2010短暂性脑缺血发作新稿

nullnull短 暂 性 脑 缺 血 发 作北京天坛医院 龙 洁一 历史及概念一 历史及概念 短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack, TIA)。是由于短暂的脑供血障碍而导致的一过性局部脑神经功能缺损。发作过后不留后遗。 19世纪初，临床医师已经认识到种短暂的且反复发生的脑卒中，人们将其称之为“小卒中”或“脑的间歇性跛行”。 1951年美国神经病学家Fisher将短暂性脑缺血发作 ( Transient Ischemic Attack, TIA )一词正式应用于临床：指突然发生的脑缺血而产生短暂的神经系统症状与体征，这些症状与体征在24小时以内完全缓解，不留后遗。此概念一直沿用了半个世纪。null 然而 自从上个世纪70年代CT问世、80年代WRI问世以来，人们对短暂性脑缺血发作这一现象逐渐有了新的认识、提出了新的认识：实际上，大多数TIA仅持续5～15分钟，因此只导致轻微的脑部损伤，而不留神经功能缺损后遗。但当症状持续时间较长时（>1小时），尽管在24小时之内可以完全缓解，但影像学上多出现梗死灶 1983年Waxman和Toole提出将此类型发作定义为 “伴有一过性症状的脑梗死”（Cerebral Infarction with Transient Symptoms,CITS）；Ay等人则将其命名为“与梗死相关的一过性症状”（Transient Symptoms association with Infarction TSI）。 null 2002年美国神经病学家Albers提出TIA的新概念： TIA是一种短暂发作性的神经功能障碍，是由于脑部局灶性缺血或视网膜缺血所致。神经功能障碍的症状、体征一般在1小时以内完全缓解，且(影象学上)没有急性脑梗死的依据，称之为短暂性脑缺血发作。 2006年美国AHS/ASA关于预防缺血性卒中和TIA的指南中进一步重申并肯定了上述定义。 null 若临床症状持续1小时以上时，往往影象学上会发现相应的脑梗死证据，此时则应诊断为急性脑梗死。这一新的定义包括了TIA临床及病理学两方面的含义。而在神经影象学时代以前临床医师常用人为的时间区分二者。但也有学者（Saver 等）认为1小时的定义并不准确，提出TIA和脑梗死之间没有截然的界限，二者是一个疾病连续谱的不同部分，二者的区别主要在于脑缺血损伤的程度和范围。但是，TIA被公认为是一种不稳定的高危状态， TIA后的卒中风险及心脏缺血事件发生率均很高，被称之为卒中的恶性征兆。因此临床医师对于TIA必需给以足够重视。二、TIA的影象学检查二、TIA的影象学检查 起病1小时之内鉴别是TIA还是脑梗死，无论是 CT还是MRI都存在着一定的局限性。而磁共振灌注加权成象（PWI）和弥散加权成象（ DWI ）对于脑的早期缺血性损伤有着很高的敏感性。一般在脑缺血10~15分钟后即可发生脑细胞水肿，而DWI则可以显示出这种早期脑细胞水肿，而PWI可反映更早期的血流灌注不足。TIA的脑细胞水肿期PWI 、DWI异常，但T2加权象正常；而梗死形成则T2加权象也异常。研究证实部分TIA患者尽管出现DWI异常，但以后的CT或 MRI并未出现梗死灶，了TIA早期治疗的重要性。null 三 病因及发病机理 1 微栓塞（Microembolism） 2 脑血管痉挛（Vasospasm） 3 血液动力学改变： 4 血液学异常： 四 临床现四 临床表现 据统计90%的TIA发生在颈内动脉供血区域，7% 在椎-基底动脉供血区域，3% 二者共有。 1 颈内动脉系统TIA的临床表现： ★ 偏瘫或偏身感觉障碍，约发生在50%TIA患者。 ★ 失语（讲话困难或理解困难）或失用 ★ 同侧眼一过性视物模糊或失明（一过性黑蒙）， 约发生在40%TIA患者。 ★ 同侧血管性头痛 。