骨外骨肉瘤临床病例报告并文献复习

浙江大学 硕士学位论文 骨外骨肉瘤临床病例报告并文献复习 姓名：陆轶民 申请学位级别：硕士 专业：肿瘤学 指导教师：马志敏 20040301 一———— 一一 塑竖查兰塑圭兰垡丝苎 骨外骨肉瘤临床病例报告及文献复习 浙江大学医学院 肿瘤学(专业学位) 硕士研究生 陆轶民 导师 马志敏 【摘要】骨外骨肉瘤是一种罕见的高度恶性的软组织肉瘤。其发病率仅占软 组织肉瘤的1．2％：骨肉瘤的3．7％一4．6％，但是极易发生局部复发和／或远处 转移，最常见的转移部位是肺。其预后极差，患者的5年生存率为25％--38 ％““，一旦发生转移，中位生存期仅为8个月。本病好发于40岁以上的中老 年患者，平均发病年龄为50．7—54．6岁。最常见的发生部位是下肢，其次是上 肢和后腹膜，其他躯干、手、胸膜等处都有报道。骨外骨肉瘤的病因目前尚 没有定论，从报道的临床资料来看，12％一30％的患者发病前患处曾有创伤史； 5．5％局部有放射治疗史：因长期反复肌肉注射引起或由其他的软组织肿瘤发 展而成，如骨化性肌炎。本病的诊断标准是(1)发生于软组织而与骨及骨膜 部不相连；(2)具有一致的骨肉瘤象，必排除混合性恶性间叶组织肿瘤；(3) 可产生骨质或软骨样基质。骨外骨肉瘤患者的首发症状一般是进行性增大的无 痛性软组织肿块，最终确诊还是需要病理诊断，镜下特点是肿瘤组织中含有不 等量的梭形肿瘤细胞、肿瘤性骨组织和类骨组织，常同时伴有肿瘤性软骨组织。 目前骨外骨肉瘤治疗主要依靠保肢手术、放疗、化疗相结合的综合治疗。 根治性手术被认为有减少骨外骨肉瘤的局部复发，但对于肿瘤的远处转移无明 显的抑制作用。放、化疗作为骨外骨肉瘤的辅助治疗方法，在提高肿瘤的切除 率和减少局部复发和远处转移等方面有帮助。辅助放疗常应用于肿块巨大或复 发后再次手术的患者，以阿霉素为基础的一线化疗方案被应用于晚期患者的辅 助化疗。复发、转移患者仍应以手术切除为主，NN-g㈣N。我科收治 过一例36岁的男性患者，其肿块位于左大腿根部内侧。肿块经手术切除后病 理证实为骨外骨肉瘤，同一部位4个月内2次复发，并出现双肺转移。复发灶 再次手术切除后予静脉化疗2次．动脉灌注化疗1次。发病1年后·患者因呼 吸衰竭死亡。 【关键词】骨外骨肉瘤 诊断 治疗 ’ ————————————————————塑!三堑堡圭兰些垒壅 ExtraskeletalOsteosarcomacasereportand 1iteraturereview ThefirstaffliatedhospitalofzhejianguniversityOne0109y department Postgraduate Luyimin Director Mazh{m{n [Abstract]Extraskeletalosteosarcoma(EOS)isararemalignantsofttissue sarcoma．Itaccountsforabout1-2％ofallsofttissuesarcomas；3．7％．4．6％ofall osteosarcomas．MostpatientshavelocalreculTenceormetastasis，orboth．Thelung isthemostcommonsiteofmetastasis．EOSisaveryaggressivetumorwitha relativelypoorprognosis，the5-yearsurvivalrateis25％一38％，itsmediansurvival timeisonly8monthsaftermetastasis．ThepatientswithEOSaremostlyolderthan 40，themeanageofpatientsis50．7—54．6．ThemostcommonlocationofEOSisthe lowerextremity,followedbytheupperextremityandthemtroperitoneum，thetnmk， hand，pleuraarereported．ThepathogenesisofEOSisunclear,fromtheissues：a historyoftraumahasbeenreportedin12％-30％ofpatients；5，5％ofallhas previousradiationtherapylocally；acaseoflongtermintramuscularinjectionalso beenreportedandtherearecasesdescribedinwhichEOSispresumedtobe precededbysofttissuesarcoma，suchasmyositisossificanslesions．