7风湿性疾病

风湿性疾病包括： 1.弥漫性结缔组织病（CTD）如：系统性红斑狼疮（SLE）类风湿性关节炎（RA）原发性干燥综合征（pSS）系统性硬皮病（SSc）多肌炎/皮肌炎（PM/DM） 2.脊柱关节病如：强直性脊柱炎（AS）Reiterz综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎 3.退行性变如：骨性关节炎（OA） 4.晶体性如痛风、假性痛风 5.感染因子相关如：反应性关节炎、风湿热 6.其他，如：纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等。 系统性红斑狼疮SLE：主要为皮肤粘膜和关节现，几乎所有的患者都有肾的损害。抗dsDNA抗体特异性95%+，抗Sm抗体30%+，特异性高达99%，C3补体降低。合并严重血小板减少性紫癜不用激素冲击疗法，常用糖皮质激素。不会出现网织的减少，而是增高。 类风湿性关节炎：起主要作用的细胞是：CD+4细胞。最先受累：近节指间关节。在常规临床上测得是类风湿因子（RF）是IgM-RF，关节畸形不是诊断类风湿的必备条件。治疗：皮质激素加慢作用抗风湿药。C3补体升高以和SLE鉴别。基本改变：滑膜炎。晨僵>1小时。检查选：RF滳度。治疗：糖皮质激素+慢作用抗风湿药。 骨性关节炎：是以软骨破坏（弹响指）为主要病理改变的风湿病。晨僵<30分钟，一般为5-15分钟。 第四十三单元　风湿性疾病概论 风湿病：弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织。非器官特异性自身免疫病。病理：炎症性反应除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致，其余都是大部分是免疫反应引起；血管病变是血管壁的炎症为主。1.关节液分炎症性和非炎症性。2.自身抗体检测。3.X线检查。 第四十四单元　类风湿关节炎 类风湿关节炎（RA）：是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。病理：变态反应引起的全身性的血管炎和关节的滑膜炎。临表：关节：1）晨僵：胶粘着样的感觉。（2）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，小关节对称性多关节炎。（3）关节肿。（4）关节畸形。关外：1.类风湿结节：质硬、无压痛、对称性分布。2.类风湿血管炎。4.自身抗体：（1）类风湿因子（RF）：其数量与本病的活动性和严重性呈比例。（2）抗角蛋白抗体谱：特异性90%以上。7.关节X线检查：X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（Ⅰ期）；关节间隙狭窄（Ⅱ期），关节面破坏（Ⅲ期）；关节半脱位，纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。2.鉴别诊断：（1）强直性脊柱炎： HLA-B27阳性，血清RF阴性。（3）骨性关节炎：50岁以上，以运动后痛、休息后缓解为特点。骨性增生和结节为特点。血清RF阴性。（4）系统性红斑狼疮：蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性。 第四十五单元　系统性红斑狼疮： SLE全身性小血管炎。颊部蝶形红斑最具特征性。1.自身抗体（1）抗核抗体谱：①抗核抗体（ANA）：是筛选结缔组织病的主要试验。特异性低，它的阳性不能作为SLE与其它结缔组织病的鉴别。②抗dsDNA抗体：诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的量与活动性密切相关。④抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性达99%，但敏感性仅25%。有助于早期或不典型患者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活动性。活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和免疫抑制剂。 第四十六单元　骨性关节炎 病理：1.关节软骨：软骨变性。2.骨质改变：骨赘游离于关节腔叫关节鼠。3.滑膜改变。非自身免疫性，关节骨性肥大、功能障碍。疼痛为主，活动后加重，休息后缓解。2.体征：（1）关节肿胀；（2）压痛和被动痛；（3）关节活动弹响（骨摩擦音）；（4）关节活动受限。X线检查：关节间隙狭窄，宽度不均匀，软骨下骨增生，硬化，囊肿，关节面增大，骨垒形成，核磁共振显示关节软骨病变。骨关节炎是关节软骨变性、破坏、骨质增生。 一、概念 　　风湿性疾病简称风湿病，是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。 　　二、分类 　　风湿性疾病根据其发病机制、病理及临床特点可分类如下表： 　　　　　　　　　　　风湿性疾病分类 　 主要疾病名称 弥漫性结缔组织病 　　SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、MCTD、血管炎病 脊柱关节病 　　AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎 退行性变 OA 晶体性 痛风、假性痛风 感染因子相关性疾病 反应性关节炎、风湿热 其它 　　纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症、继发于其它系统疾病的关节、骨病 　　注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肌炎；MCTD：混合性结缔组织病；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎。 　　　 　　　　风湿性疾病的病理特征 病名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 OA 　　 关节软骨变性 SSc 　　 皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎 　　 AS 附着点炎 　　 pSS 唾液腺炎、泪腺炎 　　 DM/PM 肌炎 　　 SLE 小血管炎 　　 血管炎症 不同大小的动、静脉炎 　　 痛风 关节腔炎症 　　 　　三、实验室检查 　　1.一般性检测：常规血象、尿液、肝肾功能检查是必须的。 　　2.特异性检查（重点） 　　（1）关节镜和关节液的检查：关节镜是通过直视来观察关节腔表层结构的变化。非炎症性关节液的白细胞总数往往＜2000×106/L，中性粒细胞不高；而炎症性关节液的白细胞总数高达20000×106/L，中性粒细胞达70%，化脓性关节液不仅外观呈脓性，且白细胞数更高。 　　（2）自身抗体的检测： 　　①抗核抗体（ANA）谱：包括抗双链（ds）DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体谱。