全髋关节置换术论文

诊断。①足月儿高胆红素血症尚可分轻度(221 ～ 256． 5μmol /L) ，中度(256． 6 ～ 307． 8μmol /L)及重度(＞ 307． 8μmol /L)。②新生儿的黄疸现减轻或 者消退之后再次发病。③新生儿的结合胆红素大于 34． 2μmol /L。④新生儿 在分娩之后 24h中，新生儿的胆红素值大于新生儿的体重 × 17． 08。⑤新生 儿黄疸发生的时间为早产儿要大于 4 周左右，足月新生儿要大于 2 周左右。 ⑥新生儿的胆红素每天都在升高，每天升高大于等于 85． 5μmol /L。⑦新生 儿的脐带血在分娩之后的 24 小时、48 小时、72 小时或之后时间的胆红素数 值，足月的新生儿分别为 ＞ 51μmol /L、＞ 103μmol /L、＞ 154μmol /L 及 ＞ 221μmol /L。 1． 2 一般资料:48 例高胆红素血症患儿，男 24 例(50． 0%) ，女 24 例 (50． 0%) ，足月儿 36 例(75． 0%) ，早产儿 9 例(18． 7%) ，过期产儿 3 例 (6. 3%)。发病日龄:＜ 7 天 42 例(87． 5%) ，＞ 7 天 6 例(12． 5%)。入院时 体重:＜ 2． 5kg12 例(25． 0%) ，＞ 2． 5kg36 例(75． 0%) ，其中有异常分娩史者 20 例(41． 7%)。 1． 3 发生疾病的原因:新生儿发生疾病的原因为 17 例(35． 4%)患者 为围产因素引起，其中 1 例患者为窒息并新生儿缺血缺氧性脑病引起，4 例 患者因胎盘早剥及前置胎盘引起，4 例患者为产妇妊高征引起，8 例患者因 难产及产伤引起的。16 例(33． 3%)患者发生了感染，其中 8 例患者为肺炎， 5 例患者为脐炎。新生儿败血症 1 例，皮肤感染 2 例。新生儿溶血症 3 例 (6． 3%) ，包括 ABO溶血 2 例，发生高胆红素脑病 1 例。Rh 溶血 1 例，发生 胆红素脑病 1 例。母乳性黄疸 3 例(6． 3%) ，颅内出血 3 例(6． 3%)。发病 日龄 ＞ 7 天病因分别为母乳性黄疸 2 例(4． 1%) ，感染 4 例(8． 3%)。 1． 4 治疗: 1． 4． 1 原发病的治疗:根据原发病给予常规治疗，重视孕期保健，积极 治疗妊高征，及时处理前置胎盘及胎盘早剥，做好产前检查及产程监测，减 少难产及产伤，对新生儿发生的窒息和缺氧进行及时的治疗，避免新生儿发 生严重并发症。 1． 4． 2 对新生儿使用蓝光进行治疗:所有患者都使用蓝光进行治疗， 应用篮光治疗的时间平均为(30． 7 ± 7． 1)h。 1． 4． 3 中西医结合对新生儿进行治疗:给予患者 5mg /(kg·d)苯巴比 妥口服治疗，如有溶血情况发生的新生儿可给予新生儿 0． 3 ～ 0． 5mg /(kg· d)地塞米松及静脉注射免疫球蛋白。中成药茵栀黄颗粒口服。 1． 4． 4 血气结果:应用 5%小苏打 1 ～ 2ml /(kg·d)。一般给药 2 ～ 3 天，使血 pH维持在 7． 35 ～ 7． 45。 1． 4． 5 其他:病因及对症治疗。 1． 5 转归:治愈 42 例，87． 5%;好转 4 例，8． 3%;放弃 1 例，2． 1%(因为 发育畸形) ;死亡 1 例，2． 1%(因颅内出血)。 2．临床分析与结果 分析 48 例高胆红素血症的病因，围产期因素与感染因素是引起新生儿 高胆红素血症的两大主要原因，而在这两大病因所致高胆红素血症患儿中， 多数来自农村，共 24 例，占 50． 0%，父母文化程度较低，卫生情况不好等。 此疾病的治疗效果和疾病程度、疾病种类、时间、胆红素峰值、日龄、孕周等 都有很大的关系。