关于心房颤动诊疗的中国专家共识

心房颤动诊疗的中国专家共识 首都医科大学附属北京同仁医院 作者：杨进刚　 2006-10-22 心房颤动是临床最常见的心律失常之一。特点是心房的规则有序的电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制，也包括炎症介质以及自主神经系统活动等等。不同人群其房颤的发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。 一、 心房颤动的流行病学和危害 在普通人群中心房颤动的患病率约为0.4%～1.0%。心房颤动的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者心房颤动的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性心房颤动的发病率分别为2%/年和1.5%/年。 心房颤动患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，心房颤动患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性心房颤动患者缺血性卒中的发生率为5%/年，是无心房颤动者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，伴随心房颤动的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配的对照者相比，心房颤动的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性心房颤动患者相比，风险增加5倍。心房颤动患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因心房颤动所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中心房颤动发生率增加，心房颤动使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），心房颤动的发生率≤5%，随着心功能恶化，心房颤动的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生心房颤动。合并心力衰竭的心房颤动患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的心房颤动患者。 在心功能障碍和心室率持续性增快的患者中，心房颤动还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常，预后尚可。 二、我国心房颤动的流行病学特点 根据我国的，中国心房颤动的患病率约为0.61%，估计我国目前约有1000万心房颤动患者。其中1/3为阵发性心房颤动，2/3为持续或永久性心房颤动。在所有心房颤动患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性心房颤动所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。中国部分地区心房颤动住院病例调查发现，在心房颤动相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭33.1%、风湿性瓣膜病23.9%。风湿性瓣膜病导致的心房颤动在中国仍占有相当的比例。 心房颤动的总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近。中国因心房颤动而住院的患者也有增加的趋势。随着我国人口的老龄化，心房颤动的负担无疑会越来越重。 我国心房颤动患者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均70岁的非瓣膜病心房颤动患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%，与欧美国家相似（4%～6%）。住院患者心房颤动的脑卒中患病率达24.8%，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。 目前国内心房颤动患者的服药率极低，应用华法林抗凝与指南存在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很低，住院患者也很少接受抗凝治疗，还有很多患者应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率高和抗凝药物服药率低，是中国心房颤动患者的特点。 二、 心房颤动的定义和分类 心房颤动的分类繁简不一， 迄今尚无普遍满意的分类和方法，使各研究之间可比性差，在很大程度上影响了心房颤动研究的交流和发展。推荐将心房颤动分为初发心房颤动（initial event）、阵发性心房颤动（paroxysmal AF）、持续性心房颤动（persistent AF）及永久性心房颤动（permanent AF）。 初发心房颤动：为首次发现的心房颤动，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性心房颤动：指持续时间< 7d 的心房颤动，一般< 48 h，多为自限性。持续性心房颤动：持续时间>7天的心房颤动，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性心房颤动：复律失败或复律后 24 h内又复发的心房颤动，可以是心房颤动的首发现或由反复发作的心房颤动发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的心房颤动也归于此类。有些心房颤动患者，不能得到心房颤动的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）心房颤动来命名，对于这种心房颤动，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否存在没有被发现的心房颤动发作。一个患者有可能存在多种心房颤动的类型，如其可能有多次阵发性心房颤动和偶尔发作的持续性心房颤动。 继发性心房颤动是指在急性心肌梗死（MI）、心脏手术后、心包炎、心肌炎、甲状腺功能亢进、肺栓塞、肺炎和其他急性肺脏疾病时发生的心房颤动，此时首先应当处理的是原发病。 孤立性心房颤动是指年龄小于60岁，没有临床或心脏超声的心肺疾病的证据，包括高血压。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。但需注意，随着时间的延长，患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时，不再隶属于这一类别。 非瓣膜性心房颤动是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生心房颤动。 三、 心房颤动的临床表现、诊断与初步评价 1．临床症状 心房颤动的临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。心房颤动患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、心房颤动持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。永久性心房颤动患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分心房颤动患者无任何症状, 有些在发生心房颤动的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。 2．病史和体格检查 心房颤动的诊断依据包括病史和体格检查，需要至少一张单导心电图或Holter予以证实。对心房颤动患者的初次评估包括判断心房颤动的类型，明确原因，寻找与心房颤动有关的心脏和心脏以外因素，以及以前诊治的情况。