2007年慢性心衰治疗指南

null2007年慢性心衰治疗指南2007年慢性心衰治疗指南中山大学附属第一医院心内科 陈国伟心衰定义心衰定义心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。 主要表现:呼吸困难、无力和液体潴留. 心衰是进行性病变，一旦开始，即使没有新的心肌损害，临 床也处于稳定阶段，但心肌重构仍不断发展。心衰机制心衰机制基本机制是心肌重构. 特征: 1.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,致收缩力降低,寿命缩短; 2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿的转折点; 3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加. 4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心室形状改变,横径增加呈球形. 流行病学特点流行病学特点人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上为6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍. 我国35-74岁城乡居民15518随机调查,心衰患病率为0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,与国外男多女少相反,因我国风心病发病率高有关. 我国心衰保守估计400万. 病因:冠心病占45.6%,高血压12.9%,风心18.6%. 死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.心衰各阶段防治措施心衰各阶段防治措施1.阶段A:前心衰阶段(per-heart failure)指心衰高危人群,目前无心脏结构或功能异常,无衰症状体征.主要指高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、吸烟酗酒等 治疗:防控高危因素.包括降压,戒烟酒,减肥,运动,有多重危险因素者使用ACEI 2.阶段B:前临床心衰阶段(per-clinical heart failure)相当无症状心衰.无症状但有结构性心脏病,如左室肥厚,无症状瓣膜病,以往有心梗等.相当NYHA1级. 治疗:(1)阶段A措施.(2)LVEF低下者应用ACEI,β阻滞剂.(3)心梗后用ACEI,不能耐受者用ARB.(4)冠心病合适者作冠脉重建术.(5)严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流者,换瓣或瓣膜修补术.(6)ICD用于心梗后LVEF<30%,NYHA1级,预见存活>1年者. null阶段C:临床心衰阶段.包括NYHAⅡ、Ⅲ和部分Ⅳ级者. 治疗:除阶段A,B措施外,常规用利尿剂,改善症状用地高辛..醛固酮受体拮抗剂或ARB用于选择性患者.CRT,ICD用于选择性患者. 阶段D:为难治性心衰阶段. 治疗:阶段A,B,C所有措施外,可应用心脏移植,左室辅助泵,静滴正性肌力药.如肾功能不全,难治性水肿用超滤或血透.适当处理合并症,如睡眠障碍,抑郁,贫血,肾衰等心衰临床评估心衰临床评估1.病史,体征. UCG及多普勒超声. 核素心室造影及心肌显像 X胸片 心电图 冠造 心肌活检心功能程度判断心功能程度判断1.NYHA分级 2.6分钟步行法:6分钟步行<150米为重度心衰.150-450米为中度.>450米为轻度. 3.液体潴留及其严重度判断:计体重,颈静脉充盈度,肝颈征,肝肿大,肺部啰音等 血浆B型钠尿肽（脑利钠肽，BNP）及NT-proBNP测定 心衰致呼吸困难者BNP>400ng/L,<100ng/L不支持心衰.