ANA最常见于SLE和MCTD，其它依次为pSS、SSc、RA。ANA虽在CTD的敏感性很高，但特异性受一定限制。抗dsDNA抗体多出现在活动期SLE，其特异性强。抗ENA抗体谱在临床应用广泛，对各个CTD的诊断极有帮助。 　　②类风湿因子（RF）：见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，特异性较差，对RA诊断有局限性，诊断明确的RA，RF滴度可判断其活动性。 　　③抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：对血管炎病尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。 　　④抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验反应假阳性等。与血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关。 　　⑤抗角蛋白抗体谱：是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA），及抗AFA（聚角蛋白微丝蛋白）抗体均可以出现在RA的早期。抗CCP（环瓜氨酸多肽）抗体在RA有较AFA更好的敏感性和特异性。 　　（3）ANA抗体谱的分类 　　①抗DNA抗体（抗单链和双链DNA抗体） 　　②抗组蛋白抗体 　　③抗非组蛋白抗体 　　主要是抗ENA抗体包括（1）抗SM抗体（2）抗nRNP抗体（3）抗rRNP抗体（4）抗SSA/RO抗体（5）抗SSB/La抗体（6）抗RANA抗体（7）抗Scl-70抗体（8）抗Jo-1抗体（9）抗PM-1抗体 　　④抗核仁抗体 　　3.补体 　　测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。 　　4.病理 　　活组织检查所见病理对诊断有决定性意义，并有指导治疗的作用。 　　类风湿关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。 　　一、 病因 　　（1）感染因子：尚无被证实有导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。 　　（2）遗传倾向：HLA-DR，DQ以及以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因被证明与RA的发病、发展有很大关系，总的说RA是一个多基因的疾病。 　　二、发病机制 　　当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的Ⅱ类主要组织兼容性复合物（MHC-Ⅱ）分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，通过其所分泌的细胞因子、生长因子及各种介质，不仅使B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子和其它抗体，同时也使关节出现炎症反应和破坏。 　　RA滑膜出现不正常凋亡过程，过量的FAS分子或FAS分子和FAS配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。 　　三、临床表现 　　1）关节表现 　　（1）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（至少1小时）的僵硬，如胶粘着样的感觉。 　　（2）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常出现部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。 　　（3）关节肿：受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。 　　（4）关节畸形：多见于较晚期患者，出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。 　　（5）特殊关节： 　　①颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限。有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。 　　②肩、髋关节：最常见的症状是局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。 　　③颞颌关节：早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。 　　（6）关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为4级： 　　①Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作； 　　②Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受限； 　　③Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限； 　　④Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。 　　2）关节外表现 　　（1）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。 　　（2）类风湿血管炎：可出现在患者的任一系统。 　　3）肺 　　（1）肺间质病变：早期诊断赖于高分辨CT，部分患者出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎。 　　（2）结节样改变：肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。 　　（3）胸膜炎：为单侧或双侧性的少量胸水，偶为大量胸水。胸水呈渗出性，糖含量很低。 　　4）心包炎：是最常见心脏受累的表现。 　　5）胃肠道:患者可有上腹不适、胃痛、恶心、食欲不振、但均与服用抗风湿药物（非甾体抗炎药）有关。 　　6）肾:本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害。 　　7）神经系统 　　（1）脊髓受压：都由颈椎骨突关节的类风湿病变而引起。 　　（2）周围神经因滑膜炎而受压，多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。 　　8）血液系统: 本病出现小细胞低色素性贫血，有的甚至有贫血和血小板减少。 　　9）干燥综合征:口干、眼干的症状多不明显。 　　四、实验室和其他检查 　　1.