慢性心力衰竭治疗药物的循证医学评价

!叠堑笠瘟堂进避垫!Q玺!!』!笙i!鲞筮曼塑墨生鱼型塑燮!堡垒：盟坚坐!垫!Q：丛i!：丝：鱼 [18】 [19】 [20] [21] 【22] HanY．FuL．gunW．ela1．Neuropn,tec·livePHh-协ofle．日((mteroneuponrarcliac sympalheti‘·fun,-lioninra据withindu(’edheartfailure[J]．EurJP"harrnaeol。 2009．619(1．3)：68—74． TsutamutoT．HisanagaT．WtutaA．^矗1．In|edeukin-6spiIioverinthepefiphPf． alcirculationin‘n·a_蚪withthe*PvI-rileI’fhearlfailure．fin(jhi曲p]ahm416*vel ofinterleukin-6isanimlmrlanlprogmmli‘-predk-forinpatientswilhcongestive heaflfailure[J】．JAmCollCardi,，I．1997．3‘l：997．1001． ZhangYZ．XingXW．I{PB．ela1．E盯“·1*ofteslosleroneoneytokinesall‘IJeft velllfi(’ularremodelingfollowingheartfailure[JJ。CellPhysiolBi”hem，2007， 20(6)：847-852． Pu曲PJ．JonesRD，Malkinq．ela1．Physioh嚼rtestoslenmetherapyhasoo effe|‘。toligel'dilllevels‘、fttlruournol·HH恼factor．alphainmPnwithchronic,heart failure[J]，End,a·rRes．20(，5．3l(4)：271-283． Malkin叫．PughPJ．JonP．RD．daI．7rhPeffe‘_Iofteslol‘lel'01]ereplaceinenton endogenousinflammaloq·‘ylokineaandlipidpn,filesinhypogonadalmen[J]． ClioEn&wrinofMetab，2()04，89：3313．3318． [231RovereMT，PinnaGD．MaestriR，eta1．Prognosticimplicationsofbaroreflex sensilivilyinhearlfailurepalienlsinthebeta，blockingera【J]．JAmCoilCar- dioI．2009。53(2)：193．199． 【24]BhasinS，CunninghaTnGR．14ayesFJ，eta1．Testosteronetherapyinadallmen withandrogendefi‘。ieneysyndromes：anendo··rine“·ielyclinicalpractice guideline【J】．ClinEndm·rim)lMetab。2006，9l：1995-2010． [25]Slatt·rS．OliverRTD．Testosterone：豳roleindevelopmentofprost8tecaJllcer andpotentialriskfromuse∞hormonereplacementtherapy[J]．DrugsAging， 2000．17(6)：43I-439． [26]MalklnCJ。JonPsTH，CharmerKS． FrontIlonnRes，2009。37：183·196 C27]WangC．Ni㈣-NagE。S,ⅣerdloffR，eta1．Investigation，tceatmenl．antimonitoring ofIale—onsethypogonadisminmales：ISA，ISSAM。EAU，EAAandASAreI『20m- mendations[J]．EurJ Endocrin01．2008，159：507-514． 收稿日期：2010-03-24修回E1期：2010-06．10 慢性心力衰竭治疗药物的循证医学评价 姚光辉综述冯燕娴 审校 (东南大学医学院附属蚌埠市第三医院老年内科， 安徽蚌埠233000) EvaluationofEvidence．BasedMedicineon TherapeuticEffectofDrugsTreatingChronicHeartFailure YAOGuang—hut，FENGYan—xian (TheThirdHospitalofBengbuCityAffiliatedtoMedicalCollegeofSoutheastUniversity。Bengbu233000，China) 文章编号：1004-3934(2010)06-081l-05中图分类号：R541．6 文献标识码：A DOI：10．3969／j．issn．1004-3934．2010．06．Ol1 摘要：近20年来，慢性心力衰竭的治疗已经从短期血流动力学或药理学措施转为长期修复性策略。