肝炎的病原学诊断

nullnull 肝炎的病原学诊断 长春中医药大学附属医院 岳新颜nullnull 病毒性肝炎的病原学分类 病毒性肝炎的病原学分类HAV -----甲 HBV -----乙 HCV -----丙 HDV -----丁 HEV -----戊 HGV -----庚 TTV null 各型病毒 性肝炎的传播途径 　 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 庚肝 粪-口 4+ - - - 4+ - 唾液 - 4+ ？ + - 　 血液 （+/-） 4+ 4+ 4+ - 4+ 性接触（+/-） 2+ + + - + 垂直传播 - 3+ + + + + 家庭聚集 + + + + + + 医源性传播 + + + - - + 甲型肝炎的诊断 甲型肝炎的诊断 甲型肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）通过粪-口途径传播引起的传染性肝炎。 nullnull 儿童和青少年人群多发。起病急骤，前驱期1-5天，发热，全身不适，类似感冒症状;继而出现明显乏力，厌油食，恶心，呕吐等. null 临床分型: 1,急性黄疸型、 2,急性无黄疸型、 3,淤胆型 4,慢性型 绝大多数呈自限性经过,恢复顺利,预后良好。 慢性型极为罕见 nullnull 抗HAV：即甲型肝炎病毒的特异性抗体，于发病后1－4周在血清中即可测出. 主要包括: 抗HAV IgM和抗HAV IgG 是目前诊断急性甲型肝炎最常用的血清病毒学指标 null 抗HAV IgM： 在甲型肝炎患病早期即可检出，其出现与临床症状及生化指标异常时间相一致。在临床症状刚出现时，抗HAV IgM即开始增加，第二周达高峰，一般持续8周，少数可达6个月以上。但个别患者开始阴性，2－3周后才可出现阳性，故临床上疑为甲型肝炎，。 抗HAV IgM是早期诊断甲型肝炎的一个极好的指标.null 抗-IAVIgG: 是既往感染的指标，因其是保护性抗体，可保护人体再次感染故可作为流行病学调查，了解易感人群。 　　　乙型肝炎的诊断　　　乙型肝炎的诊断 病毒性肝炎是我国最严重和最常见的传染病之一，特别是乙型病毒性肝炎，目前我国仍有约１．２亿人持续携带乙型肝炎病毒，３千万例慢性乙肝患者中部分演变成了肝硬化，进而引发肝癌。nullnull 乙型肝炎病毒（HBV） 是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科. null 乙肝的传播途径: 1,输入乙肝病毒阳性者的血液或血制品 2,经被乙肝阳性血液或其他体液污染的医疗器械传播 3．长期与慢性HBsAg携带者或慢性乙型肝炎患者生活密切接触 4母婴围产期传播婴儿在出生前受到乙肝病毒阳性的母亲的传播叫垂直传播(人群之间的传播叫水平传播)。 nullnull 乙型肝炎病毒的免疫组成 乙型肝炎病毒的免疫组成　1、面抗原（HBsAg） 　2、表面抗体（HBsAb） 　3、E抗原（HBeAg） 　4、E抗体（HBeAb） 　5、抗核抗体（HBcAb） 　６，核心抗原（HBcAg） 　 nullnullnull 由于 HBcAg主要存在于肝细胞核内，并仅存在于Dane颗粒中。因此，对病人血清不能检测HBcAg. 二对半的组成 二对半的组成HBsAg 抗HBs eAg 抗HBe 抗HBcnull HBsAg： HBsAg于1963年由Blumberg在澳大利亚土著人血中发现，称为澳大利亚抗原(即以前所谓的“澳抗”)，后又称为肝炎相关抗原(HAA)，1974年正式定名为乙型肝炎表面抗原(简称为HBsAg)，存在于HBV的外壳部分 null HBV感染后，大部分人没有临床表现，但在血中可检出HBsAg，通常称为HBsAg携带者。