不典型急性心肌梗死心电图分析

408 不典型急性心肌梗死心电图分析 吕琴丁眷晖 ·论著· 【摘要】 目的分析急性心肌梗死(AMI)不典型心电图特征．提高对AMI的诊断能力。方法分析20例心 电图不典型的急性心肌梗死心电图资料。结果AMI不典型心电图常见于心肌梗死早期、同部位多次心肌梗死、 心肌梗死合并束支阻滞、合并右室及后壁心肌梗死、小面积心肌梗死及导联不正确、非ST段抬高型心肌梗死 之患者。结论对心电图不典型的心肌梗死患者应不断动态追踪心电图改变及实验室检查，及时明确诊断。 【关键词】 心肌梗死不典型心电图诊断 【中图分类号l 11542．22【文献标识码】A 【文章编号】 1008．0740(2010)19-06-0408-03 Analysisonatypical electrocardiogramsoftheacutemyocardialinfarction LVQinDINGChun—-hui 【Abstract】ObjectiveToanalyzetheacutemyocardialinfarction(AMI)withatypicalECGcharacteristics，im- provethediagnosticabilityofAMI．MethodsAtypicalECGof20casesofacutemyocardialinfarctionwereanalyzed． ResultsAtypicalECGswere8e衄inearlyperiodofAMI：multipletimesofmyocardialinfarctionatthesamepart；my— ocardialinfarctionwitllbundlebranchblock；combinedrightventrlcularandposteriormyocardialinfarction；8mailareaof myocardialinfarctionandrecordsofmistaken—lead；non—SI．一segmentelevationmyocardialinfarction．Conclusion ThedynamicchangesofECGandlaboratorytestsshouldbetrackedforpatientswithatypicalelectrocardiogramofmyoeardl- alinfarction。80thattimelydiagnosisPanbemade． 【Keywords】MyocardialinfarctionAtypicalelectrocardiosramsDiagnosis 心电图对急性心肌梗死(AMI)有较大的诊断价 值，其典型心电图(ECG)改变是病理性Q波和演变 性的sT—T改变。但少数AMI患者的ECG现不 典型，分析AMI不典型心电图表现，有助于提高诊 断水平，本文回顾性分析了20例我院心电图不典型 的AMI心电图资料，现报告如下。 1资料与方法 1．1 对象选择我院2003年1月～2009年lO月 收治的心电图不典型AMI者20例，男性、女性各10 例；年龄46—86岁。AMI发病时第l份心电图未被 诊断，但后来经过心电图动态观察前后对比并经实 验室检查明确诊断为AMI。20例中出现症状时间 为0．5一10h；18例患者出现胸痛、乏力、出冷汗等 症状，2例没有明显的症状。梗死部位：前间壁9 例，前壁6例，广泛性前壁2例，非ST段抬高型2 例。后壁l例。 1．2方法对此20例患者的心电图资料(所有心 作者单位：225400江苏省泰兴市中医院 电图均由心电专业人员用日本光电12导联心电图 机进行记录)进行回顾性分析。根据累及的导联以 及心电图特征，作前后对比分析，其不典型的 原因。 2结果 结果详见表1。 从表l中看出AMI不典型心电图常见于心肌 梗死早期、同部位多次心肌梗死、心肌梗死合并束支 阻滞、合并右室及后壁心肌梗死、小面积心肌梗死及 记录导联不正确及非sT段抬高型心肌梗死之患者。 3讨论 传统对于AMI的特征性心电图典型改变为坏 死型Q波、损伤型sT段抬高和对应性ST段压低、 缺血性T波。AMI不典型心电图不一定都具备这 些特征性的改变，现结合本组20例心电图不典型的 AMI心电图资料分析总结其原因有如下6方面。 3．1发病时间AMI超急性期(AMI在病理性Q 波出现之前阶段)，是AMI最早阶段，其最典型的心 电图表现为T波高耸、sT段抬高和急性损伤性阻滞 万方数据 及心律失常‘11。本组资料中6例前间壁AMI处于 表1 20倜不典型急性心肌梗死心电图分析 AMI早期，梗死所累及的导联都是V，、v2、v3导联， 正常情况下这些导联ST可以斜坡上抬O．10— 0．30mY，在AMI的早期仅有sT—T改变因而被忽 略，经过心电图的动态观察并配合实验室检查而明 确诊断。本组资料中2例前壁AMI所累及的导联 是Vnv2、v3、v4，胸导联r波逆向递增，V：一v4的r 波小于V。早期的r波，伴有ST—T的改变，经过细 心观察，结合sT—T动态演变而作出诊断。 3．2小灶性心肌梗死小灶性心肌梗死由于梗死 范围较小，常规心电图无特异改变或阴性。