现根据大量临床试验结 果对治疗慢性心力衰竭的药物从疗效、不良反应等进行了比较。发现在利尿剂治疗基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂、p受体阻 滞剂、醛固酮受体拮抗剂和血管紧张素受体拮抗荆等能改善心力衰竭患者顸后，而正性肌力药物等对预后无益。因此，在临床上积 极使用有循证医学证据的治疗慢性心力衰竭的药物将会给患者预后带来益处。 关键词：药物；慢性心力衰竭；循证医学；评价 Abstract：Overthepast20years-thetreatmentofchronicheartfailure(CHF)haschangedfromusingshort—termhemodynamicand pharmacologicalmeasurestousingalong-termrehabilitationstrategy．Basedontheresultsofalargenumberofclinicaltrialsitwiltsfoundthat useofdiuretictherapywithanglotensin—convertingenzymeinhibitors，13blockers-ALDantagonistandangiotensinreceptorantagonist-ete．咖 improvetheprognosisofpatientswithCHF．Therefore。usingthetherapiesforwhichevidence·basedmedicinehasshowntoimprovepatient prognosiswillbethemostbeneficial．· Keywords：drugs；chronicheartfailure；evidence-basedmedicine；evaluation 目前慢性充血性心力衰竭(CHF)的发病率呈快 速增长趋势，无论发达国家还足发展中国家，心力衰竭 (心衰)已成为65岁以上老年患者住院的首位原因。 20世纪90年代以来，CHF的治疗发生了根本转变，从 短期fIIL流动力学或药理学措施转为长期、修复性策略。 研究表明，在利尿剂治疗基础上加用血管紧张素转换 酶抑制剂(ACEI)可使CHF病死率降低20％一25％， 在ACEI的基础上加用p受体阻滞剂可使C／IF病死 率进一步降低34％一35％。除了ACEl和B受体阻滞 剂，越来越多的临床研究表明，醛固酮受体拮抗剂(a1． dosteronereceptorantagonists，ARA)和血管紧张素Ⅱ受 体拈抗剂(ARB)等亦能进一步改善心衰患者预后，而 正性肌力药物等则对顶后无益。现从循证医学的角度 对治疗CHF的药物进行综合评价。 1 利尿剂 由于伦理学的原因，目前尚无利尿剂能够改善 CHF预后的随机对照试验证据，但与其它治疗CHF的 药物相比，利尿剂是唯一能迅速缓解心衰症状的药物， 万方数据 ·812· ：坠应萱痘堂进屋垫!塑笙!!月筮三!盔筮鱼翅』坐鱼型迪堡，些塑塑堑垫!Q：丝21：丛：墨 可有效地控制液体潴留。利尿剂恰当的使用是临床应 用B受体阻滞剂和ACEI的基础，起着关键作用。目 前对利尿剂在CHF中应用的认识有：(1)所有有症状 的心衰患者，即使无水肿时，也应给予利尿剂，患者需 每日测体重以检出隐性水肿；(2)无症状的心功能I 级者不宜使用利尿剂，以免血容量降低致心输出量减 少：激活肾素一血管紧张素系统；(3)利尿剂一般应与 ACEI和B受体阻滞剂联合应用，即使心衰症状得到 控制，临床状况稳定，也不能仅用利尿剂单一治疗； (4)利尿剂必需最早应用，而且应以襻利尿剂为首选。 2神经激素拮抗剂 2．1血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI是第一类证实能降低CHF患者死亡率的药 物，是循证医学证据积累最多的药物，被公认是治疗 CHF的基石和首选药物。北欧依那普利存活合作研 究(Effectofenalaprilonmortalityin8everecongestive heartfailure：resultsoftheCooperativeNorthScandinavi- anEnalaprilSurvivalStudy，CONSENSUS)结果：治疗严 重心衰与安慰剂比较，依那普利在12个月内降低病死 率30％(52％vs36％)¨j。该研究证实了ACEl是严重 心衰的标准治疗药物。类似的研究包括心室扩大与生 存率研究(SAVE)、急性心肌梗死中雷米普利治疗的 有效性研究(AIRE)、群多普利治疗心脏功能评估研究 (TRACE)、左室功能障碍研究一T(SOLVD．T)等旧引。 对无症状心衰患者中的研究有CONSENSUS1I、意大利 急性心肌梗死研究-3(GUSSI-3)、国际心肌梗死生存研 究-4(ISIS-4)和中国心脏研究一1(CCS．1)、左室功能障 碍研究．P(SOLVD—P)掣*10J，也都证实左室功能不全 的无症状心衰患者应用ACEI后较少发展为症状性心 衰和因心衰恶化而入院。而且1999年赖诺普利治疗 与生存率评估研究(AssessmentofTreatmentwithLisi— noprilAndSurvival，ATLAS)结果：赖诺普利大剂量组 病死率和住院明显少于低剂量组¨1|。