其中大部分将持续携带HBsAg数年、数十年乃至终身而无临床症状；小部分人在平衡被打破后，可发展为急性或慢性乙型肝炎，甚至肝硬化、肝癌。 null HBsAg不仅存在于血液中，而且还存在于许多体液和分泌物中，如唾液、尿液、乳汁、精液等。 null HBsAg存在的三种表现形式： 圆形颗粒 管形颗粒 Dan颗粒null 其中只有Dan颗粒是真正的乙肝病毒，但其仅占所有HBsAg的0.2％，其他绝大部分为空的圆形颗粒和管形颗粒。null 血清HBsAg仅为HBV感染的。由于其在血液中多为不含病毒颗粒的空壳，故而不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱及预后。null 血清内HBsAg阳性见于： 　　1，急性乙肝的潜伏期 2，乙肝的急性期。 　　3，慢性乙肝病毒感染状态： 无症状HBsAg携带者 慢性乙型肝炎 4，乙肝病毒有关的肝硬化和原发性肝癌 null 乙型肝炎表面抗体(抗HBs): 是一种保护抗体，表示曾经感染过乙肝病毒，不论临床上有无肝炎的表现，均表示患者现已恢复，并对乙肝病毒具有免疫力；注射乙肝疫苗后，产生抗HBs表示具有免疫力 。null 抗-HBs 阳性： (1) 乙肝病人恢复期， (2) 既往感染过乙肝病毒，可能患过乙肝，或乙肝病毒隐性感染，但病毒已被清除，机体并获得了对乙肝的免疫。 (3) 是注射乙肝疫苗并免疫成功的标志。null 乙肝疫苗接种者，体内血循环中除了抗HBs外，不应出现其它乙肝病毒感染血清免疫学标志物，如抗HBe、抗HBc等。一旦出现除抗HBs以外的标志物，则应视为既往HBV感染。null 目前使用的多为基因乙肝疫苗，现在用的基因工程乙肝疫苗为： 1，乙肝重组脱氧核糖核酸酵母疫苗 2，重组牛痘病毒疫苗， 剂量为每支5微克。 null 如果乙肝三系统检查均为阴性，转氨酶正常，可以按0、1、6进行乙肝疫苗接种。免疫成功率为90%以上，免疫成功的标志是乙肝表面抗体转为阳性，保护时间一般为2年以上。null 接种者可定期复查乙肝三系统，只要表面抗体依然存在，证明免疫能力依旧。 null 母亲HBsAg阴性所生的新生儿注射三针10ug； null 阻断母婴传播： 母亲HBsAg和HBeAg双阳性的新生儿，在出生24小时内先注射一支乙肝免疫球蛋白，而后再注射乙肝疫苗，这样对预防母婴传播更有效 具体方法: 具体方法: 新生儿采用注射2次高效价乙肝免疫球蛋白(出生后立即及出生后1个月各注射1支，每支200国际单位)及3次乙肝疫苗(每次10微克，生后2、3、5月各注射1次);也有采取出生后立即注射1支高效价乙肝免疫球蛋白，及3次乙肝疫苗(每次15微克，生后立即及1月、6月各注射1次)，2个方案保护的成功率都在90%以上. null 预防特殊情况下的乙肝病毒感染： 乙肝易感者在某种场合，意外地遇到乙肝病毒感梁的危险时，可单独使用乙肝免疫球蛋白，如护理、治疗乙肝病人时刺破皮肤，应在12小时内给可能受染者注射一支，一个月后再重复注射一次 . null 乙肝免疫球蛋白是抗HBs阳性的健康献血员的血清，经过浓缩工艺制成的，内含高效价乙肝病毒表面抗体。 null 一般情况下，血清中抗HBs和HBsAg不同时存在，若同时检出，可能为抗HBs产生的早期，或属于不同亚型的HBV感染，或由HBV的S基因变异所致.null 在乙肝“两对半”中，真正有定量测定价值的只有抗HBs。