血象：有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。 　　2.红细胞沉降率（简称血沉）是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。本身无特异性。 　　3.C反应蛋白：是炎症过程中出现的急性期蛋白之一，它的增高说明本病的活动性。 　　4.自身抗体 　　（1）类风湿因子（RF）：是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。在常规临床工作中测得的为IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。 　　（2）抗角蛋白抗体谱：有抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）。上述各抗体的敏感性虽不如RF但对RA的特异性较RF高，达90%以上。 　　5.免疫复合物和补体：血清中出现各种类型的免疫复合物，血清补体升高。 　　6.关节滑液：滑液增多，滑液中的白细胞明显增多，其粘度差，含葡萄糖量低。 　　7.关节X线检查：X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（Ⅰ期）；关节间隙狭窄（Ⅱ期），关节面破坏（Ⅲ期）；关节半脱位，纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。 　　8.影像学：包括关节数码X相、CT及MRI，它们对诊断早期RA有帮助。 　　9.类风湿结节的活检：其典型的病理改变有助于本病的诊断。 　　五、诊断和鉴别诊断 　　1.诊断标准 　　美国风湿病学会1987年诊断标准如下： 　　（1）晨僵持续至少l小时（每天），病程至少6周； 　　（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 　　（3）腕、掌指、近指关节肿至少6周； 　　（4）对称性关节肿至少6周； 　　（5）有皮下结节； 　　（6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）； 　　（7）类风湿因子阳性。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。 　　2.鉴别诊断 　　（1）强直性脊柱炎：见于青壮年男性，极少累及手关节，HLA-B27阳性，血清RF阴性。 　　（2）银屑病关节炎：皮肤银屑病变后若干年，本病累及远端指关节处明显，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。 　　（3）骨性关节炎：50岁以上，以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快多不明显。血清RF阴性。 　　（4）系统性红斑狼疮：蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性。 　　（5）其它病因的关节炎：风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其原发病特点。 　　六、治疗 　　1.一般性治疗 　　包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。 　　2.药物治疗：根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药（NSAID）、改变病情抗风湿药（DMARD）和糖皮质激素等。 　　（1）非甾体抗炎药：具镇痛消肿作用。是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。 　　（2）改变病情抗风湿药：除能改善RA患者的关节症状外，尚有阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。常用药物有：甲氨蝶呤（MTX），柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等。 　　（3）糖皮质激素：适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。 　　（4）其他治疗：包括口服诱导免疫耐受药，另外一些辅助治疗如血浆置换等只用于一些难治的重症患者。外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术。 　一、病因 　　（1）遗传：第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭。单卵双胞胎患SLE者5～10倍于异卵双胞胎的SLE发病率。易感基因：有HLA-Ⅲ类的C2或C4的缺损，HLA-Ⅱ类的DR2、DR3频率异常。最近认为HLA以外的易感基因有1q23、1q41～42及染色体2、3、4、6等多个部位。 　　（2）环境因素：阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。药物、微生物病原体等。 　　（3）雌激素：女性患者明显高于男性。 　　二、发病机制 　　（1）致病性自身抗体。 　　（2）致病性免疫复合物。 　　（3）T细胞和NK细胞功能失调。 　　三、临床表现 　　（1）全身症状：发热，疲倦、乏力、体重下降等。 　　（2）皮肤粘膜 　　皮疹，包括颊部呈蝶形的红斑、丘疹，盘状红斑，指掌部或甲周红斑，指端缺血，面部及躯干皮疹。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。与SLE相关的特殊皮肤类型有：a.亚急性皮肤型红斑狼疮；b.深层脂膜炎型。光过敏，网状青斑，口腔溃疡，脱发现象。 　　（3）浆膜炎 　　（4）肌肉骨骼：关节痛，伴红肿者少见，肌痛。 　　（5）肾：蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等。 　　（6）心血管：心包炎，心肌损害，心力衰竭，血栓性血管炎等。 　　（7）肺：胸腔积液，狼疮肺炎，肺间质性病变，肺动脉高压。 　　（8）神经系统：神经精神狼疮，脊髓损伤，因中小血管炎而引起的外周神经病变在本病较为少见。 　　（9）消化系统：食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，血清转氨酶升高，少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。 　　（10）血液系统：贫血，溶血性贫血，白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少，血小板减少，无痛性轻或中度淋巴结肿大，脾大。 　　（11）抗磷脂抗体综合征（APS）：动脉和（或）静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，抗磷脂抗体。 　　