<50岁NT-proBNP浓度450ng/L急性心衰敏感性93%,特异性95%.>50岁浓度900ng/L心衰敏感性为91%特异性为80%.NT-proBNP<300ng/L可除外心衰.肾功能不全或小球滤过率<60ml/min,NT-proBNP1200ng/L心衰敏感性85%,特异性88%.心衰一般治疗心衰一般治疗1.去除诱因. 2.测体重. 3.调整生活方式:限钠,限水,营养和饮食. 4.休息与运动 5.注意心理和精神治疗. 6.避免使用下列药物(1)非甾体类抗炎药和COX2抑制剂;(2)皮质激素;(3)1类抗心律失常药;(4)大多数CCB;(5)”心肌营养药:辅酶Q10,牛磺酸,抗氧化剂,激素(生长激素,甲状腺素),1,6-二磷酸果糖等. 7.氧疗:用于急性心衰.无肺水肿者给氧可致血流动力学恶化,但对心衰伴睡眠呼吸障碍者,夜间给氧可减少低氧血症发生.心衰药物治疗心衰药物治疗利尿剂应用要点 1.利尿剂是惟一控制心衰液体潴留药 2.有体液潴留均应使用,且应尽早使用(1类,A级) 3.应与ACEI和β阻滞剂联用(1类,C级) 4.襻利尿剂应首选.噻嗪类仅用于轻度液体潴留者、伴高血压和肾功能正常者(1类,B级) 5,小剂量开始(HCT25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐渐加量.HCT100mg/d已达最大效应.呋塞米剂量不受限制.症状控制,即以最小剂量维持 6.注意副作用,电解质紊乱,低血压. 7.出现利尿剂抵抗除静注呋塞米外,可2种或以上利尿剂联用,也可短期内应用多巴胺100-250μg/min静滴.nullACEI 1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终身应用.阶段A也可用. 2,ACEI 禁忌证:①对ACEI有致命不良反应.②无尿性肾衰或妊娠妇女. 慎用:①双侧贤动脉狭窄.②血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl);③高血钾(>5.5mmol/L);④低血压(<90mmHg),经处理后决定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗阻性肥厚型心肌病). 3.一般与利尿剂合用,如无液体潴留也可单用. 4.ACEI与β阻滞剂合用有恊同作用.与阿司匹林合用无不良作用,对冠心病利大于弊.nullACEI应用方法: 1.尽可能采用临床试验目标量,如不耐受用中等量或患者能耐受最大量. 2.从极小剂量开始,如能耐受隔1-2周剂量加倍,致最大耐受量,需个体化. 3.起始治疗1-2周测血压、血钾、肾功能.肌酐增高>30%-50%为异常反应,应减量或停用. 4.应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂.合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂.如血钾>5.5mmol/L应停用ACEI.治疗慢性心衰ACEI口服剂量及用法-治疗慢性心衰ACEI口服剂量及用法--- ---------------------------------------------------------------------------- 药名 起始剂量及用法 目标剂量及用法 - --- ------------------------------------------------------------------------- 卡托普利 6.25mg 3次/d 50mg 3次/d 依那普利 2.5mg 2次/d 10-20mg 2次/d 福辛普利 5-10mg 1次/d 40mg 1次/d 頼诺普利 2.5-5mg 1次/d 20-40mg 1次/d 培哚普利 2mg 1次/d 4-8mg 1次/d 喹那普利 5mg 2次/d 20mg 2次/d 雷米普利 1.5-2.5mg 1次/d 10mg 1次/d 西拉普利 0.5mg 1次/d 1-2.5mg 1次/d 贝那普利 2.5mg 1次/d 5-10mg 1次/d nullARB应用要点 1.ARB可用于A阶段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D阶段.