但这种测定也不是用于临床乙肝患者疗效观察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判断；也就是说，当某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超过10 mIU/ml，则说明受免疫者具有对乙肝病毒的免疫力，免疫力及持续时间与抗HBs含量高低应成正比null 乙型肝炎e抗原(HBeAg): 由于HBeAg是核心抗原的成分，其阳性和滴度常反映乙肝病毒的复制及判断传染性的强弱。null 急性乙肝时HBeAg呈短暂阳性，如持续阳性3个月以上则提示转为慢性.null 在慢性乙肝病毒感染时，HBeAg阳性常表示肝细胞内有乙肝病毒活动性复制，当HBeAg转阴，伴有乙型肝炎e抗体(抗HBe)转阳，常提示乙肝病毒停止复制。 null 血清HBeAg阳性者， HBsAg亦为阳性.null HBsAg和乙肝病毒之间自然就缺乏正相关。而HBeAg通常与乙肝病毒存在之间有很好的正相关,其也是乙肝患者传染性强弱的一个主要血清学指标。按理其应该可以作为乙肝患者抗病毒疗效的观察指标,实际上也有很多人在这样做，但由于乙肝病毒基因组的前C区常易出现点突变，使得HBeAg表达缺失，此时血清HBeAg测定为阴性，但病原体仍大量存在。因此，HBeAg也不能作为乙肝患者抗病毒疗效观察的指标。 null HBeAg与病毒Dane颗粒、HBV DNA具有伴随关系，是HBV复制活跃的血清学指标，血清HBeAg阳性说明传染性强 null 乙型肝炎e抗体（抗HBe）: 出现于急性乙肝的恢复期，可持续较长时间。慢性乙肝病毒感染时，如抗HBe阳性，HBeAg常为阴性，表示乙肝病毒无明显活动性复制，传染性较弱，临床上慢性肝病的活动性较低。null 抗HBe阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性。抗HBe不是保护性抗体，这一点与抗HBs不同。 null 近年来发现个别乙肝e抗体阳性，但乙肝病毒核糖核酸(HBVDNA)亦为阳性者的病情迁延不愈，这是感染了变异的乙肝病毒所致，临床上不可忽视 null乙型肝炎核心抗体(抗HBc): 抗HBc总抗体、 抗HBc-lgM) 抗HBc-lgG)。null 抗HBc出现于急性乙型肝炎的急性期，恢复后可持续数年或更长，滴度则逐渐下降。null 慢性乙肝病毒感染者，抗HBc持续阳性。 null 单项抗HBc阳性表示过去可能感染过乙肝病毒，其临床意义需与其他指标结合而判断。分别测抗HBc-lgM和lgG更有意义。null 抗HBc不是保护性抗体。抗HBc在血中呈低滴度且与抗HBs同时存在，是既往感染的标志。 null 抗HBc IgM可以说是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异抗体，在乙型肝炎的急性期呈高滴度，是判断急性乙型肝炎的重要指标 . null 抗HBc IgM检出率及滴度亦较高，说明HBV在体内复制活跃，是传染性强的指标之一.null 急性乙肝病人抗lgM呈高滴度阳性，特别对于HBsAg已转阴的病人，抗HBc-lgM下降的速度与患者病情相关，下降快预后好，1年内不降至正常或滴度高低呈反复现象者均提示转为慢性肝炎的可能。null 慢性乙肝活动期抗HBc-lgM呈中滴度阳性，并可区分活动期和非活动期。 