（12）干燥综合征（SS）：继发性SS并存。有唾液腺和泪腺功能不全。 　　（13）眼：眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出物等，可累及视神经，两者均影响视力。 　　四、免疫学检查 　　1.自身抗体 　　（1）抗核抗体谱： 　　①抗核抗体（ANA）：是筛选结缔组织病的主要试验。特异性低，它的阳性不能作为SLE与其它结缔组织病的鉴别。 　　②抗dsDNA抗体：诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的量与活动性密切相关。 　　③抗ENA抗体：是一组临床意义不相同的抗体。 　　④抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性达99%，但敏感性仅25%。有助于早期或不典型患者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活动性。 　　⑤抗RNP抗体，阳性率40%。对SLE诊断特异性不高。 　　⑥抗SSA（Ro）抗体：往往出现在SLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合并上述疾病时有诊断意义。 　　⑦抗SSB（La）抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA抗体。 　　⑧抗rRNP抗体：血清中出现本抗体代表SLE的活动，同时往往指示有NP狼疮或其重要内脏的损害。 　　五、诊断标准和鉴别诊断 　　1.诊断标准 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准： 　　（1）蝶形红斑； 　　（2）盘状红斑； 　　（3）光过敏； 　　（4）口腔溃疡； 　　（5）关节炎； 　　（6）浆膜炎； 　　（7）肾病变； 　　（8）神经系统病变； 　　（9）血液系统异常； 　　（10）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性； 　　（11）抗核抗体阳性。 　　在上述11项中，如果有≥4项阳性则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。 　　六、治疗 　　1.糖皮质激素 　　泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服，若有好转，继续至8周，然后逐渐减量。长期使用激素会出现以下不良反应：如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应予密切监测。激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE。 　　2.免疫抑制剂 　　活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和免疫抑制剂。 　　（1）环磷酰胺：不良反应，如胃肠道反应、脱发、肝损害等，尤其是血白细胞减少。 　　（2）硫唑嘌呤：激素联合使用硫唑嘌呤也有疗效，但不及CTX好，仅适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。硫唑嘌呤不良反应相对较CTX少，主要骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等。 　一、病因 　　1.一般易感因素 　　包括遗传因素、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及存在其他疾病等。 　　2.机械因素 　　如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业或剧烈的文体活动等。 　　二、临床表现 　　临床表现随累及关节而异。一般起病隐匿，进展缓慢，症状多见于40岁以后，随年龄增长而发病增多。主要临床表现是局部关节及其周围疼痛、僵硬以及病情进展后出现的关节骨性肥大、功能障碍等。 　　1.症状 　　（1）疼痛：疼痛是本病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。 　　（2）晨僵和粘着感：晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟。粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。 　　（3）其他症状：关节挛曲、休息痛、负重时疼痛加重。 　　2.体征 　　（1）关节肿胀； 　　（2）压痛和被动痛； 　　（3）关节活动弹响（骨摩擦音）； 　　（4）关节活动受限。 　　3.常见受损关节及其临床特点 　　（1）手：以远端指间关节最常累及，疼痛和压痛不太明显。特征性表现为指间关节背面内、外侧有骨样肿大结节，部分患者可出现屈曲或侧偏畸形。第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。 　　（2）膝：疼痛和僵硬，单侧或双侧交替，多发生于上下楼时。 　　（3）髋：疼痛，可放射至臀外侧、腹股沟、大腿内侧，有时可集中于膝而忽略真正病变部位 　　（4）足：以第一跖趾关节最常见。跗骨关节也可累及。 　　（5）脊柱：骨突关节骨性关节炎和椎间盘退行性变。伸展时疼痛加重多提示骨突关节病变，屈曲时加重多提示椎间盘病。 　　①颈椎骨性关节炎：最多见第5颈椎。颈项疼痛、僵硬主要由骨突关节引起。脊神经根受压可出现上臂放射痛，脊髓受压可引起肢体无力和麻痹，椎动脉受压可致眩晕、耳鸣以至复视，严重者可发生定位能力丧失，甚或突然跌倒，但不伴意识障碍。 　　②腰椎骨性关节炎：第3至第5腰椎是好发部位。骨突关节受累可引起腰痛。椎间盘病可引起腰、臀疼痛并放射至下肢。神经根刺激可引起髋关节局部疼痛而不向下放射。 　　（6）其它部位：肩锁关节、颞下颌关节、肘关节也可累及。 　　4.骨性关节炎的特殊类型 　　（1）全身性骨性关节炎：典型表现累及多个指间关节，至少三个部位如膝、髋、脊柱的累及。关节功能预后良好。 　　（2）侵蚀性炎症性骨性关节炎：主要累及指间关节，受累关节可发生冻胶样囊肿、不同程度的疼痛和压痛。放射学查可见关节软骨丧失、骨赘形成、软骨下骨板硬化和明显的骨侵蚀。 　　（3）弥漫性特发性骨肥厚：主要侵犯脊柱，特点为椎体前方韧带波浪状钙化，以胸椎最多见；脊柱外肌腱、韧带附着点如足跟、鹰嘴骨突、指间关节等部位也可发生。 　　（4）快速进展性骨性关节炎：多见于髋关节，疼痛剧烈，关节间隙于短期内明显变窄，故名。其它关节也可发生。有学者认为6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断。 　　5.实验和影象学检查 　　（1）实验室无特异，多数血沉正常 　　（2）X线检查：关节间隙狭窄，宽度不均匀，软骨下骨增生，硬化，囊肿，关节面增大，骨垒形成，核磁共振显示关节软骨病变。 　　