null2 椎-基底动脉系统TIA的临床表现： 1)脊髓上段、脑干下段、小脑（脊髓前动脉、椎动脉） •双腿或四肢无力（跌倒发作） 头部伸屈或旋转引发的肢体力弱及眩晕 共济失调 构音困难、吞咽困难单或双肢体麻木 枕部头痛 null2)迷路和耳蜗（内听动脉） 眩晕、恶心、呕吐 耳鸣 突发耳聋 注：内听动脉又称为迷路动脉，80% 起自小脑前下动脉，少数起自基底动脉，在内听道底部分为前庭支和耳蜗支，此动脉无侧枝吻合，系终末动脉。临床意义大，同时可提供椎-基底动脉系统血管病的早期迹象。 3)桥脑和中脑（基底动脉） 枕部头痛 头晕和/或晕厥 意识模糊或昏迷 复视 单或双侧肢体无力或麻木 null4)大脑半球、枕叶、颞顶区（大脑后动脉） 视野缺损：同向性偏盲 皮质盲 遗忘null短暂性全面遗忘（Transient Globle Amnesia,TGA） 病因：短暂性全面遗忘为TIA的一种特殊表 现 ，大脑后动脉颞支或椎—基底动脉供血障碍，影响到一侧颞叶、海马、穹隆、乳头体等与记忆有关的结构，导致短暂记忆丧失。null 临床表现：患者表现为突然发生的短暂的全面性记忆缺损，包括远记忆与近记忆。持续时间不超过24小时，一般为数分钟～10余分钟。发作过程中患者无阳性体征，且行为、智力、空间联系、语言、阅读、书写均正常。患者对自己的记忆障碍有自知力，对遗忘常表现出焦虑、不安。部分病人反复发作，而遗留有永久性记忆缺损。其中7～30%发展为脑梗死。诊断应与复杂部分性癫痫发作相鉴别。 null TIA症状发生率比较(1) 颈动脉系统(%) 椎-基底动脉系统(%) 视觉 一过性黑朦 34 0 视野障碍 6-14 13-22 复视 0 7 语言障碍 失语 20 0 构音障碍 15 20 轻瘫 轻单瘫或轻偏瘫 8-60 12-33 感觉 偏身感觉障碍 33-57 9-44 nullTIA症状发生率比较(2) 颈动脉系统(%) 椎-基底动脉系统(%) 精神 意识模糊或记忆缺失 5-8 1 前庭功能 眩晕 12 2-48 耳鸣 0 1 恶心和或呕吐 0 20 脑干 跌倒发作 0 16 面部感觉异常 4 22 小脑 共济失调 0 40 头痛 10 20 null TIA发作频度及最短持续时间： TIA发作频度不等，最少一生1次，最多可以10～20余次/日。 TIA最短持续时间：遗憾的是所有的定义都只了最长持续时间，却没有规定最短持续时间。专家认为TIA最短持续时间一般为15秒~3分钟，黑蒙最短必需持续15秒；而手部运动功能障碍或麻木最短持续时间应为30秒。 五 诊断和鉴别诊断五 诊断和鉴别诊断（一）诊断 诊断应明确两个问题： 1）是否为TIA？ 2）明确病因。 null1 诊断：（是否为TIA?） 神经功能缺损必须能够定位在特定的血管分布 区。 神经功能缺损的症状、体征持续时间<1小时（个别患者发作持续时间超过1小时，但影像学无梗死依据，也可以诊断为TIA）。 除非存在陈旧性脑梗死，发作间歇期无神经功能缺损的症状与体征。 影象学上没有脑梗死的表现。 null2 建议的检查程序（寻找、评估病因） 所有的患者必需进行一般实验室评估、心脏评估及影象学 评估。 1）初步检查： 血常规（包括红细胞、白细胞、血小板 计数，红细胞压积） ESR 血生化（包括血糖、血脂） 凝血指标（PTT、aPTT、PAG、FP） ECG null 2）神经影象学及超声学检查 头CT或 MRI；以除外引起类似症状的其 他病因（脑出血、瘤卒中、颅内炎症等）。 MRA/CTA 颈部血管超声（为及早行介入治疗提供依 据） TCD（可以提供脑血管闭塞、再通的情况） 导管脑血管造影（DSA）：评估脑血管状 态，判定介入治疗的指征。 