Garg【l引汇总分 析32项临床试验共7105例CHF患者，ACEI治疗使 总死亡率降低23％(P<0．001)，死亡或心衰恶化住院 的合计发生率降低5％(P<0．001)。进一步显 示【13]：ACEI短期治疗有效、长期治疗仍然有效，且效 益不依赖患者的年龄，性别、是否使用利尿剂或B受 体阻滞剂。其中SOLVD试验结束后，研究者继续追踪 患者的生存状况¨引。随访12年的结果：3—4年的依 那普利治疗所带来的降低死亡率的效益，在随访期间 不但继续保持，而且还有逐渐放大的趋势，在无症状左 室功能异常患者中更为明显。 2．2血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ARB问世后，围绕ARB做了许多临床试验。老 年人氯沙坦心衰生存研究(EvaluationofLosartanIn TheElderlylI，ELITEII)结果：氯沙坦与卡托普利相比 在CHF患者中的作用尤显著差异(17．7％VS 15．9％)，但是前者的耐受性优于后者(P< 0．001)¨引。坎地沙坦降低心衰死亡率病残率研究 (CandesartaninHeartFailureAssessmentofReduction inMortalityandmorbidity，CHARM—alternative)结果：那 些不能耐受ACEI的CHF患者，接受坎地沙坦治疗后， 心血管病死亡或心衰住院的发牛率比安慰剂组降低 23％(P=0．0004)，获益明显¨引。缬沙坦心衰试验 (CombinedMortalityandMorbidityEndPointinOverall Population，Val—HeFT)结果：对未接受ACEI治疗的患 者，死亡和病残联合终点事件发生率显著降低(减少 13％，P=0．009)Ⅲj。最新发布的一项前瞻性随机对 照临床试验，氯沙坦的心衰终点评估(Effectsofhigh— dosevei．su8low—doselosartanonclinicaloutcomesinpa- tientswithheartfailure，HEAAL)结果：平均随访4．7年 后，大剂壤服用氯沙坦组主要复合终点事件(全因死 亡或心衰住院)发生率较小剂量组显著降低10％(HR 为0．90，P=0．027)，主要终点的组成成分或次要终 点，如心衰住院率(HR为0．87，P=0．025)和心血管疾 病住院率(HR为0．89，P=0．023)均显著降低¨8|。 HEAAL研究表明，对无法耐受ACEI治疗的心衰患 者。氯沙坦增量至150mrVd能产生有益的临床疗效。 该研究还表明，在适当范围内加强对肾素一血管紧张 素-醛固酮系统(RAAS)的阻滞程度，对改善心衰患者 的预后有益。总之，当ACEI不能被耐受时，ARB可作 为另外一条选择的途径。 2．3 B受体阻滞剂 研究表明：B受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系 统与RAAS系统，可降低心率，减少心肌耗氧量，延长 舒张时间，增加冠状动脉灌注，p受体阻滞剂还可阻碍 儿茶酚胺对心肌的直接毒性，降低猝死率。心功能不 全比索洛尔治疗研究．(CardiacInsufficiencyBisoprolol Study，CIBIS)结果：与安慰剂组相比，比索洛尔组因心 功能代偿不全需入院治疗的比率明硅减少(61％VS 90％，P<0．01)；比索洛尔组可改善心功能(21％vs 15％，P=0．04)。然而，死亡率均未见蹰硅降低，猝死 率亦未见显著差异【191。CIBISlI研究在接受利尿剂和 ACEI的基础上加用比索洛尔与安慰剂对照。结果：严 重心衰患者比索洛尔组全因病死率降低34％，猝死危 险降低44％，全因入院率降低20％．心衰恶化的入院 率降低36％Ⅲ]。CHF美托洛尔控释片的随机干预试 验(EffectofmetoprololCR／XLinchronicheartfailure： MemprololCR／XIrandomizedinterventiontrialinCHF， 万方数据 !垒鱼蟹痼堂逊避垫!Q堡!!旦筮≥!鲞蕴鱼魉』出鱼型逝旦鱼：些丝苎堑垫!Q：!丛!!：丛：鱼 MERIT-HF)结果：美托洛尔治疗6—20个月，病死率 降低35％(P=0．0062)，猝死降低4l％(P= 0．0002)[21】。卡维地洛前瞻随机累积生存试验(Carve— dilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvivalTrial， COPERNICUS)结果：病死率35％(尸<0．0002)；死亡 和住院联合危险下降24％(P<0．001)【2引。卡维地洛 或美托洛尔欧洲临床试验(ComparisonofearvediloI andmetoprololonclinicaloutcomesinpatientswithchin— nicheartfailureintheCarvedilol0rMetoprololEuropean Trial，COMET)的结果：与美托洛尔相比，卡维地洛疗 效有显著提高；心血管病死亡率降低20％(P= 0．0004)，脑卒中死亡率降低67％(P=0．0006)旧J。 