名老中医李国衡教授治疗退行性膝骨关节炎的用药特色

中医杂志, 2000, 42(增) : 1582160. 2 袁灿兴. 滋补肝肾通络解毒法治疗 PD 的增效减毒作用 [ J] .中医杂志, 2000, 42(增) : 1602162. 3 Ungerstedt U. 62hydroxydopamine induced degeneration of central monoamine neurons[ J] . Eur J Pharmacol, 1968, 5 ( 1) : 1072110. 4 包新民, 舒思云. 大鼠脑立体定位图谱 [ M] . 北京:人民 卫生出版社, 1991. 53. 5 Carman LS, Gage FH, Shults CW. Partial lesion of the sub2 stantia nigra: relation between extent of lesion and rotational behavior[ J] . Brian Res, 1991, 553(2) : 2752283. 6 Schwarting RK, Huston JP. The unilateral 62hydroxydopamine lesion model in behavior al br ain research. Analysis of func2 tional deficits, r ecovery and treatments[ J] . Prog Neurobiol, 1996, 50(223) : 2752331. 7 田新良,管兴志, 刘 斌.神经节苷脂对帕金森病鼠旋转 行为、纹状体多巴胺浓度及黑质病理的影响[ J] . 中华神 经科杂志, 1997, 30( 4) : 2082210. 8 陈先文,陈生弟, 陈红专.胶质细胞源性神经营养因子对 中脑多巴胺能神经元生物活性观察 [ J] . 中华神经科杂 志, 2001, 34( 1) : 62262. 9 F isher A, Bigges CS, Eradiri O, et al . 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[收稿日期] 2003203220 [本文编辑] 黄锦堂 #医案医话# 名老中医李国衡教授治疗退行性膝骨关节炎的用药特色 李飞跃, 奚小冰, 罗仕华, 刘 涛 (上海第二医科大学附属瑞金医院伤科, 上海市伤骨科研究所, 上海 200025) [关键词] 膝关节; 关节炎; 医学,中国传统; 中草药 [中图分类号] R684. 3 [文献标识码] B [文章编号] 167221977( 2003)0420295201 ¹ 李国衡教授为魏氏伤科主要传人, 全国著名老中医, 其 从业 50 余年来,积累了丰富的中医骨伤病临床经验, 在治疗 退行性膝骨关节炎方面, 临证善用中药内服及外用, 配合手 法和导引进行治疗。本文介绍李老内外用药的特色。 1 内治重在益气活血利湿 退行性膝关节炎属于中医/ 痿证0、/ 痹证0范畴。李老认 为本病病机以肝肾渐衰、气血不足而致风寒湿邪侵淫留滞、 瘀血阻滞最为常见。临床多见虚实夹杂之证,故其内治用药 重在益气活血、化瘀利湿, 同时结合临床辨证灵活选择方药。 1. 1 常用方的药物组成 常用方主要由生黄芪、生白术、白 芍、川芎、当归、川牛膝、王不留行、炙地鳖虫、徐长卿、延胡 索、平地木、茯苓、生甘草等组成。全方有益气活血、化瘀止 痛之功, 主要用于膝关节退变病程较长, 劳累或外伤后致肿 痛加重、行走不利, 临床辨证为气虚瘀血阻滞、兼有湿邪者。 若膝关节变形肿胀, 伸屈困难, 小腿浮肿, 苔腻, 临床辨证为 瘀血凝滞、湿浊蕴阻者, 则应加强活血化瘀、通络消肿之功, 在上方基础上加用积雪草、木瓜、虎杖根、汉防己、苏木等。 1. 2 加减用药 李老对膝关节骨关节病的内治疗法虽重在 益气活血利湿, 但临证又多依据辨证加减用药。如气虚、肾 阳不足者,加用黄芪、党参、肉苁蓉、鹿角片、巴戟天等, 以益 气温肾、坚强筋骨;血虚、肝肾阴虚者, 需养血育阴, 酌选生 地、熟地、枸杞子、山萸肉、阿胶珠、女贞子、首乌等;风寒侵淫 者,加用独活、桂枝、防风、鹿衔草、寻骨风、络石藤等, 以祛风 散寒、温经通络;若膝关节肿胀灼热 ,苔黄腻者, 则重用清热 利水消肿之药,加用黄柏、薏苡仁、苍术、土茯苓、赤芍、银翘、 牡丹皮等。 