胃溃疡

nullnullnull消化性溃疡消化性溃疡主讲：袁禧先教授null病因和发病机制 GU和DU在发病机制上有不同之处，前者主要是防御、修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强，消化性溃疡是由多种因素所致的疾病，即患者之间的病因、发病机制可能并不相同，只是临床表现相似而已。null一、幽门螺杆菌 二、胃酸和胃蛋白酶 三、非甾体抗炎药 四、遗传因素 五、胃十二指肠运动异常 六、应激和心理因素 七、其他危险因素 null 一、幽门螺杆菌感染 （一）消化性溃疡患者中Hp感染率高。 （二）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。 （三）Hp感染改变了黏膜侵袭因素与防御之间的平衡。 Hp凭借其独立因子的作用在胃型黏膜定植诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御/修复机制。这两方面的协同作用造成了胃十二指肠黏膜损害和溃疡形成。null Hp的独立因子包括使Hp能够在胃型黏膜定植的因子和诱发组织损害的因子两大类，一些因子兼有两方面的作用。 • Hp的定植部位在胃黏膜上皮表面和黏液底层； • 一般胃窦Hp数量较多，胃体和胃底较少，亦可栖息与十二指肠胃化生黏膜； • Hp在胃内定植，除要抵抗胃酸杀灭作用外，还要依靠其运动穿过胃黏膜； • Hp菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，为其运动提供动力； null • Hp产生的尿素酶水解尿素成为氨和二氧化碳，氨在Hp周围形成“氨云”，中和周围胃酸，从而保护Hp； • Hp特异的黏附于胃上皮使其毒素容易作用于上皮细胞； • Hp的黏附特异性反映了它存在黏附因子，而胃上皮细胞存在黏附因子的特异性受体。 null Hp的毒素、有毒性作用的酶和Hp诱导的黏膜炎症反应均能造成胃十二指肠屏障损害。 • 空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA）蛋白是Hp毒力的主要标志。VacA蛋白可使培养的细胞产生空泡；CagA蛋白的确切功能尚不清楚。 •尿素酶分解尿素产生的氨除了对Hp本身有保护作用外，还能直接间接造成黏膜屏障损害。 •Hp的粘液酶降解黏液，促进H+反弥散。nullHp脂多糖具有内毒素的特性，可刺激细胞因子的释放，干扰胃上皮细胞与层粘素的互相作用而使黏膜丧失完整性。 Hp的酯酶和磷脂酶A降解脂质和磷脂，破坏细胞膜完整性。 Hp产生的一些低分子蛋白可趋化和激活炎症细胞，后者释放多种细胞因子和产生有毒性的氧自由基。 Hp的某些组分抗原与胃黏膜某些细胞成分相似，即所谓抗原模拟，Hp激发机体产生的抗体，可与宿主胃黏膜细胞成分起交叉反应，导致胃黏膜细胞损伤。null Hp感染可引起高促胃液血症，其机制包括： ① Hp感染引起的炎症和组织损伤使胃窦黏膜中D细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃液素的抑制作用减； ② Hp尿素酶水解尿素产生的氨使局部黏膜pH升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈机制。null 二、胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶 自身消化所致，这一概念在“Hp时代”仍未改变。胃蛋白酶能降解蛋白质分子，所以对黏膜有侵袭作用，胃蛋白酶的的生物活性取决于胃液pH，因此，胃酸的存在是溃疡的决定因素。 nullDU患者胃酸分泌增多主要与下列因素有关： 1、壁细胞总数增多 2、壁细胞对刺激物敏感性增强 3、胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生障碍 4、迷走神经张力增高null 三、非甾体抗炎药 长期摄入NSAND可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。 四、遗传因素 五、胃十二指肠运动障碍 部分 DU患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空。部分GU存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠-胃反流。 null 六、应激和心理因素 应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控。 七、其他危险因素 （一）吸烟 （二）饮食 （三）病毒因素null病理 DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯，组织学上，GU大多发生在幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形，DU直径多小于10mm，GU要比DU稍大，亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡，溃疡边缘光整，底部洁净，有肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。null临床表现 临床表现不一，多数消化性溃疡有以下一些特点： 1、慢性过程反复发作 2、发作呈周期性，发作有季节性，多在秋冬、冬春之交发病 3、发作时上腹痛呈规律性 一、症状 上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或巨痛但也可仅有饥饿样不适感。null DU患者约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1~3小时开始出现上腹痛，如不服药物或进食则要持续至中午才缓解。