COMET结果证明采用卡维地洛治疗CHF比采用美托 洛尔效果显著，存活率大大上升。目前认为这与卡维 地洛伞画阻断肾卜腺素能受体(p．、p：及d)的同时， 还可抗缺血、抗增殖、抗氧化的独特效应有关。B受体 阻滞剂评价生存试验(Beta—blockerEvaluationSurvival Trial，BEST)结果：未观察到布新洛尔对严重心衰患者 降低死亡率有效(30％vs33％)Ⅲj。目前认为这与布 新洛尔将B：受体阻滞后，衰竭心脏的去甲肾上腺素水 平显著降低有关。Lechat等Ⅲ1对CHF的系统评价包 含r18个随机双盲安慰剂对照试验共涉及3023例 患者，结果：B受体阻滞剂町减少心衰相关的病死率及 住院tq达37％(P<0．01)；但两组分析却显示，非选择 性B受体阻滞剂的病死率(49％)较选择性13受体阻 滞剂(18％)有所增加(P=0．49)。对BEST试验和 Lechat等所作的分析表明，B受体阻滞剂之间存在明 显差异，并非所有的p受体阻滞剂均可用于心衰治 疗。 2．4醛固酮受体拮抗剂 醛固酮水平过高可导致心肌纤维化；可促进心肌 释放去甲肾上腺素，促使心肌肥厚、加重心肌缺血。加 速心衰的进程。由于所谓“醛同酮逃逸现象”的存在， 目前认为在ACEI基础E加用ARA有助于进一步抑 制其有害作用。随机安体舒通评价研究(TheRandom— izedAldactoneEvaluationStudy，RALFS)结果：与安慰 剂相比，安体舒通使严重心衰总病死率降低24％，心 源性死亡率降低31％，因心衰加重的住院率降低36％ (P值均<0．001)。但是男性乳腺增生和乳腺疼痛远 高于安慰剂(10％vsl％)Ⅲ1。依普利酮治疗心肌梗 死后心衰的疗效和生存研究(theEplerenonePost-A— cuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSur- vivalStudy，EPHESUS)结果：与安慰剂组相比，依普利 酮组使急性心肌梗死后心衰总病死率下降15％、心血 管病死率下降17％，心源性猝死的发生率下降 ·813· 2l％旧】。由于其具有选择性，对性激素不具有拮抗作 用，与安体舒通相比减少了不良作用。目前ARA已被 列为治疗重度心衰和心肌梗死后心衰的推荐用药。 3正性肌力药物 3．1 地高辛 洋地黄是传统的正性肌力药，适用于心衰伴房颤， 但对CHF伴窦性心律者是否有利一直存在争议。大 规模、多中心、随机化、安慰荆对照的地高辛研究组试 验(DigitalisInvestigationGroup，DIG)结果：与安慰剂 相比，两组总死亡率并没有显著差别(P=0．80)，但在 地高辛组，因复发性心衰而住院的风险降低了28％(P <0．001)，总住院率降低了6．5％Ⅲ1。该研究表明： 地高辛可用于心衰伴窦性心律者。 3．2环腺苷酸依赖性正性肌力药 环腺苷酸依赖性正性肌力药包括：(1)B肾上腺 素能激动剂，如多巴酚丁胺、异波帕胺等；(2)磷酸二 酯酶抑制剂，如米力农等；(3)钙增敏剂，如左西孟坦 等。前两者都是通过增加提高细胞内Ca2+浓度水平 而增加心肌的收缩力；而后者主要依赖于心肌细胞 Ca2+非依赖性收缩机制。实验室结果显示该类药物具 有良好的血流动力学作用。而米力农生存前瞻性随机 评估试验(EffectoforalmiMnoneonmortalityinseVel陀 congestiveheartfailure，PROMISE)结果：与安慰剂相 比，米力农组病死率为30％，比安慰剂组增加28％(尸 <0．035)㈣J。异波帕胺前瞻性随机研究Ⅱ(Second ProspectiveRandomizedStudyofIbopamineOnMortality andE侬caey，PRIME11)结果：该研究因异波帕胺组死 亡率增高，临床终点指标未改善而被迫提前终止啪J。 静脉滴注米力农治疗慢性心衰加重期的前瞻性试验 (OutcomesofaProspectiveTrialofIntravenousMiirinone forExacerbationsofChronicHeartFailure，OPTIME- CHF)结果：米力农组较对照组，住院死亡率和60d死 亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心 律失常亦显著增多；得出结论：CHF发作加剧时不支 持长期间歇静脉滴注米力农旧1|。13服左西孟旦治疗 重度慢性心衰研究(Orallevosimendaninpatientswith severechronicheartfailure。thePERSISTstudy)结果：对 严重心衰患者左西孟旦不能改善其复合终点，但是可 以改善生存质量旧2I。 4血管扩张药 血管扩张药可改善CHF患者血流动力学状态，但 同时又会兴奋交感神经系统和激活RAAS系统。V· HeFT是一系列关于血管扩张剂和心衰的多中心随机 对照研究。血管扩张药治疗心衰1期试验(Vasodila- tot·HeartFailureTrialI，V-Hel『r-1)结果：随访期间，肼 万方数据 ·814· !垒查萱瘗堂进屋垫!!生!!旦箜!!鲞筮鱼魈』生鱼型逃堕：丛型坐1211Q，垃』：≥!：丝：鱼 屈嗪+硝酸异山梨醇酯治疗组有72例死亡 (38．7％)，安慰剂组有120例死亡(44．