预激综合征的定位诊断

１１４例预激综合征合并室上性心动过速经射频消蚀术治愈 １１４例预激综合征合并室上性心动过速经射频消蚀术治愈。回顾性分析体表心电图各导联定位特征。左侧旁路偏前及偏后者的ａＶＬ和Ｉ导的δ波依次由负向（－）变正向（＋）。左前及侧位者ａＶＬ导的δ波全部为一。Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导的δ波则在偏前者为＋，偏后者为－。心前导联全部δ波为＋。主波在Ｖ１导中９１．３％朝上，移行带在Ｖ１或其右侧导联，无１例在Ｖ２及其左侧导联。右侧旁路位者ａＶＬ和Ｉ导的δ波都是＋，Ⅱ、Ⅲ、ａＶ 回顾分析射频消融成功的365例隐匿性房室旁道患者房室折返性心动过速时的逆传P(P-)波特点，并比较V1及食管导联的RP－(和)间期，以探讨隐匿性房室旁道的定位特征。结果显示：①I、aVL导联(简称Ⅰ-L导联)显示P－波倒置的175例均为左心旁道，其中左游离壁旁道155例、左后隔旁道20例；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联(简称Ⅱ-F导联)显示P－深倒70例，其中左后隔旁道50例中有35例(70.0%)、右后隔旁道30例中有25例(83.3%)、右游离壁旁道60例中有10例(16.7%)，前两者与后者分别相比差异有显著性，P均<0.001。②在左心旁道中，间期与间期相比(166.2±17.8ms vs 118.1±19.2ms)，差异有显著性，P<0.01；在右心旁道中，右前膈、右游离壁旁道间期与分别相比(107.1±18ms vs 157.1±18ms,132.5±18.6ms vs 189.2±23.5ms),差异有显著性，P<0.01)。Ⅰ-L导联P－波倒置为左心旁道的重要表现，Ⅱ-F导联P－波深倒是后隔旁道的重要特点，两个导联上P－波均直立提示右前隔旁道，左心旁道间期短于间期；间期长于间期是右前隔和右游离壁旁道的特点。因此，分析P－波的特点和测量、间期对隐匿性旁道定位有重要价值。 显性预激综合征体表12导联心电图定位房室旁路 诊断的临床研究 田福利　范水平　杜日映　安东记　曹进英　陈亚鑫 　　典型预激综合征的显性旁路(AP)体表定位的诊断方法较多［1～3］,但是这些方法在不同程度存在着准确性及精确度不够高且诊断方法复杂的局限性。临床上采用体表心电图特征,可将AP定位到较准确的范围内,为射频消融(RFCA)提供参考。 　　资料为1989年1月至1997年12月份住院预激综合征显性AP123例患者。男性78例,女性45例,年龄8～71(39.2±13.0)岁,均无器质性心脏病,其中A型预激综合征64例,B型预激综合征69例,共计133条AP(双旁路患者5例)。手术切断15条AP,RFCA阻断118条AP。电生理检查(EPS)采用常规标准方法,心外膜标测(ECM)采用房室沟20区标测方法定位房室AP。根据X线下左前斜位30°～60°时,将二尖瓣环(M)和三尖瓣环(T)分为不同的时间刻度盘,将左、右AP细分为7部分即左前壁(LAL)、左侧壁(LL)、左后壁(LPL)、左后间隔(LPS)、右中间隔(RMS)、右前游离壁(RAFW)、右后游离壁(RPFW)。将EPS和ECM确诊AP的位点归类在上述7个区域中,通过心电图的5个特征,寻找各区域内心电图改变与AP位置的规律关系。最终形成12导联体表心电图定位AP的诊断标准。用此诊断标准在双盲对照下,用术前心电图进行AP定位,计算其定位的敏感度、特异度和准确率。术前心电图定位AP与术后EPS或ECM定位AP点位置应在1　h刻度内为正确。 结果　 ①133条AP额面QRS电轴最大范围是-89°～131°,其中LAL是22°～131°,LL是-30°～123°,LPL是-79°～104°,LPS是-89°～90°,RAFW20°～66°,RMS15°～60°,RPFW-57°～12°。由此可见相毗邻各AP之间有明显重叠现象。 ②根据Rosenbaum［4］标准对胸前V1导联QRS波变化对左右AP定位作用。左侧AP V1导联QRS波主波向上呈R1、Rs、RS波形占100%,右侧及右间隔AP呈现主波向下rS、qrs、QS波形占98%,其中4条(2%)左侧AP因预激程度不够出现rS波误判为右侧AP。 ③肢体导联的Δ波对左侧AP进一步定位作用: ​ LAL中Δ波在下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)为正性者占100%,侧壁导联(Ⅰ、aVL)96%为负性; ​ LL中下壁导联正性Δ波占99%,侧壁导联负性Δ波占99%; ​ LPL在下壁导联负性Δ波占100%,侧壁导联负性Δ波占60%,正性Δ波占30%; ​ LPS中侧壁及下壁导联均为负性Δ波。 ④胸导V2中R/S与肢导Ⅲ中R/S比值对右侧和间隔AP有定位作用。 ​ RAFW中R/S(V2)＜1占97%,R/S(Ⅲ)＞1占93%; ​ RMS中R/S(V2)＜1占86%,R/S(Ⅲ)＜1占100%; ​ RPFW中R/S(V2)＞1占96%,R/S(Ⅲ)＜1占100%。 ⑤体表ECG定位133条AP的敏感度、特异度及准确率分别为:右侧AP是92.5%、92%和92.3%;左侧AP为97%、100%和98.1%;右中间隔AP是92%、92.5%和92.3%。 讨论 ①根据V1导联QRS波形态变化首先确定左、右及间隔AP。若V1导联QRS波向上(R、Rs、RS波)即A型预激时,AP位于左侧其诊断准确率为100%;若V1导联QRS波主波向下呈rS波即B型预激时,98%确诊为右侧AP,但也不除外少数左侧AP预激程度不够所形成rS波;当V1导联呈qrs、QS波时92%位右间隔AP,8%位于右侧AP。 ②左侧AP进一步定位依靠肢导中Δ波极性变化。LAL在下壁导联中均为正性,在aVL导联中为负性,Ⅰ导联正负多变;LL在下壁导联均为正性,侧壁导联为负性;LPL在下壁导联为负性,在Ⅰ导联为负性而aVL正负多变;LPS在下壁导联中均为负性而侧壁导联为正性。③右侧及间隔AP进一步定位需V2和Ⅲ导联R/S比值变化来判定。RAFW中R/S(V2)＜1而R/S(Ⅲ)＞1;RPFW中R/S(Ⅲ)＜1而R/S(V2)＞1;RMS显示R/S(V2)＜1而R/S(Ⅲ)≤1。④额面QRS波电轴对AP定位无明确作用,仅对左右AP粗略分类有帮助,其原因是AP相毗邻之间有重叠交叉之现象。 作者单位:075000 张家口,解放军251医院心内科(田福利、范水平、安东记、曹进英、陈亚鑫);第四军医大学唐都医院心内科(杜日映) 参考文献 　［1］　Reddy GV,Schamtoth L.The localization of bypass tracts in the Wolff-Parkinson-White syndrome from the surface electrocardiogram.Am Heart J,1987,113:984-989. 　 ［2］　Lindsay BD,Crossen KJ,Gain ME,et al.Concordance of distinguishing electrocargraphic features during sinus rhythm with the location of accessory pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome.Am J Cardiol,1987,59:1093-1099. 　 ［3］　Milstein S,Sharma AD,Guirandon GM,et al.ECG criteria for the localization of the accessory pathways and electrocardiogram in midseptal,anteroseptal,posterospetal and right free wall accessory pathways.Am J Cardiol,1993,72:1274-1283. 　 ［4］　Rosenbaum FF,Heoht HH,Wilson FN,et al.The potential variation of the thorax and the esophagus anomalous atrioventricular excition(Wolff-Parkinson-White syndrome).Am Heart J,1945,29:281-326. (本文编辑:王锦泗) 预激综合征患者右侧房室旁路的心电图定位鉴别诊断 田福利　杜日映　安东记　陈亚鑫 预激综合征的体表心电图与旁路的相关关系有多篇报道。回顾分析手术治愈病例各种诊断标准的诊断准确率各有所不同，特别是右前、右中、右后间隔及右后侧壁旁路定位常不易鉴别。我们根据手术及射频消融术的结果，寻找12导联心电图对右间隔及右后侧壁旁路定位鉴别诊断标准。 　　