进食后2~4小时又痛，也需进食来缓解，约半数有午夜痛，患者常被痛醒。GU也可发生规律性疼痛，但餐后出现较早，约在餐后1/2~1小时出现，至下次餐前自行消失，午夜痛也可出现，但不如DU多见。 部分病例无上述典型症状，仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适伴胀满、厌食、嗳气、反酸等症状，多见于GU病历。null二、体征 溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。 三、特殊类型的消化性溃疡 （一）无症状溃疡 （二）老年人消化性溃疡 （三）复合性溃疡 （四）幽门管溃疡 （五）球后溃疡 （六）巨大溃疡null实验室检查 一、幽门螺杆菌检测 是常规检测项目其方法可分为侵入性和非侵入性两大类。常用的侵入性实验包括快速尿素酶实验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检和聚合酶链反应（PCR）等。非侵入性实验中13C-UBT或14C-UBT检测Hp感染的敏感性和特异性高，可作为根除治疗后复查的首选方法。null 二、胃液 GU的胃酸分泌正常或低于正常，部分DU患者则增多，但与正常人均有较大重叠，故胃液分析对消化性溃疡诊断和鉴别诊断价值不大。 三、血清促胃液素测定 四 、胃镜检查 null诊断 病史分析很重要，典型的周期性和节律性上腹痛是诊断消化性溃疡的主要线索。但必须指出，有溃疡症状者不一定有消化性溃疡，而相当部分消化性溃疡患者的上腹疼痛不典型，因而，单纯依靠症状难以作出可靠诊断，确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查，后者尤有诊断价值。 一、X线钡餐检查 二、胃镜检查和黏膜活检null 鉴别诊断 一、功能性消化不良 二、慢性胆囊炎和胆石症 三、胃癌 四、促胃液素瘤null并发症 一、出血 消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。 二、穿孔 可出现三种后果：1、溃破入腹腔可引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）；2、溃疡穿孔至并受阻于比邻 实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）；3、溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。null 三、幽门梗阻 主要由DU或幽门管溃疡引起。 四、癌变 少数GU可发生癌变，DU则否。null治疗 一、一般治疗 生活要有规律，工作亦劳逸结合，要避免过度劳累和精神紧张，避免辛辣过咸食物及浓茶、咖啡等饮料，服用NSAND者应尽可能停服。 null 二、药物治疗 （一）根除Hp治疗 根除Hp三联疗法 PPI或胶体铋剂 抗菌药物 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 500〜1000mg/d 兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林1000〜2000mg/d 枸橼酸铋钾 480mg/d 甲硝唑 800mg/d 选择一种 选择两种 上述剂量分2次服，疗程7天null（二）抑制胃酸分泌药治疗 几种常用的H2受体拮抗剂及PPI 药物 抑酸物药 抑酸等效剂量 每日常用剂量 维持剂量 相对强度 （mg） （mg） （mg） 西米替丁 1 600〜800 800hs（400 bid） 400hs 雷尼替丁 4〜10 150 300hs（150 bid） 150hs 法莫替丁 20〜50 20 40 hs（20 bid） 20 hs 尼扎替丁 4〜10 150 300hs（150 bid） 150hs 奥美拉唑 20mg qd 兰索拉唑 30mg qd 泮托拉唑 40mg qd 雷贝拉唑 10mg qd 埃索美拉唑 20mg qd null（三）保护胃黏膜治疗 胃黏膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。这些药物治疗4~8周的溃疡愈合率与H2RA相似。 （四）NSAID溃疡的治疗和预防 对NSIAD相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSIAD剂量，并检测Hp感染和进行根治治疗。用PPI治疗，GU或DU的愈合可能不受或较少受到继续服用NSIAD的影响，故当未能中止NSAID治疗时，应选用PPI进行治疗。null（五）溃疡复发的预防 根除治疗与维持治疗互补，才能最 有效地减少溃疡复发和并发症。 维持治疗一般多用H2RA体拮抗剂，常用剂量为剂量半量睡前顿服，也可用奥美拉唑10mg/d或20mg每周2~3次口服进行维持治疗。维持时间长短，需根据具体病情决定，短者3~6个月，长者1~2年，甚至更长时间。null 三、消化性溃疡治疗的策略 对胃镜或X线检查诊断明确的DU或GU，首先要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性，则应首先抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗结束后再给予2~4周抑制胃酸分泌治疗。对Hp阴性的溃疡包括NSIAD相关性溃疡，可按溃疡的常规治疗，即服任何一种H2RA或PPI，DU疗程为4~6周，GU为6~8周。也可用黏膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。 null预后 消化性溃疡的死亡率已显著下降至1%以下。30岁以下患者的病死率几乎等于零，年长患者的死亡主要由于并发症，特别是大出血和急性穿孔。null