眩晕诊断流程与治疗原则

null眩晕的诊断流程与治疗原则 眩晕的诊断流程与治疗原则 背景与意义背景与意义7.8%的普通人群中有过眩晕 我国的研究：10岁以上眩晕患病率为4.1% 老年人群中高发。 女:男= 1.5:1 头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。头晕的症状分类头晕的症状分类null眩晕的主要病因眩晕的主要病因前庭周围性病因占 44% ~ 70% 前庭中枢性占 7~11%，发病率为周围性的1/4~1/5 精神心理性占 9~20% 诊断不明 13~15% null神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436null5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 20052008年301眩晕门诊各种疾病的分布2008年301眩晕门诊各种疾病的分布详细的病史询问的八个主要问详细的病史询问的八个主要问题 眩晕、头晕 单发、复发 持续时间 位置性、变位性眩晕 振动幻视 平衡障碍 眩晕与听功能 眩晕与头痛 眩晕发作的特点眩晕发作的特点 眩晕类型 旋转性/姿势不稳 眩晕的持续时间 激发/加重因素 相关的症状 听力、头痛、非前庭体征BPPV、前庭阵发症-数秒～数分 梅尼埃病-20分～数小时 前庭神经炎-数天～数周 脑干或小脑缺血-数分～数小时前庭神经炎-无 双侧前庭功能低下-行走 BPPV-头位 外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声前庭功能低下的三种基本形式前庭功能低下的三种基本形式 双侧前庭功能丧失 一侧前庭功能低下 前庭系统阵发性刺激 半规管和耳石器功能检查半规管和耳石器功能检查null水平半规管功能检查水平半规管功能检查 冷热试验 旋转试验 甩头试验 摇头眼震检查 动态视敏度检查前庭双温试验的原理前庭双温试验的原理null前庭双温试验的评价前庭双温试验的评价 前庭双温试验（冷热试验） 为什么选择冷热试验？ 冷热试验的局限性 非前庭的生理刺激 非一侧前庭功能的绝对值 0.003Hz的低频刺激 转椅检查 转椅检查 旋转时记录眼震电图或视频-眼震图 转椅检查的目的是确定前庭-眼反射的增益 与冷热试验不同 转椅检查同时刺激双侧迷路 转椅检查评价双侧前庭病变一侧半规管脉冲检查（甩头试验）一侧半规管脉冲检查（甩头试验） 一种简单、快速的生理检查 如果采用视频记录敏感性增加 应用视频记录可以得到客观的结果 在视频记录后可以进行定量分析null转椅检查 转椅检查 为什么选择转椅检查？双侧前庭病变 连续观察病情变化 儿童 冷热试验不能或不能分析动态视敏度检查 (dynamic visual acuity test) 动态视敏度检查 (dynamic visual acuity test) 动态视敏度的下降前庭眼动反射的下降。 向左动头时DVA的下降提示左侧前庭功能下降， 反之提示右侧前庭功能下降。 双侧都下降提示双侧前庭功能低下。耳石器功能检查耳石器功能检查 前庭诱发的肌源性电位 主观视觉检查 null　 前庭诱发肌源性电位( vestibular evoked myogenic potentials ,VEMP) ,是指用高强声 刺激球囊并在紧张的胸锁乳突肌(SCM)上记录 肌源性电位来反映前庭颈反射通路完整性的一 种客观、无创的电生理检查。对前庭系统及其 相关疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值。前庭诱发的肌源性电位nullnullnullVEMP的命名及功能意义VEMP的命名及功能意义VEMP各波依次命名为p13、n23、 n34和p44 n34-p44的振幅低于p13-n23 p13-n23与前庭传入的完整性有关 n34-p44可能与耳蜗功能有关 VEMP异常的判断VEMP异常的判断VEMP异常可表现为下列方式： 振幅异常 阈值 潜伏期异常 耳间潜伏期异常null振幅异常的判断VEMP异常的判断VEMP异常的判断-阈值VEMP异常的判断-阈值null                    VEMP潜伏期异常的判断nullp13、n23耳间潜伏期差异常的判断VEMP异常的判断小脑-脑桥脚占位病变小脑-脑桥脚占位病变病例1 男，65岁。