，在心包填塞的病人，考虑到 全麻也延误时间，必要时开I胸手术可在麻醉前就开始实施【3J，以挽救循环功能。而长时间的低血容量性 休克及其发展的多脏器功能衰竭和同时发生的其它严重损伤，是此类病人最常见的死亡原因【4】。休克病 人宜行IBP及CVP和尿量的监测，以提高参数的准确性，并指导扩容。扩容是失血性休克的最基本治疗 手段，建立静脉通道则是扩容的首要条件，要在尽可能短的时间内建立起多条通道。晶体溶液粘稠度小、 输注快而扩容迅速，但因其快速进入组织而扩容效益低，并引起组织水肿而致氧弥散障碍；胶体溶液循 环内驻留时间长而效益高，但明胶制剂可引起变态反应，过多输入可影响凝血功能；血液及其制成品具 备其保留成份的生物学功能而能迅即恢复机体内环境并保持其稳定，但有传染疾病之虑，获取、应用也 很不方便。我们主张按出血量来调整输入液体成份，1000ml以下者输入晶体为主，适量输入胶体； 1000．2000ml者对半输入，一般不用输血；而大于2000ml则以胶体为主，并输入血液及其制成品，以保 持一定的携氧能力和血浆胶体渗透压。紧急状态下可以应用心血管活性药物维持心血管功能、保障各生 命器官的血流灌注，但在有效扩容、循环功能稳定后应尽早停用。而控制呼吸时胸腔正压可引起回心血 量的减少，单肺通气则不仅能使V／O比例降低而致血氧含量下降，尚可因肺泡低氧引起缺氧性肺血管收 缩而致肺循环阻力升高，应引起我们的重视。 2．4密切注意合并伤胸部在人体的中部，其创伤常合并有头颈、腹、四肢部位的损伤，应本着先 急后缓的原则，致命伤应首先处理。但在开胸手术期间，麻醉医生也应密切注意病情变化，出现无法解 释的生命体征改变时应查找原因。如l例病人术中血压急剧降低，经快速扩容后仍不能缓解，经查腹腔 迅速膨隆，存有大量内出血，而急转行剖腹探查，发现合并肝破裂而行肝叶切除术：而另l例术前神志 清醒的病人，开胸术后苏醒延迟，经查发现病人合并脑外伤颅内血肿形成而急行血肿清除术。 2．5脱机及转运病人清醒后，脱氧自主呼吸时Sp02能保持在95％以上，咽喉反射恢复灵敏方可 考虑脱机拔管。但对肺损伤较重、失血量大、复张性肺水肿发生可能性大者仍应考虑留管观察，以备术 后呼吸支持。对完全无法脱离氧供者，则宜保留呼吸通道送ICU进一步治疗。病人的条件允许方可转运， 并病房做好接治准备，途中应常规供氧，继续辅助或控制呼吸，携带监测仪即时监护。 2．6为术后治疗创造条件气管插管(切开)者，导管(套管)要妥善固定；保留IBP及CVP监 测通道；术后镇痛要与术中麻醉相延续，硬膜外镇痛能改善术后呼吸功制51，并与降低多发性肋骨骨折 病人的死亡率密切相关∞J，值得临床应用。 参考文献 1．ParshinVD，VyzhiginaMA，RusakovMA，eta1．Closedtrachealinjury—surgicalor anesthesiologic．and．resuscitativeproblem．AnesteziolReanimat01．2007Jul—Aug；H)：50．53． 2． EckertMJ，ClagettC，MartinM，eta1．Bronchoscopyintheblastinjurypatient．ArchSurg．2006 Aug；141r8)：806—811． 3． BaeshkoAA，KriuchokAGKorsakSI，eta1．Treatmentofheartwounds．Khirurgiia(Mosk)． 2000；(1l、：4—7． 4． VybnfinekF'FantaJ，VojtisekO，eta1．Indicationsforemergencysurgeryinthoraco-abdominal injuries．ActaChirOnhopTI-aumatolCech．2001；68(6)：374—379． 5． OsinowoOA，ZahraniM．SoftahA．E行ectofintercostalnerveblockwith0．5％bupivacaineonpeak expiratoryflowrateandarterialoxygensaturationinfibfractures．JTrauma．2004Feb；56(2)：345．347． 6． FlagelBT,LuchetteFA，ReedRL，eta1．Half-a-dozenfibs：thebreakpointformortality．Surgery．2005 Oct；138(4)：7l7—725．