一、资料与方法 　　资料选自1989年1月～1997年12月、全部经手术及射频消融术治愈的预激综合征患者43例。男10例，女33例，年龄14～63(32.5±12.1)岁，均无器质性心脏病。体表心电图分析项目：(1)Δ波40 ms时方向，在基线以上Δ波为正(+)，反之为负(-)；(2)QRS波群形态(rS、QS、qrs)；(3)胸前导联移行带，即QRS波群由朝下转为朝上的导联；(4)Ⅲ导联中R/S比值变化；(5)额面QRS波及Δ波电轴；(6)负性Δ波所占下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)导联的数量。 　　二、结果 　　43条旁路中右前间隔(RAS)8条、右后间隔旁路(RPS)11条、右中间隔旁路(RMS)7条、右后侧壁旁路(RPL)17条。体表心电图中对旁路定位鉴别诊断有意义的特征为：(1)额面QRS波电轴在RPL与RAS中均左偏，范围是10～-57(-23.3±27.5)°，而在RMS与RAS均为正常范围15～66(42.5±18.9)°；(2)额面Δ波电轴中RPL与RPS均左偏，范围0～-60(-32±22)°，RMS与RAS电轴均为正常范围0～60(24±17)°；(3)QRS波电轴均与Δ波额面电轴差值在RPL与RPS中范围0～20(7±7)°，而RMS中是15～30(22±6)°，RAS是0～10(3±5)°；(4)Ⅲ导联R/S比值在RPL、RPS、RAS中均<1，而RMS中≤1；(5)下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)中负性Δ波数量，在RPL中Ⅱ导占60%、Ⅲ导90%、aVF导90%；在RPS中Ⅱ、aVF分别是100%，而Ⅲ导占60%；在RMS中Ⅱ导10%、Ⅲ导20%、aVF为零；在RAS中各导联无负性Δ波；(6)V2导联R/S比值>1时RPL占40%、RPS占100%、RMS是10%、RAS是零；(7)胸前V1导联中QRS波形态变化，在RPL中rS波占82.4%、qrs波占17.6%；RPS中rS波占54.5%、QS波占27.3%、qrs波占18.2%；RMS中QS波占77.4%、qrs波占28.6%；RAS中rS波占37.5%、QS波占62.5%。根据上述鉴别诊断指标，在双盲对照下对43条旁路用体表12导联心电图重新定位，其中2条右后间隔旁路误判为右后侧壁旁路，2条右前间隔旁路误判为右后侧壁旁路，其余旁路判断正确。由体表心电图定位诊断结果与射频消融结果相对照，其诊断准确率为88.2%～100%，与Rodriguez研究相同。 　　三、讨论 1.右前、中、后间隔及右后侧壁之间鉴别诊断：(1)QRS波电轴及Δ波电轴在RAS与RMS中均正常，在RPS与RPL中均左偏；(2)QRS波与Δ波电轴差值，在RPL及RPS中均<10°，RMS>20°，RAS<5°；(3)在下壁导联中负性Δ波占2个或2个以上导联是RPL与RPS；(4)Ⅲ导联R/S比值≤1是RPL、RPS、RMS，而RAS>1；(5)胸前导联R/S>1的移行点，RPS是V2、RPL是V4、RMS是V3、RAS是V5；(6)V1导联QRS波形态，在RMS中呈QS波或qrs波，RAS呈QS或rS波，RPS呈rS波或qrs波，RPL以rS波为主。 2.右中间隔与右前间隔区别：(1)QRS波与Δ波额面电轴差值在RMS中>20°，而RAS中<5°；(2)Ⅲ导联R/S比值在RMS≤1，而RAS>1，根据本组研究结果，当旁路位于RMS的Koch三角底部时R/S<1(6/7=85.7%)，当位于头部时(仅1例，占14.5%)R/S=1，与Epstein研究结果相同。 3.右后间隔与右后侧壁旁路区别：(1)RPS在胸前导联R/S<1移行点是V2导联，在RPL是V3导联；(2)V1导联QRS波形态在RPS中以qrs波为主，而RPL是以rS波为主。 　　4.右后间隔与左后间隔旁路(LPS)区别：(1)RPS中V1导联QRS波呈典型B型预激，且P-R间期短，而LPS中V1导联QRS波呈rS时与正常V1导联形态相似，P-R间期相对延长；(2)RPS在Ⅱ导联中Δ波正负双向，而LPS中Ⅱ导Δ波全呈负向；(3)国人的左后间隔旁路少见，而右后间隔旁路常见。 