Tobequalified asanEOS，thetumormust(1)ariseinthesofttissueandnotbeattachedtoboneor periosteum，(2)haveauniformsarcomatouspattem(toexcludethepossibilityofa mixedmalignantmesenchymal‘|O．1nlor)，(3)produceosteoidand／orcartilagematrix． TheEOSpmientsoftenhavenopainortendernessexceptforagraduallyenlarging massinsofttissue．Thefinaldiagnosisshouldbedeterminedbypathologic evidence．microscopically,thetumorscontainedvariableamountsofspindlecell stroma，osteoidand／orbone，andcartilage．Thecurrentmultimodalitytheatmentof 斯江大学硕士学位论文 EOSiscombinedbylimb—sparingsurgery,radiotherapyandchemotherapy．Radical resectionCandescreasethenumberofpatientswithrecurrencebuthaveno remarkableimpactondistantmetastasis．Radiotherpyandchemotherapyplayan adjuvantroleinthetreatmentofEOS，improvetheresectionrateandreducethe reculrellceandmetastasis。Adjuvantradiotherapyisusuallygiventopatientswho havelargelesionsorafterresectionoflocalrecurrence．Thefront—lineregimen consistingdoxorubieinisadministeredtolatecases．Itisusefultore—resectafter recurrenceormetastasis．Thedepartmentoncereceivedamalepatient，36yearsold． Therewasapainless，graduallyenlargingmassintheendofhisleftthigh．After resection，itprovedtobeEOSwithsuffientpathologicevidence，andduringthelast 4months．itreoccuredtwiceinthesamesite¨mlungmetastasis．Thepatient receicedintravenouschemotherapytwiceandintraarteryperfusiononceafter resectionofrecurrence．1yearlater,thepatientdiedofrespiratorydysfunction． [Keyword]ExtraskeletalOsteosarcomaDiagnosisTherapy 4 浙江大学硕士学位论文一～ 骨外骨肉瘤临床病例报告及文献复习 浙江大学医学院 硕士研究生 导师 胂瘤学(专业学位) 陆轶民 马志敏 骨外骨肉瘤是一种罕见的高度恶性的软组织肉瘤。其发病率仅占软组织肉 瘤的1．2％：骨肉瘸的3．7％一4．6％“”，但是骨外骨肉瘤极易发生局部复发和 远处转移且预后极差。自1941年Wilson首次报道以来，国内夕}有文献记载的 病例数仅为400余例，目前国内尚没有大宗病例的报道。现就我科诊治l例骨 外骨肉瘤患者的情况进行探讨。 1．病例报告： 患者，男性，36岁。2002年4月患者无意中发现左大腿根部内侧有～鹅 蛋大小肿块，至当地医院行“左大腿肿块单纯切除术”，术后病理报告为“骨 化性肌炎”。术后一月在相同部位再次出现一肿块，并逐渐增大，遂于2002年 6月至浙医一院肿瘤外科就治。患者否认明确的外伤史和局部放射线接触史。 体检：左下肢无明显肿胀，肿块位于左大腿根部内侧，大小约8amX6cm，活 动度差，表面无红肿。无波动感，无明显压痛。同时左侧腹股沟可扪及数枚 0．5cm-lcm左右的肿大淋巴结，质硬，活动度差，无触痛。辅助检查：血常规 示：自细胞6．2×10。几．中性粒细胞62．1％；血沉14ram／h；碱性磷酸酶104U／L 肿瘤标志物(APF、CEA、CAl9—9、CAl25、CA50)均在参考值之内。B超示左 大腿根部多发性实质性占位；MRI示左大腿根部内侧软组织占位，TIWI上呈等 信号，T2Wl上呈高低混杂信号，界限欠清，8cmX6cm大小，局部软组织受侵 犯，结构显示不清，病灶距左侧股骨较远，左侧股骨未见异常，病灶周边可见 明显血管影像(图1)。