对常规治疗(包括应用ACEI)后症状持续且LVEF低下者,可加用ARB. 2.各种ARB均可使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证据较为明确. 3.ARB注意事项与ACEI同,需监测低血压,肾功能和血钾. 治疗慢性心衰的ARB口服剂量及用法治疗慢性心衰的ARB口服剂量及用法 ---------------------------------------------------------- 药名 起始剂量及用法 目标剂量及用法 _______________________________________________ 坎地沙坦 4-8mg 1次/d 32mg 1次/d 缬沙坦 20-40mg 2次/d 160mg 2次/d 氯沙坦 25-50mg 1次/d 50-100mg 1次/d 厄贝沙坦 150mg 1次/d 300mg 1次/d 替米沙坦 40mg 1次/d 80mg 1次/d 奥美沙坦 10-20mg 1次/d 20-40mg 1次/dnullΒ阻滞剂应用要点 1.所有慢性收缩性心衰,NYHAⅡ-Ⅲ级,病情稳定及阶段B,无症状心衰或NYHA1级(LVEF<40%),均需用β阻滞剂,且终生应用,除非有禁忌或不能耐受. 2.NYHAⅣ心衰需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用. 3.应在利尿剂和ACEI基础上加用β阻滞剂.应用低或中等剂量ACEI时可及早加用β阻滞剂. 4.禁用于支气管痉挛性疾病,心动过缓(<60次/分).二度及以上AVB(除非已安装起搏器).有明显液体潴留,需大量利尿剂,暂不用. 5.起始治疗前患者需无明显液体潴留,体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量 6.推荐琥珀酸美托洛尔,比索洛尔和卡维地洛.从极小量开始(琥珀酸美托洛尔12.5mg/d,比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.125mg,2次/d),每2-4周剂量加倍.结合国情,也可用酒石酸美托洛尔,从6.25mg,3次/d开始. 7.用药后清晨静息心率55-60次/分为达目标剂量或最大耐受量Β阻滞剂应用时注意事项Β阻滞剂应用时注意事项1.低血压:一般在首剂或加量的24-48小时内发生.首先停用不必要扩血管剂. 2.液体潴留和心衰恶化:起始治疗前,应确认患者已达干重状态.如3天内体重增加>2kg立即加大利尿剂量.如病情恶化,可将β阻滞剂暂时减量或停用.但应避免突然撤药.减量应缓慢,每2-4天减1次量,2周内减完.病情稳定后,必须再加量或继续应用β阻滞剂,否则将增加死亡率.如需静脉应用正性肌力药,磷酸二酯酶抑制剂比使用β受体激动剂更为合适. 3.心动过缓和房室传阻,如心率<55次/分,伴有眩晕等症状或出现二或三度AVB,应将β阻滞剂减量.null地高辛应用要点 1.地高辛主要改善慢性收缩性心衰症状,适用于已用ACEI(或ARB),β阻滞剂和利尿剂患者.重症可将地高辛与ACEI(或ARB) Β阻滞剂和利尿剂合用. 2.适用于伴快速室率房颤,加用β阻滞剂更有效. 3.