2 外治善用洗剂温通化瘀 李老临证尤善应用中药煎汤局部熏洗给药。魏氏伤科 最常用于治疗膝关节退行性骨关节病的洗方类验方为四肢 洗方及下肢洗方。四肢洗方由桑枝、桂枝、当归、红花、积雪 草、川牛膝、木瓜、萆 、补骨脂、独活、羌活组成, 具有滑利关 节、温经通络、活血祛风之功,主治膝关节筋络损伤、活动不 利、肿胀疼痛。若关节活动受限明显, 步履无力, 则需疏通经 络、滑润筋膜、祛风散寒、活血通络止痛, 李老临证常选用下 肢洗方, 全方由川牛膝、伸筋草、五加皮、老鹤草、海桐皮、桑 (下转第 318 页) #295#中西医结合学报 2003年 11月第 1卷第 4期 J Chin Integr Med, Nov 2003, Vol. 1, No. 4 ¹ [作者简介] 李飞跃( 19582 ) ,男,副主任医师. 能及心肌耐缺氧能力, 可对心肌超微结构起保护作用, 从而 提高运动耐力。氯沙坦是血管紧张素Ò(AgÒ)受体 AT1 亚 型的拮抗剂,其作用机制包括:阻断 AgÒ与分布在心脏、血管 平滑肌上的 AT1 受体相结合, 从而扩张动脉, 降低心脏前负 荷;增加肾排钠量, 减轻水钠潴留;抑制心肌和血管平滑肌的 异常增生, 防止心肌细胞和冠状血管的损伤, 显著降低老年 心衰的死亡率;无抑制缓激肽分解的作用 , 因而无干咳和血 管性水肿等不良反应[ 1~ 3]。卡维地洛是一种新的B受体阻滞 剂,可同时阻断B和 A受体,具有降低心率、扩张血管和降低 交感神经活性的多重效应, 因而可显著降低心肌耗氧量、增 加心输出量。此外卡维地洛具有抗氧化、清除氧自由基及增 加一氧化氮血浆浓度的特性,这些特性是其它B受体阻滞剂 所没有的,对于缺血性心衰是非常有益的[ 4~ 6]。本临床试验 明:氯沙坦、卡维地洛和参麦注射液联用可增强心肌收缩 力;显著降低心肌耗氧量和心脏前后负荷 ;显著改善缺血性 心脏病的临床症状和左室收缩及舒张功能;明显增加运动耐 力,使血压和心率平稳;对血糖、血脂代谢无影响;且无明显 的毒副作用,因而疗效确切, 安全适用。 [参考文献] 1 Crozier I, Ikram H, Awan N, et al . Losartan in heart failure h emo2 dynamic effect s and tolerability [ J] . Circulation, 1995, 91 ( 3 ) : 6912 697. 2 Pit t B, Segal R, Mart inez FA, et al . Randomized t rial of losartan versus captopril in pat ients over 65 with heart failure[ J] . Lancet , 1997, 349( 9054) : 7472752. 3 Kabour A, Hen egar JR, Devineni VR, et al . Prevent ion of an2 giotensin Ò induced myocyte necrosis and coronary vascular damage by lisinopril and losartan in the rat [ J] . Cardiovasc Res, 1995, 29( 4) : 5432548. 4 Basu S, Senior R, Raval U, et al . Beneficial effect s of int ravenous and oral carvedilol treatment in acute myocardial in farct ion. A place2 bo2controlled, randomized t rial [ J ] . Circulat ion, 1997, 96 ( 1) : 1832 191. 5 Brunvand H, Kvit ting PM, Rynning SE, et al . Carvedilol protect s a2 gainst lethal reperfusion injury through ant iadrenergic mechanisms [ J ] .Cardiovasc Pharmacol, 1996, 28( 3) : 4092417. 