本组新生儿中有 3 例新生儿出现高胆红素脑病，入院检 查时已经出现了惊厥的表现，经治疗死亡 1 例，1 例放弃治疗，1 例有后遗症。 3．讨论 新生儿高胆红素血症是由于胆红素生成过多，肝脏结合胆红素功能低 下以及胆汁排泄障碍所致，是新生儿期最常见疾病。胆红素对神经系统具 有毒性作用，严重者可发生胆红素脑病(又称为核黄疸) ，由于胆红素进入中 枢神经系统不仅取决于血清未结合胆红素的浓度，更重要的是取决于血 － 脑屏障的完整性。即使相对安全的血清胆红素水平也可造成大脑的轻微损 害，多表现为远期听力损害及神经系统异常。因此对新生儿高胆红素血症， 做到早发现、早诊断、早干预、早治疗具有十分重要的意义。 如果要想降低此疾病的发生几率，应在预防方面抓起，加强对孕产妇的 检查及保健，让患者不要在家进行生产，应到医院进行分娩，做好对产妇各 个产程的监护工作。及时发现和处理胎儿宫内窘迫，大力推行新法复苏，提 高产科质量，减少早产、难产及窒息，避免产程中感染，向保健人员宣传高胆 红素血症的危害，传授识别及处理高胆红素血症的相关知识，向患儿父母及 家人传授新生儿护理常识，例如脐部护理、皮肤护理、生理性黄疸与病理性 黄疸的鉴别诊断等知识。已经患病的新生儿应对其进行密切的观察，出现 问及时处理，还应积极治疗新生儿的原发性疾病，给予新生儿进行综合的 常规治疗，这是减少此病发生几率和避免新生儿出现伤残的关键之所在。 也是提高我国人口素质的重要保障和措施。 人工全髋关节置换术后早期脱位的原因分析及其防治对策 邓 勇 湖南省洞口县人民医院外二科，湖南 洞口 422300 【摘要】目的:探讨人工全髋关节置换术后早期脱位的原因及其防治措施。:对 2000 年 2 月 ～ 2010 年 4 月间在我院行 112 例人工全髋关节置换术 的患者，有 6 例患者发生了早期脱位的表现，对此 6 例患者的病例资料进行回顾性分析总结。结果:本组共有 6 例发生髋关节早期脱位，发生率 5． 36%(6 / 112 髋)。脱位多发生在术后 1 ～ 6 周。X线检查显示:髋周软组织不平衡 4 例，髋臼位置不良 2 例。6 例患者中采用闭合复位 4 例，手术治疗 2 例。经 1 ～ 3 年随访，均未再发生脱位。结论:此手术早期脱位发生的原因为各种因素致使的，外展肌力乏力、软组织张力低、髋臼位置不良为其发生的主要原因。 【关键词】对策;原因;脱位;全髋关节置换术 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2011． 06． 096 文章编号:1006 － 1959(2011)－ 06 － 2327 － 02 全髋关节置换术(THA)在手术之后发生的后髋关节脱位是其的常见并 发症，其一般在手术之后 3 个月中发生此并发症。文献报道其发生率为 1% ～10%不等［1］。为了探讨全髋关节置换术后早期脱位的原因，总结防治经 验，本文对 2000 年 2 月 ～ 2010 年 4 月间在我院行 112 例人工全髋关节置换 术的患者，有 6 例患者发生了早期脱位的表现，对此 6 例患者的病例资料进 行回顾性分析总结，现报道如下: 1．临床资料 1． 1 一般资料:本组人工全髋关节置换术后脱位患者共 6 例，其中男 3 例，女 3 例，年龄 37 ～ 73 岁，平均年龄 60． 8 岁。1 例患者为前脱位，5 例患者 为后脱位。1 例患者为先天性髋臼发育不良，2 例患者为股骨头缺血性坏 死，2 例患者为股骨颈骨折，THA术后假体松动 1 例。手术入路:后外侧切口 5 例，前侧切口 1 例。脱位原因:2 例由于术后搬动不慎所致，2 例由于假体 位置不正确，1 例由于功能锻炼失误引起(活动时髋关节屈曲内翻、内旋) ，1 例由于术前合并脑血管病后遗症，下肢外展肌无力。