三、诊断 　　膝关节骨性关节炎的分类标准（ACR1986年修订） 　　临床标准 　　（1）一个月来大多数日子膝痛 　　（2）关节活动时响声 　　（3）晨僵≤30分 　　（4）年龄≥38岁 　　（5）膝关节骨性肿胀伴弹响 　　（6）膝关节骨性肿胀不伴弱响 　　符合（1）（2）（3）（4）或（1）（2）（3）（5）或（1）（6）可诊断为骨性关节炎 　　临床加X线标准 　　（1）一个月来大多数日子膝痛 　　（2）Ｘ线关节边缘骨赘 　　（3）滑液检查符合骨性关节炎（至少符合：透明、粘性、WBC<2×104/L之两项） 　　（4）不能查滑液者，年龄≥40岁 　　（5）晨僵≤30分钟 　　（6）关节活动时弹响 　　符合：（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）者可诊断骨性关节炎 　　手骨性关节炎的分类标准（ACR1990年修订） 　　（1）一个月来大多数日子膝痛 　　（2）10个指定关节中硬性组织肿大≥2个 　　（3）掌指关节肿胀≤2个 　　（4）1个以上远端指间关节肿胀 　　（5）10个指关节中1个或1个以上畸形 　　符合（1）（2）（3）（4）或（1）（2）（3）（5）者可诊断骨性关节炎 　　注：10个指定关节包括双侧第2、3指远端和近端指间关节及第1腕掌关节。 　　四、治疗 　　治疗目的是减轻症状，改善关节功能，减少致残。 　　1.非药物治疗 　　教育和自我调理，如适当的医疗锻炼、减肥、理疗、针灸等。 　　2.药物治疗 　　对乙酰氨基酚，疼痛不严重者不一定持续用药，以减轻药物不良反应。 　　3.改变病情抗风湿药如透明质酸关节内注射有效，其它如硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素A的各种制剂有一定疗效。 　　4.外科治疗，主要用于功能严重障碍者。 　　2004-138.不属于弥漫性结缔组织病的疾病是（答案：E） 　　A.系统性红斑狼疮 　　B.干燥综合征 　　C.多肌炎和皮肌炎 　　D.类风湿关节炎 　　E.骨性关节炎 　　2000-2-70.除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是 （答案：B） 　　A.肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛 　　B.关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节 　　C.小腿发现紫红色痛性皮下结节 　　D.弥漫性肺间质改变伴肺内结节 　　E.双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常 　　2003-1-96.类风湿关节炎（RA）病人中可以查到类风湿因子（RF），因此RF （答案：C） 　　A.是诊断RA的必备条件 　　B.一旦出现，将不会发生改变 　　C.可随疾病的变化而变化 　　D.正常人不会出现 　　E.在其他自身免疫病中不会出现 　　2000-2-71.系统性红斑狼疮中具有该病标记性意义的抗体是 （答案：D） 　　A.抗RNP 　　B.抗双链DNA 　　C.抗Scl-70 　　D.抗Sm 　　E.抗Jo-1 　　2000-2-101.女，50岁，反复低热1年，伴四肢大小关节肿痛。WBC8.0×109／L，Hb100g／L，ANA（-），RF（+）。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是（答案：D） 　　A.风湿性关节炎 　　B.系统性红斑狼疮 　　C.骨关节炎 　　D.类风湿关节炎 　　B.结核菌感染引起的关节炎 　　2004-354.女性，48岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月，查ANA低滴度阳性，RF（+）和IgG补体升高，最可能的诊断是（答案：C） 　　A.多肌炎 　　B.系统性红斑狼疮 　　C.类风湿关节炎 　　D.干燥综合征 　　E.混合性结缔组织病 　　女，40岁。反复手关节痛1年，曾诊断为类风湿关节炎，间断使用理疗和非甾体抗炎药，症状有缓解。近月来低热，关节痛加重，肘后出现多个皮下结节，检查ESR40mm／h，心脏彩超发现小量心包积液，考虑为类风湿关节炎活动。 　　2002-1-157.对疾病活动诊断最有意义的检查 （答案：C） 　　A.C反应蛋白 　　B.心包积液病理 　　C.类风湿因子滴度 　　D.关节影像学 　　E.补体 　　2002-1-158.最适宜的治疗措施是 （答案：E） 　　A.维持原治疗 　　B.改用皮质激素 　　C.加用青霉素 　　D.选用慢作用抗风湿药 　　E.应用皮质激素加慢作用抗风湿药 　　女，20岁，反复高热伴游走性关节痛，口腔干燥、溃疡，脱发月余，化验尿蛋白++，颗粒管型5个／HP，间断有血尿，类风湿因子1：20（+），抗SSA抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性。 　　2003-4-79.诊断首先考虑 （答案：C） 　　A.风湿性关节炎 　　B.类风湿关节炎 　　C.系统性红斑狼疮 　　D.慢性肾小球肾炎急性发作 　　E.干燥综合征 　　2003-4-80.首选治疗药物的最佳组合为（答案：E） 　　A.抗疟药+双氯氛酸 　　B.非甾类抗炎药+小剂量糖皮质激素 　　C.糖皮质激素+甲氨蝶呤 　　D.雷公藤+柳氮磺胺吡啶 　　E.糖皮质激素+环磷酰胺 　　2004-139.系统性红斑狼疮，狼疮肾炎（病理为Ⅳ型）首选的免疫抑制剂为（答案：A） 　　A.环磷酰胺 　　B.甲氨蝶呤 　　C.长春新碱 　　D.依木兰 　　E.雷公藤 　　女，32岁。双腕和膝关节疼痛，伴高热2个月。曾有癫痫样发作一次。心脏超声检查示中等量心包积液；X线胸片示右侧少量胸腔积液。血常规检查Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白（++），多种抗生素治疗无效，最可能诊断（答案：C） 　　A.肾小球肾炎急性发作 　　B.恶性肿瘤颅内转移 　　C.系统性红斑狼疮 　　D.结核性胸膜炎和心包炎 　　E.再生障碍性贫血 　　女性，32岁。发热、多关节肿痛、双侧胸腔积液、尿蛋白（+）半年，实验室检查发现ANA（+），抗SSA（+），抗Sm（+） 　　2004-448.最可能的诊断是（答案：B） 　　A.原发性干燥综合征 　　B.系统性红斑狼疮 　　C.原发性血管炎 　　D.类风湿关节炎 　　E.结核性胸膜炎 　　2004-449.首选治疗的药物是（答案：E） 　　A.非甾体抗炎药 　　B.镇痛剂，如：扑热息痛 　　C.小剂量糖皮质激素 　　D.免疫抑制剂 　　E糖皮质激素联合免疫抑制剂 　　2002-1-124.以软骨变性破坏为主要病理改变的风湿病是 （答案：D） 　　A.类风湿关节炎 　　B.强直性脊柱炎 　　C.风湿热关节受累 　　D.骨性关节炎 　　E.痛风性关节炎 　　2003-2-16.