胸片、骨盆平片未见明显异常x线表现。原病理切片我 院病理科会诊意见为“骨外骨肉瘤”。 患者于2002年6月行“左大腿肿块广泛切除术”，术中见肿块大小 10cm×8cm×5cm，生长在肌肉之间，与周围组织有粘连，股骨和耻骨骨质未见 明显累犯。肿块切面可见多个大小不等的鱼肉状融合的结节，浸润肌肉，最大 S 塑堡查兰堡主堂垡鲨兰 者5cmX5cmX4cm(图2)。术后病理镜下报告：肿瘤性骨母细胞，形态不规则， 胞浆丰富，核深染，核仁明显，可见瘤巨细胞，并见病理性核分裂，肿瘤细胞 间可见不规则梁状或条状类骨质，肿瘤浸润周围肌肉组织(图3)。免疫组化： Vimentin(+)(图4)：CD68(+)(图5)：CD34(一)：Desmin(一)：S-100(一)：Lys(一)。诊 断：骨外骨肉瘤(骨母细胞型)。术后一月余，切口处再次出现一大小为2amXlcm 左右结节，质硬，固定，高出皮面，表面红肿，皮温略高，无明显自发疼痛和 压痛。 2002年7月患者转入专科医院继续治疗。B超示左腹股沟及手术区域多发 肿大结节；胸片、头颅SCT、盆腔SCT、骨骼ECT均未见异常；胸SCT示双下 肺多发小结节，纵隔内、右气管前小淋巴结影，大小约0．9cm。于2002年7 月行两次CTX、EPI、OXA联合化疗；2002年8月复查胸SCT示双肺多发结节 灶(较前进展)。2002年9月患者接受患肢顺铂动脉灌注化疗一次，效果不明 显。2002年10月行“左大腿肿块再次切除术”，同期清扫腹股沟淋巴结。2003 年2月复查胸部CT示双肺广泛转移，右肺大量胸腔积液(图6)；2003年4月 患者因呼吸衰竭在当地医院死亡。 6 浙江大学硕士学位论文 图1a 图1b 7 浙江大学硕士学位论文 图2 图3 8 浙江大学硕士学位论文 图4 图5 9 浙江大学硕士学位论文 图6 2．文献复习及诊治体会 2．1好发人群： 与骨肉瘤及大多数软组织肉瘤多见于年轻人不同的是，骨外骨肉瘤好发于 中老年患者，40岁以上者为多，平均发病年龄为50．7-54．6岁“⋯。本例患者 年仅36岁比较少见，故也是首诊误诊的原因之一．目前报道的病例中的男女 比例并没有显著的差异，本例为男性患者。 2．2好发部位： 本病最常见发生的部位是四肢“’51．其中累及下肢者占45．6％，尤以大腿 和臀部最多见；另外上肢占20．5％；后腹膜占17％；其他躯干、手、胸膜等 处都有报道，而原发于乳腺、肺、肾脏等器官的骨肉瘤不包括在本病变中⋯。 本例患者发生的部位完全符合骨外骨肉瘤的好发部位。 2．3发病因素： 骨外骨肉瘤的病因目前尚没有定论，从报道的临床资料““1来看，12％-30 ％的患者发病前患处曾有创伤史；5．5％的患者局部有放射治疗史；Lee嘲等报 道过一例因长期反复肌肉注射引起的骨外骨肉瘤：亦有学者认为本病可以由其 他的软组织肿瘤发展而成，如骨化性肌炎”1、恶性纤维组织病(MFH)01。本例 患者否认明确的外伤史和局部的放射线接触史，病因不明。 塑坚查兰堡主主坚堡兰 2．4诊断： 本病需要依靠临床表现、影像检查和病理三者共同诊断。其诊断标准“1是 (1)发生于软组织而与骨及骨膜部不相连；(2)具有一致的骨肉瘤表象，以 排除混合性恶性间叶组织肿瘤；(3)可产生骨质或软骨样基质。 骨外骨肉瘤患者的首发症状“1一般是进行性增大的软组织肿块，约20一40 ％的患者伴有自发性的疼痛。肿块位置一般都比较深而且固定。x线检查对于 本病诊断的帮助十分有限，典型的表现是软组织肿块伴或不伴有钙化，肿块与 临近的骨骼不相连。有时X线检查对肺部转移灶有～定的检出率，也被用来对 患者进行定期复查。本例患者已发生肺部转移后x线检查仍无发现，而SCT提 示双下肺叶多发的小结节，证明SCT的检出率要高于x线胸片检查，在x线检 查未发现转移灶的情况下尚不能排除转移的可能，仍需进一步行cT或MRI检 查。MRI对确定骨外骨肉瘤的边界及与周围骨骼的关系上要优于X线和cT检 查，而且肉瘤内部的出血灶也能在MRI得到体现。但是最终确诊还是需要病理 的诊断，其镜下特点”1”是肿瘤组织中含有不等量的肿瘤性骨组织和类骨组 织，常同时伴有肿瘤性软骨组织。瘤细胞具有多形性，呈梭形或多角形，核大 小、形状及染色不一，常深染，核分裂像易见，可有病理性核分裂。 2．5鉴别诊断： 本例患者首诊被误诊为“骨化性肌炎”，主要是由于两者在病理表现上的 相似造成的，应重点鉴别。骨化性肌炎好发于年轻入”“1，一般肿块较小，与 周围分界清楚。镜下可见细胞核分裂像，但间变不明显，缺少病理性核分裂像， 属于良性病变。骨化性肌炎具有“分带现象”，从肿瘤中心到外围可见由增生 活跃的纤维组织过渡到类骨组织和成熟的骨组织，而骨外骨肉瘤具有与之相反 的“反向分带现象”。此外本病尚需与原发骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、恶性问叶瘤、 巨细胞MFH等骨或软组织肿瘤鉴别。 2．