如评价患者是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在心房颤动。 3．心电图表现 心房颤动时心电图表现为 P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。 心房颤动患者发生长间歇较为常见，原因是房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素造成室上性激动延迟或不能下传引起长 RR 间期。所以普通心电图上出现长 RR间期，不能轻易地诊断为心房颤动合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下频发 RR 间期≥3.0 s，同时伴有与长 RR间期相关症状者，作为心房颤动治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。心房颤动时如果出现规则的 RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。 4．心脏超声和X线胸片检查 在初步评估中，所有心房颤动患者需要接受二维心脏超声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。左室收缩和舒张功能有助于指导抗心律失常和抗凝治疗的方案。经食道超声检查可发现左房内的血栓。X线胸片能评价心脏大小和肺脏情况。 5．运动试验 怀疑心肌缺血的患者在应用Ic类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。运动试验还可评价持续或永久性心房颤动患者在活动时的室率控制情况。 四、 治疗 （一）治疗原则 1．目标 心房颤动的治疗目标包括：室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。三者是相互补充的。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律，也需要注意室率控制。有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的风险采用抗凝治疗。 2．节律控制和室率控制的选择 应个体化的选择有症状的心房颤动患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）心房颤动的类型和持续时间；（2）症状的类型和严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。 在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性心房颤动对患者今后有何影响。心房颤动持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律则比较困难，成为永久性心房颤动。认识到这一点的意义是在面对具体的心房颤动患者时，不要忽略维持窦性心律的时间窗问题。合并有心脏疾病的持续性老年心房颤动患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律。而心房颤动的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。 （1）短期目标和长期目标 持续了数周的有症状的心房颤动患者，早期的治疗是抗凝和室率控制，长期的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若心房颤动的持续时间不详或超过48小时，短期的抗凝治疗有益。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若心房颤动导致血液动力学改变，维持窦性心律既是短期目标也是长期目标。老年人建议应用室率控制改善症状。 （2）对血栓栓塞并发症和死亡率的影响 与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。对大多数存在血栓栓塞的危险因素的患者而言，无论采取何种策略，也无论在就诊时是否为心房颤动，都推荐采用长期的抗凝治疗。 从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是 目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的心房颤动患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复心房颤动有益。 （3） 下列心房颤动患者推荐采用室率控制： ① 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性心房颤动患者； ② 有证据表明心房颤动已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律； ③ 用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于心房颤动疾患本身风险的患者； ④ 冠心病或老龄（大于65岁）心房颤动患者，有研究提示，在该类患者中心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样有效； ⑤ 心脏器质性疾病，如左房内径大于55mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。 2．药物和非药物治疗心房颤动的选择 药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。药物是节律控制的一线治疗方法，射频消融是二线方法，特别是症状严重的孤立性心房颤动患者。症状严重需要窦性心律的年轻患者，射频消融优于多年的药物治疗。准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗心房颤动是合理的选择。 药物治疗是进行室率控制的首选方法。消融房室结并植入起搏器能够明显改善症状，但长期右室起搏有可能带来不良的影响。左室起搏能克服右室起搏的不利的血液动力学影响。 （二）室率控制 1．目标 静息时室率控制良好的患者在运动时有可能心率过快，导致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要评价患者在次极量和极量运动或24小时的心率变化情况，尤其是活动时症状明显的患者。心房颤动患者室率控制的目标是静息时室率范围是60～80次/分，中等程度的运动量心率维持在90～115次/分。 持续室率控制不佳的心房颤动可导致心室功能的恶化（心动过速型心肌病），室率控制后好转。室率控制满意或恢复窦性心律6个月后心动过速型心肌病能够缓解。 2．药物 推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学，包括β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。 β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性心房颤动或需紧急处理的心房颤动患者的心室率。洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率的控制，但应注意剂量，避免心动过缓。无房室旁路的心力衰竭合并心房颤动患者可考虑静脉应用胺碘酮和洋地黄类药物。其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。 心力衰竭未得到控制的患者慎用β阻滞剂。有心力衰竭的心房颤动患者不主张应用钙拮抗剂。单用洋地黄类药物不推荐用于阵发性心房颤动患者的室率控制。合并有预激综合征的心房颤动患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和β阻滞剂，因为心房颤动时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动。 