疾病主要累及的靶器官以非炎症性病理改变为主要特点的风湿病是（答案：A） 　　A.骨性关节炎 　　B.类风湿关节炎 　　C.系统性红斑狼疮 　　D.痛风 　　E.干燥综合征 　　2004-140.以关节活动弹响（骨摩擦音）为特征性体征的风湿病是（答案：D） 　　A.类风湿关节炎 　　B.强直性脊柱炎 　　C.风湿热关节受累 　　D.骨性关节炎 　　E.痛风性关节炎 　　 　　概况 　　考试要点 　风湿性疾病概论 　　肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织 　　疾病的特点，病理，自身抗体的识别和诊断的作用。 类风湿关节炎 　　累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，对称性多个周围关节的慢性炎症病变，关节疼痛肿胀和功能下降，慢性滑膜炎 　　病理，临床表现和特征性变化，实验室检查的意义，诊断和治疗。 　系统性红斑狼疮 　　多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病 ，以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体 　　病理，临床表现和特征性变化，自身抗体检查和意义，诊断的标准，治疗的原则。 　骨关节病 　　退行性关节病，骨质增生，骨关节病，关节软骨完整性破坏。 　　临床表现特点，X-线检查，诊断 第四十三章 风湿性疾病概论 【考求】 风湿性疾病的概念、分类、病理特点、实验室检查。 【考点纵览】 注意风湿性疾病的分类。抗核抗体的检测应掌握。注意ANCA和抗磷脂抗体的检查。 【历年考点津】 1．下列有关风湿病的描述，哪项是错误的 A．属于变态反应性疾病 B．与溶血性链球菌感染有关 C．心脏病变的后果最为严重 D．可累及全身结缔组织 E．风湿性关节炎常导致关节畸形 答案：E 2．关于风湿性疾病的临床特点，下列哪项不正确 A．病程多呈慢性经过 B．临床表现差异很大 C．反复发作与缓解交替出现 D．免疫学异常表现复杂 E．对治疗反应的个体差异不大 答案：E 3．风湿热最常见的皮肤表现是 A．猩红热样皮疹 B．荨麻疹 C．结节性红斑 D．多型红斑 E．皮下小结 答案：E 4．下列不属于弥漫性结缔组织病的是 A．系统性红斑狼疮 B．类风湿关节炎 C．硬皮病 D． Reiter综合征 E．干燥综合征 答案：D 5．提示与习惯性流产有相关性的检查是 A．抗着丝点抗体 B．抗磷脂抗体 C．抗RNP抗体 D．抗组蛋白抗体 E．抗中性粒细胞胞浆抗体 答案：B 6．不属于风湿热的主要表现的是 A．发热 B．关节炎 C．心脏炎 D．舞蹈病 E．环形红斑 答案：D 第四十四章 类风湿关节炎 【考纲要求】 类风湿关节炎的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断标准和鉴别诊断、治疗。 【考点纵览】 1．掌握类风湿关节炎的概念。掌握晨僵的意义。掌握关节肿的特点。注意类风湿关节炎的关节外表现。掌握类风湿因子的意义。掌握关节X线检查。应牢固掌握诊断标准。熟悉鉴别诊断。 2．注意非甾体抗炎药不宜两药物同时用。类风湿关节炎应尽早应用慢作用抗风湿药。 【历年考题点津】 1．按诊断标准，下列哪项不是诊断类风湿性关节炎的必备关节表现 A．关节肿痛≥6周 B．对称性关节肿 C．腕、掌指、指间关节肿 D．关节畸形 E．晨僵 答案：D 2．使用非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎时，为预防其胃肠副作用常并用 A．钙剂 B．维生素K C．H2受体拮抗剂 D．碱性药 E．羟氨苄青霉素 答案：C 3．除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是 A．肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛 B．关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节 C．小腿发现紫红色痛性皮下结节 D．弥漫性肺间质改变伴肺内结节 E．双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常 答案：B 4．女，50岁，反复低热1年，伴四肢大小关节肿痛。WBC 8.0×109/L，Hb 100g/L，ANA（-），RF（＋）。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是 A．风湿性关节炎 B．系统性红斑狼疮 C．骨关节炎 D．类风湿关节炎 E．结核菌感染引起的关节炎 答案：D 试题点评：病史一年，累及四肢大、小关节，RF（＋），应考虑类风湿关节炎。 (5～6共用题干) 女，40岁，反复手关节痛1年，曾诊断为类风湿关节炎，间断使用理疗和非甾体抗炎药，症状有缓解。近月来低热，关节痛加重。肘后出现多个皮下结节，检查ESR 40mm/h，心脏彩超发现小量心包积液。考虑为类风湿关节炎活动 5．对疾病活动诊断最有意义的检查 A． C反应蛋白 B．心包积液病理 C．类风湿因子滴度 D．关节影像学 E．补体 答案：C 试题点评：类风湿因子滴度增高表示类风湿关节炎活动。 6．最适宜的治疗措施是 A．维持原治疗方案 B．改用皮质激素 C．加用青霉素 D．选用慢作用抗风湿药 E．应用皮质激素加慢作用抗风湿药 答案：E 试题点评：糖皮质激素适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。但由于它不能根本治病，停药后症状会复发，需合用慢作用抗风湿药。 7．女性，48岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵 3个月，查ANA低滴度阳性，RF(+)，IgG和补体升高，最可能的诊断是 A．多肌炎 B．系统性红斑狼疮 C．类风湿关节炎 D．干燥综合征 E．混合性结缔组织病 答案：C 试题点评：晨僵、对称性多关节肿痛3个月，RF（+），应考虑类风湿关节炎，补体升高可与系统性红斑狼疮鉴别。 第四十五章 系统性红斑狼疮 【考纲要求】 系统性红斑狼疮的病因、发病机制、临床表现、免疫学检查、诊断标准和鉴别诊断、治疗。 【考点纵览】 掌握系统性红斑狼疮的皮肤与黏膜病变。SLE可影响多脏器，应注意各脏器的表现。掌握自身抗体检查的意义。掌握诊断标准。掌握糖皮质激素的使用。 【历年考题点津】 1．在系统性红斑狼疮的下列临床表现中主要的是 A．育龄女性多发． B．皮肤粘膜与关节表现 C．肾炎 D．浆膜炎 E．贫血 答案：B 2．对系统性红斑狼疮的诊断常用而有价值的病理检查是 A．肾穿刺 B．骨髓穿刺 C．肺穿刺 D．淋巴结活检 E．皮肤狼疮带试验 答案：E 3．下列在系统性红斑狼疮中最具有该病标记性意义的抗体是 A．抗RNP B．抗双链DNA C．抗Scl-70 D．抗Sm（特异性最高），ANA（敏感性最高） E．抗Jo-1 答案：D 4．