6治疗： 目前骨外骨肉瘤治疗主要是保肢手术、放疗、化疗的综合治疗方法a保肢 手术主要有广泛切除术和根治术等，Sordillom研究发现广泛切除术配合术后 放疗可以使骨外骨肉瘤患者的中位生存期达到60+月，远高于单纯切除的28 浙江大学硕士学位论文 月和单纯放疗的26月，接近于截肢术后的64+月。而根治性手术亦被认为有 提高四肢骨外骨肉瘤的切缘阴性率，减少肿瘤的局部复发的作用。放、化疗作 为骨外骨肉瘤的辅助治疗方法，在提高肿瘤的切除率和减少局部复发和远处转 移等方面有帮助。Suit”1发现放疗结束2周后手术，肿瘤切除率达到81％，局 部复发率为4％，远处转移率为40％。而化疗的作用仍有争论，目前认为化疗 对于进展期患者的作用有限，对于复发或远处转移的患者可以尝试性地应用。 阿霉素类药物被认为是骨外骨肉瘤化疗最敏感的药物，单药有效率达到15％ 一35％。1。异环磷酰胺作为骨外骨肉瘤的二线药物常与阿霉素配伍联合化疗， 对初治失败或复发转移的患者有较好的近期效果。Lee⋯等研究了复发、转移 患者再次手术的可能性，认为仍应以手术切除为主，且有一定的治愈率。 本例患者首次手术的范围过小，直接导致短期内肿瘤的局部复发，因此对 于类似骨外骨肉瘤的高度恶性的软组织肉瘤，单纯局部切除被认为是不恰当 的，广泛切除或根治性切除可以作为首选的手术方式。术前或术后配合局部的 放射治疗可以收到较好的局部控制效果，但是患者早期的双肺下叶多发转移使 其失去转移灶手术切除的机会，也使局部的放射治疗失去意义。在两次以阿霉 素为基础的化疗期间患者出现病情的进展，说明化疗对本例患者的有效性值得 怀疑。而动脉灌注化疗对缩小肿瘤的体积，较少瘤负荷，提高切除率有帮助， 但是骨外骨肉瘤对顺铂的敏感度不高，疗效亦非常有限”1。 2．7预后： 骨外骨肉瘤极易发生局部复发和远处转移．Bane。1报道复发率50％，转移 率61％：Lee“1等报道复发率45％，转移率65％，一般复发和／或转移均发生在 初诊后的3年内。最常见的转移部位是肺，其次是区域淋巴结、骨、肝脏等。 患者的5年生存率为25％--38％。”，一旦发生转移其中位生存期仅为B个月。 本例患者在首次术后2个月内出现局部复发及腹股沟淋巴结的肿大，4月余出 现肺部转移，i年后死亡a —～一 塑坚查兰堡主堂垡堡苎 参考文献： 1．ChungEB，EnzingerFM．Extraskeletalosteosarcoma．Caneer，1987， 60：l132．“42． 2．BradleySabloff,cta1．ExtraskeletalOsteosarcomaofthePleura．AJR，2003，180： 972． 3．BaneBL，EvansHL，RoJY,eta1．Extraskeletalosteosarcoma：aclinicopathologic reviewof26cases．Cancer,1990，65：2762．2770． 4．LeeJSY，FetschJF,WasdhalDA，eta1．Areviewof40patientswith extraskeletalosteosarcoma．Cancer，1995，76：2253—2259． 5．SordilloPP,HajduSI，MagillGB，eta1．Extraosseousosteogenicsarcoma：a reviewof48patients．Cancer，1983，51：727—734． 6．LeeJH，OriffithsW，BottomleyRH．Extraosseousosteogeniesarcomafollowing allintramuscularinjection．Cancer，1977，40：3097—3101． 7．KonishiE，KusuzakiK，MurataH，eta1．Extraskeleta／osteosarcomaarisingin myositisossificans．SkeletalRadiol，2001，30(1)：39—43． 8．SuitHD，MankinHJ，WOODWC，eta1．TreatmentofthepatientwithatageM0 softtissuesarcoma．JClinOncol，1988，6：854—862． 9．SyedA，Abroad，etal，ExtrasseousOsteosarcoma：ResponsetoTreatmentand Long—TermOutcome．JournalofClinicalOntology，2002，20：521—527． 浙江大学硕士学位论文 骨外骨肉瘤诊治 陆轶民综述 马志敏审校 摘要：骨外骨肉瘤(Eos)是高度恶性的软组织肉瘤，极易发生复发或转移。其预后 极差，5年生存率仅为25％一38％。本病需要依靠临床表现、影像学以及病理检查共同诊 断，而免疫组化技术的应用有望提高诊断水平。傈肢手术与辅助放、化疗结合的综合治疗 方法是EOS目前的治疗原则。广泛切除术配合辅助放疗可以达到与截肢术相当的疗效。组 织间质插入后装放疗是对手术的补充，起到很好的局部控制作用。