以体表心电图定位预激综合征旁路的探讨 任学军　杨燕斐　陈湛 摘要　本文回顾性地分析了60例预激合并阵发性室上性心动过速射频消融成功的病例，通过分析体表标准12导联心电图，寻找通过心电图定位旁路的规律，得出结论：V1的QRS主波方向朝上提示左侧旁路，朝下提示右侧旁路；胸导移行区位于V1、V2之间要多考虑是右侧旁路；Ⅰ、avL对右侧旁路的定位无意义，avL的δ40负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔旁路；Ⅲ、avF的δ40正向提示旁路在前，负向提示旁路在后；间隔部旁路单凭心电图判断比较困难，当怀疑是间隔部旁路时，大头导管应仔细标测。 　　关键词　预激综合征　心电图　旁路定位 Locating the Accessory Pathways by the 12-Lead Electrocardiogram for Patients with Wolff-Parkinson-White Syndrome Ren Xuejun,Yang Yanfei,Chen Zhan Beijing Anzhen Hospital(10 0029) Abstract　The 12-lead electrocardio grams of 60 consecutive patients with Wolff-Park inson-White Syndrome who underwent successful radiofrequency catheter ablation were analyzed. The objective of this study was to develop a method for locating accessory pathways by examining the relation between the morphology of preexcite d 12-l ead electrocardiograms and the results from endocardiol mapping during catheter ablation.Positive QRS complexes in lead V1 indicates left side pathway,negativ e indicated right side pathway.Negative δ40 in lead Ⅰ avL indicated left anter ior and left latercal Pathway,Positive indicated left poste rior septal pathway.Positive δ40 in lead Ⅲ avF indicated anterior side of the accessory pathway,negative indicated posterior side. 　　Key words: Preexcitation syndrom;Electrocardiography;L ocation of pathway 　　预激综合征病人附加房室旁路的射频消融治疗，目前已经广泛开展。在术前根据体表心电图分析旁路的位置，有利于减少电生理及射频消融的手术时间。射频消融成功治愈房室折返性心动过速对体表心电图回顾性地分析旁路位置提供了条件。我们通过回顾性分析预激综合征射频消融成功病例的体表心电图，寻找心电图定位规律，以利手术前准备，缩短手术时间。 资料与方法 　　本研究回顾性地分析了我院1992年至1996年期间射频消融治愈的预激合并房室折返性心动过速的病人。全部描记标准12导联窦性心律的心电图，选取QRS＞0.10S及δ波最清楚者作分析，电生理检查及射频消融操作均按常规进行，旁路位置指射频消融成功的部位，按1993年哈尔滨的划区建议［1］。心电图分析项目：1.δ波40ms的方向(δ40)，不包括avR导联，之所以取前40ms是由于该时间δ波方向在各导联的差异最明显。2.QRS的极性即QRS的主波方向。3.胸前导联的移行区即QRS主波由朝下变为朝上的导联。统计学处理：卡方检验和精确概率法。 结　果 　　符合上述条件的体表心电图共有60例，其中左侧旁路39例，其中5例为左前，16例为左侧，10例为左后侧，8例为左后间隔。右侧旁路21例，其中5例为右后间隔，5例为右后，6例为右侧，5例为右前。 一、左侧旁路的体表心电图特征 　　1.ⅠavL的δ40在旁路由偏前至偏后时由负向变为正向，左前壁旁路ⅠavL的δ40方向均为负向，左侧壁旁路avLδ40负向的占88%，左后侧壁旁路的δ40正向的占50%，正负双向的占30%，负向的占20%，左后间隔旁路ⅠavL的δ40全部为正向。