O％)，哌唑嗪 组有91人死亡(49．7％)。肼屈嗪+硝酸异IIJ梨醇酯 病死率低于安慰剂组，而哌唑嗪组与安慰剂组则无明 显差异¨引。V．HEFT-2研究结果：依那普利组猝死发 生率降低，其死亡率较肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯组 明显降低(P=0．016)ⅢJ。V—He丌-3研究结果：非洛 地平组与安慰剂组的死亡率和住院率基本相似13引。 5钙拮抗剂 某些钙拮抗剂具有更高的选择性血管扩张作用， 具有扩张全身和冠状动脉循环的阻力型动脉血管的作 用，从理论上可改善心脏作功和缓解心肌缺血。但临 床试验未能证实。氨氯地平前瞻性、随机生存评估 (ProspectiveRandomizedAmlodipineSurvivalEvalua- tion，PRAISE)结果：氨氯地平与安慰剂相比对严重心 衰发病率和死亡率的影响，二者无明硅差异m1。类似 的试验还有V．HEFT-3(非洛地平缓释片)等，结果均未 见明显获益。 6他汀类 瑞舒伐他汀治疗心衰多国研究(Rosuvastatinin OlderPatientswithSystolicHeartFailure。CORONA)结 果：瑞舒伐他汀组与安慰剂组相比，尽管瑞舒伐他汀治 疗可减少慢性缺血性心衰患者因心血管事件而住院的 次数，但两组间在主要联合终点上并无显著性差． 异¨7I。他汀治疗慢性心衰研究(GruppoItalianoper10 StudiodellaSopravvivenzanell7Insufficienzacardiaca— heartfailure，GISSI．HF)表明：提示心衰患者服用瑞舒 伐他汀后，尽管低密度脂蛋白胆固醇较基线显著降低 33．2％，全因死亡或因心血管原因入院风险却并未降 低(57％vs56％)∞8|。该研究结果与CORONA研究 结果一致。 7利钠肽 研究表明利钠肽有扩张血管作用，能够降低心脏 前、后负荷；有中度利尿作用，而且不激活RAAS；有降 低神经激素活性，改善心脏雨构的作用。利钠肽包括 心房利钠肽、脑钠素和C一型利钠肽。FUSIONⅡ(The SecondFollow．upSerialInfusionsofNesiritide)研究是 目前为止最大的关于使用重组人脑钠素奈西立肽治疗 CHF的试验，是随机、对照、双盲的临床Ⅱ期试验，有 900例患者参与。结果：对门诊慢性失代偿性心衰患 者给予奈西立肽治疗没有显示出明显的益处旧9|。 【1] [2】 [参考文献】 TheCONSENSUSTrimStudyGroup．Effectsofenalaprilonmortalityineevere congestiveheartfailure[J]．NE嘲JMed。1987，316：1429． PfefferMA，BraunwMdE，MoyeLAeta1．Survivalandventrleular副aI琴emeI吐 study【J]．NEn—JMed．1992，327：669-677． [3]111PAcuteIrlI撕-tionRamiprilEfficacy(AIRE)studyinvestigators．Effectof ramiprilonmortalityandmorbidityofsurvivomofm·utemyocanlialinfarction “thclinicalevidenceofheartfailure『J1．Lain·et，1993．342：821-828． [4]KoberI。．Torp—Pedersenc，CarlsenJE．村a1．Aclinicaltrialoftheansiotensin- converting-etg’ymeinhibitortrandolaprilinpatientswithDeftventrienlardysfune— tionaftermyOcardialinfarction[Jj．NEngJJMed，1995．333：1670-1676． [5】111eSOLVI)Investigators．E脓·tofenalapriloasurvivalinpatientswithreduced leftventrieufarejectionfractionsandcongestiveheartfailure[J]．NE蚓JMed． 199I，325：293·302． [6】SwedbergK．HeldR，CjekshusJ．ela1．Effectsoftheearlyadministrationofenal。 aprilonmortMitvinpatiPntswitharutemyocardiMinfarction．ResultsofthPCo- operativeNew．ScandinavianEnalapdlSurvivalStudyⅡ【J]．NEnglJMed， 1992．327：678-684． [7]GISSI-3studygroup．GISSI一3：effectsoflisinoprilandtrangdecmafglyceryltrini· tratesinglyandtogetheron6．weekmortalityandventricufarfunctionaftPracute myocardialinfarction【JJ．