null 抗HBc-lgG出现时间较迟于HBc-lgM，主要见于恢复期和慢性感染. null 有时临床实验室可见到HBsAg（－）、抗HBs（+）、HBeAg（+）的模式，则很有可能在病毒编码HBsAg的基因区发生了突变 null 从根本意义上来讲，“两对半”结果的阳性，反映的只是感染了HBV，与临床病情轻重之间可以说毫无因果关系 . null 大三阳 HBsAg + 抗HBs eAg + 抗HBe 抗HBc +null 小三阳 HBsAg + 抗HBs eAg 抗HBe + 抗HBc + null乙型肝炎病毒前Ｓ１抗原检测 是由中科院上海生物化学研究所完成的科研成果，同年经国家药监局批准投入临床使用。目前全国绝大多数地区的三级医院都已开展了Ｓ１抗原检测 null乙型肝炎病毒前Ｓ１抗原检测的意义: 1,乙肝病毒感染作早期诊断； 2,乙肝患者的病情作出判断； 3,帮助患者进行药物选择和做预后判断。null “两对半”检查的目的是诊断患者的感染状况、病毒复制情况、病程预后和药物疗效的观察等。前Ｓ１抗原的检测能够从五个方面弥补和加强“两对半”检测的不足： null １、由于前Ｓ１抗原出现在急性乙型肝炎感染的最早期，在转氨酶升高前即可查出，所以它可作为早期诊断乙肝病毒感染的指标。 null ２、急性乙肝患者前Ｓ１抗原阴转越早，预后越好，是病毒清除的最早迹象。反之，前Ｓ１抗原持续阳性，预示着感染将发展成慢性肝炎。null ３、抗ＨＢｅ（＋）慢性乙肝约占慢肝的３０－５０％，检测前Ｓ１抗原阳性，提示病毒在机体内继续复制，此类患者更容易演变为肝硬化或肝癌。加查前Ｓ１抗原弥补了ＨＢｅＡｇ的缺失造成的诊断和治疗困难。null ４、在ＨＢＶ（嗜肝ＤＮＡ病毒）无症状携带者中，有一定比例的抗ＨＢｅ（＋）者，加查前Ｓ１抗原可反映病毒在体内还较活跃，提示病毒并没有清除，肝脏还有潜在的病理损伤的可能。 null ５、抗病毒治疗乙肝，加查前Ｓ１抗原可作为治疗前的患者筛查（适应症）和治疗后的疗效判断，尤其对抗ＨＢｅ（＋）的慢性乙肝患者抗病毒药物治疗的排查可起到重要作用。（国外已有文献报道，前Ｃ区变异者不适宜用干扰素。） null HBV DNA测定: 在乙肝病毒感染者血液中，就有含病毒核酸（HBVDNA）的完整病毒颗粒和不含病毒核酸的单纯表面抗原颗粒。  null正常参考值： HBV DNA＜1x10E3 null 如果仅检测乙肝表面抗原，只能确定是否存在乙肝病毒感染，但不能很好反映体内乙肝病毒的真实含量和当前病毒的复制活跃程度、传染性等状况，只有HBVDNA的含量才能直接反映病毒的多少，是病毒复制活跃程度的直接指标。null HBVDNA含量越高，说明体内病毒越多、病毒复制越活跃，自然其传染性也越强。但是病毒颗粒的多少，与被感染者的肝脏损伤程度并不直接相对应。  null HBVDNA检测的临床意义：  （1）确定乙肝病毒复制的活跃程度，间接了解机免疫应答水平。体内病毒含量越高，机体针对乙肝病毒的免疫反应就越弱。  （2）对HBVDNA的动态定量测定，是评价抗病毒或免疫增强药物疗效的最客观的指标  乙肝病毒在感染人体后乙肝标志物变化有以下特点：乙肝病毒在感染人体后乙肝标志物变化有以下特点：　 ①潜伏期：乙肝表面抗原(HBsAg)阳性，或伴乙肝病毒脱氧核糖核酸聚合酶(HBVDNAP)和乙肝e抗原(HBeAg)阳性。 ②急性期：HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、前S蛋白均可阳性,抗HBcIgM 高滴度，抗HBc滴度逐渐升高。 ③恢复期：HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、前Ｓ蛋白等均转阴，抗HBcIgＭ滴度下降并消失，抗HBc持续高滴度，抗HBs滴度度逐渐升高，抗HBe可阳性。 