地高辛不降低心衰死亡率,故不主张早期应用及NYHA1级者 4急性心衰并非地高辛指征,除非合并快速室率房颤.应改用静脉给药 5.急性心梗后,特别有进行性心肌缺血,应慎用或不用. 6.不用于窦房阻滞,二度或高度房室传阻,除非安装起搏器;与能抑制窦房结或房室结药物(如胺碘酮,β阻滞剂)应慎用. 7.应采取维持量疗法(0.25mg/d),>70岁或肾功能减退者为0.125mg/d,或隔日1次. 8.治疗心衰不需大剂量.null醛固酮受体 拮抗剂应用要点 1.适用于NYHAⅢ-Ⅳ级的中重度心衰,急性心梗后并心衰且LVEF<40%者亦可用. 2.螺内酯起始量为10mg/d,最大剂量20mg/d,亦可隔日给予. 3.注意高血钾和肾功能异常.入选患者血肌酐应在176.8(女)-221.0(男)μmol/L(2-2.5mg/dl)以下,血钾<5.0mmol/L. 4.一旦用醛固酮受体拮抗剂,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,ACEI减量.null钙拮抗剂应用要点 1.缺乏钙拮抗剂治心衰有效证据,故不用 2.心衰并高血压或心绞痛需使用钙拮抗剂时,可选用氨氯地平或非洛地平. 3.具负性肌力作用的钙拮抗剂(如维拉帕米,地尔硫卓)对心梗后伴LVEF下降,无症状心衰可能有害,不宜应用.null正性肌力药物:仅用于难治性心衰,短期应用3-5天. 应用方法:多巴酚丁胺100-250μg/min,多巴胺250-500μg/min,米力农负荷量为2.5-3mg,继以20-40μg/min静滴.null抗凝和抗血小板药应用要点 1.心衰伴冠心病或心梗后,糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证者应用阿司匹林75-150mg/d 2.心衰伴房颤应长期应用华法林,使国际标准化比值在2-3之间. 3.抗凝治疗有高风险但又需抗凝,推荐抗血小板治疗. 4.窦律者不常规抗凝,有室内血栓或UCG示左室收缩功能明显降低,室内血栓不能除外,可考虑抗凝. 5.不常规推荐抗血小板和抗凝联用,除非急性冠脉综合征. 6.单纯扩张型心肌病不需用阿司匹林. 7.大剂量阿司匹林和非甾体类抗炎药可使病情不稳定心衰加重.难治性终未期心衰治疗难治性终未期心衰治疗1.控制液体潴留:加大利尿剂呋塞米用量,或联用多巴胺多巴酚丁胺静滴,必要时超滤法或血透. 2.对β阻滞剂和ACEI耐受性差应减量,血压<80mmHg,二药均不宜应用. 3.静脉应用正性肌力药(多巴酚丁胺,米力农)或扩血管药(硝酸甘油,硝普钠)3-5天,稳定后改口服. 4.机械或心脏移植.舒张性心衰 舒张性心衰 舒张心衰诊断要点 1.有典型心衰症状体征; 2.LVEF正常(>45%),左室大小正常; 3.UCG有左室舒张功能异常证据;主要表现为下列3种形式:(1)早期松弛受损型:表现为E峰降低和A峰增高,E/A减少.(2)晚期限制型充盈异常:表现为E峰升高,E峰减速时间缩短,E/A显著增大.(3)中期假性正常化充盈:界于以上二者之间,表现为E/A和减速时间正常. 4.UCG检查无瓣膜病,除外心包疾病,肥厚型心肌病或限制型心肌病等.舒张性心衰治疗要点舒张性心衰治疗要点1.积极控制血压,即<130/80 2.控制房颤心率和心律,尽可能维持窦律. 3.应用利尿剂,但不宜过度. 4.血运重建,尤其是缺血性损害或冠心病 5.逆转左室肥厚,改善左室舒张功能,可用ACEI,ARB,β阻滞剂.维拉帕米对肥厚型心肌病有益. 6.地高辛不用. 7.如同时有收缩性心衰则以治疗后者为主.瓣膜性心脏病心衰治疗瓣膜性心脏病心衰治疗一.二尖瓣狭窄: 内科治疗重点是针对房颤和血栓合并症.β阻滞剂主要针对快速房颤和窦速.二窄主要治疗为手术. 1.经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)(1)中重度二窄(瓣口面积<1.5cm²),无左房血栓和/或中重度二漏,NYHAⅡ-Ⅳ级,有症状(1类A级)或无症状(1类,C级).