阿霉素为基础的联台化 疗是本病化疗的主要方案。主要应用于进展期患者。动脉灌注化疗和高温隔离灌注化疗对 肢体原发软组织肉瘤的局部控制比较理想。 关键词： 骨外骨肉瘤诊断治疗 骨外骨肉瘤(EOS)是一种罕见的高度恶性的软组织肉瘤，自1941年Wilson 首次报道该种病例后至今有文献记载的仅400余例。EOS的发病率低，仅占软 组织肉瘤的I．2％，骨肉瘤的3．7％一4．6％Ill,但预后极差，故就其疾病特征 以及诊断、治疗方面的进展进行初步的探讨。 1．EOS的特征 与骨肉瘤好发于青少年不同的是，EOS多见于中老年患者，平均发病年龄 为50．7—54．6岁，男女发病没有显著差异“13。本病最常累及四肢““1，下肢占 46．6％，以大腿和臀部最易发生；上肢占20．5％；后腹膜17％；其他躯干、 胸膜“3、胆囊。1、手“3等处也均有报道；丽原发于乳腺、肺、肾脏等器官的骨 肉瘤不包括在本病变中。EOS极易发生局部复发和远处转移，Lee“峙艮道复发率 45％，转移率65％，一般复发和／或转移多发生在诊断后的3年内。最常见的 转移部位是肺，其次是区域淋巴结、骨、肝脏、心脏43等。患者的5年生存率 为25％一38％““，～旦发生转移其中位生存期仅为8月。EOS的病因尚不明 确，从报道的临床资料。“1看，12％一30％的患者患处曾有创伤史；5．5％的患 者局部有放射治疗史；亦有学者认为可由恶性纤维组织病川或骨化性肌炎。1等 发展而成。 2．EOS的诊断 EOS需要依靠临床表现、影像学以及病理检查三者共同诊断。诊断标准“3 14 —— 一 塑坚查堂堡圭兰堡笙塞 是①发生于软组织而与骨及骨膜不相连{②具有一致的骨肉瘤表象，以排除 混合性恶性间叶组织肿瘤；③可产生骨质或软骨样基质。 2．1症状和体征： 患者的首发症状“3往往是进行性增大的肿块，约20-40％的患者伴有疼 痛。肿块位置一般较深并且固定，位于肌肉与筋膜之间。巨大肿块或局部多次 复发可出现相应皮肤的溃疡。 2．2影像学检查： x线检查对本病诊断的帮助有限。典型表现是边界尚清楚的软组织肿块， 内有点状或大片的钙化斑，肿块与周围骨骼不相连。同时x线对肺转移灶有一 定的检出率。 CT可显示出肿瘤与附近正常组织器官和骨骼的横断面层次关系，明确肿瘤 对临近组织的浸润、压迫及转移情况，如加用造影剂则更可了解肿瘤的血运情 况及其和大血管的关系，对手术和放疗有指导作用。 MRI可弥补x线和cT的不足，从纵横两个切面精确勾画出肿块的边界。对 检查腹膜后肿瘤。1和盆腔通过裂孔或间隙伸向大腿根部或臀部生长的肿瘤以 及肿瘤与附近骨骼的关系等可提供更清晰的图像，肿瘤内部的灶性出血坏死也 可显示于MRI。 2．3病理检查： EOS的大体表现多变，肿瘤多呈分叶状，大小为2．5cm一20cm不等，约1／4 的肿块外有假包膜，周围常有卫星结节存在；根据坏死和出血的程度不同，肿 瘤切面可呈灰白、灰红、红褐色；肿瘤质地一般较硬，少数较软可为粘液性； 一些肿瘤可出现局部或广泛的囊性变。本病共同特点是肿瘤组织中含有恶性、 原始的梭形细胞，伴有不等量的肿瘤性骨质和类骨质或肿瘤性软骨组织。根据 瘤组织的主要成分不同分为六种不同的镜下类型“”：骨母细胞型、纤维母细 胞型、类恶性纤维组织型、软骨母细胞型、毛细血管扩张型和小细胞型。肿瘤 细胞具有多形性。呈梭形或多角形，核大小、形状及染色不一，常深染。核分 裂像易见，可有病理性核分裂。有丝分裂像在多数瘤细胞中大于10个／lo个 高倍视野“”，多见于类恶性纤维组织和毛细血管扩张型。骨母细胞型含有丰 浙江大学硕十学位论文 富的骨质和类骨质，呈花边样或大片状分布；纤维母细胞型／类恶性纤维组织 型含有特征性的梭形细胞，伴有局部少量的骨质和类骨质，其纤维成分多里鱼 骨样排列，与纤维肉瘤相似；毛细血管扩张型无论大体还是镜下均可见囊样扩 张的空腔，内充血液，之间可有间隔，此型完全缺乏骨质，仅有少量类骨质分 布在囊壁或间隔；小细胞型具有特征性的片状小细胞并伴有少量类骨质形成。 复发或转移性肿瘤的组织学特征和原发肿瘤相似，但分化程度更低，常含有更 多的梭形细胞，而骨质的产生减少，甚至完全缺乏骨质生成。 EOS的病理诊断难度大。Nicol“”等采用细针穿刺活检(FNAB)的方法收集 原发骨肉瘤和原发EOS的标本进行病理诊断比较，发现FNAB对原发骨肉瘤有 高达83％的正确诊断率；而对原发EOS则仅能得出“不典型间叶细胞”或“肉 瘤”的模糊诊断。EOS标本中的类骨间质在进行细胞学诊断中有着显著的价值， 但是类骨间质在常规切片中很难与致密的胶原相鉴别，于是Fanburg⋯1等研究 了抗骨钙素(OC)和抗骨连接素(ON)对肿瘤和类骨间质的高度敏感性和特异性 反应，以此特性可区别于胶原和软骨间质。其中OC对EOS的肿瘤细胞、类骨 间质、骨母细胞的敏感性分别为82％、72％和100％，可将9l％的肿瘤细胞 通过免疫组化染色与骨细胞鉴别。而0N则对其他类型的EOS，如纤维母细胞 型等的诊断有帮助。因此Oc和ON甚至在缺少肿瘤骨的FNAB标本中也可以通 过对间质的识别取得正确诊断“⋯。 