null　　　肝炎病毒侵犯人的肝细胞，在那里生长和复制，除了某些肝炎病毒对肝细胞有直接损害外，多数肝炎病毒是不直接破坏肝细胞，这在乙型肝炎病毒表现更为明显。造成肝细胞破坏的原因是机体的免疫反应，就是机体对受感染的肝细胞的免疫清除反应所致.null　　　人感染乙肝病毒后，机体的免疫清除反应越强烈，病毒清除越彻底，肝细胞损伤也越大，病情就越重；相反，若机体不发生免疫清除反应，肝细胞也不会损伤，但病毒也不会被清除。由于每个人感染肝炎病毒时的年龄、感染程度，病毒类型以及机体免疫反应强弱不同，疾病的表现也会不同。 null　1、强反应型：免疫清除反应过强、过猛，加之肝脏受病毒感染的范围广泛，短时间内可出现大片肝细胞坏死，表现为重型肝炎。如能渡过生命的危险期，愈后病毒多能被清除。但因肝细胞损伤太严重，常常演变为肝硬化。 null　2、中反应型：表现为典型的急性黄疸型肝炎和部分急性无黄疸型肝炎。经过适当的治疗、休息、半年后多能痊愈。如果是乙型肝炎，则其中70-80％的病人能将病毒清除．而少数患者变成慢性肝炎（病毒未能彻底清除） null　 3、弱反应型：主要是指乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎，人体清除这些病毒的免疫反应低下．症状不明显，有时转氨酶异常；也有的肝功能反复异常。有多种表现，如亚临床肝炎，慢性肝炎共同的特点是病毒未能被清除，而肝细胞持续的遭受损伤。 null　4、无反应型；典型的例子是新生儿时期发生的乙肝病毒感染，虽然病毒在新生儿肝细胞和血液中大量存在，但孩子幼小的机体却不能识别，不发生免疫清除反应，与病毒和平共处，肝细胞也不会受伤害。医学上称为免疫耐受，称为无症状HBsAg携带者 null　　丙型肝炎的诊断 　　　与乙肝病毒一样，存在于丙型肝炎患者的血液中。病毒颗粒直径50—60nm。加热到100c并持续5分钟，传染性即可消失。nullnull 其传播途径主要是通过血液或血制品传播。据报道，国外90％以上的输血后肝炎为丙型肝炎。 null 1974年，Gold—field氏首先发现很多的输血后肝炎患者血中没有乙型肝炎病毒(HBv)标志，也没有甲型肝炎抗一HAV的标志。但不知是什么病毒引起的肝炎，因此就称它为“输血后非甲非乙型肝炎”。1989年美国choo氏等应用分子克隆技术，获得本病毒的基因克隆，并将本病毒命名为c型肝炎病毒(我国称：丙型肝炎病毒)。null 急性丙型肝炎的潜伏期为2—26周，平均为74周。急性丙型肝炎的临床经过一般较轻，起病缓慢，多为成人，无季节性特征，散发，亚临床型较为多见。null 发展成慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化及肝癌的比例较乙型肝炎高，慢性丙型肝炎约为40％～50％，其余为自限性，可自动康复 null丙型肝炎的诊断 1,抗一Hcv阳性 2,HCV-RNAnull HCV-RNA，不仅作为丙型肝炎的早期诊断，又可作为预测丙型肝炎预后或筛选献血员的一个重要指标。 null 　HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为现症丙型肝炎病毒感染者诊断和抗病毒疗效评估的观察指标 null 对单项血清转氪酶升高的肝炎患者，当乙肝“两对半”检测及甲肝抗体均阴性时，要考虑丙型肝炎的可能，需测定抗一HCV，以确立诊断 null 虽然急性丙型肝炎临床症状相对较轻，但易向慢性化转变，转氨酶常呈波浪起伏升高，持续达6个月者(占57％)，比乙型肝炎(占28％)更为多见。