ⅡⅢavF的δ40正好相反，旁路从偏前至偏后由正向变为负向，左前壁旁路ⅡⅢavF的δ40均为正向，左后间隔旁路ⅢavF的δ40全部为负向。QRS的极性与δ40的符合率因导联而异，avL的符合率为90%，在左前壁及左侧壁旁路ⅡⅢavF导联的极性全部为正向，ⅢavF的极性与δ40基本符合，Ⅱ导联的符合率为70%。2.胸前导联V1的δ40呈正向及正负双向的比率分别为92%及18%，V1的QRS极性呈正向、负向、正负双向的分别为74%、10%、15%。移行区位于V1或V1右侧导联的39例中有35例占90%，只有4例位于V1、V2导联之间占10%，且这4例均为左后间隔旁路，没有1例在V2或更左侧导联的。 　　二、右侧旁路的体表心电图特征 　　1.肢体导联ⅠavL的δ40全部为正向。旁路由偏前至偏后ⅢavF的δ40从正向变为负向，Ⅱ导的δ40正负变化，右前旁路的δ40全部为正向，右后壁旁路及右后间隔旁路的δ40全部为负向，右侧壁旁路的δ40、83%朝下。QRS波的极性在ⅠavL导为正向，与δ40的符合率为100%。ⅢavF导联的QRS波的极性与δ40的符合率为81%。2.胸前导联V1的δ40呈正向、正负双向、负向分别为67%、19%、14%，V2的δ40呈正向、负向分别为86%、14%。V3～V6的δ40均为正向。QRS的极性在V1导联全部朝下，V2呈负向、正负双向、正向分别为62%、10%、28%，V3分别为14%、28%、57%。所以，右侧旁路的移行区比较分散，15例(71%)位于V2或更左侧的导联，6例(29%)位于V1、V2之间。 讨　论 　　早在1945年Rosenbaum［2］提出以V1的主波方向将预激分为2型，A型为所有胸前导联δ波方向及QRS主波方向均向上，代表左侧旁路。B型为V1V2δ波方向为负向，V3～V6的δ波方向及QRS主波方向均朝上，代表右侧旁路。这一分类方法不包括后间隔连接部位。1978年Gallagher等按照心电图QRS波最大心室预激时的δ40的方向特征，将房室瓣环分为10个不同的区域［3］。由于这一方法是建立在外科手术观察基础上的，可以产生相当多的部位的重叠，因此，此方法对内科射频消融的指导有限。因为常规心电图是心脏综合向量在体表的投影，预激的程度因人因时而异，透视下转位角度不一致，使体表心电图定位受到多方面的限制，致使各家标准的可比性不强［4～8］，鉴于以上所述，我们通过临床观察体表心电图与射频消融成功部位的关系，出以下一些心电图定位特征，对旁路有一个大致的定位，以缩短手术时间。 心电图的定位特征 1.左右旁路定位　左侧旁路V1的δ40呈正向、正负双向分别为92%、18%，右侧旁路V1的δ40呈正向、正负双向、负向分别为67%、19%、14%。因此，若以V1的δ40的方向来区分左右旁路，V1的δ40呈正向认为是左侧特异性只有33%。V1的δ40呈负向认为是右侧特异性100%。但是，以V1的主波方向来区别左右旁路，V1的主波方向朝上为左侧旁路，V1的主波方向朝下为右侧，特异性分别为100%、90%，敏感性分别为74%、100%。另外，使用胸前导联的移行区来判断左右旁路，移行区位于V1或更右侧导联提示左侧旁路的阳性预测值为100%，移行区位于V1V2之间或更左侧导联提示右侧旁路的阳性预测值为84%。移行区位于V1V2之间的共有10例，其中4例为左侧旁路，6例为右侧旁路，以此来估计左侧旁路的假阳性率60%，估计右侧旁路的假阳性率40%，两者之间比较无明显的统计差异，但至少给我们一个提示：移行区位于V1、V2之间应多考虑右侧旁路或左后间隔旁路，这在以后的工作中我们还需要继续观察。 2.前后旁路定位　ⅠavL导联的作用：因为右侧旁路全部为正向，因此，只对左侧旁路有助于区别前后，avL导联的δ40方向比较明确与QRS主波方向的符合率为90%，Ⅰ导联的δ40方向呈正负双向的有5例，方向不太明确，而且与QRS主波方向的符合率较差。avL导联的δ40为负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔旁路。左后侧旁路不容易从心电图上鉴别，需要大头导管的详细标测。ⅡⅢavF的作用：ⅢavF导联的δ40为正向，旁路在前，负向旁路在后。ⅡⅢavF的QRS主波方向在左前旁路及左侧旁路均为正向。因此，ⅢavF导联的δ40方向比QRS主波方向的鉴别作用更有意义。后侧位旁路不容易从心电图上鉴别，需要大头导管的详细标测。 3.间隔部旁路　当胸导联移行区位于V1、V2之间时，要想到左后间隔的可能。因病例有限，本文没有涉及中间隔旁路。