3．EOS的治疗 以四肢EOS为例，既往治疗过分强调手术范围的扩大，将截肢术作为主要 的治疗方法。目前逐渐形成在手术基础上辅助放、化疗结合的综合治疗的原则， 在保证治疗效果的同时达到“保留肢体”的目的，提高患者的生存质量。 3．1手术治疗： 手术治疗仍然是主要手段，而术式的选择需要根据肿瘤的大小、部位以及 累及的范围确定。保肢术已成为首选，目前主要的保肢手术方式有广泛切除术 和根治术。1971年Allan和Soule报道了广泛切除术可以取得与截肢术相当 的生存率和局部复发率后，广泛切除术逐渐成为主要术式。Lee“3等对Mayo诊 疗中心1915--1988年间诊治的EOS患者情况研究发现EOS首次手术采用 塑坚查主堡主兰竺堡苎 单纯切除+术后放疗者平均生存期为6+年：广泛切除者为10．2年：根治术者 为7年。这些患者中单纯切除者有2／3出现复发和转移；广泛切除术后7例中 1例复发．3例转移；根治术后5例中没有复发，但有4例发生转移，三组疾 病别死亡率分别为67％，43％和40％。因此～般认为根治术可以减少EOS的 局部复发，但对远处转移的控制及生存率的提高并没有表现出比广泛切除术显 著的优越性。Lee“3等同样研究了复发患者的手术治疗效果，发现广泛切除术 后的再次转移率为63％，疾病别死亡率为75％；根治术后的再次转移率为75 ％，疾病别死亡率为100％。其中两例肺部转移患者在肺部结节摘除后分别生 存了5．5年和3．8年，说明复发或转移患者在可能的情况下尽量仍以手术切除 为主，且仍有一定的效果。 国内外学者一致认为只有在各种综合治疗无效时才考虑截肢术，提高保肢 率仍是今后长期努力的方向。 3．2辅助放疗： 包括EOS在内的软组织肉瘤对放疗的敏感度不高，单纯放疗难以取得满意 的疗效。近年来放疗技术的成熟使保肢手术配合辅助性放疗成为EOS治疗的发 展方向。 对于体积较大的EOS，术前给予适量放疗可使瘤体缩小，减弱肿瘤细胞活 性，减少手术操作引起的种植和转移，从而缩小手术范围，更完整地保留肢体 功能，提高切除率，减少截肢率。Suit“”对36例包括EOS在内的各种类型软 组织肉瘤进行术前放疗，2周后手术切除率达到81％，局部复发率为4％，远 处转移率为40％。术后放疗适合局部残留的微量肿瘤组织或者体积较小的肿 瘤，先行局部广泛切除术，如无远处转移，待伤口完全愈合拆线后卜2周内及 时进行。Sordill093发现术后放疗配合广泛切除的EOS患者中位生存期达到60 +月，远高于单纯广泛切除的28月及单纯放疗的26月。 对于肿瘤巨大，侵犯重要神经血管或由于解剖部位关系而无法切除干净的 肿瘤，需要提高残留处的局部照射剂量。组织闻质插入后装放疗技术在EOS等 软组织肉瘤治疗中的应用是对该种患者术后治疗的一大补充，对减少术后复发 有显著的意义。其具体方法是尽量切除原发肿瘤，并在术中按卜2cm间隔放置 塑垩奎兰堡主兰竺堕苎 塑料管，排列在可疑的肿瘤残留处，术后根据电脑程序化及优化等剂量分布用 ”2Ir进行分次后装近距离放疗，这样在照射治疗时可以减少照射时间，避免损 伤正常组织，而将射线剂量更集中于肿瘤靶区，达到彻底杀灭肿瘤的目的。 Alektiar⋯1总结202例软组织肉瘤切除术后，应用后装放疗取得了满意的效 果，5年局部控制率和生存率分别达到了84％和70％。 3．3辅助化疗： 化疗对EOS的作用国内外学者还是有争议。Cook。1等认为辅助化疗并未表 现出可提高EOS患者生存率的作用，而同时又由于化疗药物的毒性降低了患者 接受其他治疗方式的耐受性。Sordillo”3等也对化疗效果表示怀疑，但认为对 术后复发或转移的患者可作尝试性的应用，在肿瘤退缩及微转移灶的控制方面 有一定的作用。阿霉素类药物被认为是EOS化疗最有效的药物。Patel“”研究 发现以阿霉索作为一线药物联合化疗，8例EOS患者中有l例取得部分缓解 (PR)，无患者取得完全缓解(cR)，总有效率为37．5％；接受异环磷酰胺化 疗的5例患者无一取得PR，其中2例取得轻微缓解；两高剂量甲氨蝶呤组的 患者对化疗没有任何反应。Ahmad“”对27例EOS患者行以阿霉索为基础的术 前化疗后，影像学CR+PR率为19％(2例cR，3例PR)，术后的病理切片显示 病理cR率为6％；8例行以异环磷酰胺为基础的化疗，获得25％的总有效率 (1例CR，1例PR)，但同时有50％的患者出现进展；而顺铂治疗的结果获得 13％的PR率和40％的进展率。阿霉素对EOS的治疗效果与骨肉瘤阿霉素治疗 后25％一60％的病理cR率相差甚远，Ahmad“”等认为目前各项研究均表明EOS 对化疗的敏感性差，一部分患者对阿霉素同样具有相对耐药性，因此盲目的化 疗无法取得良好的预期目的。Kusuzaki“”的研究结果对阿霉素应用于EOS化疗 有一定的指导意义，研究发现肿瘤组织阿霉索结合率(％DB)与化疗后肿瘤退缩 率有着显著的相关性，通过阿霉素结合试验对％DB的测定可以了解肿瘤对阿 霉素类药物的敏感度。