长潜伏期和轻型或无黄疸型者，易发展为慢性，女性较男性易发展为慢性。经皮损传播者，特别是输血后丙型肝炎较非肠道外传播者更易发展为慢性。据，输血后丙型肝炎慢性化频率高达40％一60％，而且，大多数形态学改变为慢性活动性肝炎 null 丙肝治疗: 目前被广泛认可的丙肝治疗药物为干扰素，也是美国肝病学会、欧洲肝病学会以及中华医学会肝病学分会推荐的首选治疗药物。 聚乙二醇干扰素α(长效干扰素)联合利巴韦林是目前最有效的抗病毒治疗方法，其次是普通干扰素α联合利巴韦林，对于不能使用利巴韦林的患者，可以采用干扰素单药治疗。 null丁型肝炎的诊断 　　　1977年意大利学者Rizzetto等用免疫荧光的方法在慢性乙型肝炎患者的肝细胞核中检出一种新的抗原，认为新发现的抗原是乙型肝炎病毒的第四种抗原，就按希腊字母顺序命名为δ抗原，其抗体称δ抗体和8肝炎 null　　　1984年mzze岫提议将6因子称为丁型肝炎病毒，病毒颗粒的直径36nm．null　它的抗原、抗体和核酸分别称为： 　　　１，丁肝抗原(HDAg) 　　　２，丁肝抗体(抗一HD) 　　　３，丁肝核酸(HDVRNA)null　　　与它有关的肝炎称为丁型肝炎(HD)。丁型肝炎病毒仅在感染乙肝病毒的体内才能复制和引起丁型肝炎 null　　　丁肝病毒与乙肝病毒的传播途径相似，主要是通过输入带有丁肝病毒的血液或血制品 ．null　　丁肝病毒的感染方式有两种： 　１，乙肝病毒和丁肝病毒同时感染 　２，乙肝病毒感染之后又感染了丁肝病毒 null　　戊型肝炎的诊断： 　既往称为流行性或肠道传播的非甲非乙型肝炎。 　1989年．Reyes氏等应用分子克隆技术，获得本病毒的基因克隆，并将由这种病毒所致的肝炎命名为戊型肝炎 null　传播途径同甲型肝炎，为粪一口传播途径，常引起大型暴发或流行。 　主要为水型流行，由水源被带有戊肝病毒的粪便污染所致 null　戊肝病毒抗体(抗一HEV)： 　　　一般于感染后2周阳转．3—5周后达高峰，然后逐渐下降，12周后阴转。戊型肝炎不发展成慢性，一般预后良好，病后有一定的免疫力。 null　庚型肝炎病毒 　　　是1995年发现的肝炎相关病毒(以下简称庚型肝炎病毒)，其基因组为单股正链RNA，与丙型肝炎病毒同属黄病毒科。null　　　庚型肝炎病毒为嗜肝病毒，能在肝细胞内复制。但不能在外周血单核细胞内复制。病毒存在于庚型肝炎病人的血液中． null　　　　　庚型肝炎病毒主要通过血源性传播(输血、血制品)、静脉内注射毒品、性传播及母婴垂直传播，所以它与丙型肝炎传播的方式相似 null　人类对于病毒直到现在还没有找到有效的杀灭方法，仍停留在抑制病毒复制治疗的阶段。α—干扰素（IFN－α）曾被认为是唯一有效的抗病毒治疗药物，但它的适应症有限，疗效较差，不良反应的发生率较高。国外有一些药厂研制了许多核苷类似药物，如拉米夫定、喷昔洛韦或其口服制剂泛昔洛韦、Adefovir及Lobucavir等，其对HBV有较强的抑制作用，在国内以拉米夫定的应用最为广泛。 null在临床检验中，任何一种临床检验方法对同一份病人标本在不同的测定批次、检测某种指标均有一定的结果差异，不可能完全一样。就象打靶一样，同一个人用同一把枪，枪再准，人素质再高，也是这次打10环，下次就是9.5环，再次又是10.2环，再或又是10环或只有9环。每次差异的多少跟枪和人有很大关系，像奥运会冠军，每枪间的环数差异就小，象普通人，则差异就很大。临床检验也是如此。PCR用于HBV DNA 定量检测，如是使用外部标准进行定量，再加上HBV DNA定量数值大，往往不同测定批次间差异会较通常的检验项目大，一般量值变化在一个数量级内均可视为没有变化