手足口病

HFMD概述 HFMD概述 病原微生物：肠道病毒（主要为CoxA16、EV71）。其他如柯萨奇病毒A组4型、7型、9型、1O型、19型，B组1型、2型和5型，EV-1、EV-7和EV71等。 发病人群：多发于学龄前儿童，尤其实3岁以下者。 多发时间：4—9月份。 传播途径：病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径。人是唯一传染源。 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 发病特点：急性起病。重症者进展快、病死率高。 主要现：手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹及溃疡。皮疹特征：为椭圆形或圆形的斑丘疹或疱疹，皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔黏膜呈疱疹或小溃疡。 重症及并发症：病毒侵犯其他器官，多由EV71感染引起，如： 心——病毒性心肌炎，进而出现循环障碍。 脑——脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎等，进而出现肺水肿。 重症致死原因多为脑干脑炎、神经源性肺水肿（NPE）。 发病机制 目前认为,HFMD与病毒的基因型无关。EV71感染造成机体损害,是细胞免疫反应而非体液免疫反应。研究显示,合并肺水肿的HFMD患儿中,反映细胞免疫反应的细胞因子辅助T淋巴细胞、干扰素、,IL-1,IL-6和TNF-α等,明显低于无肺水肿的HFMD患儿。淋巴细胞的增殖少,而体液免疫中的中和抗体,临床表现为轻型HFMD与重型HFMD间比较,差异无显著意义。细胞免疫功能低下,可延迟病毒清除,导致病毒扩散,造成持续炎症反应,最后导致肺水肿。在细胞免疫发育尚不成熟的HFMD患儿中,若自身细胞免疫弱于体液免疫,感染EV71后有进展为重症HFMD的倾向。 另有学者提出神经元破坏假说,在死亡HFMD患者的神经元中分离出EV71及其抗原,提示肺水肿继发于脑干某些调控结构的神经元病变。也有学者认为EV71感染者在出现口腔溃疡、疱疹或疱疹样咽峡炎等表现后，产生病毒血症或病毒直接入侵中枢神经系统导致中枢神经系统受累，主要累及脑干，出现脑干脑炎的表现。由于脑干损害或全身性炎症反应的产生，促使患者产生肺水肿，继而出现心肺功能衰竭。尸检病理结果显示脑组织显示出充血、水肿、血管周围及脑膜周围淋巴细胞浸润。脑干组织显示神经元退行性变和坏死，伴有炎性细胞浸润。 肺水肿可由于多种因素导致：①肺毛细血管静水压升高；②细胞因子或肺毛细血管静水压升高导致内皮细胞通透性升高；③微血管栓塞。文献报道对EV71感染伴发肺水肿的患儿进行超声心动图发现心功能正常且肺毛细血管静水压正常，因此研究者认为肺水肿的产生主要由肺血管通透性增加导致，可能的原因是脑干损失或系统的炎症反应引起炎性细胞因子过量产生所致。有研究发现出现肺水肿的EV71感染患儿血IL—l0、IL一13及干扰素显著升高。 诊断 （一）临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 （二）确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 （三）临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。 鉴别诊断 （一）其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史，留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。 （三）脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 （四）肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 （五）暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 并发症 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，可出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、病毒性心肌炎等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1.神经系统：如急性弛缓性麻痹、无菌性脑膜炎、脑炎等。表现多样，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统：多为神经源性肺水肿。心力衰竭是可合并相应的肺循环瘀血的表现和体征。 神经源性肺水肿（NPE）临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，类似于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。但在早期仅表现为心率增快、血压升高、呼吸急促等非特异性临床表现；胸部x线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊，使得早期诊断较为困难；待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿哕音、咳粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸部X线检查双肺大片浸润影时，虽易于明确诊断，但已属晚期，救治成功率很低。症状为起病第1～3天内突然发生心动过速、呼吸浅促、呼吸困难或节律改变（提示累计呼吸中枢），口唇紫绀和休克，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。胸部X线平片显示双侧对称性非心源性肺水肿。 3.循环系统：主要为病毒性心肌炎。可出现休克、肺水肿及肺出血。面色苍灰、皮肤大理石样花纹、四肢发凉，指（趾）发绀口，唇发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。心率超过200次/min，提示病情危重。出现室上性心动过速者心率可超过240～260次/min，此时患儿多出现肺出血、心功能不全，多短时间内死亡。心率减慢、血压升高提示颅内高压。心率减慢、心音低钝、脉搏浅弱或消失，提示患儿濒死。出现休克时可见血乳酸升高、血剩余碱（BE）降低，中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（SCVO2）。 重症病例危险因素 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例 （1）持续高热不退。 （2）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 （3）呼吸、心率增快。 （4）出冷汗、末梢循环不良。 （5）高血压。 （6）外周血白细胞计数明显增高。 （7）高血糖。 