扩张型心肌病内科治疗概况

有明显 的抗心衰、改善心功能、减少严重室性心律失常等作用。罗杰[5] 对34例患者常规给予休息、吸氧、利尿剂、地高辛、ACEI类药 物常规处理，待疴隋稳定，无液体潴留后，加用倍他乐克片，逐 步减少传统性抗心力衰竭的药物。结果均能耐受倍他乐克的 治疗，患者心功能有明显改善。说明倍他乐克对心功能改善 起到了明显的效果。但 B受体阻滞剂治疗初期对心功能有明 显的抑制作用，仅适用于血流动力学稳定的患者，长期治疗后 2-3个月才见效，需要患者有很好的依从性。治疗时应从小剂 量开始逐步达到目标剂量，不能突然停药，并严密监测临床情 况。惠红⋯选取56例原发性扩张型心肌病患者，应用常规抗 心衰药物与小剂量美托洛尔进行治疗。结果总有效率89．2％， 治疗后心率明显减慢，心脏射血分数明显提高。治疗后心率 较治疗前明显减慢(P<0．05)。治疗后射血分数(EF)明显提高 (P<0．05)。表明在常规用药的基础上，联合 B受体阻滞剂治 疗原发性扩张型心肌病具有良好疗效。李霖等⋯报道34例 扩张型心肌病患者经休息、限盐、吸氧、血管扩张剂、利尿、正 性肌力药物等措施治疗 ，待患者病情控制稳定后开始加用小 剂量阿替洛尔，一般 4～7天增加 1次，直至患者达到最大耐 受量。结果显效 l8例，有效 14例，无效 2例，总有效率 94．1％。有 6例房颤患者恢复窦性心律，2例室早消失，1例房 早消失。彩色多普勒超声心动图测 EF值，治疗前平均 EF值 0．354-0．08，治疗后 EF值 0．46+0．13。1例因出现严重窦性心动 过缓而停用阿替洛尔，另 1例因出现Ⅱ。型房室传导阻滞而停 用。提示阿替洛尔治疗扩张型心肌病有 良好疗效，适合于多 数患者使用。 2010年 第 13卷 第 2期 广西中医学院学报 ·67· 1．3 钙 离子拮抗剂 DCM患者体 内存在的抗心肌线粒体 ADP和(或 )ATP载体抗体 ，可以引起心肌细胞毒性损伤 ，而 钙离子拮抗剂可以降低其毒性反应⋯8。钙离子拮抗剂能改善 扩张型心肌病患者的心功能和预后，其中尤以地尔硫革较为 常用。周长文等 将 50例扩张型心肌病患者随机分为治疗 组和对照组。治疗组 26例 ，对照组 24组，两组患者均常规抗 心衰、抗凝药物治疗，治疗组加服地尔硫蕈。8个月后复查超声 心动图、x线胸片。结果地尔硫革使扩张型心肌病心功能改善， Jttl~心动图显示左室舒张末期内径缩小，左室射血分数升高， 心胸比例缩小，病死率降低。认为长期应用地尔硫革治疗扩张 型心肌病可改善心功能，提高生活质量 ，改善预后。张娅等㈨ 将 59例 DCM患者随机分为治疗组 30例 ，对照组 29例。对 照组予常规抗心衰治疗，治疗组在对照组治疗的基础上给予 钙拮抗剂地尔硫蕈。经治疗追踪观察 8个月后 ，治疗组总有效 率为 80％；对照组总有效率为 41．1％，治疗组显著优于对照组 (P<0．O1)。 1．4 免疫抑制剂及免疫调节剂 自身免疫被认为是 DCM的主 要病因，DCM患者血液中可检测到多种免疫球蛋白。秦玲等nI_ 对 82例 DCM患者(心肌病组)进行了肿瘤坏死因子、可溶性 白细胞介素 2受体、免疫球蛋白及抗心肌抗体的测定，并以 40例健康人(正常对照组)作对照。发现心肌病组以上各项免 疫指标均明显高于正常对照组 ，而且与心功能状态相关。说 明DCM患者免疫系统处于活跃状态 ，免疫系统的过度活跃 可能带来了心肌细胞的变性、坏死及纤维化。辛毅等_l 观察 比较泼尼松联用硫唑嘌呤和大剂量静脉用免疫球蛋白(IVIG) 对扩张型心肌病患儿心功能及预后的影响，将 DCM患儿 20 例相应分为治疗 I和 Ⅱ组，分别在传统抗心衰治疗基础上加 泼尼松联用硫唑嘌呤和大剂量 IVIG，治疗 1个疗程后评价心 功能，检测治疗前后左房横径(LA)、左室舒张期内径(Lv)、左 室射血分数(LVEF)、心脏指数(ci)，并计算其治疗前后变化。 