bn‘·el，1994．343：1115·1122． 『8] 151S--4(FourthInternationalStudyofInfarctSurvival)CollaborativeGroup．A randmnisedfactoriMtrialassessingearlyoralcaptopril，oralmononitrate．andin- u'avenoll$magnesiumsulphatein58050patientswithsuspectedanutemyocar- dialinfart·lien[J]．Lancet．1995．345：669--685． [9]中围心脏研究(CCS·1)协作纽．p托莳利早期麻用对心肌梗死患者远期病 死率的影响一中国心脏研究．I远期随}疔7079例[JJ．中华心血管病杂 志，2001，29(1)：18-21． [10]11lPSOLVDlnvestigatom．Effectofenalaprilonmortalityandthedevelopment ofheartfailureina．symptomatiepatientawithreducedleftventrieularejection fractions[J】．NEn0J Med．1992．327：685-691． [11]PackerM，Peele—WilsonPA，ArmstrongPW，“a1．Comparativeeffectsoflow andhighdo．"softheangiotcnsin-convertingenzymeinhibitor。lisinopriloil morbidityandmortalityinchronicheartfailure[Jj．Circulation。1999．100：l· 7． [12]GargR，YusufS．Overviewofrandomizedtrimsofan百otensin-eonveclingan· zymeinhihitomonmortalityandmorbidityinpatientswithheartfailure[J】． JAMA．1995，273(18)：1450-1456． [13]FlatherMD．YusufS，KoberL．ela1．Img-termACEIinhibitortherapyinpa- tlentswithheartfailureorleft—ventriculardysfunction：asystemicoverviewof datafromindividualpatients[J]．Lancet．2000。355(9215)：1575·1581． [14]JongP．Yusufs．RousseauMF，eta1．EffectofenMaprllon12．yearsurvivaland lifeexpectancyinpatientswithleftventrlcularsystolicdysfunction：afollow·up study[J]．Lancet，2003．361(9372)：1843-1848． 【15】PittB．Pnole—WilsonPA，se瞄R．ela1．Effectoflosartancomparedwitheapto- prilonmortalityinpatientswithsymptomaticheartfailure：randomisedtriaI— theLosartanHearlFailureSurvivalStudyEl，ITEII[J]．Lancet，2000。355 (9215)：1582·1587． [16】YusufS．PfefferMA，SwedbergK．eta1．Effects确eandos豳inpatientswith congestiveheartfailureandpreservedleft—ventri‘·ularejectionfraction：the CHARM-PreservedTrim【J】．Lancel，2003，362(9386)：777．781． [17]CohnJ～，TognoniG．Arandomizedtrialoftheangiotensin．receptorblockervat-㈣inchronicheartfailure【J】．NEIIglJMed．200l。345：1667一t675． 【18】KonstamMA，NeatonjD，DicksteinK，ela1．Effectsofhi小．dosevergoslow． doselosartanollc-linicMoutcomesinpatientswithheartfailure．(HEAALstud- y)[J]．Lancet．2009．374(9704)：1840-1848． [19]CIBISInvestigatorsandCommittees．Arandomizedtrimofbeta．blockadein heartfailure．TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudy(CIBIS)[J】．Circufa· lion．1994．90：l765．