(2)中重度二窄,瓣膜不柔韧且有钙化,NYHAⅢ-Ⅳ,不适宜手术或手术高危者(Ⅱa类,C级). 2.手术指征:(1)瓣膜显著钙化,纤维化或瓣下结构融合,不宜球囊扩张;或因血栓,重度二漏,球囊扩张禁忌,可手术,尽量做瓣膜修补术(1类,B级);伴同重度二漏,需做瓣膜置换术(1类,C级);(2)重度二窄(瓣口面积<1.0cm²),重度肺高压(>60mmHg),NYHA1-Ⅱ级患者,不能做球囊扩张或手术修补,需做换瓣术(Ⅱa类,C级).null二.二尖瓣脱垂 二脱不伴二漏时,内科治疗主要预防心内膜炎和防栓塞.β阻滞剂用于伴有心悸,心动过速或伴交感兴奋增加症状及有胸痛,忧虑的患者. 三.二漏 二漏手术指征(1)急性二漏应尽早手术,内科仅为术前准备.(2)慢性重度二漏伴NYHAⅡ-Ⅳ级症状,但无重度左室功能不全(LVEF<30%)和或左室收缩末期径>55mm(1类,B级).(3)无症状慢性,重度二漏伴轻中度左室功能不全(LVEF30%-60%)和/或左室收缩末期径>40mm(1类,B级).(4)大多数需手术者,二尖瓣修补优于換瓣(1类,C级).null三窄 病因几乎均为风湿性,多伴左心瓣膜病.平均压差>5mmHg有临床意义. 1.内科治疗:可用利尿剂,但作用有限. 2.外科治疗:经皮球囊扩张报道不多,且常引起严重三漏.应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流,以判断能否修补.对瓣膜活动严重障碍者应换瓣,宜用生物瓣而不是机械瓣,因三尖瓣部位血栓发生率高.null三漏 三漏多数为功能性,继发于右室压力或容量负荷过重致瓣环扩大. 1.内科治疗:可用利尿剂.无症状三漏,肺动脉压<60mmHg,二尖瓣正常时,不需手术. 2.外科治疗:(1)三尖瓣修补适用于重度三漏伴二尖瓣病变需手术治疗者(1类,B级).应用人造瓣环,而不是缝合术.(2)三尖瓣置换术适用于重度三漏伴三尖瓣结构异常,不能作瓣环成形术或修补者(Ⅱa类,C级),同样应选用生物瓣.(3)三尖瓣置换术或瓣膜成形术适用于有症状重度原发性三漏(Ⅱa类,C级).null主动脉瓣狭窄 无特殊内科治疗,ACEI具扩血管作用,应慎用瓣膜狭窄者,以免前负荷过度降低致心输出量减少,引起低血压,晕厥.主窄应避免应用β阻滞剂等负性肌力药物. 重度主窄手术指征(1)所有有症状重度主窄(瓣口面积<1.0cm²)患者(1类,B级);(2)无症状重度主窄,以下情况应手术:①需行冠脉旁路术,升主动脉或其他瓣膜手术者(1类,C级);②LVEF<50%(1类,C级);③从事体力活动或运动试验中出现症状(1类,C级)或出现血压降低(Ⅱa类,C级);④瓣膜显著钙化,主动脉射血流速峰值每年增加>0.3m/s(Ⅱa类,C级). 重度主窄应选瓣膜置换术.经皮主动脉球囊成形术尚不成熟,仅适用不能手术者姑息治疗. null主漏 有症状主漏应手术. 1.血管扩张剂应用指征(1)有症状重度主漏,因其他原因不能手术者(1类,B级);(2)重度心衰和重度左室功能不全,换瓣前短期治疗改善血流动力学(Ⅱa类,C级);此时不能应用负性肌力药;(3)无症状主漏,已有左室扩大而收缩功能正常,可长期应用,以延长代偿期(Ⅱb类,B级);(4)已置换瓣膜,但仍有持续左室功能异常(Ⅱb类,B级). 血管扩张剂包括ACEI,不推荐无症状且心功能正常的轻中度主漏.对于无症状伴左室功能异常者应手术治疗.null重度主漏手术指征: (1).有症状(呼吸困难,NYHAⅡ-Ⅳ级或心绞痛)的主漏患者(1类,B级); (2)无症状重度主漏伴下列情况者应手术:①静息LVEF<50%(1类,B级);②行冠脉旁路术,升主动脉或其他瓣膜手术者(1类,C级);③静息LVEF>50%伴重度左室扩大:左室舒张末期内径>70mm或左室收缩末期径>50mm(Ⅱa类,C级).