静脉麻醉进展

null静脉麻醉新进展 静脉麻醉新进展 一、面临挑战一、面临挑战麻醉深度 清醒快速、完善null氧解离曲线null药效学方法药效学方法麻醉药输入临 床 效 应AEPIBPHR10~30↑↓快 慢调整输液速度麻 醉 深 度药动学方法药动学方法MACEC50 剂量－浓度关系 血药浓度－靶浓度 副作用－个体差异 制药学方法制药学方法起效迅速 排除迅速 几乎无副作用无治疗窗限制特殊的化学结构现今只有瑞芬太尼临床实际临床实际苏 醒药动学诱 导药效学临床效应↑调整剂量↓最希望按制药学方法二、药效学进展二、药效学进展相互作用协 同拮 抗TIVA 协同作用的典型TIVA 协同作用的典型EC50的作用 异丙酚 EC50 3.5 μg/ml 满足手术要 10-15μg/ml 若合用阿片类药物则降至1μg/ml异丙酚与阿片类药的协同特点异丙酚与阿片类药的协同特点互相协同 不能互相取代 两药增减不成比例异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图”异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图”异丙酚-阿芬太尼不同比例输注 300 min 停止输注 40 min内两种药物EC50靶位浓度 曲面图最低点为异丙酚－阿芬太尼苏醒最快靶位浓度 异丙酚靶位浓度阿芬太尼靶位浓度三、药动学进展三、药动学进展药物基因组学 药物代谢个体差异 不同病人药理作用很大不同null人群遗传基因不同药物代谢相关酶水平差异活性不同null从基因水平基因序列多态性药物效应多样化关系 指导合理用药 提高用药安全性、有效性 避免或减少不良反应 降低麻醉风险 null基因克隆 基因功能测定 细胞色素酶 P450 基因（CYP） CYP1A12C92C192D6对药物影响各不相同null可待因 → 去甲基化 → 吗啡 → 镇痛效应 CYP2D6 高加索人无CYP2D6基因 可待因对他们不产生镇痛作用 黑人CYP2D6是正常人群2倍 其镇痛作用增强例：null目前与静脉麻醉有关的基因 μ受体的多样性的研究最为热点 一旦突破将产生巨大指导作用四、制药学的进展四、制药学的进展瑞芬太尼－分子的典范加入酯键 血浆和组织中非特异性酯酶水解， 失去阿片受体激动作用 与肝功能无关 与输注时间无关 血浆→作用位点半时浓度 1~1.5min 单次注射达峰值浓度 仅1.5min可以按制药学方法进行静脉麻醉药物剂型－异丙酚药物剂型－异丙酚起效迅速 作用时间短 苏醒快而完全 降低颅内压、眼压 抑制咽喉反射 连续输注苏醒也不延迟注射部位疼痛 过敏反应 易受细菌污染 脂代谢紊乱优点缺点null水溶性差 豆油、卵磷脂 甘油制药学的重要性 !!!五、辅助用药－α2受体激动药和腺苷五、辅助用药－α2受体激动药和腺苷α2受体分布于突触后膜、前膜 α2 A α2 B α2 Cα2受体激动药抑制腺苷酸环化酶→调控蛋白磷酸化 激活钾通道→细胞膜超级化→突触后膜抑制 抑制钙通道的钙内流→ 抑制递质释放→突触前膜抑制效 应null镇静作用：作用于蓝斑核 → 类苯二氮卓类药 抗焦虑作用 记忆作用 镇痛作用 ： 脊髓 脊髓上部α2·受体与阿片药协同作用null降压 降心率 抗心律失常 对呼吸、内分泌、消化、血液系统均有作用心脏α2受体被激动null可乐定：部分选择性，口服、直肠利用度95％ 美托咪啶：高选择性，作用极强 甲基多巴：效应产生缓慢，效果难以预料临床应用临床应用术前用药：镇静、抗焦虑、止吐、抑制腺体分泌 减轻应激反应 协同作用减少麻醉药用量 对老年、高血压、冠心病病人有益 舍下含服与口服药效相同 提高术中血流动力学稳定性 腺苷 腺苷 腺嘌呤和核糖体 磷酸化的核苷酸又是辅酶 参与所有细胞功能 分布于细胞内外 所有细胞都产生 腺苷受体 － P1受体A1型A2型null激动→抑制和兴奋腺苷酸环化酶 分布于全身各器官 调节突触的信息传递 调节跨膜离子通道的活性 抑制去甲肾上腺素、乙酰胆碱、 氨基丁酸、多巴胺、血清素、天冬氨酸 药理效应：药理效应： 镇静催眠、抗惊厥、抗伤害反应（主要作用于脑内和脊髓背角内的腺苷受体） 镇痛（参与阿片类物质镇痛作用的调节） 低体温效应 特点：特点：血管扩张作用 半衰期小于10秒 抗交感神经和镇痛作用持续时间相当长 A2受体可使血压下降六、药物投送系统的进展六、药物投送系统的进展药物随时间呈指数衰减 不能维持有效浓度 血浆浓度与效应部位浓度不平衡 难以满足长时间手术麻醉要求单次静脉注射null稳态血浆浓度需4～5个半衰期 不适于麻醉诱导 药物容易过量 苏醒延迟持续静脉输注靶控输注 Targeted concentration infusion TCI靶控输注 Targeted concentration infusion TCInull血浆浓度TCI（bTCI）效应室浓度TCI（eTCI）闭环TCInull麻醉诱导更迅速 麻醉深度调节更灵敏 血浆浓度波动大病人状况差 循环功能抑制强的药物eTCI主要特点不适于eTCITCI有待解决的问题TCI有待解决的问题个体差异 TCI群体药动学参数差异 血浆药物浓度测定的准确、精确度差异 计算机控制程序的差异 输注泵机械制造水平的差异 输注速度的恒定程度，应为1秒，现为10秒七、量化麻醉深度及闭环TCI七、量化麻醉深度及闭环TCI血流动力学 食道下端平滑肌收缩 心率变异 脑电分析 诱发电位深度监测量化指标量化指标线性部分（频率和功率） 非线性部分（位相和谐波） 范围：0～100 正常人清醒：94～97脑电双频指数（BIS）不能很好反映中枢神经对刺激的反应 滞后现象，不能预测即时意识恢复缺点null大脑皮质对听觉刺激的反应 丹麦Danmeter公司听觉诱发电位指数（AEPI）A-lineAEPI麻醉深度监测AAI 意识清醒和消失无重叠，而BIS有 血药浓度相关性不如BIS闭环TCI闭环TCI血流动力学麻醉药用量苏醒时间与开环TCI无差异谢 谢 ！谢 谢 ！