null 3）心脏评估： 对于45岁以下的TIA患者尤其重要 24小时动态心电图发现无症状心肌缺血 经胸或经食道超声心动图 4）其他检查： 如高凝状态(血栓前状态)的进一步检查 抗磷酯抗体 同型半胱氨酸 脑脊液 null 2006年美国国立卒中学会TIA处理指南指出: 对于新发生的TIA，除进行全面而细致的体格检查外，应在24~48小时以内完成上述检查；颈内动脉系统供血区TIA，对颈内动脉的检查应在TIA发作后数小时之内完成，以明确是否进行颈动脉内膜切除术或血管成型术等干预措施。 2008年欧洲卒中组织缺血性卒中和TIA处理指南推荐：对于TIA患者应立即转诊到TIA门诊或设有卒中单元并能提供专家评估和紧急处理的医疗中心，立即进行全面评估和治疗，必要时可动用直升飞机。 null3 TIA患者中易发脑卒中的高危个体 进展型TIA（90天内5次发作）； 30天内新发生的TIA； 血液动力学异常的TIA； 药物治疗无效的TIA； 严重动脉狭窄者； 动脉粥样硬化斑块破溃者； 伴有动脉血栓形成者； 有轻微脑梗死病史者。 null（二）鉴别诊断 1 脑梗死：处于发作期的TIA与急性脑梗死无法鉴别。 只要神经功能缺损的症状、体征持续存在，就不能 诊断为TIA。 部分发作性癫痫： 1）癫痫表现为局部肢体的麻木感或抽动（皮层刺激症状），而TIA为肢体无力或感觉缺失。 2）脑电图可见皮层异常电活动（痫性放电） 3）抗癫痫药治疗有效。 null3. 晕厥：短暂的意识丧失，一般仅持续数秒钟。 无神经系统定位体征。 4. 偏头痛：以肢体运动障碍为先兆的先兆性 偏头痛及家族性偏瘫性偏头疼在头疼发作前 表现有短暂的（一般5~60分）钟偏瘫,同时可 有偏身感觉障碍和/或语言障碍。但偏头痛患 者多为青少年、先兆后有剧烈的头痛，头痛 性 质符和偏头痛的诊断标准，且多有阳性史 ，尤其家族性偏瘫性偏头疼患者有明确的家 族史。null 六、处理建议： 主要参照 1、James F Tool cerebrovabcuular Disorders （第五版）2004年 2、2006年美国心脏学会/美国卒中学会 （AHA/ASA）在多项大规模临床验证基础上制 定了《缺血性卒中及TIA的防治指南》。 3、经过2年的实践及一些新的大宗临床验证的 结果，美国AHA/ASA于2008年对原指南进一步 作了适当的修改。 4、欧洲卒中组织（ESO）制定的《缺血性卒中及 TIA的处理指南》（2008年修订版） 5、中华医学会神经病学分会脑血管病学组 2010制定《中国急性脑卒中诊治指南》 null 六、处理建议： （一）非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗：首选抗血小板剂治疗。 1、阿司匹林（Aspirine，ASA）： 非心原性栓子所致 TIA首选阿司匹林，剂量50~1300 mg/ d 均可起到减少卒中复发的作用，但大剂量会增加不良反应，2006年美国《AHS/ASA 脑梗死及TIA患者预防卒中建议》 推荐用量50~325 mg/ d ；欧洲TIA预防指南认为 阿司匹林 用量 ＞150mg/ d时，不良反应增加。 2、双嘧达莫：单独应用双嘧达莫在预防卒中复发上与阿司匹林疗效相当（2008年欧洲指南） null 3、阿司匹林与双嘧达莫联合应用：在防治缺血性脑梗死和TIA时其作用较单用阿司匹林疗效更好，且是安全的，推荐阿司匹林、双嘧达莫联合应用。阿司匹林25mg +缓释双嘧达莫200mg ，2 次/ d。但双嘧达莫剂量较大会引头痛的不良反应。 4、 氯吡格雷（波立维、Clopidogral）： 作用原理：ADP受体抑制剂；剂量 ：75mg/d。 ◆ 其抗栓作用较阿司匹林更强。 缺血性卒中和TIA的初始治疗时可选用氯吡格雷； 阿司匹林过敏时可选用氯吡格雷； 对于服用阿司匹林过程中发生缺血性卒中或TIA 者,研究表明增加阿司匹林用量未能获得更多的好处， 建议更换抗血小板剂种类，可选用氯吡格雷。 null5、阿司匹林与氯吡格雷联合应用问题 阿司匹林＋氯吡格雷联合应用预防卒中或TIA的临床验证所得结论不一致。