因此可以将％DB作为阿霉素类药物化疗敏感性的预测 指标，指导术后化疗方案的选择。异环磷酰胺作为软组织肉瘤化疗的二线药物， 常与阿霉素配伍联合化疗，对初治失败或复发转移的EOS有较好的近期效果。 动脉灌注化疗可应用于EOS进展期瘤体己累及神经血管的患者。术前进行 塑坚；苎堂婴主兰垡堕壅 动脉灌注化疗可以增加局部化疗药物的浓度，提高手术切除率、减少截肢率。 体外研究表明化疗药物在高温下作用加强，高温隔离灌注可以进一步提高动脉 灌注的有效率。顺铂、马法兰、肿瘤坏死因子(TNF)、y～干扰素(Y—IFN) 等均为目前常用的动脉灌注化疗药物。资料表明“⋯，TNF与马法兰高温动脉灌 注用于治疗软组织肉瘤，可取得38％的CR率和54％的PR率，同时将局部复 发率控制在38％，并大大减少截肢率。目前各种形式的化疗仅作为手术和放 疗的补充，其作用及在综合治疗中的地位尚需大样本临床试验得到验证。 综上所述，目前EOS的治疗仍采取保肢手术为主，辅以放、化疗结合的综 合治疗手段，一些新放疗方法和化疗药物的应用尚处于临床试验阶段，但已 经取得了相当的效果。保肢率、生存率和生存质量将成为衡量肢体EOS治疗水 平的三项依据。 塑婆杰兰堡主堂堡堡壅 参考文献： 1．SabloffB，MundenRF，MelhemAI，eta1．Extraskeletalosteosarcomaofthe pleura．AJR。2003，180(4)：972． 2．OlgyaiG，HorvathVKocsisJ，eta1．Extraskeletalosteosafcomainthe gallbladder．MagySeb，2003，56(2)：57-60， 3．CookPA，MurphyMS，InnisPC·eta1．Extraskeletalosteosarcomaofthehand： acasereport．JBoneJointSurgAm，1998，80(5)：725—729． 4，LeeJS，FetschJF，WasdhalDA，etal，Areviewof40patientswithextraskeletal osteosarcoma．Cancer，1995．76(11)：2253-2259． 5．MinamiH，WakitaN，KawanishiY，eta1．Primaryosteosarcomaofheartwith severecongestiveheartfailure．Jpn—J—Thorac·Cardiovasc—Surg，2000，48(9)：607-9． 6．AyadW，WalendzikF，FreitagP,eta1．Radiation-inducedsubmandibular 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功能的储备状况进行了评估，指导肝癌的临床诊治。 关键词：肝脏储备功能检测方法 正常肝脏具有很强的储备功能和再生能力，甚至在切除70％以上的肝组织 后肝脏的功能仍可暂时维持生命所需并通过再生逐渐恢复。但是72．卜82．3％ 的肝癌患者同时伴有肝硬化，这时肝脏储备及再生能力被严重削弱。如在术前 没有对肝癌患者肝储备功能作出正确的评估，术后就极易发生肝功能衰竭等严 重并发症。传统的Child-pugh分级虽然被广泛应用于评价肝硬化程度且简单易 行，但并不能全面地评估肝储备功能。肝癌治疗手段的进步，如介入治疗甚至 肝脏移植的开展需要寻找更精确评估肝脏储备功能的方法以提高治疗效果，减 少并发症的发生。下面简单介绍几种肝功能储备的评估指标： 1．吲哚氰绿试验(ICG)： 过去曾有学者用溴磺酞钠(BSP)试验来预测肝功能储备，但由于其局部 毒性、肠肝循环及严重的过敏反应，逐渐被吲哚氰绿(ICG)试验替代。ICG 是一种合成的三碳花青系红外感光的深蓝绿色染料。它在血液中与血清蛋白结 合，能选择性地被肝脏摄取，然后以游离形式分泌到胆汁，经肠道排泄至体外。 ICG完全由肝脏吸收及排泄，不参与肠肝循环和淋巴回流，作为一种底物与肝 内受体结合并以此方式清除。因此IcG排泄的速度取决于肝细胞的功能、肝细 胞受体数量和肝的功能血流量，测定ICG的血浓度可以反映肝脏的储备功能。 ～般正常人静注ICG20min后，有97％的ICG从血中迅速排除，连续测定血中ICG 的浓度，可得出血中ICG的浓度一时间曲线。最初曲线呈直线下降，15min后趋 于平坦，所以通常以15min滞留率作为肝储备功能的指标。指导肝癌手术切除 22 浙江大学硕士学位论文 的范围。 部分学者认为肝硬化患者肝脏手术的安全标准是ICGRl56％ 者可以行大范围的肝脏切除术，一般术后发生肝功能障碍的机会极少；>15％ 者可行肝叶切除术；>20％者最多只能行肝段的切除；如ICGRl5>30％时，患者仅 能行一些浅表的切除，否则术后肝功能储备将无法维持正常生理功能；>40％ 则为手术禁忌。Kubota。1等认为ICG试验在手术范围的选择时有帮助：当40≤ ICGRl5<50，至少需要保留7个肝段以上；30≤ICGRl5<40．