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主动脉夹层的治疗对策

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主动脉夹层的治疗对策 岭南心血管病杂志2011年2月第17卷第1期 · 13· doi:10.3969/j.issn.1007-9688.2011,01.005 主动脉夹层的治疗对策 范瑞新(广东省人民医院广东省医学科学院广东省心血管病研究所,广州510100) 关键词:主动脉夹层;分型;外科手术;支架;药物治疗 中图分类号:R543.1+6文献标识码:A 文章编号:1007—9688(2011)01—0013—03 专家简介:范瑞新,男,主任医师,主要从事心 血管外科疾病的诊治。 主动脉夹层是指主动脉中层发生与主动脉腔 平行的撕裂....
主动脉夹层的治疗对策
岭南心血管病杂志2011年2月第17卷第1期 · 13· doi:10.3969/j.issn.1007-9688.2011,01.005 主动脉夹层的治疗对策 范瑞新(广东省人民医院广东省医学科学院广东省心血管病研究所,广州510100) 关键词:主动脉夹层;分型;外科手术;支架;药物治疗 中图分类号:R543.1+6文献标识码:A 文章编号:1007—9688(2011)01—0013—03 专家简介:范瑞新,男,主任医师,主要从事心 血管外科疾病的诊治。 主动脉夹层是指主动脉中层发生与主动脉腔 平行的撕裂.血液经内膜破口进人撕裂的腔隙。原 有的主动脉腔称为真腔。而主动脉中层裂开的腔 为假腔.真假腔之间有一个或数个内膜破口交通。 主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的灾难性病 变。主动脉夹层的预后极差。有表明,如未经 治疗.约33%的急性主动脉夹层患者在24h内死 亡。50%在48h内死亡.80%在1周内死亡,约 75%死于主动脉破裂。在西方。该病的年发病率大 约为0.2%一0.8%;在我国,随着人们生活饮食习惯 的改变,主动脉夹层的发病率在逐年增高,而且随 着医疗条件的改善.对主动脉夹层的诊断率也逐 年提高。因此,如何根据不同的病理改变,及时、正 确地处理患者,选择适合的手术方式,对于挽救患 者的生命尤为重要。 1主动脉夹层的分型 1.1 DeBakey分型 DeBakey等根据主动脉夹层累及部位,将其 分为三型:(1)I型,原发破口位于升主动脉或主 动脉弓部,夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主 动脉、腹主动脉大部或全部,少数可累及髂动脉。 (2)Ⅱ型,原发破口位于升主动脉,夹层累及升主 动脉,少数可累及部分主动脉弓。(3)Ⅲ型,原发破 口位于左锁骨下动脉开口远端。根据夹层累及范 围又分为ma、Ⅲb型;ma型夹层累及胸主动脉, Ⅲb型夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部; 少数Ⅲ型夹层可达髂动脉。 1.2 Stanford分型 近年来,多数学者根据主动脉夹层患者的临 床表现和治疗方法的不同,将其分为A型和B型。 A型:夹层累及升主动脉,无论远端范围如何。B型: -专家笔谈· typeI(A)typeII(A)typeIIla(B)typelIlb(B) 图1主动脉夹层DeBakey分型图示 夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。 在临床治疗过程中.根据夹层的病理生理及 临床变化特点,将其分为3期:(1)急性期,从发病 到第14天,此期病情最为凶险,变化快,病死率非 常高,应积极处理或尽快手术治疗;(2)亚急性期, 发病第15—28天,此期病情相对稳定,为进一步治 疗赢得了时间。但血管组织充血水肿明显,手术难 度大;(3)慢性期,发病超过28d,病情比较稳定, 血管组织充血水肿逐渐消退,手术缝合比较牢固, 出血机会明显减少。手术安全性明显提高。 2主动脉夹层的药物治疗 急性期的药物治疗尤为重要,正确的药物治 疗可使病情稳定,为进一步手术争取宝贵的时间。 患者应绝对卧床,控制血压,可根据情况应用止 痛、镇静等药物。 