本组资 料中1例前间壁心肌梗死，表现为V。一V，导联R 波递增不良或R波逆递增，心肌酶谱异常，加做高 l、2肋间的V。一v4导联出现典型MI图形，故需进 行多部位探测或多导联探测，方能提高小灶性心肌 梗死的检出率。 3．3心肌梗死图形被传导阻滞掩盖本组资料中 4例前壁AMI合并右束支阻滞时，由于V。、V：导联 原发性ST—T改变被继发性ST—T改变所抵消，当 发生AMI时早期抬高的幅度会减轻或不发生偏移， 故第l份心电图V卜V：导联sT—T未见明显改变， 只有QRS波群的变化和R波电压的减低。本组资 料中2例广泛性前壁AMI合并左束支阻滞，第l份 心电图I、aVL、V5、V6导联ST—T原发性改变也被 继发性sT—T改变抵消了，故ST—T未见明显改 变，而本没有Q波的导联出现了q波，V，导联见q 波。因此，应对心肌梗死前、后的心电图进行对比， 方能发现其问题所在。 3．4再发梗死若在原有陈旧性AMI部位再次发 生新的AMI，原有的Q波可加深、加宽，已经消失的 Q波可能再度出现，R波振幅突然降低，同时多出现 符合AMI演变规律的sT—T改变障】。本组资料中 2例前间壁AMI是同一部位再次发生的AMI．表现 为sT—T动态改变和Q波加深。 3．5 单独后壁AMI比较少见，一般合并下壁 AMI。本组资料中l例单独后壁AMI。常规12导联 心电图只见到v6出现q波和sT段弓背上抬。常规 12导联看不到后壁AMI，但是后壁的相邻导联V。 出现q波和ST段弓背上抬(常规导联V。、V，的ST 段不抬高)，此是后壁AMI的重要提示呤】。V”V2、 V，导联ST段明显压低，也是后壁AMI的镜像 改变。 3．6非sT段抬高型AMI非ST段抬高型AMl只 有广泛性的sT—T改变，sT段压低及T波倒置明显 而持久，并可能呈规律性的演变，但R波较前明显 万方数据 410 减低，是重要的诊断依据【4J。本组资料中2例MI 所累及的导联是除aVR外导联sT段压低和T波深 倒，经过细心观察，结合ST—T动态演变及配合实 验室检查进行综合分析而作出了诊断。 通过本文的分析，我们认为应对怀疑为急性 AMI的患者进行心电图的动态观察，注意前后对 比，发现其中微细的变化，根据心电图常规导联有关 变化，选择合适的附加导联描记，及配合实验室检查 进行综合分析，是对心电图不典型的AMI及时而正 确作出诊断的重要方法。 参考文献 1卢喜烈，石亚君，帅莉．运动平板实验．天津：科学技术出版社， 2004．87 2张文博，李跃荣．心电图诊断手册．第3版．北京：人民军医出版 社．2007．226 3蒋建华，肖慧敏，杨法．sr段抬高v6、v7>K对急性早期后壁心 肌梗死的诊断探讨．实用心电学杂志，2005。14(4)：278-279 4黄宛．临床心电图学．第5版．北京：人民卫生出版社，2001．77 (收稿：2010—11．15) 不完全性3、4相房间阻滞并存1例 钱坤 【中图分类号】IL541．76【文献标识码】A 【文章编号】1008-0740(2010)19-06-0410-01 ‘患者男性，71岁。临床诊断：冠心病。x线胸片心肺未 见异常。心脏超声：心脏形态、结构及瓣膜未见异常。图1 为Ⅱ导联连续记录。P—P间距0．88一1．02s，互差0．14s。 P—R问期0．16s，QRS形态时限正常，sT段下移0．07mV。P 波可归纳为平顶双峰及相对正常，前支错折的尖峰型两类， ·病例分析· 似与频率有一定关系。当P—P在0．93—1．02s及0．88— 0．89s时，P波呈平顶双峰型，P—P间距在0．91—0．978时， 错折尖峰与平顶双峰交错，二者P—R间期相等，临界周期有 重叠。心电图诊断：①窦性心律不齐；②不完全性3,4相房 间阻滞并存；③ST段缺血性改变。 图1不完全性3、4相房间阻滞 讨论不完全性房间阻滞亦称Bachmann束阻滞。系起相阻滞，在3相、4相阻滞频率之间的频率范围内多数传导 源予窦房结头部前端的前结间柬的一条分支，即上房间束 正常。3相、4相阻滞与正常传导之间P—P间距称为临界周 (Bachmann束)从右房向左房传导窦性激动速度延缓而形成期，临界周期可有一定重叠区。本例3相、4相阻滞与。正 类似。二尖瓣型P波”。本例双峰P波呈间歇性。一般间歇 常”P波的临界周期间差距较小，又有一定的重叠区，接近正 性不完全房间阻滞是在P—P间距基本规则情况下发生P 常的P波前支又有错折，实际上也存在一定程度的传导延 波形态突然改变呈双峰。本例双峰P波似与频率有关。当 缓，故也可判为阻滞程度不等的不完全性房间阻滞。在同一 P—P间距在O．94—1．02s及0．88—0．89s时，多数呈双峰型贴心电图中同时存在3相及4相阻滞实属少见。本例3相、 P波，当P—P间距在0．91—0．93s及O．96—0．9r78时，多数4相阻滞之间临界周期差值较小，很易发展为持续性不完全 呈接近正常的尖蜂P波，二者P—R间期相等，故均为窦性 性房间阻滞。本例为高龄冠心病患者，房间阻滞与房间束退 起源。这种心率增快或减慢时出现传导阻滞称为3相或4 行性变有关。 作者单位：232052安教省淮南新华医院 (收稿：201008-25) 万方数据