所有病例随访 1年，计算 1年存活率。结果治疗 Ⅱ组心功能 明显优于治疗 I组(P0．20的 DCM亚组和对照 组水平(P<0．05)。DCM组平均 GH水平与 LVEF呈正相关。 DCM患者的平均血清 GH随充血性心力衰竭(CHF)的加重 而降低，心功能Ⅳ级的 DCM患者平均 GH水平明显低于对照 组。结论为血清 GH水平可能是反映 CHF严重程度的敏感指 标之一 ，DCM患者补充一定量的 GH可能具有改善心功能的 作用。樊朝美等 【l6 将 15例 DCM伴中或重度心力衰竭患者 随机分为重组人生长激素(rhGn)治疗组(1O例)和安慰剂组 (5例 )，在常规治疗的基础上隔日加用 rhGH和安慰剂。结果 rhGH4．5IU治疗 3个月后 DCM患者左心室收缩末期 内径 (LVESd)由用药前的(58．2~7．7)mm缩小至用药后的(54．5± 9．2)ram(P<0．01)。左室射血分数由用药前的 27．7％±7．0％增 加至用药后的39．7％±8．5％(P<0．01)。运动持续时间较用药 前延长(P<0．01)，表明 rhGH可以提高运动耐量 ，对 DCM心 力衰竭患者具有一定的改善心功能作用。 2 非药物治疗 2．1 起搏器治疗 起搏器治疗 DCM心力衰竭被认为是一种 有前途的方法 ，安装心脏起搏器有助于提高心率 ，增加心搏 量 ，改善临床症状。王长华等_171 报道对 3例 DCM严重心力 衰竭经强心 、利尿、扩血管等药物治疗效果不佳的患者植入双 腔起搏器，结果术后患者心力衰竭症状明显好转，活动耐受力 提高，LVEF明显增加。张宗辉等 选择心功能Ⅲ～Ⅳ级的患 者 16例 ，行 CRT(三心腔)起搏器植入 ，术后 1个月应用超声 心动图观察 CRT起搏器植入前后患者心功能及病情的变化。 结果 CRT起搏器起搏后心功能明显改善，左室射血分数、左室 充盈增加，二尖瓣反流量降低 ，NYHA心功能分级从 Ⅲ Ⅳ级 提高到 I～Ⅱ级，起搏后心电图 QRS时限缩短。李天发等 对 40例该病患者经过 2年详细观察发现，在严格药物治疗基 础上进行起搏治疗有利于心功能的改善，可减少因心衰而死 亡，提高生存质量，缩小左室舒张末内径。起搏治疗为严重心 衰治疗提供了一个崭新的途径。 2．2 干细胞移植 王建安等 报道，DCM患者干细胞移植 术后 3个月和 6个月血浆脑钠肽(BNP)水平较对照组低，差 异有统计学意义；延长 6 min步行路程 ，在一定程度上增加运 动耐量，而没有明显的致心律失常、栓塞和免疫炎症反应。宋 延彬等 _2ll也发现细胞移植组 6 min步行路程增加，与对照组 有显著差异(P<0．05)，围手术期及术后 6个月随访中未见任 何严重心律失常等不良反应发生，证实经冠状动脉自体骨髓 干细胞移植治疗扩张型心肌病安全、有效。常快乐等[ 选择 DCM患者 24例，随机分为自体骨髓干细胞移植组(细胞移植 组)和对照组，两组均予常规抗心力衰竭药物治疗 ，细胞移植 · 68 · Jo1113118l of Guangxi Traditional Chinese Medical University 2010．Vo1．13 No．2 组自体骨髓干细胞经冠脉造影导管注入左、右冠状动脉。结 果术后 6个月，细胞移植组 6 min步行路程增加，与对照组有 显著差异(P<0．05)，与术前有显著差异(P<0．05)，超声心动 图显示两组间左室射血分数有统计学差异(P<0．05)。细胞移 植作为一种新的治疗终末期心血管疾病的方法已成为近年来 研究的热点，能改善近期的心脏功能，但对远期心脏功能的改 善尚有待进一步探索。 3 结 语 综上所述，DCM的内科治疗取得了长足的进步，扩张型 心肌病的预后有了明显改善。DCM的常规药物治疗是心功能 不全早、中期的有效方法，为普通患者所接受 ，但需有良好的 依从性。