④不论主漏严重性如何,但升主动脉明显扩张:马凡综合征直径>45mm(1类,C级),二叶主动脉瓣直径>50mm(Ⅱa类,C级),其他主漏患者直径>55mm(Ⅱa类,C级)心衰合并心律失常治疗心衰合并心律失常治疗一.心衰并室性心律失常治疗 1.β阻滞剂可降低心衰猝死(1类,A级),单独或与其他药联用可治持续性或非持续性室性心律失常(Ⅱa类,C级). 2.抗心律失常药仅用于严重,症状性室速,胺碘酮首选(Ⅱb类,B级). 3.无症状,非持续性室性心律失常(包括频发室早,非持续性室速)不建议除β阻滞剂外抗心律失常药包括胺碘酮(Ⅲ类,A级). 4.1类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用(Ⅲ类,B级). 5.胺碘酮可用于安置ICD患者,以减少器械放电(Ⅱa类,C级).null心衰合并房颤治疗要点 1.心衰并房颤釆用复律及维持窦律价值尚未明确(Ⅱb类,C级)因而目前治疗目的是控制心室率及防血栓栓塞合并症(1类,C级). 2.β阻滞剂,洋地黄或二者联合可用于心衰并房颤控制心室率,如β阻滞剂禁忌或不耐受,可用胺碘酮(1类,A级).应用洋地黄控制心室率也是合理的(Ⅱa类,A级). 3.胺碘酮可用于复律后维持窦律,不使用其他抗心律失常药(1类,C级),如有条件也可用多非力特(Ⅱa类,B级) 4.心衰伴阵发性或持续性房颤或曾有血栓栓塞史者,应予华法林抗凝治疗合并其他疾病的心衰治疗合并其他疾病的心衰治疗一.心血管疾病 1.心衰并高血压:应选择利尿剂,ACEI和β阻滞剂,应避免应用具心脏抑制作用的大多数钙拮抗剂或具有钠潴留作用的强效血管扩张剂(如α阻滞剂). 2.心衰并糖尿病:尽管β阻滞剂可掩盖低血糖或促发胰岛素抵抗,仍应用β阻滞剂.噻唑烷二酮类降糖药可增加外周水肿,NYHAⅠ-Ⅱ应严密监测下应用,NYHAⅢ-Ⅳ不用这类降糖药. 3.冠心病并心衰:心衰并心绞痛应冠脉血运重建(1类,A级),并用控制心绞痛和心衰药,如β阻滞剂和硝酸酯类药(1类,B级);应用利尿剂控制液体潴留.大多数钙拮抗剂应避免使用,合并心绞痛或高血压可用氨氯地平或非洛地平. 4.心梗并心衰但无心绞痛,可用ACEI和β阻滞剂,阿司匹林和血运重建是否有益尚不明确,但倾向应用.null二.非心血管疾病 1.肾功能不全:轻中度肾功能不全仍可应用利尿剂和ACEI,血肌酐>265.2μmmol/L(3mg/dl)可影响疗效;血肌酐>422.0μmmol/L(5mg/dl)需血透或血滤,患者能耐受常规心衰治疗. 2.肺部疾病:注意ACEI所致干咳与肺部疾病鉴别.伴慢性心衰伴慢阻肺而又无哮喘者仍可应用β阻滞剂 3.甲亢或甲减:对应用胺碘酮应注意其对甲上腺毒性 4.贫血:红细胞生成素可能有益,但需注意血容量增加(Ⅱb类,С级).心衰非药物治疗心衰非药物治疗一.CRT治疗 适应证:符合下列条件慢性心衰患者,除非有禁忌:1.LVEF<35%,窦律,左室舒张末期内径>55mm,心室不同步(QRS>120ms),尽管优化药物治疗,仍为NYHAⅢ-Ⅳ级. 处理要点:遵循循适应证,应用UCG有益评价心脏同步收缩.选择理想左室电极导线置入左室侧后壁,术后起搏参数优化,包括AV和VV期间的优化,尽可能维持窦律,继续合理心衰药物治疗.null二.ICD适应证 1.心衰伴低LVEF,曾有心脏停搏,室颤或伴血流动力学不稳定室速. 2.缺血性心脏病,心梗后至少40天,LVEF<30%,长期药物治疗后NYHAⅡ-Ⅲ级,预期生存期>1年时功能良好,推荐ICD作为一级预防减少猝死. 3.非缺血性心脏病,LVEF<30%,长期最佳药物治疗后NYHAⅡ-Ⅲ级,合理预期生存期>1年且功能良好. 4.对于NYHAⅢ-Ⅳ级,LVEF<35%,QRS>120ms的症状性心衰,可置入CRT-D,可改善发病率和死亡率. 三.心脏移植.