病死率 全国2009年初至2009年4月7日累计报告手足口病115618例，死亡50例。病死率0.43‰。2009年手足口病发病、死亡人数均居丙类传染病首位。 安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（ EV71感染率〉90% ）中重症165例，重症率为2.56%。 北京市：9500例手足口病病例（ EV71感染率约45%）中重症43例，重症率为0.45%。 西医治疗 目前缺乏特异性抗EV71病毒药物，仅能用非特异性的抗病毒药物，如用利巴韦林，每日10mg/kg静脉滴注，也有用利巴韦林气雾剂，每喷剂量0.5mg。 （一）普通病例。绝大多数轻症患儿为自限性疾病。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 （二）重症病例。 重在对重症病例的早期识别、干预和脏器功能支持。如果发现患儿在神经系统受累后出现血压、心率波动,呼吸改变,肺部X线见到渗出影,或者肺部出现干湿性啰音,必须尽早气管插管,呼吸机正压通气,防止进展到严重肺水肿、甚至肺出血的阶段。 1.神经系统受累治疗。 （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d，短时间内撤停。 （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （5）严密观察病情变化，密切监护。 2．呼吸、循环衰竭治疗。 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 东莨菪碱 用于皮温低、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长患儿，剂量为每次0.01～0.10mg/kg，常用每次0.03mg/kg。根据病情，每10～30min重复应用，随着末梢循环的改善，延长给药间隔时间直至停用。 米力农 心功能不良者给予，剂量为0.5μg/（kg·min）维持。 多巴胺 考虑重症时机体处于应激状态，交感神经兴奋，血中儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素等）含量显著增高，因此，一般不予多巴胺。通常只应用于心功能不全、血压低的患儿。剂量为5～10μg/（kg·min）深静脉给予。具体治疗时根据患儿心率、单位时间尿量、有创动脉压、中心静脉压（CVP）、血气分析、血乳酸、SCVO2等指标来调整治疗 呋塞米 脑水肿严重，如出现脑疝，与20%甘露醇、3%NaCl、20%人体白蛋白交替使用。 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。心肺复苏期间及之后、抗休克治疗过程中，如无特殊情况避免给予含糖液体，绝大多数情况下需要给予胰岛素治疗。血糖持续≥15mmol/L者，静脉给予普通胰岛素，剂量由0.1U/（kg·h）始，但此类患儿胰岛素治疗时血糖可能快速下降，因此需严密监测。如血糖＜15mmol/L，可限制给予含糖液体。 （9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 （10）继发感染时给予抗生素治疗。 中医治疗 1.普通病例：肺脾湿热证 发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 治法：清热解毒，化湿透邪 基本方药： 甘露消毒丹加减 连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。 加减： （1）便秘加大黄； （2）咽喉肿痛加元参、板蓝根； 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 2.普通病例：湿热郁蒸证 高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 治法：清气凉营、解毒化湿 基本方药： 清瘟败毒饮加减 连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。 3.重型病例：毒热动风证 高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 治法：解毒清热、熄风定惊 基本方药：羚羊钩藤汤加减 羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。 4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证 壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 治法：回阳救逆 基本方药：参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。 中成药：参麦注射液、参附注射液等 5.恢复期：气阴不足 余邪未尽 低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 治法：益气养阴，化湿通络 基本方药：生脉散加味 人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。 针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。 6.外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散、梅花点舌丸等，1日2—3次。 7.中成药 双黄连注射剂 外用治疗疱疹或溃疡疗效明显。 穿琥宁注射液 穿琥宁注射液8ms／(kg·d)，加入5％葡萄糖注射液中，每日1次静脉滴注，疗程5d，酌情使用抗生素及退热药治疗手足口病并发症少，减轻了患儿痛苦，减少了继发感染的机会，未见明显不良反应。 炎琥宁注射液 炎琥宁注射液4—8mg／(kg·d)，加入5％葡萄糖注射液50～100mL中，每日1次静脉滴注，疗程5d，并给予相应的对症处理，酌情使用抗生素及退热药治疗。总有效率92．3％。无明显毒副作用，是理想的抗病毒药物。 痰热清注射液 痰热清注射液0．5mL／(kg·d)，加入5％葡萄糖注射液中静脉滴注，辅以维生素C或B族维生素口服，根据情况纠正水、电解质紊乱。具有明显退热和消退皮疹效果，尚未发现明显毒副作用。 也有临床报道予痰热清注射液l0—20ml加温至37℃，保留灌肠30min，每天2次，效果可靠。 预防 目前无可靠疫苗。 一般预防：饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；看护人接触儿童前，替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手并妥善处理污物；婴幼儿使用的奶瓶奶嘴使用前后应充分清洗；本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被。 用由藿香、佩兰、苍术、艾叶、肉桂、山萘等中药组成的中药香囊，对小儿手足口病具有一定的预防作用，但其作用机制尚不明确。