当怀疑为间隔部旁路时，大头导管应仔细标侧选择理想的靶点进行消融，这时根据体表心电图定位旁路很困难。 　　通过以上分析我们得出以下结论：V1的QRS主波方向朝上提示左侧旁路，朝下提示右侧旁路；胸导移行区位于V1、V2之间要多考虑是右侧旁路；IavL对右侧旁路的定位无意义，avL的δ40负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔旁路；ⅢavF的δ40正向提示旁路在前，负向提示旁路在后；间隔部旁路单凭心电图判断比较困难，当怀疑是间隔部旁路时，大头导管应仔细标测。 作者单位：北京安贞医院(100029)心内科 参考文献 1　中华心血管病杂志编辑委员会.全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会纪要附件关于导管射频消融术的疗效判断与旁路定位标准推荐.中华心血管病杂志，1993，21：195. 2　Rosenbaum FF,Hecht HH,Wilson FN,et al.The potential variations of the thorax and the esophagus in anomalous atrioventricular excitation.Am Heart J,194 5,29:281. 3　Gallagher JJ,Pritchett EL,Sealy WC,et al.Preexcitation syndromes.Prog Cardiovasc Dis,1978,20:285. 4　Yuan S,Iwa T,Tsubota M,et al,Comparative study of eight sets of ECG cr iteria for the localization of the accessory pathway in Wolff-Parkinson-White syndrom J Electrocardiology,1992,25:203. 5　Milstein S,Sharma AD,Guiraudon GM,et al.An algorithm for the electroca r diographic localization of accessory pathways in the Wolff-Parkinson-White s yndrome,PACE,1987,10(3Ptl):555. 6　Lindsay BD,Crossen KJ,Cain ME,Concordance of distinguishing electroca rdiographic features during sinus rhythm with the location of accessory pathways in the Wolff-Parkinson-White syndrome,Am J Cardiol,1987,59:1093. 7　Reddy GV,Schamroth L.The localization of bypass tracts in the Wolff-P arkinson-White syndrome from the surface electrocardiogram.Am Heart J,1987,113: 984. 8　Willems JL,Robles de Medina EO,Bernard R,et al,Criteria for intraventr icular conduction disturbances and pre-excitation.J Am Coll Cardiol,1985,5:1261. 目的 探讨体表心电图对预激综合征患者旁路定位的价值及定位程序.方法 对预激综合征合并阵发性室上速而入院行射频消融术的47例患者进行回顾性分析,分析术前V1导联QRS特征及相关导联预激波极性等参数,对照腔内电生理检查结果,观察心电图定位的敏感性和特异性.结果 ①V1导联R/S＞1者提示左侧旁路,其敏感性和特异性分别为88.9%、94.7%.V1导联R/S＜1者提示右侧旁路,其敏感性和特异性分别为95%、90.5%.②δaVF极性对左右旁路前后位置的定位均有意义.③δI极性对左侧旁路的定位有参考价值,各组间有显著差异性(p＜0.01);对右侧旁路无统计学意义(p＞0.05).④胸导联R/S移行区在V1、V2间对判定间隔部旁路有意义.结论 体表心电图旁路定位可靠,具有较好的准确性及实用价值.