脱位时间:术后 48h 之 内脱位 3 例，48h ～ 2 周脱位 2 例，2 周之后 1 例。 1． 2 研究方法:①侧方外展试验:通过侧方外展试验检查髋关节外展 肌力。6 例中阳性 4 例，其中 1 例合并内收肌张力过大，阴性 2 例。②对患 者进行 x线检查显示髋臼的开口表现为椭圆形，对患者进行轴线的测量，正 常角度为 40° ± 10°、15° ± 10°。所有患者检查结果显示，外展角过大，大于 60 度的患者 1 例患者，前倾角过小，小于 11 度的 1 例患者，髋臼假体位置不 良的有 2 例患者。 1． 3 治疗方法:本组 4 例在麻醉下行手法复位，获得成功;2 例行手术 治疗，其中 1 例调整髋臼的前倾角，1 例调整髋臼的外展角。6 例患者复位成 功后均行患肢外展中立位皮肤牵引 4 ～ 6 周。 2．结果 本组 112 例人工全髋关节置换术患者共有 6 例发生髋关节早期脱位，发 生率 5． 36%(6 /112 髋)。脱位多发生在术后 1 ～ 6 周。X线检查显示:髋臼 位置不良 2 例，髋周软组织不平衡 4 例。6 例患者都进行了随访工作，时间 为 1 － 3 年，平均为 1． 8 年，所有患者都没有发生再次脱位。对患者进行 Har- ris评分，为 78 ～ 94 分，平均分数为 88 分。 3．讨论 3． 1 假体脱位的易发因素:①本文中有 2 例患者手术之后因搬运不当 出现了烦躁不安，而致使患者出现脱位的情况。有 1 例在手术之后短期就 进行了内旋、内翻动作，而致使患者发生脱位。②髋关节周围软组织失衡。 髋外展乏力，软组织失衡，肌力不平衡是引起早期脱位的主要原因之一。而 松解过多、手术中切断过多的臀中肌、手术之前患者臀中肌无力为导致软组 织失衡的重要原因［3］。本组 1 例高龄患者术前合并脑血管后遗症造成臀中 肌无力，术后反复出现脱位。③位置放置不好。假体位置的正确置入是决 定人工髋关节置换术的长期疗效和术后关节稳定性的重要因素。治疗上如 果不调整假体的位置，复位后出现复发性脱位的概率明显增加［2］。本组中 1 例前倾角过小(＜ 11°) ，1 例外展角过大(＞ 60°) ，术后发生假体脱位。④ 手术进行的入路一般使用后外侧或者前侧的入路，后外侧入路因优点很多 被临床医生广泛应用，但手术之中患者的股骨外旋肌群、部分臀中肌切断的 情况会导致后脱位的发生。本组 5 例后脱位的患者均采用后外侧切口，1 前 ·7232·临床医学 医学信息 MEDICAL INFORMATION No． 06 2011 脱位采用前侧切口。 3． 2 治疗:患者一旦明确诊断后要马上进行脱位的复位，时间越长致 使复位后再次发生脱位、神经损伤等情况就越严重［4］。对患者进行治疗的 方法有①保守治疗:早期脱位，绝大多数保守治疗有效。研究表明，放置错 误的髋臼可以通过制动 6 周，使髋关节囊及周围软组织愈合而达到稳定，但 是术后 5 ～ 10 年仍有 0． 4%的脱位率［5］。②手术治疗:对于闭合复位后反复 脱位、髋臼假体位置严重不良者应考虑手术治疗。术前应充分确定脱位的 原因，对于髋臼位置异常者应纠正错误的髋臼位置或是使用防脱位内衬，对 于软组织松弛的患者应调整颈长，调节关节张力，并紧缩缝合关节囊，术后 维持外展牵引 4 ～ 6 周。本组病例中有 2 例髋臼假体位置不良，1 例前倾角 过小(＜ 11°) ，1 例外展角过大(＞ 60°) ，脱位后行翻修手术调整髋臼的位 置，术后随访 3 年，均未发生再次脱位的情况发生。 3． 3 预防:①术前宣教和术后护理工作应作为工作重点，提高患者对 THA及脱位的认识，有助于预防髋关节脱位。②术后一周内应置患肢于外 展中立位，穿“丁”字鞋或持续皮肤牵引，避免髋关节过度屈曲、内收和内旋。 给予患者进行镇痛治疗，避免因疼痛发生肌张力增高的情况，致使脱位的情 况发生。