女，32岁，双腕和膝关节疼痛，伴高热2个月。曾有癫痛样发作一次。心脏超声检查示中等量心包积液，X线胸片示右侧少量胸腔积液。血常规检查：Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白（＋＋＋），多种抗生素治疗无效，最可能诊断 A．肾小球肾炎急性发作 B．恶性肿瘤颅内转移 C．系统性红斑狼疮 D．结核性胸膜炎和心包炎 E．再生障碍性贫血 答案：C 试题点评：有对称性关节肿痛、浆膜腔积液、神经系统及血液系统受累、肾脏病变5项阳性，可诊断系统性红斑狼疮。 (5～7题共用题干) 女，30岁，近2个月中度发热，全身肌痛，四肢关节肿痛，口腔溃疡。尿常规示红细胞＋，蛋白＋＋。 5．免疫学检查最可能出现的抗体是 A．抗核抗体 B．抗Jo-1抗体 C．抗Scl-70抗体 D．类风湿因子 E．抗中性粒细胞胞浆抗体 答案：A 试题点评：四肢关节肿痛，口腔溃疡，尿检异常，应考虑是否为系统性红斑狼疮。抗核抗体是系统性红斑狼疮的筛查实验，见于几乎所有的SLE患者。 6．最可能的诊断是 A．类风湿关节炎 B．败血症 C．皮肌炎 D．系统性红斑狼疮 E．急性肾小球肾炎 答案：D 7．为缓解病情，首选的药物是 A．抗生素 B．糖皮质激素 C．非甾体抗炎药（用于发热，关节炎，浆膜炎而无内脏或者血液病） D．镇痛药 E．抗疟药 答案：B 试题点评：一般型SLE，有发热、关节痛、轻度蛋白尿，应选用糖皮质激素治疗。 8．女，38岁，四肢无力，双下肢浮肿及皮下出血点2月，查尿蛋白（++），红细胞（++），ANA（+），有光过敏。最大的可能诊断是 A．多发性肌炎 B．系统性红斑狼疮 C．急性肾小球肾炎 D．慢性肾小球肾炎 E．过敏性紫癜 答案：B 试题点评：有光过敏、肾损伤、ANA(＋）、皮下出血点，系统性红斑狼疮的可能性大。 (9～10题共用题干) 女性，32岁，发热、多关节疼痛、双侧胸腔积液、尿蛋白（+）半年，实验室检查发现ANA（+），抗SSA（+），抗Sm(+）。 9．最可能的诊断是 A．原发性干燥综合征 B．系统性红斑狼疮 C．原发性血管炎 D．类风湿关节炎 E．结核性胸膜炎 答案：B 试题点评：有多关节疼痛、双侧胸腔积液、肾损害、ANA(+）、抗Sm（+）5项阳性，可诊断系统性红斑狼疮。 10．首选治疗的药物 A．非甾体抗炎药 B．镇痛剂，如：扑热息痛 C．小剂量糖皮质激素 D．免疫抑制剂 E．糖皮质激素联合免疫抑制剂 答案：G 试题点评：临床表现属于一般型SLE，应选小剂量糖皮质激素治疗。 第四十六章 骨性关节炎 【考纲要求】 骨性关节炎的病因、临床表现、影像学表现、诊断和鉴别诊断、治疗。 【考点纵览】 掌握骨性关节炎的症状。注意体格检查的阳性体征。掌握影像学检查。注意鉴别诊断。 【历年考题点津】 以软骨变性破坏为主要病理改变的风湿病是 A．类风湿关节炎 B．强直性脊柱炎 C．风湿热关节受累 D．骨性关节炎 E．痛风性关节炎 答案：D 第四十三单元 风湿性疾病概论 一、概念 风湿性疾病是一组肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病(CTD)及各种病因引起的关节和关节周围软组织．包括肌、肌腱、韧带等的疾病。其中CTD的特点有：①发病基础为自身免疫病；②病理基础为血管和结缔组织慢性炎症；③病变常累及多个系统，临床个体差异大；④对糖皮质激素的治疗有一定反应；⑤早期诊断，合理治疗，可改善预后延长寿命，提高生存率。 协和习题．风湿性疾病是指 A累及关节及周围软组织的一大类疾病 B过敏性疾病 C嗜酸粒细胞增多的一类疾病 D病毒感染的一类疾病 E血尿酸增高的一组疾病 答案：A 二、分类 风湿性疾病主要包括：①弥漫性结缔组织病(CTD)如：系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、原发性干燥综合征(pSS)、系统性硬化病(SSc)、多肌炎／皮肌炎(PM／DM)； 例题1：不属于弥漫性结缔组织病范畴的疾病（2006） A类风湿关节炎 B骨性关节炎 C系统性红斑狼疮 D多发性肌炎 E原发性干燥综合征 答案：B 例题2：不属于弥漫型结缔组织病的疾病是(2004)〖HTK〗 A系统性红斑狼疮  B干燥综合征  C多肌炎和皮肌炎 D 类风湿关节炎  E骨性关节炎〖HT〗 答案：E 解析：风湿性疾病分为：弥漫性结缔组织病、脊柱关节病、推行性变、晶体性、感染因子相关性及其他风湿病。其中弥漫性结缔组织病包括：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、系统性硬化症、多肌炎和皮肌炎、血管炎病。 例题3：下列不属于弥漫性结缔组织病的是(2003) A.系统性红斑狼疮 B.类风湿关节炎 C.硬皮病 D.Reiter综合征 E.干燥综合征 答案：D 解析：Reiter综合征属脊柱关节病(2003) ②脊柱关节病如：强直性脊柱炎(AS)、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎；③退行性变如：骨性关节炎(OA)；④晶体性如痛风、假性痛风；⑤感染因子相关性如：反应性关节炎、风湿热；⑥其他如纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等。 协和习题1．关于风湿性疾病的概念下列哪种说法是对的 A风湿病就是胶原性疾病 B风湿病就是结缔组织病 C风湿病只包括风湿热和类风湿性关节炎 D风湿病、结缔组织病、胶原病均是同范畴的疾病 E结缔组织病、胶原病仅是风湿病的一部分，不能互相等同 答案：E 协和习题2．真正结缔组织病包括 A. SLE、RA、进行性全身性硬皮病(PSS)、多发性肌炎(PM)、结节性多动脉炎(PN) B. SLE、RA、PSS C. SLE、RA、PSS、混合性结缔组织病(MCTD) D. SLE、RA、贝切特综合征、干燥综合征ESLE、PSS、RA、韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis)、脂膜炎 答案：A 三、病理特点 风湿病的病理改变为炎症反应和血管炎。不同疾病其炎症病变出现在不同的靶组织，如RA为滑膜炎；AS为附着点炎；SLE为小血管炎；pSS为唾液腺和泪腺炎；PM／DM为肌炎；血管炎为大、中、小动脉和静脉炎；0A为关节软骨变性；SSc为皮下纤维组织增生。其中除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外，大部分为免疫反应引起。后者表现为局部大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集；血管炎常是风湿病另一共同病变，出觋血管壁炎症、增厚、管腔狭窄，导致组织器官缺血。 例题1：以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是（2001） A.强直性脊柱炎 B.类风湿关节炎 C.风湿性关节炎 D.骨性关节炎 E.痛风性关节炎 答案： B 解析：类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。