1773． [20]CIBIS-2InvestigatorsandCommittees．TheCardiacInsufficiencyBisoprolM Studyii(CIBLS．11[J]．Lancet．1999．353：9． [2l】MERIT-HFStudyGroup．EffectofmetoprololCR／XLinehron沁heartfailure： MetoprololCR／XIrandomizedinterventiontrialinCHF(MERIT—I'll")[J]． Lancet．1999。353：2001． [22]PackerM，FowlerM，CuhnJN，eta1．Amuhieentexrandomizeddouble·blind， placebo-controlledstudyindeterminetheeffectofearvPdiloIonmortalityinge- verecongestiveheartfailure[J1．CardiovascDrugs11ler．1999．13：24． [23]Peele·Wil．,wmPA．SwedbergK．('lelandJGF，eta1．Cutupai"nofearvedlloland meloprololonclinicMoateonlesinpatientswithc{mgehliveheartfailureinthe CarvedilolOrMetoprololEuropeanTrial(COMET)：randomisedcontrolledtrial [j]．Lancet，2003．362(9377)：7·13． 万方数据 坐鱼锺疲堂进避垫!Q生!!旦筮!!鲞箜曼魍』查鱼型迪堕，丛丝血垫!Q；型：!!：丝：鱼 [24] (25] [26] [28] [27] [29] [30] [31] [32] EiehhorflE．DomanskiM．Krause·steinraufH．eta1．Atrialofthebeta-blocker bueindololinpatientswithadvancedchronicheartfailure[J]．NEtIglJMed， 200I．344：1659．1667． LechatP。PaekerM，('halonS．ela1．C1iniealeffects0fbeta．adrenergieblockade inchronicfailure：ameta．analysisofdouble．bliad。placebo-Ⅻtruued，random- i别讲al[J1．Circulation．1998．98(12)：1148． PittBP．ZannadF．RemmeWJ，eta1．TheeffoelofspironolactoneOllmorbidity aadmortalityinpatientswith∞verehelmfailure[JJ．NEIlglJMed，1999．341 (10)：70％717． TheDigitalisInvestigationGroup．TheeffectofdigoxinoBmortalityandmorbid— ityinpatientswithheartfailuw[J]．NlinglJMed．1997．336：525-533． PittB．RemmeWL．NeatonJ．ela1．Eperenone．asPIPrtiveald‘，stPmnPblocker inpatientswith】eftventrk，ulardysfunctionaftermyocardialinfarction[J】．N E列JMed．2003．348(14)：1309．132I． PackeM．CarverJR．Rodehe肺rHJ．el丑1．劭Wloforalmilrinone∞mortality in80veiecongestiveheartfailurefJ]．NEn0JMed．1991．325：1468·1475． HamplonJR．vailVeldhuisenDJ，KleberFx．na1．Randomisedstudyofeffect ofibopamine01-1survivalinpmie．tswithadvanced”vereheartfailure[J】． Lancet．1997．349：971-977． CurieMS．(：aliffRM．AdamsKF．eta1．Short，tsrmintravenousmilrinonefora． cuteexacerbationofehroniehearthilure[J]．JAMA。2002，287：1541—1547． NieminenMS，ClelaadJG，DargieH。eta1．Orallevoeimendaninpatientswith [33] [34] 【35] [36] [37] [38] [39] ·815· ”erechronic胁failure---thePERSISTstudy[J】．EurJHeart蹦I。2008． 10(12)：1246．1254． CohnJN．ArehibaldD(；．Zie^eheS．ela1．Eff^,tofvasodilatortherapyOll11101'- tality讯eb．