3主动脉夹层外科治疗 3.1手术适应证 StaMfordA型(DeBakeyI、Ⅱ型)夹层,常累 及主动脉瓣或冠状动脉开口,引起急性心力衰竭, 并常伴有心包积液或心包填塞。手术治疗的效果 万方数据 ·14· SouthChinaJournalofCardiovascularDiseases,February2011,Vol17,No1 好于药物治疗。因此,对于A型(DeBakeyI、Ⅱ型) 主动脉夹层,无论是急性期或慢性期均采取外科 手术为主的综合治疗。急性期患者,特别是合并有 主动脉瓣关闭不全者和合并心包积液者应在积极 药物治疗下行急诊手术.避免主动脉破裂和降低 急性左心力衰竭的发病率。 StandfordB型(DeBakeym)主动脉夹层急性 期手术治疗效果与药物治疗大致相同,手术创伤 大。手术风险高和治疗费用也较大,术后并发症发 生率高。所以,B型(DeBakeyUl)主动脉夹层应采 用积极的药物治疗.或放置主动脉内覆膜支架,但 如果出现以下情况应行急诊手术:(1)有主动脉破 裂征象(大量胸腔积血,出血性休克);(2)有主动 脉破裂倾向(药物治疗不能控制高血压。疼痛不能 缓解,主动脉直径短期内迅速增大);(3)重要脏器 供血障碍。StandfordB型(DeBakeyⅢ)慢性期患 者,如主动脉直径不断增大,或有局限隆起也应采 用手术治疗,部分患者放置主动脉内覆膜支架失 败,病情未得到控制,也可行手术治疗。 3.2手术方式的选择 StandfordA型(DeBakeyI、Ⅱ型)夹层:采用 平卧位,气管插管,静吸复合全麻,体外循环可根 据不同手术范围采用中度低温体外循环和深低温 停循环加选择性脑灌注。体外循环动脉插管可选 择右侧锁骨下动脉和右侧股动脉。StandfordA型 (DeBakeyI、Ⅱ型)主动脉夹层病理改变复杂,病 理生理改变也不尽相同。因此,在手术时,要明确 是否合并有主动脉瓣关闭不全。主动脉根部,冠状 动脉开口、主动脉弓受夹层累及的程度,内膜破口 的位置等,手术时应根据不同的情况而采取相对 应的手术方式:(1)近端处理。马凡氏综合征合并 夹层患者,由于主动脉根部及窦部均已扩大.冠状 动脉开口已上移,主动脉瓣严重关闭不全,可行 Bentall或Carbrol手术。StanfordA型夹层合并严 重主动脉瓣关闭不全。但是冠状动脉开口基本正 常患者,可采用Wheat术、Bentall术或Carbrol术。 如果夹层逆向剥离至主动脉交界处。引起瓣叶脱 垂,导致轻一中度瓣膜关闭不全。则可采用主动脉 瓣成形术,加升主动脉人造血管置换。如果夹层逆 向剥离严重。超过窦管交界至主动脉瓣环,或导致 冠状动脉开口处形成夹层。可采用David术式或 改良David术式.冠状动脉可根据情况。移植到人 造血管上,或同时行冠状动脉旁路移植术。(2)远 端及主动脉弓的处理,远端处理要根据内膜撕裂 和主动脉弓及头臂血管受累情况而定,如果内膜 破裂口在升主动脉.弓部夹层位于小弯侧。头臂干 血管未受夹层影响,可将假腔封闭,仅行升主动脉 置换。如果内膜破口在升主动脉,夹层影响弓部及 头臂干血管,或者弓部有内膜破口,但头臂干血管 开口于真腔。则可考虑行升主动脉和右半弓置换。 并探查弓部。以免内膜片影响头臂于血流。如果内 膜破口位于降主动脉、左锁骨下动脉附近,升主动 脉夹层是内膜逆行剥离所致.而弓部夹层位于小 弯侧,头臂干血管开口于真腔,则可考虑行全弓置 换加降主动脉覆膜支架(“象鼻手术”),也可以根 据情况仅行升主动脉加半弓置换。如果头臂干血 管受累并形成夹层,最好行全弓置换加降主动脉 覆膜支架植入(“象鼻手术”)。但对于无条件行全 弓置换加支架“象鼻手术”或左锁骨下动脉暴露困 难的患者.可用带分叉人造血管,将远端吻合口做 在左颈总动脉近侧。分叉人造血管分别与无名动 脉和左颈总动脉吻合.这样既可避免夹层影响脑 部血供,又有利于吻合口暴露,而且弓部越靠近 端,夹层外膜与内膜直径相差越小,越有利于手术 操作和止血。降主动脉破口可待二期放置血管内 覆膜支架。 StanfordB型夹层的外科治疗:(1)StanfordB 型夹层多数情况可行内科及血管内覆膜支架治 疗。但对于夹层破裂,并发大量血胸的患者,直径 过大有破裂可能的患者应积极进行外科手术治 疗,采用右侧卧位,最好是双腔气管插管,静吸复 合全麻。体外循环可选择左侧股动静脉插管。根据 不同术式采用左后外侧切口,或左后外侧胸腹联 合切El。(2)急性期主动脉夹层,大多数病情凶险, 或已破入胸腔.