发现右 耳听力下降3月。右面部 麻木感2月。右耳胀、无 眩晕、无平衡障碍。 ABRⅠ-Ⅴ间期为6.12ms。 Caloric示右功能低下。 MRI 示右1.8 x 2.2cm。前庭神经炎前庭神经炎 男，23岁。发作性自身不稳，视物旋转伴 恶心3月。共发作6~7次。左侧前庭功能 低 下。VEMP：左侧前庭下神经 功 能低。 ABR、纯音测听正常。MRI正常。x梅尼埃病梅尼埃病例1.女，47岁。2001-8出现左耳鸣、眩晕、呕 吐，眩晕时听力下降。右耳无耳鸣。眩晕前 耳鸣加重，晕时听力下降明显眩晕持续1/2~ 10余小时。发作频率增加。听力逐渐下降。 Caloric 双侧前庭功能障碍。VEMP双侧潜伏期 延长，左侧低振幅。迟发性膜迷路积水迟发性膜迷路积水例1. 女，27岁。右左耳自幼无听力。可能是链霉素药物聋。患者2002-11月开始出现眩晕、1~2小时。2003-10月加重，持续2小时。2004-3月加重，发作频繁。持续时间延长，6~7小时。VEMP对迟发性膜迷路积水的独特作用VEMP对迟发性膜迷路积水的独特作用 可以进行快速的筛选试验 VEMP异常表现：振幅降低或消失 p13波潜伏期延长 可进行诊断性定侧 确定有无残留功能 对于突聋和重度或全聋患者有必要行前庭 功能检查，确定有否发生迟发积水的可能Tullio’s 现象-梅尼埃病Tullio’s 现象-梅尼埃病男。45岁。右耳听力下降3年，左耳听力下降1月。甘油试验双侧均改善10dB。前庭功能双侧水平半规管功能低下。VEMP示球囊声敏感。ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧTullio’s 现象-梅尼埃病Tullio’s 现象-梅尼埃病60dB左耳右耳 左耳阈值为40dB；右耳阈值为30dB上半规管裂综合征上半规管裂综合征上半规管裂综合征(SCDS) ,是一种由于上半规管弓状隆起存在骨裂，经强声刺激和/或中耳压力及颅内压改变时引起内淋巴流动，诱发眩晕、振动幻视、眼震及平衡失调等前庭症状和体征的综合征。 1998年，美国Hopkins大学医学院Minor教授首次报道。 诊断要点：病史、典型的症状和体征冠状位颞骨薄层CT可发现一侧或双侧上半规管骨质缺损null上半规管裂综合征上半规管裂综合征SUMMARYSUMMARYVEMP和冷热试验反映2 个不同的前庭器官的功能 VEMP和冷热试验都有确定病变侧别的作用 VEMP可补充常规前庭功能检查的不足，可以提供球囊-前庭下神经功能的诊断信息。是眩晕相关疾病鉴别诊断的重要依据。 感音神经性聋不影响VEMP的引出 VEMP 受SCM的肌张力水平、刺激强度以及年龄等诸多因素的影响 主观垂直视觉偏斜的测量 主观垂直视觉偏斜的测量 反应椭圆囊功能 外周病变向患侧偏斜。 中枢前庭病变: 前庭核的低位脑干病变与外周前庭病变相似 偏向患侧 间质核的上位脑干病变可能偏向健侧null眩晕诊断的构建眩晕诊断的构建病史：症状的判断，得出初步的方向性诊断 前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性 其他检查： 听力学相关评价 其他可用于病因等判断的检查前庭疾病的治疗原则前庭疾病的治疗原则 疾病与症状的药物治疗 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 终末器官或前庭神经病变 观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活 前庭康复治疗 甲磺酸倍他司汀临床应用甲磺酸倍他司汀临床应用 眩晕的常见疾病 良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 后循环缺血（PCI） 偏头痛性眩晕（ MV）和青少年良性眩晕 前庭神经炎和梅尼埃病 BPPV、PCI、MV和青少年良性眩晕与内耳低灌注有关甲磺酸倍他司汀临床应用甲磺酸倍他司汀对良性阵发性位置性眩晕、后循环缺血、偏头痛性眩晕和青少年良性眩晕等与内耳低灌注有关的眩晕有较好的治疗作用，并有量效关系，12mg，3/日疗效优于6mg，3/日治疗方案。　