6 Yue TL, Cheng HY, Lysko PG, et al . Carvedilol, a new vasodilator and beta adrenoceptor antagonist , is an ant ioxidant and free radical scavenger[ J] . J Pharmacol Exp T her, 1992, 263( 1) : 97298. [收稿日期] 2003203213 [本文编辑] 黄锦堂 (上接第 295 页) 寄生、木瓜、羌活、当归、生川乌、生草乌、泽兰叶组成。上述 药物水煎煮沸, 1 剂分 4 次熏洗膝部, 2 次/ d。 3 病案举隅 冯某, 女性, 57 岁, 退休职工。1994 年 3 月 24 日初诊。 患者主诉膝关节肿胀疼痛加重 1 周。患者原有双膝关节疼 痛史 2 年,劳累后症状加重, 自感肢乏体倦,纳稍差,二便畅。 曾在外院摄X 线片示/双膝退变0 ,近 1 周右膝疼痛加重。检 查:双膝关节活动无限制, 右膝髌股关节压痛不明显, 内侧胫 骨髁压痛,浮髌试验阴性。脉细, 舌略暗,苔薄, 辨证为气虚、 脾肾两亏、血脉瘀阻, 治拟益气健脾、活血止痛。用药:生黄 芪 15 g、党参 12 g、白术 9 g、茯苓9 g、川芎 9 g、炒白芍 12 g、 当归 9 g、川牛膝 9 g、延胡索9 g、仙鹤草 12 g、虎杖根 9 g、炙 地鳖虫 4. 5 g、大枣 9 g、甘草 3 g, 14 剂。4 月 9 日二诊。患 者膝痛减轻,但右膝行走乏力, 脉细,苔薄白, 前方有效, 续进 为治, 酌加强筋之品。原方去白术、茯苓, 加楮实 12 g、千年 健12 g、络石藤 9 g、鸡血藤9 g, 14剂。嘱患者每剂水煎2 次 内服,药渣煎水熏洗, 2 次/ d。4 月 23 日三诊。患者右膝疼 痛明显好转, 但劳累及多行后右膝酸痛, 膝较前有力, 脉偏 弦,舌偏红, 苔薄腻,拟活血消肿。用药:生地 12 g、赤芍 9 g、 牡丹皮 6 g、川牛膝 9 g、川芎 6 g、延胡索 9 g、白术 9 g、茯苓 12 g、虎杖根9 g、炙地鳖虫 4. 5 g、生薏苡仁12 g、生甘草3 g, 7 剂。4 月 30日四诊。患者舌红好转, 诸症悉减, 改用下肢 洗方加减应用 1 个月遂停。 4 体 会 内服、外用中药是治疗膝退行性骨关节炎的主要手段, 治则以柔肝软坚、补肾填髓、温通化瘀等居多。李老针对临 床多见虚实夹杂之证, 善用益气活血利湿中药,并随证加减, 常取得较好的疗效。何永清等[ 1]研究表明,骨内高压与膝骨 关节病的发生和发展关系密切, 静脉瘀滞、骨内高压,在膝退 行性骨关节病和关节疼痛的机制中起重要作用。我们曾通 过观察骨内压的变化以探讨益气活血化瘀中药对实验性膝 骨关节病的治疗作用 ,结果表明, 益气、活血、化湿中药与开 窗手术一样均能降低骨内高压,改善骨内静脉的瘀滞, 达到 止痛消肿、改善关节活动的作用[ 2]。李老治疗本病突出内 治,同时结合外治。四肢洗方为魏氏伤科常用洗剂。方中桑 枝、桂枝、牛膝、木瓜、补骨脂温通四肢关节;配合红花、当归、 积雪草活血舒筋;羌活、独活、萆 化湿通络。下肢洗方主要 用于膝关节疼痛严重, 肢体痿软无力者。下肢洗方活血祛风 强筋作用强,方中伸筋草一味为魏氏伤科常用药物, 其性味 苦、辛、温, 善于舒筋活血、祛风止痛, 加用五加皮坚强筋骨, 川草乌逐邪镇痛, 合以老鹳草疏通经络。中药熏洗的热效应 和药物作用可以温通瘀滞的静脉, 降低骨内压。 [参考文献] 1 何永清,孙仲 , 王坤正. 骨内高压与退行性膝关节病关 系的临床研究[ J] . 中国骨伤, 1999, 12( 6) : 324. 2 王济纬, 符诗聪, 史伟镔, 等. 中药对实验性骨关节炎膝 旁骨内压的影响[ J] . 中医正骨, 1997, 9(4) : 1952196. [收稿日期] 2003208229 [本文编辑] 黄文华 周庆辉 #318# 中西医结合学报 2003年 11月第 1卷第 4期 J Chin Integr Med, Nov 2003, Vol. 1, No. 4