直肠肛管疾病

null直肠肛管疾病 直肠肛管疾病 南华大学附属第二医院普外科 秦春宏null解 剖 生 理 直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约12～15厘米。直肠中1/3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，其以下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在参予括约肌和排便活动中起一定作用。null 直肠下部 因括约肌收缩， 粘膜成纵皱襞， 叫直肠柱也叫 肛柱。相邻两 个直肠柱基底 之间有半月形 皱襞，叫做肛 瓣。肛瓣与直 肠柱之间的粘 膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窦，其底部有肛腺开口。肛瓣边缘与肛柱下端使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。 肛管上接直肠下开口于肛门全长2－3cm左右。null直肠系膜： 中下段直肠的后方和两侧包襄着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织上自第3骶前方，下达盆膈。 肛垫： 位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1. 5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（ Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫团定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。null 齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。其重要性有如下： ① 齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经丛，与第2一4骶神经的副交感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。第2－4骶神经的副交感神经形成盆神经，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，安注惹避免损伤。 ② 齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。 ③ 齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。 ④ 齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义null直肠肛管肌 肛管内括约肌为肠 壁环肌增厚而成，属不 随意肌。肛管外活约肌 是围绕肛管的环形横纹 肌，属随意肌，分为皮 下部、浅部和深部。 皮下部位于肛管下 端的皮下，肛管内括约 肌的下方；浅部位于皮 下部的外侧深层；而深 部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合井，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。null直肠肛管周围间隙 在直肠与肛管周围有 数个间隙，是感染的常见 部位。 在肛提肌以上的间隙 有：①骨盆直肠间隙，在 直肠两侧，左右各一位于 肛提肌之土，盆腔腹膜之 下②直肠后间隙，在直场 与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：①坐骨肛管间隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。null 直肠肛管检查方法 体位：1.膝胸位　2.左侧卧位　3.截石位　4.蹲位 5.弯腰前俯位　null检查步骤： 1.肛门视诊　 2.直肠指诊 先试验肛门括 约肌的松紧度，然 后对肛管直肠四周 依次进行检查 3.肛镜检查　 肛镜涂润滑油， 缓慢插入肛门，抽 出芯子，边退边观 察直肠和齿线附近 有无病变。 上述三项检查发 现的病变，采用顺 时钟定位法予以记 录。如截石位11点 或胸膝位5点处。 4. 结肠镜检 5.影像学检查 6.直肠肛管功能检查常见肛门直肠疾病常见肛门直肠疾病null 肛裂 肛裂 是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。 病因与病理 发病机制迄今不明。干而硬的粪块排出时机械性创伤是大多数肛裂的直接原因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维化，成肥大乳头。裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。与肛裂同时存在时称为“三联症”。 临床现及诊断 典型 症状是疼痛（排便时）、便 秘（因恐惧排便，使便秘加 重，形成恶性循环）、出血 （在粪便表面或便后滴血）。 肛裂三联征 （肛裂、前哨痔 、乳头肥大） 肛指和肛镜检查会引起病人 剧烈疼痛，不宜进行。null治疗        急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗，慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法，经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。 非手术治疗 ①局部热水坐浴，便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴；②口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。③肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。 手术疗法 (1) 肛裂切除术，即切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的不健康的组织直至暴露肛管括约肌。 (2) 肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。直肠肛管周围脓肿 直肠肛管周围脓肿 概念 直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现。null病因和病理 绝大部分 直肠肛管周围 脓肿由肛腺感 染引起。 肛腺多位 于内外括约肌 之间，肛腺感染后易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易扩散。感染向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直扬间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛门周围脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间除脓肿。null 以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上脓肿。前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。null临床表现 肛门周围脓肿　局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成可有波动感．穿刺时抽出脓液  2. 坐骨直肠窝脓肿　较常见，脓肿较深较大（可达60－90ml）。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。之后症状加重，局部由持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重症。全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食歌不振、恶心、象吐等。如不及时切开．脓肿多向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出形成肛瘘。null3. 骨盆直肠间隙脓肿　较为少见，由于此间隙位置较深，空间较大．引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状如发热、寒战等。局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感。依靠穿刺抽脓确诊。必要时做肛管超声或CT检查证实。 4. 其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。由于位置较深局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重，病人同时有全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。 null 治疗 1. 如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：①应用抗菌药物，根据病情选用1～2种抗生素或清热解毒利湿的中药；②热水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。 2. 脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。null 肛 瘘 定义 肛门周围的肉芽肿性管道，由 内口、瘘管、外口三部份组成。内口常 位于直肠下部或肛管，多为一个；外口 在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复 发作。null病因和病理 直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。 结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛脚，但较为少见。null分类 按瘘管位置高低分类 ①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下(单纯性和复杂性) ②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上(单纯性和复杂性) 按瘘管与括约肌的 关系分类 ①肛管括约肌间型 ②经肛管括约肌型 ③肛管括约肌上型 ④肛管括约肌外型null临床表现 1. 反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。有时亦可发生急性感染。 2. 较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控带，常有粪便及 气体排出。 3. 由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。 4. 检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓浓或脓血性分泌物排出。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。 5. 确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。 肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及索样瘦管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通遭的可能,宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时还可自外口注入美蓝溶液，观察肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油疾管造影是临床常规栓查方法。 对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除 cmhn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在 null治疗 治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。 1 ．瘘管切开术,是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。 2 ．肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。null3 ．挂线疗法，是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3－5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。痔痔null痔 肛垫的支持结构、静脉 丛及动静脉吻合支发生病理性 改变或移位为内痔。齿状线远 侧皮下静脉丛的病理性扩张或 血栓形成为外痔。内痔通过丰 富的静脉丛吻合支和相应部位 的外痔相互融合为混合痔。内痔外痔混合痔null病因 病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。 1． 肛垫下移学说，认为在肛管的粘膜下有一层特殊的组织，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肚管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。null2. 静脉曲张学说，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。从解剖上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织松弛，以上因索都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍的直肠静脉旗血扩张形成痔。 另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。null分类临床表现 内痔：表现为便后出血和脱出 分度 Ⅰ度：仅排便后出血，痔核不脱出肛门外， Ⅱ度：排便时痔块脱出，便后自行回纳 Ⅲ度：痔脱出后不能自行回纳需用手帮助才能回纳 Ⅳ度：痔核不能还纳，或还纳后又立即脱出 外痔：表现为肛门不适、潮湿 不洁，瘙痒。发生血栓时疼痛 混合痔：内痔和外痔的症 状同时存在。可出现环状痔。 诊断 临床表现、肛门直肠检查null治疗 应遵循三个原则：①无症状的痔无需治疗②有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治；③以保守治疗为主。 1．一般治疗，在痔的初期和无症状静止期的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注人油剂或拴剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的痛痒不适症状。血栓性外痔痔有时经局部热教，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。null2 ．注射疗法，治疗1,2度出血性内痔的效果较好。 3 ．红外线凝固疗法适用于1、2度内痔。但复发率高，目前临床上应用不多。 4 ．胶圈套扎疗法可用于治疗1、2、3度内痔。null5．手术疗法，只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。 (1) 血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。 (2)痔单纯切除术：主要用于2、3度内痔和馄合痔的治疗。null（3）吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜 2-3cm,使下移的肛垫上移固定。