这是一道记忆题。 四、实验室检查 特异性检查包括自身抗体和关节液检查，其中以自身抗体检测对风湿病的诊断具有重要价值。常用包括： (一)自身抗体 1．抗核抗体(ANA)及ANA谱 ANA为筛选试验，多种风湿病均可呈阳性。而各种风湿病均具各自特点如：①SLE之抗双链DNA(dsDNA)抗体明显增高。且有标记性抗Sm抗体；②pSS之抗SSA、抗SSB抗体阳性；③DM／PM之Jo-1阳性；④SSc之抗Scl-70阳性。 2．类风湿因子(RF) 见于RA(滴度可判断其活动性)、pSS、SLE、SSc等，亦可出现于单核细胞增多症、肝炎、流感、疟疾、血吸虫、结核病、感染性心内膜炎及某些肿瘤。 例题1：类风湿关节炎(RA)病人中可以查到类风湿因子(RF)，因此RF (2003) A是诊断RA的必备条件 B一旦出现，将不会发生改变 C可随疾病的变化而变化 D正常人不会出现 E在其他自身免疫病中不会出现 答案：C 解析：类风湿因子(RF)见于类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）等多种结缔组织病（CTD），特异性较差，对RA诊断有局限性，但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活动性。 3．抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 对血管炎诊断有意义如：C—ANCA见于Wegener肉芽肿，P—ANCE见于结节性多动脉炎等。 4．抗磷脂抗体 常用有抗心肌抗体和狼疮抗凝物。本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、自发性流产等有关。 例题1：提示与习惯性流产有相关性的检查是 (2002) A.抗着丝点抗体 B.抗磷脂抗体 C.抗RNP抗体 D.抗组蛋白抗体 E.抗中性粒细胞胞浆抗体 答案：B 解析：抗磷脂抗体与血小板减少、动静脉血栓、习惯性流产有关 5．补体 在SLE时，血清总补体(CH50)降低，伴有C3或C4低下。 (二)关节液检查 对鉴别炎性或非炎性、细菌或晶体性均有价值。 例题1： 1~3题共用题干 A抗组蛋白抗体 B抗Sm抗体 C抗SS～B抗体 D抗Sel．70抗体 E抗J0一1抗体 协和习题1．SLE的标记性抗体 答案；B 协和习题2．干燥综合征的标记性抗体 答案；C 协和习题3．多发性皮肌炎的特异性抗体 答案；E 第四十四单元 类风湿关节炎 一、病因和发病机制 病因尚不清楚，可能相关因素包括： (一)感染因子 认为某些病毒、支原体、细菌都可通过某些途径影响病情进展。 (二)遗传倾向 流行病学资料显示本病有一定的遗传倾向，HLA—DR4某些亚型是本病易感性的遗传基础。 发病机制：目前认为是由于免疫介导反应所致。抗原(原始抗原尚未明确)、进人人体后被巨噬细胞等吞噬、消化、浓缩后与细胞膜的HLA—DR分子结成复合物，被T细胞受体识别，该T细胞辅助淋巴细胞被活化分泌细胞因子、多种炎症介质等，不仅使B淋巴细胞分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(RF)和其他抗体，同时可使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活可诱发炎症。 滑膜组织中大量的CD4+T淋巴细胞在RA发病中起主要作用，而多种细胞因子能促使骨膜呈慢性炎症状态。其中TNF一2可进一步破坏关节软骨和骨，导致关节畸形。TL～1是引起全身症状、血沉加快和C反应免疫球蛋白升高的主要因素。 二、临床表现 在成人任何年龄都可发病，多见于35—50岁，女性多于男性。多数起病缓慢。 (一)关节表现 1、晨僵 受累关节于静止后特别是清晨出现较长时间(>1小时)的僵硬，如胶粘着样感觉称晨僵。为本病活动性指标之一。 例题1：类风湿关节炎的诊断标准中有对称性关节肿和（2003）[ZL] A.皮疹  B.晨僵  C.发热  D.活动障碍  E.肢体麻木 答案B 例题2：女性，48岁。双手关节反复肿痛伴晨僵1年余，近二周来疼痛加重伴晨僵，活动后可缓解。首先考虑的诊断是（2004） A骨性关节炎 B.痛风 C.银屑病关节炎 D.类风湿关节炎 E.风湿性关节炎 答案E 协和习题．晨僵在哪类关节炎中表现最为突出 A骨性关节炎(OA) B类风湿性关节炎(RA) C强直性脊柱炎(As) D感染性关节炎 E风湿性关节炎 答案：B 2．痛与压痛，常见部位依次为腕、掌、指关节、近端指间关节和足趾、膝、踝、肘、肩、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。 例题1：类风湿关节炎最常累及的关节是（2002） A.髋关节  B.肘关节  C.膝关节 D.肩关节  E.四肢小关节 答案E 例题2：类风湿性关节炎最早侵犯的关节是 A.近侧指间关节  B.掌指关节  C.腕、肘关节 D.踝关节 E.髋关节 答案：A 例题3：近端指间关节呈梭形肿胀常见于（2004） A类风湿关节炎 B.风湿性关节炎 C.骨性关节炎 D.痛风性关节炎 E.系统性红斑狼疮 答案:B 3．肿胀 凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。原因为关节腔内积液或关节周围软组织炎症，病程长者可有慢性炎症性滑膜肥厚。 例题1：类风湿关节炎的主要表现是（2000） A.游走性大关节肿痛 B.全身关节肿痛伴发热、皮疹 C.对称性小关节肿痛伴晨僵 D.多关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍 E.腰骶痛伴晨僵 答案：C 例题2：女，50岁。掌指和腕关节反复肿痛2年余，近1个月病情加重，晨起时出现关节僵硬，活动后可缓解。首先考虑的诊断是（2000） A.风湿性关节炎  B.痛风  C.强直性脊柱炎 D.骨关节炎  E.类风湿关节炎 答案：A 例题3：双腕关节肿痛伴晨僵最常见于（2005） A风湿性关节炎 B类风湿关节炎 C骨性关节炎 D系统性红斑狼疮 E痛风 答案：A 4．畸形 见于晚期病人。原因：①滑膜炎的绒毛(血管翳)破坏了软骨和软骨下骨质，形成关节纤维性或骨性强直；②关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，如手指呈尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌萎缩，痉挛可使畸形更为加重。 (二)关节外表现 1．类风湿结节 类风湿结节见于20％一30％患者，位于关节隆突部及受压部皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟腱等处，结节大小不一，数毫米至数厘米、质硬、无痛、对称分布，为本病特异的皮肤表现，示病情活动。 例题1：除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临