3．非药物治疗 对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的心房颤动患者，房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状。 （三）抗凝治疗 1．脑卒中的危险评估 因为10～20%的心房颤动患者将在未来发生严重的致残性脑卒中，脑卒中是心房颤动患者最大的威胁，推荐采用脑卒中的危险来决定是否采用抗凝策略（见表1）。脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≦35%或FS≦25%）或糖尿病患者；未证实的危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。 2．选择抗凝方法 除非患者为孤立性心房颤动或存在禁忌证，所有心房颤动患者，包括阵发性、持续性或永久性心房颤动，均应进行抗凝治疗。 有任何一种高危因素和≥2种中度危险因素的心房颤动患者选择华法林抗凝（目标INR：2.0～3.0）。1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（81～325mg）或华法林（INR：2.0～3.0）。对于没有脑卒中危险因素的心房颤动患者，推荐采用81～325mg的阿司匹林预防脑卒中。置换金属瓣膜的心房颤动患者应根据瓣膜的类型使INR维持在2.5之上。 已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝的需要。房扑患者的抗凝治疗策略和心房颤动一样。 年龄小于60岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的心房颤动患者不推荐应用华法林对脑卒中进行一级预防。 没有置换金属瓣膜的心房颤动患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。 3．抗凝治疗的监测和随访 华法林始用剂量2.5～3 mg/d，2~4 d起效，5~7 d达治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1~2周。稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围内。 * 若为机械瓣，INR的靶目标是2.5以上 （四）心房颤动的转复 对于持续性心房颤动患者可选择性的进行复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。心房颤动持续超过48小时的患者复律时血栓栓塞的危险增加，在复律前需要预防性应用抗凝治疗。 1．复律方法的选择 药物或电击都可实现复律。推荐先选择药物复律，无效时再选择电复律。电复律的效果优于药物复律，但需要暂时的镇静或麻醉。没有证据表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异。对于心房颤动伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的心房颤动患者，则应尽早或紧急电复律。 2．药物复律 心房颤动发作后7天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例的新近发生的心房颤动患者在24～48小时内自行转复。超过7天的心房颤动很少自行转复，药物转复的效果也较差。有些药物的起效时间较长，开始治疗可能在几天后才能转复。 氟卡尼、多菲利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮可用于药物转复心房颤动。在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）也可用于转复，但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据，而且患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的心房颤动患者可应用胺碘酮。 应用时普罗帕酮预防阵发性心房颤动或心房扑动时可增加房室结1:1下传的可能性，发生心房扑动时导致室率非常快，此时可与β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联合应用。 洋地黄类药物和索他洛尔在心房颤动转复时可能有害，不建议应用。 3．转复时的抗凝治疗 房颤持续时间超过48小时或未知，无论采取何种复律方法（药物或电复律），复律前至少3周和复律后4周抗凝（目标INR 2.0-3.0）。 房颤持续时间超过48小时，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射后持续静注，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5-2倍。此后，给予口服华法林治疗（目标INR 2.0-3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。 房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。 4．复律后维持窦性心律 无论是阵发性还是持续性心房颤动，大多数心房颤动在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防心房颤动复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状和改善心功能等。在选择抗心律失常药物前，应寻找加重心房颤动和可逆性因素。 在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物应注意脏器的毒性反应和致心律失常作用。普罗帕酮、索他洛尔、多菲利特等对脏器的毒性反应相对较低。Ic类药物用于有器质性心脏病的患者时，致心律失常作用的发生率较高，其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关。I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。窦房结和房室结功能异常的患者不推荐应用抗心律失常药物。 尽管应用抗心律失常药物，但仍出现的较为少见而且症状轻微的心房颤动发作视为药物预防有效。 （五）射频消融治疗心房颤动 经导管的射频消融治疗在近几年取得了巨大的进步，为药物和电转复效果不佳的心房颤动患者的治疗提供了广阔的前景。随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融，目前在有经验的电生理中心导管消融治疗心房颤动的成功率可达90%左右。但现有的证据有限。在病例选择上，应考虑哪些患者能够从治疗中获益以及短期和长期的风险。 对于节律控制，药物仍旧是一线治疗，射频消融为二线治疗，特别是对于有症状的孤立性心房颤动患者。需要维持窦性心律的年轻症状严重的心房颤动患者采用射频消融治疗优于药物治疗。对于年龄<75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径<50mm的反复发作且药物控制不满意的阵发性心房颤动患者，在有经验的电生理中心或有经验的医师的指导下，考虑行射频消融治疗。对于左房增大、心房颤动的持续时间大于10年和伴有明确的器质性心脏病而没有或不能完全纠正的患者，接受导管消融术后心房颤动复发率较高。 五、心房颤动的一级预防 目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少心房颤动的发生或复发，虽缺乏充分的证据推荐这些药物可作为心房颤动的一级预防策略。但在临床上，由于很多心房颤动患者合并有其他危险因素，如高血压、高脂血症等，因此，对于这些患者，联合应用ACEI和他汀类等药物是一种较好的选择。 转载来源于:bbs.med126.com,本贴地址：http://bbs.med126.com/thread-5170-1-1.html