B一受体阻滞剂、钙拮抗剂的应用进一步增加了DCM 的疗效，免疫调节治疗疗效确切，但尚缺乏大规模临床实验证 实。GH长期疗效不确定，有待进一步研究。起搏器可作为 DCM患者的辅助治疗，对少数伴有缓慢心律失常的DCM患 者，尤其合并恶性室性心律紊乱而须药物干预者，安置心脏起 搏器是必要的。针对 DCM发病机制中的某些环节，矫正某些 基因缺陷，有望成为一种治疗 DCM有前途的新方法，但 目前 仅限于动物实验。 参考文献 [1]叶任高，陆再英．内科学[M]．6版．北京：人民卫生出版社， 2004：333． [2]姚淑英．卡托普利治疗扩张型心肌病心衰21例临床分析 [J]．南通医学院学报，2003，23(1)：102—103． [3]张昕，袁晓晨 ，张振刚．伊贝沙坦和依那普利对扩张型心 肌病患者纤溶功能的影响 [J]．第二军医大学学报 ， 2006，27(5)：556—557． [4]韩慧媛，房振英，何邑姜，等．血管紧张素转换酶抑制剂对 扩张型心肌病疗效观察[J]_山西医科大学学报，2000，31 (3)：229—230． [5]罗杰．倍他乐克治疗扩张型心肌病心力衰竭 34例分析 [J]．西南军医。2009，11(5)：885． [6]惠红．原发性扩张型心肌病 56例分析[J]．慢性病学杂志 ， 2010，12(3)：259—260． [7]李霖，谢东明．阿替洛尔治疗扩张型心肌病心力衰竭的疗 效观察[J]．赣南医学院学报，2001，21(1)：44—45． [8]廖玉华．扩张型心肌病的早期干预[J]_临床心血管病杂 志 ，2000，16(3)：99． [9]周长文，陈远勤．地尔硫革治疗扩张型心肌病26例疗效观 察[J]．重庆医学，2005，34(6)：924～925． [10]张娅，苏朝慧．地尔硫革治疗扩张型心肌病的疗效观察 [J]．临床荟萃，2002，17(2)：89—90． [11]秦玲 ，井玲，郑杨．扩张型心肌病与免疫因素关系的研究 [J]．中国循环杂志，2001，16(3)：193—194． [12]辛毅，姜萍，初青．不同免疫剂治疗扩张型心肌病患儿心 功能和临床预后评价[J]．实用儿科临床杂志，2006，21 (13)：837—838． [13]林洁英，林郁生，仇烨，等．大剂量丙种球蛋白联合强的 松治疗儿童扩张型心肌病的研究 [J]．中国妇幼保健， 2003，18(9)：551-552． [14]卜丽萍，杨英珍，舒先红，等．干扰素对 DCM心功能的影 响[J]．复旦学报：医学版，2002，29(1)：30—32． [15]黄学成，尹瑞兴，刘唐威，等．扩张型心肌病血清生长激 素水平变化及其临床意义[J]．临床荟萃，2004，19(19)： 1087—1089． [16]樊朝美 ，黄洁，陶萍，等．重组人生长激素治疗扩张型心 肌病的初步研究[J]_中华心血管病杂志，2000，28(2)： 1ll—ll3． [17]王长华 ，屈百鸣．双腔起搏器治疗扩张型心肌病心功能 不全[J]．浙江实用医学，2000，5：4—5． [18]张宗辉，郑良荣，王利宏，等．三心腔起搏器治疗扩张型 心肌病伴充血性心力衰竭的临床分析[J]．现代中西医 结合杂志，2008，17(16)：2435—2436． [19]李天发 ，于波，李述峰，等．双腔起搏扩张型心肌病严重 心力衰竭的远期效果[J]．中国伤残医学，2007，15(5)： 57-59． [20]王建安，谢小洁，何红，等．骨髓间质干细胞移植治疗原 发性扩张型心肌病的疗效与安全性[J]．中华心血管病 杂志 ，2006。34：107—110． [21]宋延彬，高峰．经冠脉移植自体骨髓干细胞治疗扩张型 心肌病的安全性及疗效 [J]_心血管康复医学杂志 ， 2008，17(4)：348—350． [22]常快乐，于军，陈万强．经冠脉移植 自体骨髓干细胞治疗 扩张型心肌病临床研究[J]．甘肃医药，2010，29(1)：6—8． (编辑 杨继峰)