③提高医生的手术操作水平，确保假体的位置放置正确;同时还要 强调假体安放完成后进行患髋的稳定实验，这样可以早期发现并消除不稳 定因素，减少术后脱位的发生。④对于后路手术应尽量少剥离松解过多的 软组织，避免切断臀中肌，切断的外旋肌要用粗线缝合，以加强髋关节术后 的稳定性，减少脱位的发生率;此外术中应选择合适颈长的股骨头，以保持 肢体等长。⑤术前应对患者进行详细的检查，尤其是髋部肌肉的检查，对于 肌肉萎缩的患者应在术前进行适当的功能训练及行走练习，以保证肌肉具 有一定的张力，降低关节脱位的可能。 参考文献 ［1］ Davis AM，Agnidis Z，Badley E，et al． Predictors of functional outcome two years following revision hip arthroplasty［J］． J Bone Joint Surg (Am) ， 2006，88(4) :685． ［2］ Beaule PE． Vascularity of the arthritic femoral head and hip resurfacing ［J］． The Journal Of Bone And Joint Surgery，2006，88(4) :85． ［3］ 孙立众．全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折及其并发症分析［J］．中国 骨与关节损伤杂志，2008，23(10) :806． ［4］ 方文，徐玉良，巢金林．全髋关节置换术与神经损伤［J］．骨与关节损伤 杂志，2000，15(6) :433 － 434． ［5］ Dechartres A，Boutron I，Nizard R，et al． Evolution of Disability in Adults With Hip Arthroplasty:A National Longitudinal Study［J］． A rthritis Care ＆ Research，2007，57(3) :364 － 371． 老年股骨粗隆间骨折 DHS治疗失败原因分析 王九辉 李玉山 锦州市中心医院骨外科，辽宁 锦州 121004 【关键词】股骨粗隆间骨折;治疗失败;原因分析 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2011． 06． 097 文章编号:1006 － 1959(2011)－ 06 － 2328 － 01 股骨粗隆间骨折是一种多发常见骨科疾病，多见于老年人，临床治疗倾 向于手术内固定。由于患者常为高龄且多数有内科合并症，手术风险高，处 理不当易出现并发症，病残率高。2001 年至 2010 年笔者所在医院对 164 例 股骨粗隆间骨折患者进行治疗，治疗方法应用动力髋螺钉内固定进行治疗， 所有患者中 18 例治疗失败，笔者现对失败病例进行分析讨论，现报告如下: 1．资料与方法 1． 1 临床资料:所有患者共 164 例，其中女 60 例，男 104 例，年龄 62 ～ 89 岁，平均年龄为 69 岁。19 例患者因高处坠落伤发生骨折，114 例患者因 滑倒跌伤发生骨折，31 例患者因车祸伤发生骨折。根据 Evans、Tronzo 进行 对患者的分类显示，19 例患者为粗隆间骨折，26 例患者为Ⅳ型，49 例患者为 Ⅲ型，52 例患者为Ⅱ型，18 例患者为Ⅰ型。所有患者均在手术前进行皮牵 引治疗。 1． 2 方法:手术的体位为仰卧位，使用 C臂 X线机配合手术进行，所有 患者均进行外侧入路植入 DHS 钉板手术治疗。手术后患者可进行被动锻 炼，手术之后 6 周左右进行负重锻炼。手术之后进行切口引流，引流在 3 天 内，当引流量小于 50ml /24h，可进行拨管。