甲磺酸倍他司汀临床应用BPPV的治疗BPPV的治疗 明确诊断 原发与继发 前半规管BPPV诊断的特殊性 治疗之后干预 并发症后与上半规管BPPV的诊断后与上半规管BPPV的诊断Dix-Hallpike检查nullDix-Hallpike manoeuvre (right ear)nullDix-Hallpike manoeuvre (right ear)null水平半规管BPPV的诊断 水平滚转检查（Roll test）水平半规管BPPV的诊断 水平滚转检查（Roll test）nullBarbecue manoeuvre for H-BPPV (right ear)-GEOnullParticle repositioning manoeuvre for H-BPPV (right ear)-AGEO1. 复位后姿势限制1. 复位后姿势限制在体位治疗的开始，一般要求患者在耳石复位后24小时要高枕睡眠，后来对比研究发现体位限制缺乏依据。 在Epley的早期工作中，乳突振动和头动与姿势限制是作为常规的，目的是防止散落的结石再次回到半规管。 建议包括48小时坐位睡眠、头抬高45度；耳石复位后7天内高头位睡眠；佩戴颈围以限制头动。 目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由体位即可。2. 耳石复位的并发症2. 耳石复位的并发症 呕吐 嵴帽结石转为管结石null 耳石异常移位 3. BPPV预后3. BPPV预后原发性与继发性BPPV是判断预后重要的指标。原发性BPPV没有目前可以确定的病因，这类患者预后好，复发机会相对少。 继发于内耳病变的BPPV复发机会较多，可能需要多次耳石复位治疗，或者虽然一次治愈，但复发几率较高。应告知患者复发的可能性。什么是前庭康复（VRT）？什么是前庭康复（VRT）？ 前庭康复是一种专门为各种平衡疾病相关的缺陷设计的、促进功能习服和代偿的物理治疗。 VRT可以改善单侧或双侧外周前庭病变以及中枢平衡疾病的主观症状和功能障碍。null Cawthorne-Cooksey 练习  1.    在床上或坐位 ⑴眼动,先慢后快 ①先上, 后下 ②左,右运动 ③注视1ft~3ft远的手指 ⑵头动,先慢后快, 然后闭眼 ①前屈, 后伸 ②左右转头 2. 坐位 ⑴眼动与头动 ⑵耸肩与转肩 ⑶前屈拾物3. 站立 ⑴眼动, 头动, 肩部运动同前 ⑵开眼与闭眼,从坐位到站位 ⑶手间传球(在眼水平以上) ⑷膝以下手间传球 ⑸从坐位到站位, 同时转身 4. 活动(室内) ⑴绕一人进行投接球练习 ⑵走过房间, 开眼与闭眼 ⑶上下坡, 开眼与闭眼 ⑷上下台阶, 开眼与闭眼 ⑸进行下蹲和牵张练习前庭代偿生理机制前庭代偿生理机制静态代偿：头静止时，无眩晕和眼震。 动态代偿：头动时产生适当的代偿性 眼动。 那些情况需要前庭康复？ 那些情况需要前庭康复？ 代偿不完全 适应性策略不良 失代偿null VOR / VSR的适应 习服 感觉替代策略 颈-眼反射 扫视 平稳跟踪 限制头或身体的运动（不良策略）动态代偿的机制null平 衡 三 联平衡三联前庭康复技术前庭康复技术 适应练习：改善前庭-眼反射增益 习服练习：异性刺激重复性暴露的反应 替代练习：凝视稳定及姿势与步态控制 平衡练习 ：改善静态和动态姿势控制功能 步态练习 ：改善行走能力 前庭康复训练 – 适应训练前庭康复训练计划 – 适应训练注视练习 前庭刺激练习（x 1 和 x 2 ） 训练的设计： 坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前25cm， 转头 时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰。逐渐增加 转头速度。 重复15~20次。每日重复2~3次。前庭康复训练计划–平衡与步态训练前庭康复训练计划–平衡与步态训练 目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略 训练的设计： 每天重复3次，逐渐增加难度 静态练习 动态练习 练习应用踝关节、髋关节和侧步策略 null前庭康复训练计划–感觉替代训练前庭康复训练计划–感觉替代训练 目标：COR 和其它视觉机制维持凝视稳定 训练的设计： 1 颈部刺激练习（同x 1 ） 2 视觉刺激练习 （1） 眼动或头动跟随视靶 （2）想象视靶 null前庭康复患者选择 前庭康复患者选择标准 前庭康复作为主要治疗 前庭康复作为尝试性治疗 前庭康复可能无效