保留≥7个肝段；20 ≤ICGRl5<30，保留≥6个肝段；10≤ICGRl5<20，保留≥5个肝段：ICGRl5O．4mg／kg／min仍被认为 有很高的手术风险，一般肝叶切除或肝部分切除术均要求ICGmax>1．0。同样 ICGRmax也可作为肝脏术后预后的预测标准，～般ICGmax>O．4mg／kg／min者预 后良好。 2．单乙基甘胺酰二甲苯胺(MEGX)试验： 利多卡因经肠道或血液到肝脏时>90％的药物被肝脏摄取并在肝细胞的滑 面内质网上的细胞色素P450IIIA4酶系代谢后去除一个乙基而成为单乙基甘胺 酰二甲苯胺(MEGX)。MEGX试验即将利多卡因以lmg／kg的剂量于2min内由外周静 脉缓慢静注，分别于静注的0、15、30、60min测定血清中的MEGX浓度。健康人 ffnMEGX浓度在静注利多卡因后0—15min内快速上升，15min达高峰，15—60min 内浓度维持不变。而肝病患者MEGX浓度增加较慢，大约在注射后4小时达高峰： 健康人与肝病患者最大差别的出现在利多卡因注射后15min，故常规采用静注 利多卡因15min时的MEGX值作为标准。一般正常人15min时MEGX值>150ug／L。 塑垩盔兰堡：=!：!兰堡笙苎 肝脏围手术期应用MEGX试验对肝脏储备功能进行判断有助于提高手术的 安全性。Shimanuki。1等认为在围手术期动态观察MEGX值可以在术前预防性用 药改善肝功能储备，对手术方式及范围的确定都有指导意义，并建议以MEGX ≥60ug／L作为术前肝脏储备功能良好的标准。目前MEGX试验常用于肝移植供 体的选择甚至患者肝移植先后顺序的确定。有报道MEGx<90ug／L的供肝移植 后存活率明显低于MEGx>90ug／L的供肝者。MEGX试验预测肝移植后短期预后 的敏感性和特异性分别达73％、78％，而其它肝功能试验尚无法预测。MEGX 也能预测肝移植受者排斥反应发生的频率，移植后第l天MEGX<40的受者有较高 的死亡率。Potter“1等报道移植后发生严重并发症的患者与无并发症的患者相 比血MEGX浓度下降50％左右，而移植后36hMEGX<25也预示该受肝者预后不佳。 Lebman”1等对28ff4多发伤后MOF的发生作了前瞻性研究，结果发现创伤后 第3天的MEGX值可准确预测创伤后MOF的发生，低于30ug／L者发生MOF的可能性 较大，其敏感度为89％，特异度为94％。MOF晚期常规肝功能试验也能提示肝 功能受损情况，但在出现时间上均滞后于～IEGX试验，说明MEGX试验在检测肝功 受损程度时较常规肝功能试验更为灵敏。 MEGX试验在慢性肝病的诊断方面被证明有相当的作用，并对致死性并发症 的发生有预测价值。国外报道以MEGX<54uff／L为诊断肝功能异常的标准， Huang。1研究发现MEGX试验诊断肝功能不全的敏感度为84．5％，特异度为88．5 ％，准确度为85．6％，且>30ug／L的患者短期预后明显好于<30ug／L的患 者。MEGX是唯一与组织学一致的肝功能试验，可以作为检测慢性肝炎进入肝硬 化的指标，用于早期诊断肝硬化。Forte㈨等研究认为MEGx可闻接反映肝组织 分期：30minMEGX>60ug／L提示轻一中度慢活肝，40一60ug／L为重度慢活肝或肝 硬化代偿期，<40ug／L为肝硬化。<30pg／L为肝硬化失代偿期。MEGX对肝储备 功能的评估要优于Child—Pugh评分和ICGRl5，有人建议将MEGX试验作为肝功能 储备的终极试验。 3,99mTe．GsA和单光子断层扫描技术(SPECT)在肝储备功能评估中的应用： 肝细胞表面存在asial糖蛋白受体(ASGP-R)，即肝结合蛋白(HBP)。该蛋白 能特异地识别糖蛋白非还原端地半乳糖残基，将糖蛋白摄入体内。HBPI拘数量 塑翌查兰堡主兰竺堡墨 与肝细胞功能成比例，肝硬化和肝癌患者由于肝细胞变性坏死，使其表面的 HBP数量减少，导致肝储备功能的降低。因此通过对HBP数量的测量可以反映 肝脏的储备功能。99mTc．GSA是ASGP．R的受体类似物，可以与其特异性地结 合，通过SPECT闪烁扫描测定99mTc—GSA可以间接体现HBP的数量及分布。 Yumoto“”等发现正常人HBP总量为0．74±0．03pmol：轻度肝损者为 0．43±0．042umol；中度肝损者为0．31±0．05umol；重度肝损者为0．20±0．05 umol。当术前肝HBPI钡U定>0．22umol者，肝脏切除术后预后良好；O．11u moI0．9l，1年生存率为100％；0．81≤LHLl5≤0．90者为77．8％；LHLl5≤ 0．80者仅有28．6％的1年生存率。Fujioka[131认为LHLl5和术前肝脏的容积比 (LHL—V)与剩余肝脏的再生率有关，LHL．V>0．76者术后并发症的发生率低；而 LHL．V<0．73者术后发生严重肝功能异常的机会大大增加。当清除率<0．7时生存 率高于≥O．7时。LHLl5对是否决定对肝癌患者行TACE