手术后第一周和第 1、3、6 个月进 行复查，查看患者的骨折恢复情况及复位固定情况。 2．结果 所有患者均进行随访，随访时间 6 个月 ～ 2 年，平均随访时间为 14． 5 个 月。18 例(11． 0%)患者治疗失败，其中因螺钉退出超过 20mm 导致失败的 患者 2 例，因钢板折断导致失败的患者 1 例，因髋内翻导致失败的患者 11 例，因拉力螺钉穿破股骨头导致失败的患者 4 例。 3．讨论 临床上治疗时对此类骨折，现多主张早期内固定治疗，早期给以患者皮 牵引等保守治疗的方法进行治疗，但此种方法易于发生并发症，且治疗效果 不理想，有相关报道称使用保守治疗此病的死亡率为 30． 7%左右［1］。DHS 是一种钉板的结构，其可以进行加压和滑动，此方法比较简单，易于操作， DHS现已经是治疗此疾病的主要治疗方法。但其也有一定的缺点，此方法 有股骨头颈单钉固定、抗旋转能力差等缺点，这给治疗也带来一定的影响， 患者在手术后会出现如钢板断裂、钢板拨钉、头颈切割穿钉、头颈旋转、髋内 翻等，致使手术失败。 致使手术失败的原因有如下几点:①患者进行术后康复锻炼运动不当， 应用 DHS治疗之后，因为要避免发生并发症，故会让患者早期就进行锻炼活 动，有的患者在早期就进行了负重的锻炼。DHS 内固定的抗弯能力是很好， 但在早期还是无法承担此重力，故会导致失败发生［2］。故早期应做被动的 锻炼，循序渐进，有骨痂形成后逐渐增加负重锻炼。②手术中放置内固定的 位置不当。放置的最佳位置，现今还没有一个确切的，有认为放在中心 最佳，但很多文献报道认为拉力骨小梁与压力骨小梁的交界处即正位片的 中、下 1 /3、侧位片股骨颈的中心位置最好［2］。③患者有骨质疏松的表现会 导致失败，骨质量的下降，会因轻微剪切力的作用导致拉力螺钉的颈内切割 而出现髋内翻畸形、穿出股骨头外侧等情况;另外在导入拉力螺钉时，由于 绞刀造成的钻孔孔径偏大，拉力螺钉植入后骨孔内的骨吸收及骨质疏松，进 一步导致内固定松动而引起螺钉自骨孔内滑退导致内固定失败。故骨质疏 松亦是影响 DHS内固定疗效的一个重要因素，应在早期给予患者治疗。④ 此病多为高龄老年患者，因粗隆部骨质松脆，故多为粉碎性骨折。DHS 内固 定后，股骨粗隆间骨折始终处于一种不稳定状态，维持骨折稳定的所有应力 全部集中于 DHS钉板上，因此内固定的可靠性就越差，出现髋内翻、头颈切 割穿钉、钢板折断及拨钉等现象的概率就高。有临床报道，不稳定性骨折占 所有失败病例达 96%，其中 V型骨折占 46． 9%。本组不稳定性骨折失败病 例占所有失败病例 88． 9%，因此骨折的严重程度是导致内固定失败的主要 因素。 综上所述，致使手术治疗失败的原因很多，而骨质疏松、骨折严重程为 失败的主要原因。术中重视内侧支持结构重建，严格规范手术操作，掌握手 术技巧对于保证手术的成功至关重要。同时对于影响治疗效果的其他因素 有很多，其包括植入位置、复位情况、骨折类型、骨骼质量等。必要的抗骨质 疏松治疗与科学的康复锻炼也可以在很大程度上减少失败的发生。 参考文献 ［1］ 胥少汀，主编． 实用骨科学． 第 2 版． 北京:人民军医出版社，2004: 676 － 677． ［2］ 倪诚，戴克戎．股骨距对股骨上段应力分布的影响及其临床意义［J］． 中华外科杂志，1989，27(6) :333． ［3］ Harris W H． Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatment by mold arthroplastyan． An end － result study using a 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