但2008年的美国AHS/ASA缺性卒中/TIA预防指南的修改意见与2006年的指南保持一致；2008年欧洲EOSD缺血性卒中/ TIA的 处理指南同样与之意见一致；阿司匹林与氯吡格雷联合应用有增加脑出血的风险，因此缺血性卒中/TIA患者应用抗血小板治疗时，阿司匹林与氯吡格雷联合应用不作为常规推荐的治疗建议，除非有特殊的适应征（ Ⅲ级推荐）。 近12个月内发生过急性冠脉事件者或冠脉植入术者，阿司匹林＋氯吡格雷联合应用可以降低再发生心脏缺血事件的风险，主张联合应用。 1周内的TIA如合并有不稳定性心绞痛: 可用 Clopidogral（75mg/d ）和Aspirine （75~100mg/d）联 合应用。 null （二）心源性栓子所致缺血性卒中和TIA的治疗： 首选抗凝剂。 ◆ 种类：肝素、低分子肝素、口服抗凝剂（华法令、香豆素类） ◆ 心源性栓子所致TIA：心脏瓣膜病变或非瓣膜病变患者伴永久性或阵发性房颤导时首选抗凝剂如华法令（INR控制在2~3）；当患者不能使用抗凝剂时可应用Aspirine325mg/d 或Clopidogral 75mg/d 。 ◆一般不推荐在华法令基础上加用抗血小板剂，因为会增加出血的危险性。 ◆心脏瓣膜置换术后，已经应用合适抗凝剂治疗之患者又发生TIA，可用抗凝剂 与Aspirine（81mg/d）联合应用。 null（三）危险因素控制 1、血压 的管理： 血压 应控制在＜ 140/90mmHg； 合并糖尿病者应控制在＜ 130/80mmHg 理想血压为120/80mmHg。 血压突然降低会发生急性脑缺血损伤，不推荐 舌下含化硝本地平，北美推荐静脉点滴拉贝洛 尔或乌拉地尔。null2、降脂治疗 ： 2008年新的指南强调了强化降脂治疗在预防心脑 血管事件中的作用。 基于大规么的临床验证资料（强化降脂治疗预防 卒中复 发的试验、SPARCLE）证实他定类汀强 降脂治 疗可使脑卒中和TIA复发的相对危险率下 降18%。 LDL-C 应控制在＜100mg/dl （2.6mmol/l)。 合并糖尿病者或多重危险因素者LDL-C应控制在 ＜ 70mg/dl（1.82mmol/l ）。 (38.66mg/dl←→0.0259mmol/l) 。 对于高密度脂蛋白（HDL-C）降低的缺血性卒中或 TIA患者可选用贝特类和烟酸调整血脂。 null3、控制血糖：空腹血糖＜ 7mmol/ 糖化血红蛋白＜ 7% 4、控制体重：BMI：18.9~24.9kg/m2 5、改变生活方式： ◆ 饮食结构 ◆ 生活方式 ◆ 加强锻炼 ◆ 戒烟限酒 null （四）外科介入治疗： 　颈动脉狭窄程度： 　＜ 50%　　轻度狭窄 　50%~69%　中度狭窄 　70%~99%　重度狭窄 　手术方法： 　　颈动脉内膜切除术（ＣＥＡ）： 　　颈动脉、椎动脉支架成型术（ＣＡＳ） 　对于重度狭窄的TIA患者可考虑手术介入治疗 　对于中度狭窄的TIA患者应根据患者具体情 　　况，权衡利弊考虑手术还是保守治疗。 　轻度狭窄的TIA患者保守治疗为宜。 nullnull 对美国2008年《AHS/ASA 脑梗死及TIA 患者预防卒中》修改建议的： 根据近年来一些新的临床验证结果，2008年美国AHS/ASA 对脑梗死及TIA患者预防卒中建议进行了修改。新的修改建 议强调：  对于非心源性缺血卒中应首选抗血小板剂，而非口 服抗凝剂以降低复发性卒中及其他心血管事件的风险;  推荐使用阿司匹林与缓释双嘧达莫联合应用，其疗效优 于单用阿司匹林;  单用氯吡格雷疗效优于单用阿司匹林；  对于阿司匹林过敏者选用氯吡格雷是合理的;  阿司匹林与氯吡格雷联合应用增加出血的风险，不作为 常规的推荐，除非有明确的联合应用指征：如急性冠脉综合 症或需要冠脉支架植入者。  强调了降脂治疗在预防卒中及TIA复发中的作用。