由于开胸时有可能使原破口出血 加重。导致大出血及低血压,心脏骤停。因此,最好 是在开胸前先建立好体外循环,如果发生破裂口 出血,可先用手压迫止血,并迅速降温,在深低温 停循环状态下进行降主动脉人造血管置换术。人 造血管置换的长度尽量不要太长,尽快完成手术。 在有条件的情况下。可在术中同时应用降主动脉 远端血管内覆膜支架。(3)如果内膜破口在左锁骨 下动脉以远,假腔主要局限在上胸段、腹腔干动 脉、肠系膜上动脉、肾动脉。肠系膜下动脉等主要 血管开口与真腔.可行胸段人造血管置换加降主 动脉内血管覆膜支架植入。(4)对于血管内膜撕裂 严重。假腔过大,严重影响腹腔脏器或脊髓供血的 患者。可行全降主动脉人造血管置换术。 万方数据 岭南心血管病杂志2011年2月第17卷第1期 · 15- 4主动脉内覆膜支架植入 ’ 采用镍钛记忆合金支架,外包人造血管.经股 动脉逆行送达夹层内膜破口处,从而封闭内膜破 口,阻止血液进入假腔,减少假腔内压力,减少血管 破裂的风险,远期可使假腔内血栓形成。肌化.使血 管部分得到修复。(1)无外科手术指正的Standford B型夹层。内膜破口位于左锁骨下动脉开口以远 1.5cm以上.可根据血管直径.直接放置相应型号 血管覆膜支架。(2)对于内膜破口靠近左锁骨下动 脉开口的患者,可先行动脉造影,如果左侧椎动脉 不是优势血管,则可将支架移向近端,覆盖左锁骨 下动脉开口,使覆膜支架尽可能封闭内膜破口。如 果左侧椎动脉是优势血管,则先行左颈总动脉一左 锁骨下动脉人造血管旁路术.或右锁骨下动脉一左 锁骨下动脉人造血管旁路术。再行血管覆膜支架 植人。(3)如果内膜破口在左锁骨下动脉近端或内 膜破口虽在左锁骨下动脉远端.但内膜撕裂逆行 (上接第12页) 5.3血管腔内成形术 (1)球囊扩张:对有外科干预指征的患者,应 当根据TASC分级,选择治疗方法(见表2)。 股胭动脉10em以内狭窄或闭塞病变腔内治疗的 成功率>95%.完全闭塞病变的再通率也可达到 80%以上。(2)支架植入:股浅动脉容易受压,故不 主张应用球囊扩支架,应选择镍钛合金自膨支架。 对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后 出现夹层的病变,应当植入支架。(3)动脉内膜下 成形术。(4)血管腔内硬化斑块旋切术。(5)激光血 管成形术。 D级病变既往多选择外科手术治疗,但临床 上这类患者多为老年患者,有多年糖尿病和(或) 高血压病史,多存在不同程度的手术禁忌。而近年 来血管腔内治疗设备及手段的改进。显著提高了 治疗成功率,并降低了再狭窄的发生率,所以对这 类患者也可以考虑血管腔内成形术。 至左颈总动脉开口处,且升主动脉无逆剥夹层.可 先行左颈总动脉一左锁骨下动脉人造血管旁路术 或右颈动脉与左颈总动脉旁路术和左颈总动脉一 左锁骨下动脉人造血管旁路术,再放置血管内覆 膜支架。(4)DeBranch术,对于夹层累及主动脉弓 和头臂干血管,原则要行升主动脉、主动脉弓人造 血管置换加降主动脉血管支架术.但由于高龄或 其他原因不能耐受该手术的患者。可在体外循环 或非体外循环情况下.先行升主动脉至头臂干血 管旁路移植手术,再行升主动脉至降主动脉血管 内支架术。 总之,主动脉夹层病情危重,病死率高,A型 应积极进行外科治疗.具体手术方式应根据病情 和本单位技术条件而定。B型夹层也应在积极药 物治疗的基础上,根据不同情况应用外科手术或 血管内覆膜支架治疗。 (收稿日期:2011—01—14) 表2 TASC分级与外科干预策略 TASC股胭动脉病变分级干预治疗 A级病变 B级病变 C级病变 D级病变 首选血管腔内治疗 优先选择血管腔内治疗 手术重建长期通畅率较好,但在伴 有高危因素时应该首选腔内治疗 首选手术治疗 5.4外科手术治疗 包括自体或异体血管旁路移植术、动脉内膜 剥脱术或联合治疗等。血运重建治疗的预后与解 剖部位和临床因素有关。经皮腔内血管成形术对 常见的髂动脉狭窄开通率最高,越远端动脉的开 通率越低。影响开通率的解剖因素包括动脉病变 的严重程度、狭窄或闭塞的长度和病变血管的数 量:影响预后的临床因素还包括糖尿病、肾功能衰 竭、吸烟和缺血的严重程度。 (收稿日期:20lO—09—01) 万方数据
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