roniecongestiveheartfailure．ResuhsofaVeteransAdministration cooperativestudy[J】．NEnglJMed．1986．314：1547—1552． CohnJN。JobrtBonG。ZiescheS．na1．Compafimnofenalaprilwithhydralazine． iR4fl自orbidedinitrateintIletreatmentofchroniccongestiveheartfailureJ1．N En—JM剐．1991．325：303．3lO． Cohn】N。Zie”heS，FmaithR．eta1．晦rtofthecMeiumantagonistfelodipine assupplementaryvasodilatortherapyinpatienL,1withchronicheartfailuretJ'ea- l州withenalapril．V—HeftⅢ『J1．Circulation。1997．96：856-863． PaekerM，OConnorM．GhaljJK。ets1．Pr“pectiveran&anizedandodipinesilt- rivalevaluationlJ]．NEn对JMed，1996．335：l107·1114． KjekshusJ，ApelreiE，BarriosV，eta1．Rosuvtmtatinin,dderpatientswithsyB— tolic·heartfailure[J]．NEn—JM州．2007．357：2248-2261． a％i·HFInvestigators．ThvazziL，MaggioniAP．eta1．Effectofrosuva．^tsfinin pati¨tswithehronk·heartfailure(theGISSI．HFtfial)：arandomised．double— blind，placebo—controlledtrialfJ】．Lancet，2008．372：1231-1239． YaneyCW。KrumH，MaasieBM．elaJ．Safetyandeffk-aeyofoulpatientmmidt- ideinpatientswithadYanPedhearlfailurefJ】．CiteHeartFail'2008．1：9-16． 收稿日期：2010讲-27修回日期：2010-08—11 慢性心力衰竭患者整体性康复治疗进展 戴玫罗俊。综述 (重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院心内科， 四川 成都610031) LatestDevelopmentsonRehabilitativeExerciseofChronicHeartFailure DAIMei，LUOJun‘ (DepartmentofCardiology，mAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，ChengdumrdPeople'sHospital，Chengdu610031， China) 文章编号：1004-3934(2010)06-0815-04中图分类号：R541．6+1 文献标识码：A DOI：10．3969／j．issn．1004-3934．2010．06．012 摘要： 心力衰竭是多种心血管疾稿终末期的共同转归，病死率高。给个人和社会带来重大负担。现从心力衰竭的运动康复和 健康教育新进展进行综述。 关键词：慢性心力衰竭；整体性康复 Abstract：Heartfailureisconjunctturnoverofterminalstageofmanycardiovasculardiseases．Becauseofthehighmortality-heartfail- Hieisbecomingabigburdenwhichtheclinicalcardiologistsmustface．Thisarticlereviewsthelatestdevelopmentsinexerciserehabilitation andhealtheducation． Keywords：chronicheartfailure；overallrehabilitation 慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是许多 心脏疾病的最终转归，已经成为一个不断增长的社会 健康J、HJ。截止于2003年美国已有500万人患CHF， 并且每年以550000人的速度增长，而且随着年龄的 增加患者人数相应增加，在>65岁的人群中，平均每 1000人中就有lo例CHF的患者⋯。2000年中国心 ·通讯作者：罗俊，gmail：luojuny@yahoo．coin．cn，手机：13096352028 血管病健康多中心合作研究结果显示我国成年人心力 衰竭的患病率为0．9％，其中男性为0．7％，女性为 1．0％，根据这个患病率计算我国目前35—74岁成年 人中仍约有400万心力衰竭患者FJ。 尽管近20年来心力衰竭的治疗有了很大的进展， CHF缓解期及急性发作期的治疗已形成了全球 万方数据