教学查房ICU

nullnull马鞍山市人民医院ICU病例病例病史：患者，王学楚，女，43岁。因“突发性头痛头晕伴呕吐2小时”入院。患者2小时前突发头痛头晕伴呕吐，呕吐物为胃内容物，患者家属急送我院就诊，病情进行性恶化，神志障碍加重，急查头颅CT示：脑出血并破入脑室，脑室铸型。急请脑外科会诊并积极抢救，急诊麻醉下行双侧脑室穿刺外引流术，术后转入我科。既往无高血压病史，无药物过敏史null查体：患者入我科呈中至深度昏迷，GCS:7分，T:37.5，HR：69次/分，BP:92/64mmHg，R：17次/分，SPO2:87%，双侧瞳孔等大等圆，直接2.0cm，对光反射消失，颈亢，刺痛可躲避，两肺布满湿罗音，气道内痰多，呈稀血水样，心律齐，个瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及，四肢肌力低，双侧巴氏征阳性。null辅检： 7.18：WBC:16.68109/L,N:0.9591,AST：38U/L,白蛋白：32g/L,K+:2.9mmol/L,凝血功能正常，血气PH:7.4PCO2:42mmHg,PO2:65mmHg, Lac：1.5mmol/L。 胸部CT:两下肺渗出影 头颅CT：脑出血并破入脑室null2011.7.18术前null2011.7.20术后第二天null2011.7.24术后第六天null诊治经过: 患者入院后呼吸机辅助呼吸，化痰，抑酸，控制感染，保护肺功能，脱水降颅压促醒，维持循环及水电解质稳定，营养支持，保肝等治疗，后患意识状态改善，呼之能睁眼，刺痛定位，双侧瞳孔等大正常，光反射灵敏，病理征转为阴性，肺部情况好转，循环及内环境稳定。后于7.24出现瞳孔缩小，对光反射迟钝，考虑存在再出血可能。 一 脑出血的病因与发病机制 一 脑出血的病因与发病机制 脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。 二脑出血的临床现二脑出血的临床表现表现为原发性脑损伤，脑水肿，颅内高压，脑积水，甚至脑疝。1.颅内高压表现:头痛：胀痛和撕裂样疼痛；喷射性呕吐；视神经乳头水肿；意识障碍，昏睡，昏迷，瞳孔散大光反射消失；生命体征改变：血压升高，脉搏徐缓，呼吸不规则，甚至呼吸循环停止。 2.脑疝： 小脑幕切迹疝：颅内压增高表现；瞳孔改变：先缩小对光反射迟钝，随后散大，光反射消失，患侧上眼睑下垂，眼球外斜；运动障碍：对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性，进展双侧肢体自主活动消失；意识改变；生命体征紊乱：血压，呼吸不稳定，呼吸循环衰竭，高热。 枕骨大孔疝：颅内压增高表现；生命体征紊乱出现早，null意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。 脑水肿三脑出血（颅脑损伤）并发症三脑出血（颅脑损伤）并发症1.高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。 2.躁动:突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。 3.蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强 4.外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。 null5.消化道出血：应激性溃疡。 6.尿崩症：下丘脑受损所致。 7.神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水泡音，血气示PaO2下降，PaCO2升高。 四 脑出血后继发损伤 四 脑出血后继发损伤 五脑出血诊断五脑出血诊断1.多有高血压病史 2.常于体力活动或情绪激动时发病 3.发作时常有反复呕吐，头痛，血压升高（颅内压升高） 4.病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。 5.急性期头颅CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。 6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。Glasgow评分Glasgow评分六鉴别诊断六鉴别诊断1.蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影 2.外伤颅内血肿：有明显的外伤史 3.脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT检查有助鉴别 4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合实验室检查，可以鉴别 5.引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精中毒，药物中毒，CO中毒等，各个疾病各有其明显的临床特点，易鉴别七脑出血治疗七脑出血治疗一急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环， 加强护理，防止并发症。 治疗目的 1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。 2.保护出血周围脑损伤，减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。 3.亚低温治疗；可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。 二内科治疗： 1.保持安静 2.保持气道通畅 3.高血压处理：温和降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后（2周）血压仍持续过高可系统应用降压药。 4.脱水降颅压：甘露醇null5.合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。 由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。 三外科治疗:手术宜发病后6-8小时进 低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。 1.开颅血肿清除术 2.钻孔扩大骨窗血肿清除术 3.锥孔穿刺血肿吸除术 4.立体定位血肿引流术 5.脑室引流术颅内血肿手术指征颅内血肿手术指征1.意识障碍程度逐渐加深 2.颅内压大于273mmH2O并呈进行性升高 3.有局灶性脑损害体征 4.虽无明显意识障碍或颅内高压表现，CT示血肿大幕上>40ml,幕下>10ml),或中线移位>1cm。 5.病情恶化 颞叶及硬脑膜外血肿应放宽指征。 null